高脂血癥管理與合理用藥

血脂基本概念血脂是血漿內(nèi)中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱血脂的“車”-脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）低密度脂蛋白（LDL）中間密度脂蛋白（IDL）極低密度脂蛋白（VLDL）乳糜微粒（CM）不同“車”里的“乘客”HDL-C、LDL-CHDL-tg、LDL-tg、……所有“乘客”：TC、TG臨床常用的血脂檢測指標(biāo)總膽固醇（TC）12甘油三酯（TG）3血漿高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）4血漿低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）眾多危險因素冰凍三尺非一日之寒高LDL-C血癥是缺血性心腦血管病死病殘最重要危險因素之一！保護(hù)心腦血管降LDL-C功不可沒！1.6億高脂血癥患病率高增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低三高！三低！<10%<50%<50%LDL-C

1.0mmol/L

主要血管事件20%主要冠脈事件23%風(fēng)險全因死亡10%血脂異常的診斷思路確定血脂是否“增高”？盡可能查明原因（原發(fā)、繼發(fā)）？做出血脂異常的診斷！高LDL-C高TG飲食飽和或反式脂肪、體重增加、厭食體重增加、非常低的脂肪飲食、大量攝入精致的碳水化合物和酒精藥物利尿劑、環(huán)孢霉素、糖皮質(zhì)激素、胺碘酮口服雌激素、糖皮質(zhì)激素、膽酸螯合劑、蛋白酶抑制劑、維甲酸、合成類古村、帕雷霉素、雷洛昔芬、三苯氧胺、受體阻斷劑，噻嗪類利尿劑疾病膽道阻塞、腎病綜合征腎病綜合征、慢性腎衰、肥胖、妊娠其它甲低、肥胖、妊娠糖尿?。刂撇缓茫⒓椎?、肥胖、妊娠JACC2013常見繼發(fā)性高脂血癥各型高脂血癥的特點(diǎn)臨床分類1.高膽固醇血癥單純血清TC水平增高2.高甘油三酯血癥單純血清TG水平增高3.混合型高脂血癥血清TC與TG水平均增高4.低高密度脂蛋白膽固醇血癥僅HDL-C水平減低血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂參數(shù)，mg/dL（mmol/L）TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200(5.18)<130(3.37)<150(1.76)邊緣升高200-239(5.18-6.19)130-159(3.37-4.14)150-199(1.76-2.26)升高≥240(6.2)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低<40(1.04)中國成人血脂異常防治指南證據(jù)范圍內(nèi)，LDL-C“越低越好”JAmCollCardiol2005;46:1411–6對照0.80（0.59，1.07）0.67（0.50，0.92）0.61（0.40，0.91）越低越好越高越好危險比例>80-100>60-80>40-60≤40治療后LDL-C水平(mg/dl)血脂異常的治療思路何時啟動降脂治療？降脂治療的靶目標(biāo)？選用何種降脂藥物？何時評估治療效果？怎樣確?；颊甙踩?？極高危人群界定更加寬泛EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危險程度描述極高危CVD：冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊等確診的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建后、其他動脈血運(yùn)重建后、缺血性卒中、外周動脈疾病。T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評分>10%高危單項(xiàng)RF顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評分<10%中危1%≤SCORE評分<5%低危SCORE評分<1%EuropeanHeartJournal(2003)24,987–1003重視治療性生活方式改變（TLC）TLC的基本要素要素建議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素飽和脂肪酸*<總熱量的7%膳食膽固醇<200mg/日

增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素/日10/日總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加。體力活動包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量。*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。邁開腿

管住嘴藥物治療調(diào)脂藥物他汀膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合用藥貝特?zé)熕嵫芾淼幕☆愃幬?！LDL-CHDL-CTG他汀類

18-55%

5-15%

7-30%膽酸鰲合劑

15-30%

3-5%

/

煙酸

5-25%

1

5-35%

20-50%貝特類

5-20%

10-35%

20-50%ATPIIILancet2010;376(9753):1670–1681即使基線LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極vs.常規(guī)他汀vs.對照所有研究2010匯總分析：他汀心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)VOYAGER薈萃分析75832246--瑞舒伐他汀522628188981554阿托伐他汀592099428174辛伐他汀患者數(shù)劑量(mg)循證劑量下最可能達(dá)標(biāo)的他汀是瑞舒伐他汀和阿托伐他汀心血管病死病殘風(fēng)險越高LDL-C靶標(biāo)越低！高強(qiáng)度他汀治療中強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C≥50%每日劑量平均約降低LDL-C30%~<50%每日劑量平均約降低LDL-C<30%阿托伐他汀(40?)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀20–40mg?

普伐他汀40

(80)

mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2–4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10–20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg糖尿病代謝綜合征急性冠脈綜合征重度高膽固醇血癥老年人血脂異常特殊人群降脂治療兼顧必要性和安全性！靶目標(biāo)LDL-C＜80mg/ml或LDL-C降幅＞50%使用循證藥物阿妥伐他汀和瑞舒伐他??！重度高膽固醇血癥2014年EAS空腹血清LDL-C≥5mmol/L嚴(yán)重高膽固醇血癥患者可聯(lián)合用藥，如他汀類加依折麥布等家族性高膽固血癥患者首選大劑量他汀類藥物未達(dá)標(biāo)高?；颊呖陕?lián)合用藥關(guān)注他汀類藥物的安全性降脂治療需個體化、規(guī)范化，監(jiān)測有效性和安全性患者出現(xiàn)藥物相關(guān)的癥狀、肝酶（AST/ALT）超過正常上限3倍、肌酶超過正常上限5倍應(yīng)暫停服藥停藥后仍需每周復(fù)查肝功和CK，直至恢復(fù)正常小結(jié)防治ASCAD的核心措施之一是血脂管理，應(yīng)根據(jù)CVD風(fēng)險啟動一/二級預(yù)防LDL-C是降脂首要目標(biāo)