繼發(fā)性肺結(jié)核的影像診斷

繼發(fā)性肺結(jié)核的影像診斷

近年來，發(fā)病率有所增加，尤其是在農(nóng)村地區(qū)。肺結(jié)核病的早期發(fā)現(xiàn)、及時治療,以及病變性質(zhì)、有無活動性等,是目前被關(guān)注的課題之一。利用X線、CT和高分辨CT(HRCT)檢查準確判斷繼發(fā)性肺結(jié)核的病變性質(zhì)、演變過程、活動與否,對于肺結(jié)核的診斷、治療有著重要意義。繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病多為內(nèi)源性,在發(fā)達國家患病率很低,但在我國目前成年人結(jié)核菌素試驗中仍絕大多數(shù)為陽性,結(jié)核病仍是一個常見病和多發(fā)病。本文收集94例有完整臨床、影像學(xué)資料的繼發(fā)性肺結(jié)核病例,對其影像學(xué)診斷結(jié)果進行分析?，F(xiàn)介紹如下。數(shù)據(jù)和方法1.臨床抗兩張性患者經(jīng)手術(shù)、纖維支氣管鏡、痰菌、PCR檢查陽性或經(jīng)臨床抗癆治療有效的患者94例,其中手術(shù)治療3例,纖維支氣管鏡確診28例,痰菌陽性26例,PCR檢查陽性67例。2.eed型材料全部病例均經(jīng)X線、CT或HRCT檢查。CT掃描儀采用GERospeed機型,矩陣512×512。在常規(guī)10mm掃描的基礎(chǔ)上,對病變興趣區(qū)進行1mmHRCT掃描,骨算法,于視野重建。掃描條件:130kV、160mA;窗寬2500Hu,窗位-450Hu。3.確定病變的性質(zhì)X線、CT或HRCT診斷。按肺內(nèi)滲出性病變、實變、增生性病變,干酪性肺炎、空洞、支氣管播散病變,縱隔、肺門淋巴結(jié)增大,結(jié)核球纖維化等確定病變的性質(zhì)。結(jié)果1.肺影及病理變化(1)滲出性病變48例(占51.06%),病變呈小片狀或斑片狀,邊緣模糊不清。(2)增生性病變15例(占15.95%),兩肺上野有廣泛的索條狀纖維性改變,見有不規(guī)則的慢性纖維空洞。(3)支氣管播散性病變16例(占17.02%),初期X線不能顯示典型表現(xiàn),僅見肺紋理增強,整個肺影可呈現(xiàn)毛玻璃樣增高。2周后可見從肺尖到肺底分布的大小及密度相同的粟粒影。(4)實變30例(占31.91%),肺內(nèi)斑片狀密度增高,小的呈片狀,大的可占據(jù)一個肺段或肺葉。(5)干酪性肺炎21例(占22.34%),肺內(nèi)有大或小的斑片狀影,密度不均,有多發(fā)蟲蝕樣空洞。(6)空洞36例(占38.29%),見大的厚壁空洞,洞壁可規(guī)則或不規(guī)則,也可表現(xiàn)為薄壁的“氣囊樣”空洞。(7)粟粒性結(jié)節(jié)病變11例(占11.70%),急性粟粒性病變X線平片早期常難以辨認。2周后見兩肺均勻分布、大小密度相同的粟粒影。(8)縱隔肺門淋巴結(jié)增大17例(占18.09%),肺門陰影增大,有的縱隔影增寬。(9)結(jié)核球3例(占3.19%),邊緣光整或不光滑的球形陰影,密度多數(shù)均勻,有的內(nèi)見鈣化。(10)纖維化、鈣化干性空洞22例(占23.40%),纖維索條狀影或鈣化干性空洞,洞壁較薄。2.x線平片病理變化的表現(xiàn)為(1)滲出性病變48例(占51.06%),病變呈小片狀或斑片狀,邊緣模糊不清、密度不均,或為毛玻璃樣滲出,周邊有小的播散性結(jié)節(jié),沿支氣管、血管束分布,局部有肺小葉間隔增厚、支氣管血管束增厚及支氣管管壁增厚。(2)增生性病變15例(占15.95%),病變可分一個或幾個,密度較高、清楚。結(jié)節(jié)性病灶境界不清,多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時出現(xiàn)。(3)支氣管播散性病變16例(占17.02%),早期即發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有滲出性病變,病變周圍有沿支氣管、血管束分布的1～3mm大小結(jié)節(jié)。病變有的邊緣清楚,有的表現(xiàn)為邊緣清楚的“樹芽征”或小片狀滲出性病變,分布于一個或幾個肺葉。分布特點與支氣管走行有關(guān)。(4)實變30例(占31.91%),肺內(nèi)斑片狀高密度影。小的相當于肺小葉大小,大的可占據(jù)一個肺段或肺葉,其內(nèi)常有不規(guī)則空洞,局部常有小結(jié)節(jié)沿支氣管血管束分布的播散性病灶,病變的肺段或肺葉體積縮小。(5)干酪性肺炎21例(占22.34%),肺內(nèi)有大小不等的片狀陰影,密度不均,有多發(fā)性蟲蝕樣或小的不規(guī)則空洞性病變,病變周圍一側(cè)或兩側(cè)有支氣管播散灶,呈小結(jié)節(jié)或密度不均的斑片影,肺小葉間隔增厚。(6)空洞36例(占38.29%),有大的厚壁空洞。洞壁可規(guī)則或不規(guī)則,或呈結(jié)節(jié)樣突起,也可表現(xiàn)為薄壁“氣囊樣”空洞,還可表現(xiàn)為1～3mm極小空洞性病灶?？蓡伟l(fā)或多發(fā),周圍有結(jié)節(jié)狀、斑片狀病灶,局部小葉間隔增厚。