塵肺病x線診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂與診斷分類

塵肺病x線診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂與診斷分類

x線胸片是診斷古城疾病的主要臨床基礎(chǔ)。中國(guó)第一本關(guān)于肺部疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)于1973年正式實(shí)施，并于1986年修訂?！秞射線診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則》（gb596-1986）（1986年《環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》）在16年后被修訂，2002年再次修訂。由于社會(huì)對(duì)灰塵肺診斷精度的需求，2009年修訂的《消毒疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（gbz70-2009）（簡(jiǎn)稱2009年消毒肺標(biāo)準(zhǔn)）。這些標(biāo)準(zhǔn)在不同的時(shí)期為塵肺診斷工作做出了貢獻(xiàn)。國(guó)際上,世界勞工組織(ILO)也不斷的更新塵肺射線照射的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)用以提供統(tǒng)一的閱片標(biāo)準(zhǔn)。由于塵肺發(fā)病一般具有較長(zhǎng)的潛伏期,塵肺病X線影像學(xué)改變是一個(gè)漸變的過(guò)程,動(dòng)態(tài)系列胸片可為診斷提供更為可靠的依據(jù),因此,塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)建議≥2張動(dòng)態(tài)胸片方可作出確診。收集某鐵礦接塵工人歷年體檢拍攝的X線胸片,在評(píng)價(jià)胸片質(zhì)量的基礎(chǔ)進(jìn)行了不同閱片者之間的比較,并對(duì)比分析采用1986標(biāo)準(zhǔn)和2009標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胸片進(jìn)行塵肺診斷之間的差異。1對(duì)象和方法1.1生產(chǎn)性粉塵接觸檢測(cè)研究對(duì)象是湖北省某大型國(guó)有鐵礦1952名接塵工人,收集他們歷次健康檢查拍攝的X線胸片,共10802張。胸片攝片日期跨度從1956年11月至2002年10月。同時(shí)收集所有研究對(duì)象的職業(yè)史,確認(rèn)其生產(chǎn)性粉塵接觸。該鐵礦建國(guó)后投產(chǎn),1958年之前生產(chǎn)環(huán)境中粉塵濃度一直較高,平均濃度在11mg/m3以上。1958年以后采用大規(guī)模機(jī)械化開(kāi)采和濕式作業(yè),粉塵濃度逐漸降為3～8mg/m3,到1978年以后進(jìn)一步下降為3mg/m3以下;2000年以后粉塵濃度為2mg/m3左右。1.2評(píng)價(jià)結(jié)果的確定所有胸片以由當(dāng)?shù)貕m肺病診斷小組按1986塵肺標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了評(píng)片,并記錄的評(píng)片結(jié)果。組織參加以前閱片且具有國(guó)家塵肺病診斷資質(zhì)的3位閱片專家進(jìn)行閱片,閱片前專家診斷標(biāo)準(zhǔn)先集中討論,然后按照2009年塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有胸片獨(dú)立進(jìn)行閱片,讀片內(nèi)容包括:胸片質(zhì)量、小陰影的形態(tài)、各肺區(qū)小陰影密集度、小陰影總體密集度、診斷分期及附加記號(hào)等。由于兩版標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)片也有所不同,閱片專家在參照標(biāo)準(zhǔn)片也參考標(biāo)準(zhǔn)的文本說(shuō)明。依據(jù)3位閱片者獨(dú)立的讀片結(jié)果,采用“少數(shù)服從多數(shù)”的原則,對(duì)所有胸片確定綜合塵肺分期。具體方法是:對(duì)于1張具體的胸片,如果3位專家的意見(jiàn)均相同,則綜合分期等于這一致的分期;如果2位專家判定的期別一致,而與第3位專家的意見(jiàn)不一,則采用前兩位專家的分期為綜合分期;若3位專家的意見(jiàn)均不相同,3位專家集體討論確立綜合分期。對(duì)于1986塵肺標(biāo)準(zhǔn)的塵肺分級(jí)有0期,0+期,Ⅰ期,Ⅰ+期,Ⅱ期,Ⅱ+期,Ⅲ期,Ⅲ+期,09年標(biāo)準(zhǔn)中的塵肺分級(jí)有無(wú)塵肺、觀察對(duì)象、壹期塵肺、貳期塵肺和叁期塵肺。