艾滋病合并粟粒型肺結(jié)核的高分辨c表現(xiàn)與cd4

艾滋病合并粟粒型肺結(jié)核的高分辨c表現(xiàn)與cd4

隨著aid患者腎功能的改善，各種機(jī)會(huì)性感染顯著減少。AIDS合并粟粒型肺結(jié)核并不少見,且其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏粟粒型肺結(jié)核的典型特征,這給影像學(xué)診斷和臨床治療帶來一定的困難。搜集我院20例AIDS合并粟粒型肺結(jié)核的影像學(xué)和臨床表現(xiàn),分析總結(jié)其HRCT特點(diǎn),以及探討其與CD4+T細(xì)胞水平的關(guān)系。材料和方法1.有的情緒與有的有組織出現(xiàn)嚴(yán)重不良問題本組20例患者,男18例,女2例,年齡22～47歲,平均35歲。以持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽,體重下降、進(jìn)行性消瘦,體表淋巴結(jié)腫大等收入院。呼吸系統(tǒng)癥狀主要為干咳,胸悶氣促,出現(xiàn)呼吸困難6例。同時(shí)合并肺孢子菌肺炎(PCP)7例,肺部細(xì)菌感染3例,隱球菌性腦膜炎1例,丙型肝炎2例,粒細(xì)胞減少癥1例,血友病1例。2.病例選擇選擇抗結(jié)核藥后符合以下情況20例均經(jīng)江蘇省疾病預(yù)防控制中心艾滋病確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)為抗-HIV-1陽性,AIDS診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的《艾滋病診療指南》標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)關(guān)于《肺結(jié)核診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于菌陰肺結(jié)核(三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。②抗結(jié)核治療有效。③臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。④結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。⑤痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性。⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。⑦支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢出抗酸分支桿菌。⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備1～6中3項(xiàng)或7～8條中任何1項(xiàng)可確診。本組資料的診斷依據(jù)主要為前3項(xiàng),另外,痰涂片抗酸桿菌陽性2例,陰性18例;PPD試驗(yàn)弱陽性1例,陰性19例。全部患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療,均治愈或好轉(zhuǎn)出院,出院病例囑繼續(xù)規(guī)律服用抗結(jié)核藥并定期復(fù)查。住院時(shí)間最短1個(gè)半月,最長4個(gè)月。采用抗結(jié)核治療后,3～10d臨床癥狀改善。所有病例均進(jìn)行CT或X線復(fù)查,其中肺部粟粒結(jié)節(jié)影完全吸收最短21天,其CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為219/μl,最長65天,其CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為27/μl。3.管電壓、電流、管電流、層間距采用飛利浦Brilliance64層螺旋CT掃描儀,管電壓130～140kV,管電流200～250mA,層厚1.25mm,層間距10mm。自肺尖到肋膈角連續(xù)掃描,采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗和縱隔窗攝片。4.流式細(xì)胞儀檢測t細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)檢測儀器與試劑采用美國BD公司FACScalibur流式細(xì)胞儀及配套試劑進(jìn)行T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)。應(yīng)用CaliBRITETM磁珠及FACSCompTM軟件校準(zhǔn)儀器MultiSETTM軟件獲取及自動(dòng)分析檢測結(jié)果。5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析粟粒型肺結(jié)核發(fā)生和分布與CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的相關(guān)性,粟粒結(jié)節(jié)分布、大小和密度的均勻程度與CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的關(guān)系等分組資料均采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件為SPSS13.0。