醫(yī)院培訓(xùn)課件：《中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范》

護(hù)理文書書寫規(guī)范

內(nèi)容提要新護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色等級(jí)醫(yī)院檢查中的三個(gè)中醫(yī)特色中醫(yī)特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)新規(guī)范產(chǎn)生背景安徽省中醫(yī)院組織護(hù)理專家在學(xué)習(xí)《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)制定了本規(guī)范，以規(guī)范護(hù)理文書書寫，確保病人安全，更好地提供符合病人需求的護(hù)理服務(wù)。新規(guī)范產(chǎn)生背景新規(guī)范前提等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2013年《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》新規(guī)范宗旨確保病人安全和護(hù)士安全為患者提供符合要求的護(hù)理服務(wù)基本要求（基本同2010版）1.護(hù)理文件書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確?；疽?.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時(shí)間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5.因搶救危重癥病人未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。6.文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用公歷年，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。體溫單1.術(shù)后日數(shù)：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

，更換體溫單時(shí)只寫第二次手術(shù)日期345678910，連續(xù)書寫14天。2.入院和死亡需按24小時(shí)制記錄時(shí)間，精確到分鐘，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。3.物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，繪制降溫后體溫。降溫后若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。4.每天最多寫2次外出（7:00,15:00），臨時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測體溫或血壓。5.大便失禁或人造肛門用“*”表示；小便失禁用“※”表示。6.住院患者每周均需測量體重，危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。7.藥物過敏欄：有過敏史的藥物填寫在入院當(dāng)天，其余寫在皮試當(dāng)天。8.增加疼痛評(píng)分：1-3分，每天評(píng)估1次；≥4分，每天評(píng)估2次，將分值用紅筆繪制在體溫單上。醫(yī)囑單1.增加了停止醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行、核對(duì)簽名欄。2.簽名必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時(shí)間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時(shí)間和簽名，中間打雙點(diǎn)。3.輸血需兩人交叉核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。4.各種藥物過敏試驗(yàn)，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫皮試時(shí)間，雙人簽名。5.臨時(shí)醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)囑的醫(yī)生在該醫(yī)囑欄用紅筆寫“取消”，并簽時(shí)間及全名。6.臨時(shí)備用醫(yī)囑12小時(shí)內(nèi)有效。日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時(shí)自動(dòng)失效；夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效，至次晨7時(shí)自動(dòng)失效。如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，用藍(lán)筆在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。疼痛評(píng)分疼痛護(hù)理措施住院患者入院護(hù)理評(píng)估單1.增加評(píng)分：疼痛、自理能力、壓瘡、跌倒、管道滑脫。2.護(hù)理常規(guī)選項(xiàng)打鉤。3.增加?？谱o(hù)理及辨證施護(hù)欄。住院患者評(píng)估單1.住院患者生活自理能力評(píng)估單2.住院患者壓瘡高危因素評(píng)估單3.住院患者跌倒/墜床高危因素評(píng)估單4.住院患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單

患者發(fā)生壓瘡（不可避免除外）、跌倒/墜床或管道滑脫按不良事件上報(bào)特殊護(hù)理記錄單

1.血液透析記錄單2.PICC穿刺記錄3.急診、危重患者搶救護(hù)理記錄單

4.患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單

安徽省中醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單患者姓名住院號(hào)性別年齡診斷

目項(xiàng)科室轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)入科室日期、時(shí)間科室、床號(hào)意識(shí)評(píng)價(jià)隨身導(dǎo)管①輸液管、②導(dǎo)尿管③吸氧管、④胃管⑤其他皮膚評(píng)估壓瘡部位面積分期創(chuàng)傷部位面積填塞物及數(shù)量藥物交接當(dāng)前補(bǔ)液轉(zhuǎn)科帶藥物品交接病歷（份）①腕帶②腹帶③引流瓶④約束帶⑤貴重物品⑥X片護(hù)士簽名告知書護(hù)理巡視單：集巡視、翻身記錄于一單。適用于各種患者，按護(hù)理級(jí)別要求進(jìn)行巡視觀察。危重患者、一級(jí)護(hù)理每小時(shí)巡視1次并記錄；二級(jí)護(hù)理2小時(shí)巡視1次；三級(jí)護(hù)理3小時(shí)巡視1次；需翻身患者每2小時(shí)更換體位并記錄。