(7)粟粒性結(jié)節(jié)病變11例(占11.70%),急性粟粒性播散性結(jié)節(jié)病灶分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁或小葉間隔旁,或表現(xiàn)小的滲出性病變,不完全符合X線平片3個一致的特點。亞急性表現(xiàn)為新、老病灶不一。(8)縱隔肺門淋巴結(jié)增大17例(占18.09%),縱隔淋巴結(jié)以氣管旁和氣管前、腔靜脈后淋巴結(jié)增大為主,肺門淋巴結(jié)可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)。增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙,密度較均勻,增強后呈環(huán)形改變。(9)結(jié)核球3例(占3.19%),邊緣光滑或不光滑,有小的棘狀突起,多數(shù)密度均勻,有的中心可見鈣化,周圍可有或無衛(wèi)星灶。(10)纖維化、鈣化干性空洞22例(占23.40%),纖維索條樣影像或高密度鈣化灶,干性空洞洞壁較薄,周圍有纖維條索狀影,有的可見曲張型支氣管擴張改變。3.并發(fā)癥的表現(xiàn)病變程度的劃分依據(jù)病變范圍和病變性質(zhì)分級。(1)輕度活動性病變:病變范圍在一個肺葉內(nèi),病變性質(zhì)以滲出性、增生性、局部支氣管播散性病變?yōu)橹鳌?2)中度活動性病變:病變分布于兩個肺葉以內(nèi),病變性質(zhì)以廣泛分布的粟粒性結(jié)節(jié)病變、局部支氣管播散、實變、干酪性肺炎、空洞等;或肺內(nèi)滲出加縱隔肺門淋巴結(jié)增大為主要病變。(3)重度活動性病變:病灶范圍分布在兩個肺葉以上,病變性質(zhì)以廣泛的粟粒狀結(jié)節(jié),新、老病灶重疊、實變、干酪性肺炎、多發(fā)空洞為主。4.病變?yōu)橹鞯牟∽兏鶕?jù)肺內(nèi)病灶的性質(zhì)和影像學(xué)表現(xiàn)劃定肺結(jié)核的活動與否。肺內(nèi)以境界清楚的增生性病灶或纖維化病變、空腔或干性空洞病變?yōu)橹鳌７蝺?nèi)以多種病變性質(zhì)并存為特點,滲出性病變、實變,干酪性肺炎、空洞,支氣管播散病灶,縱隔、肺門淋巴結(jié)增大等其中之一者,應(yīng)視為有活動性病變。5.結(jié)節(jié)病變(1)滲出性病變、實變,干酪性肺炎吸收、消散、遺留少許纖維性病灶;(2)結(jié)節(jié)病變邊緣清楚、銳利或形成鈣化,病變周圍無活動性病變;(3)空洞縮小、閉合,周圍滲出性病變吸收、消散,或轉(zhuǎn)變?yōu)檫吘壡宄J利的結(jié)節(jié)、鈣化;(4)支氣管播散病變吸收、消散。ct與hrct檢查治療肺炎的臨床診斷指征繼發(fā)性肺結(jié)核臨床診斷方法主要依據(jù):(1)臨床癥狀和體征;(2)查痰或其他體液中結(jié)核桿菌陽性率為20%～80%;酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)總陽性率為62%～94.7%;(3)PCR和ELISA檢測,為輔助診斷方法,易受操作方法、結(jié)果判定和不同級別醫(yī)院診斷水平等外界因素影響,結(jié)果差異大;(4)結(jié)核菌素試驗,在繼發(fā)性肺結(jié)核中雖有參考價值,但仍不能作為最后的診斷手段;(5)纖維支氣管鏡檢查;(6)手術(shù)病理診斷;(7)試驗性診斷治療;(8)影像學(xué)診斷。在以上諸多不同的診斷方法中,只有查痰和病理學(xué)檢查是金標準,其他均為輔助診斷方法。但影像學(xué)檢查方法是除金標準以外應(yīng)用最廣泛的手段之一。在影像學(xué)檢查中,X線平片一直是客觀評價肺結(jié)核療效的主要手段,但其分辨率低,常常不易發(fā)現(xiàn)較小病變,如2mm以下支氣管播散性結(jié)節(jié)病變、淡薄的滲出病灶、2mm左右的空洞和隱匿性病變等,難以對肺內(nèi)細微結(jié)構(gòu)、病變性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸等作出準確判斷。因而誤診、誤治的情況常有發(fā)生。CT和HRCT檢查具有優(yōu)良的密度分辨率和三維立體定位特點,尤其是HRCT顯著提高了肺內(nèi)結(jié)構(gòu)的空間分辨率,對肺內(nèi)病灶性質(zhì)的觀察較X線平片更客觀、更準確。CT和HRCT檢查作為X線檢查的補充,進一步增強了對繼發(fā)性肺結(jié)核影像學(xué)的認識,尤其是HRCT檢查是目前唯一能在活體上對肺小葉水平病變進行觀察、研究的手段,具備了把觀察肺結(jié)核病變提高到肺小葉水平的能力。在判定繼發(fā)性肺結(jié)核病變的性質(zhì)、滲出性病變、增生性病變、干酪樣壞死及病變的吸收、消散、纖維化、鈣化、空洞、轉(zhuǎn)歸等方面有非常重要的意義。繼發(fā)性肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)極少以單獨某一種病變性質(zhì)出現(xiàn),多數(shù)是多種病變性質(zhì)并存。在