mippo技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床研究

mippo技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床研究

影響脊柱的脛骨平臺(tái)骨折的臨床罕見。由于髓內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用有限，為了維持骨折的穩(wěn)定性，鋼固定是首選的。傳統(tǒng)手術(shù)常需在直視下用直接粗暴的操作手法復(fù)位,而造成廣泛的骨膜剝離,導(dǎo)致傷口感染、皮膚壞死、鋼板外露及骨折延遲愈合等不良后果。在骨折范圍較大或骨折較粉碎的情況下,經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis,MIPPO)可以最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷。新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療累及骨干的脛骨平臺(tái)骨折患者18例,獲得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1鞋骨骨折患者的年齡、致傷原因選擇2009年5月至2011年11月新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院應(yīng)用MIPPO治療累及脛骨骨干的脛骨平臺(tái)骨折患者18例,其中男13例,女5例;年齡21～54歲;閉合性骨折12例,開放性骨折6例。致傷原因:交通傷15例,體育傷1例,壓砸傷2例。手術(shù)時(shí)間為傷后1～14d。1.2微創(chuàng)固定方法開放性骨折患者入院后先予以清創(chuàng)縫合。石膏暫時(shí)固定,同時(shí)抬高患肢,應(yīng)用甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物促進(jìn)腫脹消退。7～10d后腫脹消退,軟組織無感染跡象后手術(shù)。所有手術(shù)均使用脛骨近端解剖鋼板(外側(cè)型),均在C臂機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行。采用椎管內(nèi)麻醉,大腿根部安放止血帶?；颊卟扇⊙雠P位,放置膝枕,使膝關(guān)節(jié)保持屈曲。所有手術(shù)均采用經(jīng)皮微創(chuàng)固定及脛骨平臺(tái)外側(cè)切口,長(zhǎng)3～5cm,深達(dá)骨膜層,用點(diǎn)式復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位并用克氏針臨時(shí)固定脛骨髁,盡可能保持關(guān)節(jié)面的平整,如關(guān)節(jié)面有明顯塌陷可擴(kuò)大切口,顯露關(guān)節(jié)面,在直視下復(fù)位,必要時(shí)開窗植骨(自體髂骨、異體骨或人工骨均可)。C臂機(jī)透視,觀察平臺(tái)正側(cè)位及雙斜位片,確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整無塌陷,脛骨干骨折處依靠手法牽引復(fù)位,恢復(fù)力線及長(zhǎng)度,不必強(qiáng)求解剖復(fù)位,用骨膜剝離器于深筋膜下骨膜外分離軟組織,形成一潛行隧道,操作時(shí)盡可能保證骨膜的完整性。為減少骨折端應(yīng)力,應(yīng)選擇較長(zhǎng)的脛骨外側(cè)解剖鋼板增加力矩,經(jīng)隧道將鋼板放置于脛骨外側(cè),使遠(yuǎn)端3～4個(gè)螺釘孔盡可能遠(yuǎn)離骨折端,比照同型號(hào)鋼板確定鋼板遠(yuǎn)端螺釘孔位置,在鋼板遠(yuǎn)端做小切口,顯露鋼板,C臂機(jī)再次確定骨折對(duì)位情況及鋼板位置,鋼板遠(yuǎn)端用3～4枚螺釘固定,近端視骨折情況酌情固定,必要時(shí)可于鋼板外安置螺釘以固定平臺(tái),放置引流,常規(guī)關(guān)閉傷口。1.3下肢膝關(guān)節(jié)功能鍛煉術(shù)后使用彈力繃帶包扎并抬高患肢,麻醉清醒后即可活動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié),拔除引流管后可在下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器(continuouspassivemotion,CPM)上行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。1.4膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況術(shù)后即刻、6、12周、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)常規(guī)拍X線片了解骨折愈合情況,并記錄患者完全負(fù)重行走時(shí)間。同時(shí)觀察術(shù)后及隨訪過程中有無并發(fā)癥發(fā)生(如:感染、切口不愈、骨不連等)。參照美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospitalforspecialsurgerykneescore,HSS)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分?？