安徽省中醫(yī)院

患者陪護(hù)告知書尊敬的朋友：您好！您家人和朋友的健康是我們共同的心愿，為了促進(jìn)他們?cè)缛湛祻?fù)，確保在院期間的安全，我們將竭盡全力。在此期間，我們也需要您的理解和配合，因此請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下告知內(nèi)容。該患者因以下原因需留有陪護(hù)一人（打鉤選擇）：未滿14周歲的兒童及60歲以上的老人，需家屬陪伴照護(hù)。老弱病殘，生活需要照料的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑留有陪客。病情危重，隨時(shí)有可能發(fā)生病情變化，醫(yī)囑要求留有陪護(hù)的患者。有悲觀厭世情緒、自殺傾向的患者等。麻醉未清醒、躁動(dòng)、有意外受傷可能的患者，需留有陪護(hù)一人。有精神疾病史和精神疾病的患者，其人身監(jiān)護(hù)責(zé)任由家屬承擔(dān)。其他。陪護(hù)人員應(yīng)履行以下義務(wù)：陪護(hù)人員應(yīng)身體健康，沒有傳染病、有陪護(hù)能力。陪護(hù)人員應(yīng)做到不間斷陪護(hù)，如有事暫時(shí)離開患者，必須通知護(hù)理人員幫助照看，方可離開，時(shí)間不能超過30分鐘。陪護(hù)人員必須遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，愛護(hù)公共財(cái)物、講究公共衛(wèi)生、服從醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者的管理和安排。陪護(hù)人員應(yīng)協(xié)助護(hù)士按要求做好患者的生活護(hù)理。發(fā)現(xiàn)患者異常情況應(yīng)及時(shí)告知當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員。如因陪護(hù)疏于看護(hù)而發(fā)生患者跌倒、墜床、燙（燒）傷、走失或自殺等意外事件，后果由患方自負(fù)。陪護(hù)人員不得擅自進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作及其他非護(hù)理人員交待的事宜?；颊呒覍俸团阕o(hù)人員已詳細(xì)閱讀并接受以上內(nèi)容，簽字為據(jù)?；颊呒覍俸灻号阕o(hù)人員簽名：護(hù)士簽名：日期：院方已告知陪護(hù)的重要性，家屬仍因各種原因不愿留有陪護(hù)，住院期間發(fā)生因不留陪護(hù)而給患者造成意外傷害，責(zé)任由患方自己承擔(dān)，并簽字為據(jù)。患者家屬簽名：護(hù)士簽名：日期：

安徽省中醫(yī)院應(yīng)用保護(hù)性約束告知書尊敬的患者及家屬：根據(jù)患者病情及治療、護(hù)理的需要，醫(yī)護(hù)人員將對(duì)患者采取保護(hù)性約束措施，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)告知如下：一、采取保護(hù)性約束措施目的防止患者發(fā)生墜床、撞傷及抓傷等意外，確保治療、護(hù)理順利進(jìn)行。二、保護(hù)性約束措施的實(shí)施1.護(hù)士對(duì)不能配合治療的患者，如拔管、抓傷口等，給予手腳約束，用棉質(zhì)約束帶束縛手腕、踝部，護(hù)士在操作過程中會(huì)注意松緊度。2.對(duì)四肢躁動(dòng)較劇烈，發(fā)生打人、蹬踹、雙腿跨越床檔者，需要給予四肢約束，用約束具束縛肩部、上肢、膝部。3.在采取約束措施期間，護(hù)士會(huì)觀察約束部位的皮膚顏色，肢端血液循環(huán)。4.在采取約束措施期間，護(hù)士會(huì)將肢體處于功能位置，并保證患者安全和舒適。5.在采取約束期間，陪護(hù)人員應(yīng)注意觀察患者的情緒狀況、病情變化、約束部位皮膚顏色情況，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。6.采取約束措施可能會(huì)給患者局部造成一定的損傷，請(qǐng)家屬理解。7.以上風(fēng)險(xiǎn)請(qǐng)家屬理解并配合我們的治療。對(duì)患者采取保護(hù)性約束措施的目的、具體方法、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及我們陪護(hù)人員觀察病情異常的義務(wù)，病房護(hù)士已向我詳細(xì)告知，對(duì)此我們理解并同意采取保護(hù)性約束措施，由此發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)敢獬袚?dān)。科室：