為了便于比較1986年版和2009年版標(biāo)準(zhǔn)的塵肺分級(jí),根據(jù)2版標(biāo)準(zhǔn)中X射線胸片表現(xiàn)分期的描述,將1986標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)中的Ⅰ+期按照Ⅰ期處理,Ⅱ+期按照Ⅱ期處理,Ⅲ+期按照Ⅲ期處理,分別對(duì)應(yīng)2009年標(biāo)準(zhǔn)中的壹期塵肺、貳期塵肺和叁期塵肺。1.2統(tǒng)計(jì)方法用Epidata3.0將閱片結(jié)果錄入計(jì)算機(jī),建立數(shù)據(jù)庫(kù),用SAS9.1整理和分析數(shù)據(jù)。用符合率和kappa值比較1986年標(biāo)準(zhǔn)和2009年標(biāo)準(zhǔn)下接塵工人的塵肺診斷分期。符合率是被比雙方結(jié)果相同例數(shù)占總數(shù)的比例。Kappa值的計(jì)算式為:kappa=(PC-PE)/(1-PE),其中PC為符合率,PE為期望符合率。符合率由表中對(duì)角線上的數(shù)字“周邊和”的乘積求得。Kappa值≤0.4時(shí)為一致性差;在0.4～0.75為中高度一致,Kappa值≥0.75為一致性極好。2結(jié)果2.1pc片技術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)胸片質(zhì)量是評(píng)價(jià)X線片拍攝質(zhì)量的指標(biāo),分為優(yōu)良差廢4檔,廢片表示完全不可讀,3位閱片者對(duì)收集胸片技術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)(表1),3位閱片者認(rèn)為胸片質(zhì)量導(dǎo)致不可讀的比例分別僅占0.81%、0.95%、0.26%,胸片的優(yōu)良率分別達(dá)到85.73%、86.30%和89.22%,說(shuō)明鐵礦歷年拍攝胸片總體質(zhì)量良好。2.2不同閱片者兩兩間的符合率和單次閱片比3位閱片者按2009年版塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合診斷塵肺356例,對(duì)3位閱片者對(duì)所有胸片的閱片結(jié)果進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)不同閱片者的診斷結(jié)果存在不同(表2),甲診斷壹期以上塵肺356例,患病率為18.23%,乙診斷壹期以上塵肺355例,患病率為18.18%,丙診斷壹期以上塵肺315例,患病率為16.14%。3名閱片者兩兩之間的塵肺分期比較的符合率分別為甲乙為78.66%、甲丙83.92%和甲丙79.28%,表明不同閱片者兩兩之間有著良好的符合率。診斷間的kappa值分別為甲乙0.76、甲丙0.79、乙丙0.74(表3～5),表明3位閱片者兩兩之間為高度一致。其綜合診斷結(jié)果可用。綜合10802張胸片,3位閱片者結(jié)論均相同的為7751張,占71.75%,有兩位閱片者意見(jiàn)相同的胸片為2876張,占26.62%,3位閱片者意見(jiàn)均不致的胸片175張,占1.62%。按診斷期別分析,無(wú)塵肺胸片共計(jì)6006張,3位閱片者意見(jiàn)相同的為4926張(82.02%),觀察對(duì)象胸片2038張,3位閱片者意見(jiàn)相同的為1281張(62.86%),Ⅰ期塵肺和3位閱片者結(jié)論相同的胸片分別是2307張和1429張(61.94%),Ⅱ期塵肺和3位閱片者結(jié)論相同的胸片分別是370張和124張(33.51%),Ⅲ期塵肺和3位閱片者結(jié)論相同的胸片分別是81張和0張(0.00%)。說(shuō)明隨著塵肺期別的升高,閱片者出現(xiàn)不同意見(jiàn)的比率也隨著提高。就每位接塵工人的最終診斷結(jié)果看,3位閱片者均一致的比率達(dá)到80.50%,其中,無(wú)塵肺3者均相同的比率為88.60%,觀察對(duì)象的為80.00%,Ⅰ期至Ⅲ期塵肺的診斷一致率分別為60.60%、27.30%和0.00%。也說(shuō)明當(dāng)胸片出現(xiàn)變化后,閱片者的一致性逐漸下降,值得關(guān)注。2.3兩種診斷期別比較3位閱片者按1986年和2009年塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1952名接塵工人進(jìn)行的綜合診斷(表6),新舊標(biāo)準(zhǔn)下塵肺診斷分期一致人數(shù)為1906人,符合率為97.64%(Kappa值=0.96),46人的塵肺診斷期別在2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中存在不同。