肝結(jié)核病的病理類型和診斷

肝結(jié)核病的病理類型和診斷

肝壞死是由全身系統(tǒng)器官壞死引起的。經(jīng)尸檢或肝活檢證明肝結(jié)核者85%伴有肺結(jié)核。各種類型的肺結(jié)核病例中,50%以上存在肝結(jié)核病變,粟粒型肺結(jié)核者70%~100%繼發(fā)肝結(jié)核。由于肝結(jié)核多無明顯臨床表現(xiàn),尤其病變早期可無任何癥狀或被肺或其他器官結(jié)核的癥狀掩蓋或在其他器官病變被診斷和抗結(jié)核治療過程中,控制了肝結(jié)核的發(fā)展,呈隱匿過程或痊愈。因此,臨床所見肝結(jié)核遠不及實際發(fā)生率之多,要比實際存在肝結(jié)核病變少的多。在20世紀60~70年代全球結(jié)核病的發(fā)病率下降。但在近10~20年間結(jié)核發(fā)病率又呈上升趨勢,我國亦不例外。這可能與近年來人類免疫缺陷病毒(HIV)感染等免疫功能降低有關(guān)。因此,近年來肝結(jié)核病例屢見報道。作者近5年遇見7例,治愈6例,死亡1例。1肝臟實生病理檢察機中的病原菌有以下幾種基病原菌侵入肝臟多經(jīng)肺部感染結(jié)核(特別是粟粒型和浸潤型肺結(jié)核)的病原菌通過肝動脈血行播散到肝臟。消化道各部位的結(jié)核病原菌可經(jīng)門靜脈進入肝臟,此外病原菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)或臨近器官的結(jié)核病灶累及肝臟。肝臟具有豐富的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和吞噬功能很強的Kupffer細胞,并非所有侵入肝臟的病原菌都能致病形成病灶。一般認為多量結(jié)核菌侵入或機體免疫功能低下或肝臟本身存在某些病變,如脂肪肝、纖維化、肝硬化或藥物損傷等因素時比較容易感染形成肝結(jié)核病灶。2全肝納米病:主要分為粟粒、質(zhì)硬、小節(jié)和小節(jié)肝結(jié)核的基本病理變化是形成肉芽腫樣改變。可因侵入病原菌的數(shù)量、部位和機體免疫功能狀況等因素,發(fā)展成不同的病理類型:(1)粟粒型:為全身血行播散性粟粒型結(jié)核的一部分,病變呈粟粒大小、質(zhì)硬,呈白色或灰白色多發(fā)小結(jié)節(jié),可廣泛散布于全肝。病情嚴重,臨床診斷困難,多為尸解或剖腹探查時發(fā)現(xiàn);(2)結(jié)節(jié)型:病灶比較局限,形成2~3cm以上、質(zhì)硬、灰白色的實質(zhì)性單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或附近病灶融合成團,酷似瘤樣病變,又稱結(jié)核瘤;(3)膿腫型:結(jié)核病灶中心壞死形成白色或黃白色干酪樣膿液,可以單發(fā)或多發(fā),膿腔多為單房,少有多房;(4)膽管型:病灶累及膽管或膿腫破入膽管形成膽管結(jié)核病變,膽管壁增厚、潰瘍或狹窄。此型少見。3病例對照表現(xiàn)肝結(jié)核的臨床表現(xiàn)很不典型,差別很大。有些病例可無任何癥狀,往往在體檢或因其他疾病進行B超、CT等影像檢查時發(fā)現(xiàn)肝占位病變。但多數(shù)病例有發(fā)熱、食少、無力、消瘦等結(jié)核病的一般癥狀。部分病人伴有上腹不適或肝區(qū)疼痛,少數(shù)病例可有輕、中度黃疸。腹部體征可有右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、不同程度的肝腫大或肝臟腫塊。有的病例可合并腹水。實驗室檢查:多有貧血、血沉加快、白細胞基本正常,結(jié)核菌素試驗陽性等結(jié)核病的一般表現(xiàn)。部分病人出現(xiàn)白蛋白減低,球蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或膽紅素輕、中度升高等肝功異常。4結(jié)u3000血小板不同肝結(jié)核的癥狀體征并無特異性,臨床診斷很難。作者所見7例,只有1例術(shù)前疑為結(jié)核,對肝臟的局部病變需要依賴現(xiàn)代影像學(xué)檢查。X線檢查:雖然肝結(jié)核病人中約85%伴有肺結(jié)核,但X線胸片只有45%~50%可以見到肺的結(jié)核病灶,腹部X線平片發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)鈣化灶有助于診斷。B型超聲檢查:可以了解肝臟的大小、發(fā)現(xiàn)較大的結(jié)節(jié)。結(jié)核結(jié)節(jié)的B超表現(xiàn)多為邊界清楚,內(nèi)部回聲不均或膿腫聲像,有的可見鈣化斑。