床號(hào)：

患者/家屬簽名：

與患者關(guān)系：

日期：

年

月

日護(hù)士簽名：

日期：

年

月

日安徽省中醫(yī)院護(hù)理巡視單床號(hào)/病房號(hào)：姓名：性別：年齡：日期時(shí)間臥位簽名備注住院患者護(hù)理記錄單1.日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。按楣欄內(nèi)容填寫齊全，日期每天只填寫一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄內(nèi)填寫新日期。2.護(hù)理措施應(yīng)具有針對(duì)性和專科特色，體現(xiàn)辯證施護(hù)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。3.手術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容：患者心理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前健康教育、向患者交代的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化等。4.手術(shù)后記錄：麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評(píng)分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后一周執(zhí)行情況等，并觀察記錄術(shù)后排尿時(shí)間、禁食、進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間等。5.病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計(jì)出入量。日間12小時(shí)小計(jì)劃一條藍(lán)橫線，24小時(shí)總計(jì)由夜班于次日晨7:00總結(jié)，劃兩條藍(lán)橫線，總結(jié)寫在兩線中，按醫(yī)囑要求逐條記錄各種出量，并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上.不足24小時(shí)則總結(jié)、填寫實(shí)際小時(shí)數(shù)出入量。6.危重患者病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危（重），可改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護(hù)理記錄結(jié)束時(shí)注明“下接XX護(hù)理記錄單”字樣。7.病危患者每班至少記錄1次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄1次。病重患者有病情變化隨時(shí)記錄，無病情變化至少兩天記錄1次。護(hù)理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單基本要求中醫(yī)入院患者護(hù)理評(píng)估記錄單是指患者入住中醫(yī)院或西醫(yī)院中醫(yī)科，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，評(píng)估記錄單應(yīng)在接診護(hù)士本班內(nèi)完成。本記錄應(yīng)遵循護(hù)理文書書寫的基本要求。危重患者入院后不填寫評(píng)估記錄單，書寫“危重患者護(hù)理記錄”。入院診斷:是指醫(yī)師在入院記錄上填寫的診斷，包括中醫(yī)診斷/西醫(yī)診斷?？魄闆r：記錄患者專科疾病的主要癥狀和陽性體征。屬科室優(yōu)勢病種患者要進(jìn)行辨證分析。常規(guī)護(hù)理：根據(jù)患者具體情況選項(xiàng)或補(bǔ)充。?？谱o(hù)理及辨證施護(hù)：護(hù)理措施要體現(xiàn)針對(duì)性和?？铺厣?，記錄與本病證型相一致的辨證施護(hù),如生活起居、情志護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、用藥護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等。

住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單

適用于普通患者

一、護(hù)理評(píng)估：

二、?？魄闆r：（主訴及主要陽性體征）

三、常規(guī)護(hù)理：入院宣教、健康指導(dǎo)、安全防護(hù)、防滑防跌、陪護(hù)、功能鍛煉、觀察藥物療效及不良反應(yīng)

四、?？谱o(hù)理及辨證施護(hù)：包括生活起居、情志、飲食、服藥。

（可以擬定辨證施護(hù)模板）

住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單案例1：中風(fēng)風(fēng)火上擾證：保持病房安靜，避免噪音，限制探視，保持情緒穩(wěn)定。忌食羊肉、狗肉及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜等。風(fēng)痰阻絡(luò)證：宜食化痰通絡(luò)之品，如大豆、藕、木耳、桃、梨，忌羊肉、狗肉，以免助熱生痰?？捎枚穸垢纳祁^暈?zāi)垦?。住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單痰熱內(nèi)閉證：宜食清熱化痰之品，如冬瓜、綠豆、西瓜、苦瓜等。高熱者物理降溫，避風(fēng)寒。痰蒙清竅證：宜食燥濕化痰之品，如芹菜、香菜、洋蔥、生姜等，或人參、甘草泡飲。可口服復(fù)方鮮竹瀝水。元?dú)鈹∶撟C：宜食益氣回陽固脫之品，如人參。注意保暖避風(fēng)寒，可灸神闕、氣海、關(guān)元等穴益氣固脫，回陽救逆。住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單

案例2：鼓脹氣滯濕阻證

1.病室宜溫暖干燥。

2.適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)氣血運(yùn)行。

3.飲食宜清淡富營養(yǎng)，低鹽低脂，勿過飽，宜少量多餐，限制水量，多食青菜、豆腐、赤小豆等。

4.中藥濃煎溫服。

5.腹脹者配合針灸，局部按摩或外敷等。住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單寒濕困脾證

1.病室宜溫暖干燥。

2.飲食宜溫?zé)幔嗍辰∑仃柪麧裰?，如山藥、薏仁米、蕓豆等，忌生冷、粘膩之物，多用蔥姜蒜做調(diào)料可驅(qū)除體內(nèi)寒濕之邪。

3.中藥宜溫?zé)岱?/p>

4.腹脹重時(shí)艾灸神闕、中脘、足三里等穴位。護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)無?？谱o(hù)理措施扣4分，措施不全扣2分；無辨證施護(hù)扣4分等級(jí)醫(yī)院檢查中的三個(gè)中醫(yī)特色