1986年塵肺標(biāo)準(zhǔn)下的完全沒(méi)有塵肺影像學(xué)改變的1220名工人,在2009年塵肺標(biāo)準(zhǔn)下有2人被升級(jí)診斷為觀察對(duì)象:1986版標(biāo)準(zhǔn)下的診斷為觀察對(duì)象的376名工人,在2009年版標(biāo)準(zhǔn)下有1人被升級(jí)診斷為I期,有16人降級(jí)為無(wú)塵肺;1986年版標(biāo)準(zhǔn)下診斷為塵肺病的356名工人,在2009年版標(biāo)準(zhǔn)下有1人被降級(jí)診斷為觀察對(duì)象,有19人診斷為低一期別的塵肺,其中16人從Ⅱ期降至Ⅰ期,3人從Ⅲ期降為Ⅱ期);有7人被診斷為高一期別的塵肺,其中4人從Ⅰ期升到Ⅱ期,3人從Ⅱ期升至Ⅲ期。在2版診斷標(biāo)淮下未見(jiàn)跨2個(gè)或以上期別改變。2.41組不同標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷塵肺的時(shí)間影響使用系列的動(dòng)態(tài)胸片對(duì)355名被兩版標(biāo)準(zhǔn)均診斷為塵肺者的初次確診時(shí)間進(jìn)行分析,355例塵肺使用1986年版標(biāo)準(zhǔn)的塵肺初次確診年為1979.9年,使用2009年版標(biāo)準(zhǔn)初次確診塵肺年為1980.2年,通過(guò)兩樣本均數(shù)的檢驗(yàn),得出兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷塵肺的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3雙板診斷期別分析結(jié)果湖北省某國(guó)有大型鐵礦,按照國(guó)家相關(guān)要求開(kāi)展接塵工人的健康體檢和X線胸片拍攝工作,保存了自1956年起的10802張系列動(dòng)態(tài)胸片。鐵礦X線胸片質(zhì)量較好,不同閱片者閱片一致性較高,隨著塵肺期別的升高,不同閱片者的一致性逐漸下降。2009年版塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)與1986年版標(biāo)準(zhǔn)有較好的延續(xù)性。塵肺診斷的一致性達(dá)97.64%。X線胸片的質(zhì)量直按關(guān)系到閱片水平,鐵礦優(yōu)良胸片占總胸片的>85.00%,廢片率僅1.00%。Mao等的研究發(fā)現(xiàn)上海肺部醫(yī)院拍攝普通胸片優(yōu)良率為75.00%,廢片率17.00%,其廢片遠(yuǎn)高于此研究。張振明等對(duì)2006年廣西5市3666例接塵工作人員X線胸片質(zhì)量分析得出優(yōu)片率僅為2.22%,良片率為20.46%,差片率為33.39%,廢片率為44.92%,其優(yōu)良胸片的比例遠(yuǎn)低于此研究,廢片率也顯著高于此研究。研究胸片質(zhì)量好與該鐵礦擁有自己的職工醫(yī)院,拍片人員熟悉塵肺診斷的拍片要求有關(guān),可能部分出現(xiàn)的廢片已經(jīng)放棄,職工進(jìn)行了重新拍片,因此保存的新拍胸片。鐵礦塵肺例主要集中在2002年前,2002年后無(wú)新發(fā)塵肺病例,主要病例的診斷采用的是1986年塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn),因此,主要對(duì)比1986年和2009年塵肺標(biāo)準(zhǔn)的診斷差異,結(jié)果顯示兩診斷標(biāo)準(zhǔn)之間異較小,對(duì)塵肺病診斷和塵肺病期別的判定上均有較好的符合度,塵肺期別的總符合高達(dá)97.64%,說(shuō)明2版標(biāo)準(zhǔn)有很好的延續(xù)性。但具體到每張胸片,使用2版診斷標(biāo)準(zhǔn)的塵肺分期存在較小差異,主要體現(xiàn)在判定0+期,或Ⅰ期晉級(jí)到Ⅱ期。Chen等對(duì)1963年和1986年標(biāo)準(zhǔn)評(píng)片分析顯示這2版標(biāo)準(zhǔn)的符合率為57.40%,說(shuō)明這2版標(biāo)準(zhǔn)之間有較大的變動(dòng)。研究塵肺期別總符合率高于研究對(duì)象中無(wú)塵肺比例高且無(wú)變化有關(guān),2版標(biāo)準(zhǔn)診斷無(wú)塵肺者為1218例,占總?cè)藬?shù)的62.40%。如果僅分析355例塵肺患者,其期別在2版標(biāo)準(zhǔn)中符合率是87.00%。說(shuō)明1986年和2009版塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)的延續(xù)性好,確保了塵肺診斷的相對(duì)穩(wěn)定性。華北地區(qū)煤礦塵肺科研協(xié)作組的研究和王景江等的研究,顯示讀片者自身前后有讀片存在差異,不同