妊娠合并糖尿病診治指南

妊娠合并糖尿病診治

1妊娠期糖尿病的流行病學(xué)在美國的發(fā)生率為2%～5%。我國GDM發(fā)生率以往為1%～5%，近年來有明顯的增高趨勢(shì)，尤其診斷標(biāo)準(zhǔn)降低后發(fā)生率明顯增加。GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加，所以必須引起重視。

2妊娠期糖代謝的特點(diǎn)正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄糖增加；孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。

3妊娠期糖代謝的特點(diǎn)到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如腫瘤壞死因子、瘦素、胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。4糖尿病對(duì)孕婦的影響（1）早孕期高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%~30%。發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。感染：主要并發(fā)癥，未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。如外陰陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、無癥狀菌尿癥、產(chǎn)褥感染及乳腺炎等。5糖尿病對(duì)孕婦的影響（2）羊水過多：較非糖尿病孕婦高10倍。與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。發(fā)現(xiàn)糖尿病孕期越晚，孕婦血糖水平越高，羊水過多越常見。巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷，手術(shù)產(chǎn)率增高，產(chǎn)程延長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血。6糖尿病對(duì)孕婦的影響（3）易發(fā)生酮癥酸中毒。由于妊娠期復(fù)雜的糖代謝變化，加之高血糖及胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，代謝紊亂進(jìn)一步發(fā)展到脂肪分解加速，血清酮體急劇升高。DKA對(duì)母兒危害大，可致孕婦死亡，妊娠早期對(duì)胎兒致畸，妊娠中晚期可致胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)率高達(dá)33%~42%，遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加，17%~63%將發(fā)展為2型糖尿病。遠(yuǎn)期患心血管系統(tǒng)疾病的幾率增加。7糖尿病對(duì)胎兒的影響（1）巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%~42%。

胎兒長(zhǎng)期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀體過度發(fā)育。GDM孕婦過胖或體重指數(shù)過大是發(fā)生巨大兒的重要危險(xiǎn)因素。胎兒生長(zhǎng)受限：發(fā)生率21%，妊娠早期高血糖抑制胚胎發(fā)育，胚胎發(fā)育落后，合并微血管病變者，胎盤血管常出現(xiàn)異常，影響胎兒發(fā)育。8糖尿病對(duì)胎兒的影響（2）易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)。妊娠早期高血糖可使胚胎發(fā)育異常，胚胎死亡、流產(chǎn)。合并羊水過多易早產(chǎn)，并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫時(shí)，常需提前終止妊娠，早產(chǎn)發(fā)生率10~25%。胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦，嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7~10倍，以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見。9糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高。高血糖→胎兒胰島素分泌增加

→高胰島素血癥

→拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成及釋放→胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少→胎兒肺成熟延遲。新生兒易發(fā)生低血糖。脫離母體高血糖環(huán)境，高胰島素血癥存在所致。10概念妊娠合并糖尿病有兩種情況：孕前糖尿?。╬regestationaldiabetesmellitus,PGDM)妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）11孕前糖尿病1、妊娠前已確診為糖尿病的患者2、妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查且存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)明確是否存在糖尿病，達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為孕前糖尿病。1）空腹血糖≥7.0mmol/L。2）75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)服糖后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。3）糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%。4）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。12孕前糖尿病高危因素肥胖（尤其重度肥胖）一級(jí)親屬患2型糖尿病GDM史或大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合征早孕期空腹尿糖反復(fù)陽性13（1）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在妊娠24～28周及28周后首次就診時(shí)，應(yīng)對(duì)所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)。75gOGTT方法：進(jìn)行OGTT前至少禁食8h，試驗(yàn)前連續(xù)3天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食不少于150g碳水化合物，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別測(cè)定服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖（從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間），采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿血糖。

空腹及服糖后1、2小時(shí)的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。妊娠期糖尿病GDM14（2）孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，應(yīng)盡早做75gOGTT，F(xiàn)PG<4.4mmol/L暫不行OGTT。（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時(shí)在孕晚期重復(fù)OGTT。（4）妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，妊娠早期下降尤為明顯，故妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。(5)未定期孕期檢查者，如果首次就診時(shí)間在孕28周以后，建議首次就診時(shí)或就診后盡早行75gOGTT或FPG。GDM的診斷15a）孕婦因素：年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。b）家族史：糖尿病家族史。c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。d）本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌者（VVC）。GDM的高危因素16妊娠期監(jiān)測(cè)一、孕婦血糖監(jiān)測(cè)：1、新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)7次，即三餐前30分鐘，三餐后2小時(shí)和夜間24點(diǎn)血糖；2、血糖控制穩(wěn)定者，每周至少一次大輪廓試驗(yàn)；3、不需要胰島素治療的GDM孕婦，每周至少監(jiān)測(cè)一次小輪廓實(shí)驗(yàn)，即空腹及三餐后2小時(shí)血糖。17妊娠期監(jiān)測(cè)妊娠期血糖控制目標(biāo)1、PGDM妊娠早期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜間血糖及FPG：3.3~5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖5.6~7.1mmol/L，HbA1c<6.0%。2、GDM