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1.肺緣結(jié)構(gòu)的分布及分布特點(diǎn)分布:兩側(cè)肺野分布11例,分布范圍或區(qū)域不均勻,表現(xiàn)為中下肺較上肺密集(圖1),內(nèi)中帶較肺野外帶多,或一側(cè)肺野分布密集,另一側(cè)肺野稀疏(圖2、3);一側(cè)肺野分布3例且分布不均;單側(cè)肺野的某一局部分布6例(圖4),其中2例分布于中下肺野的內(nèi)中帶,3例分布較均勻,表現(xiàn)為病變區(qū)粟粒結(jié)節(jié)影大小、密度及空間分布均勻一致。大小:大小均勻一致4例,表現(xiàn)為針尖狀、粟粒狀影,境界清晰,彌漫分布于兩側(cè)或單側(cè)肺野;大小不等16例,分布越密集,粟粒結(jié)節(jié)越大,并逐漸趨向融合,呈較大的腺泡結(jié)節(jié)樣改變。密度:密度均勻4例,密度不均16例。粟粒結(jié)節(jié)密度的高低與其密集程度以及大小變化基本一致,結(jié)節(jié)越多、越密集,密度越高;結(jié)節(jié)越大、融合越多,密度也越高(圖5)。2.cd4+t細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測將CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)分為>200/μl、>100/μl、>50/μl和≤50/μl4個(gè)統(tǒng)計(jì)區(qū)間,各區(qū)間粟粒結(jié)節(jié)影分布見表1。隨著CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少,粟粒性肺結(jié)核發(fā)生的可能性越大,累及的范圍也越廣泛(χ2=14.343,P<0.05)。粟粒結(jié)節(jié)分布均勻程度與CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)分組關(guān)系見表2,粟粒結(jié)節(jié)大小和密度均勻程度與CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)分組關(guān)系見表3。經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示,隨著CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少,粟粒結(jié)節(jié)的分布(χ2=16.078,P<0.01)、大小和密度(χ2=11.667,P<0.01)越不均勻。3.肺門和前淋巴結(jié)活檢磨玻璃影7例,單發(fā)或多發(fā),大小不一,其中1例見部分粟粒結(jié)節(jié)影均勻分布于磨玻璃影內(nèi);肺實(shí)變3例;肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大8例,腋窩淋巴結(jié)腫大5例,腋窩淋巴結(jié)腫大者均同時(shí)伴縱隔淋巴結(jié)腫大;胸腔積液6例,均為中、小量積液,其中同時(shí)存在葉間積液1例,心包積液2例,其中1例同時(shí)伴右側(cè)少量胸腔積液;氣胸1例;肺外結(jié)核(腰椎結(jié)核)1例。+t細(xì)胞計(jì)數(shù)間的聯(lián)系A(chǔ)IDS合并粟粒型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn),影像學(xué)特征與CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)間有相互的聯(lián)系。CD4+T淋巴細(xì)胞急劇下降,細(xì)胞免疫功能明顯受損,對(duì)結(jié)核菌的殺傷力顯著降低,結(jié)核菌毒力相對(duì)更強(qiáng),播散速度更快,范圍更廣,表現(xiàn)也越不典型。1.aids合并粟粒型心力衰竭的臨床特征CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μl是HIV感染者疾病發(fā)展到艾滋病期的標(biāo)志,患者常出現(xiàn)持續(xù)或不規(guī)則發(fā)熱,精神萎靡,呈消耗性病容。合并粟粒型肺結(jié)核時(shí),結(jié)核患者的發(fā)熱、盜汗、咳嗽、體表淋巴結(jié)腫大以及精神狀態(tài)可與AIDS患者的臨床癥狀和體征相重疊,應(yīng)引起高度重視。本組20例AIDS合并粟粒型肺結(jié)核患者的下列臨床特征表現(xiàn)較為顯著:發(fā)熱的熱程較長,突發(fā)的持續(xù)高熱,可間斷發(fā)作寒戰(zhàn),患者多煩躁不安;全身中毒癥狀重,在原有AIDS消耗性疾病表現(xiàn)的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)中度或高度衰竭;胸悶氣促,肺部聽診呼吸音減弱,無明顯濕啰音,出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難,部分可發(fā)展為呼吸衰竭。