CT檢查:多為低密度占位病變或含液性膿腫樣病灶,有的伴高密度點狀鈣化病灶,周邊可有增強。粟粒型者多有肝腫大,偶見散在多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶。MRI檢查:呈現(xiàn)一般膿腫性病灶或?qū)嶓w占位病變,T1多為低信號病灶,T2可為等強度或高信號病灶。5肝制肝失血案影像學(xué)檢查一般表現(xiàn)為肝腫大、結(jié)節(jié)型和膿腫型占位病變或鈣化灶。與肝臟良、惡性腫瘤,如肝癌、錯構(gòu)瘤、炎性假瘤、纖維瘤或一般性肝膿腫相似,難以區(qū)別。除非在肺或其他器官的結(jié)核病變已被診斷并在肝臟發(fā)現(xiàn)影像學(xué)改變,否則,很少想到肝結(jié)核病。因此,肝結(jié)核的臨床誤診率很高,外科術(shù)前診斷不足20%。臨床和術(shù)前得以診斷的病例主要依靠肝穿刺取材活檢或抽出干酪性膿液或經(jīng)腹腔鏡檢查見到肝臟表面乳白或灰白色結(jié)節(jié),獲得診斷。我們近年所見7例中,入院診斷為肝癌1例,良性腫瘤1例,肝膿腫2例,肝內(nèi)結(jié)石2例,疑診肝結(jié)核1例。據(jù)作者臨床體會和文獻資料,當病人存在上腹或右上腹疼痛不適,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變或鈣化灶并有下列情況者,應(yīng)高度疑有肝結(jié)核的可能:(1)長期不明原因的發(fā)熱、盜汗、乏力、食少、消瘦;(2)慢性上腹或右上腹隱痛、肝大、壓痛或觸及右肋下腫塊,肝功能異常;(3)輕中度貧血、血沉加快;(4)結(jié)核菌素試驗陽性;(5)有結(jié)核病史或發(fā)現(xiàn)肺或肺外其他器官結(jié)核病灶。6氨硫脲的臨床治療肝結(jié)核病與肺或其他器官結(jié)核一樣,多有長期慢性消耗,營養(yǎng)不良,低蛋白,貧血,免疫功能低下,全身情況較差。需要加強營養(yǎng)、補充蛋白和維生素等支持治療。針對肝臟病變或已有肝功能損害者應(yīng)避免應(yīng)用有損肝臟的藥物,注意保護肝功。一經(jīng)診斷,無論是否進行外科處理或術(shù)前術(shù)后均應(yīng)及時有力地抗結(jié)核藥物治療,特別是粟粒型及增殖性多發(fā)結(jié)節(jié)型者,應(yīng)以內(nèi)科治療為主。目前抗結(jié)核藥物中,以異煙肼、利福平、利福定的殺菌力最強,其次為鏈霉素、乙胺丁醇、卡那霉素、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺和環(huán)絲氨酸等有殺菌作用。而對氨柳酸鈉、氨硫脲僅有抑菌作用。臨床可根據(jù)病情及機體耐受和毒副反應(yīng)選擇2~3種藥物聯(lián)合用藥效果較好,治療1~2個月后病情明顯好轉(zhuǎn),可以減少藥物種類。如選用二聯(lián)藥物,多主張用異煙肼(每日5~6mg/kg)和利福平(每日8~10mg/kg)。三聯(lián)用藥可在二聯(lián)基礎(chǔ)上加乙胺丁醇(每日10~15mg/kg)。3個月1個療程。一般用藥2個療程后根據(jù)病情和療效決定是否繼續(xù)用藥或調(diào)整藥物種類。但異煙肼和利福平均對肝臟有毒性損害,在用藥期間應(yīng)密切注意觀察肝功,一旦出現(xiàn)黃疸、血膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶明顯升高,應(yīng)及時停藥或調(diào)整藥物劑量和品種。外科治療:多數(shù)病人可經(jīng)內(nèi)科抗結(jié)核治療得到控制或痊愈,有部分病例需在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上進行手術(shù)治療。作者所見7例,內(nèi)科治療2例,外科手術(shù)行肝葉切除2例,膿腔病灶清除網(wǎng)膜填塞2例、膿腔引流1例。均經(jīng)病理切片證實診斷。結(jié)果治愈6例,有1例肝內(nèi)多發(fā)病灶,侵及膽管形成膽管膿腔瘺,脾臟廣泛多發(fā)結(jié)核病灶,長期高熱、混合感染,最終死亡。外科治療的適應(yīng)癥選擇:(1)肝臟較大孤立的結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤,藥物難以進入病灶;(2)較大的結(jié)核性干酪樣膿腫、壁厚藥物治療效果不好;(3)不能排除肝癌的肝臟占位病變;(4)病灶或肝門淋巴結(jié)腫大,壓迫膽管并發(fā)黃疸;(5)病灶侵入膽管或膿腫穿通膽管引起膽管炎或膽道出血;(6)并發(fā)門脈高壓或脾大,脾功亢進。手術(shù)方式選擇:(1)較大