餐前≤5.3mmol/L，餐后1小時(shí)≤7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L，夜間血糖不低于3.3mmol/L，HbA1c<5.5%。3、HbA1c反應(yīng)取血前2~3月的平均血糖水平，血糖長(zhǎng)期控制情況的指標(biāo)，多用于GDM初次評(píng)估。應(yīng)用胰島素者每2月檢測(cè)1次。18妊娠期監(jiān)測(cè)4、尿酮體：DKA的敏感指標(biāo)，出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)檢測(cè)。5、尿糖：不建議作為常規(guī)檢測(cè)手段。19妊娠期監(jiān)測(cè)孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)1、妊娠期高血壓疾?。貉獕骸⒛虻鞍?、羊水過多：彩超3、DKA：惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，檢測(cè)血糖及尿酮體、血?dú)夥治?、感染：白帶增多、外陰瘙癢、尿頻、尿急、尿痛5、甲狀腺功能6、其他并發(fā)癥：伴有微血管病變?cè)谌焉镌缰型磉M(jìn)行腎功能、眼底及血脂檢查。20三、胎兒檢測(cè)1、胎兒發(fā)育的監(jiān)測(cè)：妊娠中期彩超行產(chǎn)前篩查2、胎兒生長(zhǎng)速度的監(jiān)測(cè)：妊娠晚期4~6周進(jìn)行1次彩超，腹圍及羊水3、胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評(píng)價(jià)：32周后每周1次NST4、促胎肺成熟：終止妊娠前48小時(shí)，泡沫震蕩實(shí)驗(yàn)，肌肉注射地塞米松時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖。妊娠期監(jiān)測(cè)21孕前咨詢1、有GDM史者，產(chǎn)后1年以上計(jì)劃妊娠者，最好在妊娠前，至少在妊娠早期行OGTT，如血糖正常，需在24~28周再行OGTT2、糖尿病視網(wǎng)膜病變DR：計(jì)劃妊娠行眼科檢查，孕期密切隨訪眼底變化，直至產(chǎn)后1年3、糖尿病腎病DN：妊娠可造成輕度DN患者暫時(shí)性腎功能減退。血清肌酐>265umol/L，不建議妊娠。DN腎功能正常，孕期血糖控制理想，對(duì)腎功影響小。224、糖尿病合并慢性高血壓：血壓應(yīng)控制在收縮壓110~129mmHg，舒張壓65~79mmHg，可用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑。5、糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應(yīng)補(bǔ)充含葉酸的多種維生素。6、應(yīng)用二甲雙胍的T2DM，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)。7、計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，但目前尚無血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)，使HbA1c<6.5%，使用胰島素者HbA1c<7%。23妊娠期營養(yǎng)1、每日攝入總能量：妊娠早期不低于1500kcal/d，妊娠晚期不低于1800kcal/d.2、碳水化合物：50~60%,每日不低于150g對(duì)維持妊娠期血糖更為合適，盡量避免食用蔗糖等精制糖，優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)食物。3、蛋白質(zhì)：15~20%。4、脂肪：25~30%,適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動(dòng)物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，不超過7%；單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，占1/3以上。減少反式脂肪酸攝入量可降低低密度脂蛋白膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇的水平。24妊娠期營養(yǎng)5、膳食纖維：是不產(chǎn)生能量的多糖，可控制餐后血糖上升，改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇。推薦每日攝入量25~30g。主要見于水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠，某些豆類中的胍膠和魔芋粉等。多食用富含膳食纖維的燕麥片、蕎麥面等粗雜糧以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。6、餐次的合理安排：少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐。早中晚各占10~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5~10%，防止餐前過度饑餓。25GDM的運(yùn)動(dòng)療法1、餐后30分鐘后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無不良影響。2、步行是常用的簡(jiǎn)單有氧運(yùn)動(dòng)。3、運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可自10min開始，逐步延長(zhǎng)至30min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運(yùn)動(dòng)。適宜的頻率為3~4次/周。26胰島素治療1、常用的胰島素制劑及其特點(diǎn)：（1）超短效人胰島素類似物：門冬胰島素，用于控制餐后血糖水平。（2）短效胰島素：可皮下、肌肉和靜脈注射，靜脈注射能使血糖迅速下降，半衰期5~6min，用于搶救DKA。（3）中效胰島素：魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射，起效慢，藥效時(shí)間長(zhǎng)，降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素。(4)長(zhǎng)效胰島素類似物：地特胰島素，控制夜間血糖和餐前血糖27胰島素治療2、胰島素應(yīng)用的時(shí)機(jī)：飲食治療3~5天后測(cè)大輪廓血糖及酮體?？崭够虿颓啊?.3mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖≥

6.7mmol/L，或者飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。3、治療方案：最符合生理需求的方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素。28胰島素治療4、妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng)：孕期機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化：中晚期需要量有不同程度的增加，32~36周達(dá)高峰，36周稍下降，應(yīng)根據(jù)血糖結(jié)果不斷調(diào)整胰島素用量。口服降糖藥：未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊(cè)適應(yīng)癥，但在知情同意的基礎(chǔ)上可以慎用。如格列本脲和二甲雙胍，前者發(fā)生子癇前期和新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)增高，后者可通過胎盤。29分娩時(shí)機(jī)的選擇1、無需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，可等待至預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)可引產(chǎn)終止妊娠。2、PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠39周后可終止妊娠，血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠的時(shí)機(jī)。3、糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良孕產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。30分娩方式的選擇1、糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦的血糖、宮縮及胎心率變化，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。2、擇期剖宮產(chǎn)的指征：糖尿病伴嚴(yán)重的微血管病變，或其他產(chǎn)科指征；妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大（≥4250g）或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征

。31產(chǎn)后處理1、產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：產(chǎn)后血糖控制目標(biāo)及胰島素應(yīng)用，參照非妊娠期標(biāo)準(zhǔn)。（1）孕期應(yīng)用胰島素產(chǎn)婦產(chǎn)后禁食或未能恢復(fù)正常飲食期間，予靜脈輸液，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定是否應(yīng)用并調(diào)整胰島素的用量。（2）孕期應(yīng)用胰島素者，一旦恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時(shí)行血糖監(jiān)測(cè)。血糖明顯異常者，應(yīng)用胰島