呼吸衰竭與粟粒性肺結(jié)核分布范圍及CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)密切相關(guān),CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)越少,粟粒性肺結(jié)核分布范圍越廣,肺功能受到損害更嚴(yán)重,出現(xiàn)呼吸衰竭幾率越大,其預(yù)后也越差。病情變化快,發(fā)展迅速,合并肺部其他感染的機(jī)會(huì)增多,主要為卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)及肺部細(xì)菌感染。2.cd4+t細(xì)胞計(jì)數(shù)和cd4+t細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)粟粒型d4+t細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果本組資料發(fā)現(xiàn)粟粒型肺結(jié)核分布中,兩肺分布11例,單側(cè)分布3例,一側(cè)局部分布6例;粟粒結(jié)節(jié)大小、密度不均16例。3例分布、大小、密度均勻的粟粒結(jié)節(jié)影,2例CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>200/μl,1例200～100/μl。表1～3可看出,隨著CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的降低,粟粒性肺結(jié)核的發(fā)生率逐漸增多,尤其當(dāng)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≤100/μl時(shí),粟粒性肺結(jié)核的發(fā)生率顯著增多(16/20,80%),并且,CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)越低,粟粒型肺結(jié)核三均勻(分布、大小、密度)的影像表現(xiàn)特征越不典型。在HIV感染者中,CD4+T細(xì)胞既是HIV作用的原始靶細(xì)胞,又是免疫反應(yīng)中心細(xì)胞,HIV進(jìn)入人體后主要侵犯CD4+T細(xì)胞并使其數(shù)量顯著減少。CD4+T細(xì)胞在遭到HIV攻擊后不斷溶解,具有CD4+受體的細(xì)胞如樹突狀細(xì)胞,單核巨嗜細(xì)胞,細(xì)胞毒T細(xì)胞,自然殺傷細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞功能衰竭,對(duì)結(jié)核菌的殺傷力顯著降低,致使結(jié)核菌增殖活躍。結(jié)核菌可以在支氣管內(nèi)播散,也可以一次或多次血行播散,而出現(xiàn)典型或不典型的粟粒型肺結(jié)核。CD4+T細(xì)胞水平越低,反映機(jī)體的免疫水平越低,免疫反應(yīng)的程度越不均衡,不典型粟粒型肺結(jié)核發(fā)生率越高。文獻(xiàn)報(bào)道AIDS患者合并肺結(jié)核復(fù)雜多樣,缺乏肺結(jié)核的典型特征,均與CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平有高度的相關(guān)性。3.卡氏肺蚤中主要表型感染分離和分離株腦膠質(zhì)瘤pcpCD4+T細(xì)胞的急劇下降標(biāo)志著細(xì)胞免疫功能持續(xù)受損,除合并肺結(jié)核外,發(fā)生其他各種肺部感染的幾率明顯升高。在本組病例治療和復(fù)查的過程中,出現(xiàn)磨玻璃影7例,肺實(shí)變3例。磨玻璃影是卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)最具特征性的影像學(xué)表現(xiàn),也是診斷PCP的最主要依據(jù),7例出現(xiàn)磨玻璃影的患者均經(jīng)影像學(xué)和臨床確診為PCP。3例肺實(shí)變患者經(jīng)痰涂片和痰菌培養(yǎng)檢出相應(yīng)的致病菌,明確為細(xì)菌感染。本組病例中,肺門、縱隔淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)腫大也較多見,文獻(xiàn)報(bào)道主要為淋巴結(jié)結(jié)核。本組資料中出現(xiàn)的胸腔積液、心包積液,更可能是肺結(jié)核侵犯漿膜腔的一種表現(xiàn)。4.痰菌培養(yǎng)與td臨床AIDS患者隨著其免疫力的下降,肺部出現(xiàn)真菌感染的機(jī)會(huì)也明顯增多,真菌感染的表現(xiàn)形式多樣,其中以粟粒結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)者,與粟粒型肺結(jié)核表現(xiàn)相似。真菌感染的粟粒結(jié)節(jié)可單獨(dú)出現(xiàn),也可伴有肺部磨玻璃影或模糊的片狀實(shí)變影。筆者平時(shí)工作中收集3例真菌感染,痰菌培養(yǎng)均為新型隱球菌感染,其粟粒結(jié)節(jié)大小不一,但結(jié)節(jié)一般較大,彌漫分布于肺的某個(gè)區(qū)域,結(jié)節(jié)分布不均,常有聚集和融合趨勢,伴有肺紋理模糊、增粗。與粟粒型肺結(jié)核表現(xiàn)明顯不同的是,病變常在短期內(nèi)(1～2d)迅速變化,結(jié)節(jié)增大或融合,邊緣模糊,出現(xiàn)以肺小葉為單位的不規(guī)則斑片狀、小片狀模糊影,繼之可融合成大片實(shí)變陰影,并可伴空洞形成。病變