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理病例討論護(hù)理會(huì)診等級(jí)醫(yī)院檢查中的三個(gè)中醫(yī)特色

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)醫(yī)院檢查中的三個(gè)中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)（病例討論）護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)

病史匯報(bào)：中醫(yī)診斷、證屬（中風(fēng)/風(fēng)火上擾證

)使用了哪些中醫(yī)特色護(hù)理護(hù)理難點(diǎn)及需解決的問題質(zhì)量分析會(huì)案例1：患者，女，32歲，3月前因雙側(cè)卵巢畸胎瘤行手術(shù)治療，2余月前出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛，以右下腹為甚伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無噯氣反酸，有肛門排氣排便，于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院治療，癥狀緩解不明顯，為求進(jìn)一步治療收入本院外科。住院期間，請(qǐng)本科會(huì)診，考慮盆腔粘連可能性大，遂轉(zhuǎn)入本科。質(zhì)量分析會(huì)病例特點(diǎn)：下腹陣發(fā)性脹痛，痛連腰脅、雙側(cè)腹股溝及外陰，伴惡心嘔吐、肛門墜脹感，無明顯誘因，便后緩解不明顯。體檢:下腹部壓痛、反跳痛不明顯。質(zhì)量分析會(huì)中醫(yī)診斷：腹痛（脾虛濕瘀）西醫(yī)診斷：1.粘連性腸梗阻2.雙側(cè)卵巢畸胎瘤剔除術(shù)后質(zhì)量分析會(huì)處理原則1.半臥位2.禁食、胃腸減壓3.中藥灌腸4.遵醫(yī)囑予中藥外敷腹部。5.針刺足三里，合谷，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。6.遵醫(yī)囑使用解痙藥。質(zhì)量分析會(huì)需解決的問題

1.如何緩解病人的腹痛？

2.還可以使用那些中醫(yī)特色護(hù)理？質(zhì)量分析會(huì)

1.艾灸足三里，內(nèi)關(guān)，中腕，通過溫?zé)岬拇碳?，作用于?jīng)絡(luò)穴位，溫經(jīng)散寒，溫通氣血，消瘀散結(jié)，每日2次，每穴灸10分鐘。

2.耳穴壓豆：取耳穴胃、十二指腸、脾、神門，大腸、小腸，每天每穴按壓30-40秒，每天按壓3-5次，每3天更換1次，兩耳交替貼壓。

3.教會(huì)患者腹痛時(shí)按摩合谷，內(nèi)關(guān)等穴。質(zhì)量分析會(huì)案例2：患者，女，43歲，住院號(hào)：229367診斷：西醫(yī)：1.腦出血2.肺部感染中醫(yī)診斷：中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證質(zhì)量分析會(huì)優(yōu)點(diǎn)：運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理手段：①使用艾灸神闕治療腹瀉療效明顯②玉玄宮配合腹部穴位按摩治療便秘③中藥足浴溫經(jīng)通絡(luò)④穴位按摩，防肢體萎縮變形⑤中藥外敷預(yù)防靜脈炎⑥口腔潰瘍出血使用中成藥外敷⑦氣虛自汗予中藥玉屏風(fēng)散口服質(zhì)量分析會(huì)不足之處1.對(duì)家屬健康教育需要強(qiáng)化，①鼻飼飲食的指導(dǎo)②良姿位的擺放③穴位按摩的指導(dǎo)2.中醫(yī)護(hù)理療效明顯，但記錄不夠及時(shí)規(guī)范。等級(jí)醫(yī)院檢查中的三個(gè)中醫(yī)特色護(hù)理會(huì)診會(huì)診制度1.護(hù)理部成立護(hù)理會(huì)診小組2.護(hù)理會(huì)診范圍：①本?？撇荒芙鉀Q或不能獨(dú)立解決的疑難、危重、復(fù)雜、罕見病例的護(hù)理問題；②?？菩聵I(yè)務(wù)、新技術(shù)、及新儀器沒備的運(yùn)用；③?？谱o(hù)理技術(shù)操作。3.護(hù)理會(huì)診程序：（1