鄯猪?xiàng)目涉及是否需要助步器、內(nèi)外翻畸形及伸直不全等,>85分為優(yōu),70～84分為良,60～69分為中,≤59分為差。參照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),按功能、疼痛程度、步態(tài)、活動(dòng)范圍等項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)分評(píng)定脛骨骨折后下肢功能恢復(fù)情況,患者最終功能分為優(yōu)、良、中、差。2遲愈合及骨不連等并發(fā)癥全部病例獲隨訪,隨訪時(shí)間10～21個(gè)月,患者切口均Ⅰ期愈合,無皮瓣壞死及切口感染,1例術(shù)后10個(gè)月脛骨遠(yuǎn)端切口內(nèi)側(cè)出現(xiàn)紅腫破潰,并有膿性物出現(xiàn),考慮為內(nèi)固定手術(shù)造成的遲發(fā)型低毒感染,此時(shí)骨折愈合良好,去除內(nèi)固定并行局部清創(chuàng)后痊愈。完全負(fù)重行走平均時(shí)間為(15.5±2.3)周;X線片愈合平均時(shí)間為(13.8±3.5)周,無延遲愈合及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。本組隨訪病例末次隨訪HSS評(píng)分67～97分,平均(88.2±5.6)分,其中優(yōu)12例、良5例、中1例、差0例;Johner-Wruhs評(píng)分結(jié)果顯示:優(yōu)10例,良7例,中1例,差0例。18例患者術(shù)后總優(yōu)良率為94.4%,其中表現(xiàn)為中的病例在行走時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)有疼痛,考慮術(shù)前合并有骨性關(guān)節(jié)炎或術(shù)后遺留有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。3剖復(fù)位及微創(chuàng)治療MIPPO是近年在生物學(xué)內(nèi)固定理念基礎(chǔ)上發(fā)展的一種新型鋼板固定法,由Krettek等于1997年首先提出,其主要方法是在骨折遠(yuǎn)近端切小口,接骨板皮下或肌下插入,橫跨骨折端予以橋接,螺釘固定骨折遠(yuǎn)近兩端以獲得骨折有效固定,而不暴露骨折區(qū)域。與需要廣泛軟組織剝離的傳統(tǒng)手術(shù)方式相比,能減少手術(shù)創(chuàng)傷,促進(jìn)骨折愈合,降低骨不連發(fā)生率,減少血管神經(jīng)損傷,且切口短小美觀。傳統(tǒng)剛板固定穩(wěn)定性的維持主要靠鋼板與骨之間的摩擦力,這會(huì)減少皮質(zhì)骨血流,使得局部骨膜和髓腔內(nèi)血供減少,影響骨折端的血運(yùn),逐漸被鎖定加壓鋼板(lockingcompressiveplate,LCP)替代。MIPPO強(qiáng)調(diào)間接復(fù)位技術(shù)以減少骨折暴露的范圍,避免大范圍的軟組織暴露。術(shù)中骨折處的碎骨片不要求解剖復(fù)位,重點(diǎn)在于恢復(fù)脛骨的長(zhǎng)度、力線及糾正旋轉(zhuǎn)畸形。LCP經(jīng)皮下或肌肉下插入,在骨膜外放置后作為內(nèi)固定支架,其穩(wěn)定性靠自鎖型螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來維持,手術(shù)不需要在鋼板和骨膜之間加壓,亦無需剝離骨膜,使鋼板對(duì)骨面的壓力降到最低,徹底解決了傳統(tǒng)鋼板壓迫骨膜影響其血液供應(yīng)的弊端,最大限度保護(hù)骨折端周圍的血供,同時(shí)骨折塊之間存在微動(dòng),亦有利于刺激骨痂形成,這為骨折的愈合創(chuàng)造了有利條件。脛前區(qū)軟組織覆蓋本身有限,而累及脛骨干的脛骨平臺(tái)骨折多由高能量損傷所致,多合并有不同程度的軟組織損傷,因此,本類型骨折治療關(guān)鍵是在保留軟組織覆蓋和骨折端的穩(wěn)定固定之間找到平衡。LCP良好的塑形在減少軟組織并發(fā)癥的同時(shí)可使固定更加穩(wěn)固。相關(guān)研究顯示,LCP距骨面5mm固定與距骨面2mm固定相比,LCP距骨面5mm固定更易發(fā)生彈性形變而導(dǎo)致LCP斷裂,因此,建議將其與骨面的距離控制在2mm以內(nèi)為宜。此外,影響LCP軸向強(qiáng)度和扭轉(zhuǎn)剛度的主要是其長(zhǎng)度,在固定螺釘數(shù)量相同時(shí),短鋼板比長(zhǎng)鋼板軸向強(qiáng)度差,故應(yīng)遵循長(zhǎng)跨度、低密度原則,選擇較長(zhǎng)的LCP,以提供足夠的軸向強(qiáng)度,避免應(yīng)力集中造成內(nèi)固定斷裂。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)每個(gè)主要骨折端使用2枚鎖釘即可達(dá)到力學(xué)穩(wěn)定,但較易發(fā)生過載所致螺釘斷裂,而骨折端每側(cè)超過3枚鎖釘固定后,LCP的軸向強(qiáng)度增加就不明顯了,當(dāng)骨折端每側(cè)超過4枚鎖釘固定后,LCP的扭轉(zhuǎn)剛度同樣增加不明顯。Stoffel等建議下肢骨折于骨折遠(yuǎn)近端2～3枚鎖定螺釘固定即可。同時(shí)較少螺釘固定亦可避免全部螺釘固定后導(dǎo)致的骨折端應(yīng)力集中,減少了內(nèi)固定物的斷裂。MIPPO主要適用于高能量損傷引起的粉碎性、閉合骨折,骨折線較長(zhǎng),骨折端皮膚軟組織條件較差的骨折,以及髓內(nèi)釘使用禁忌的骨折。開放性骨折僅限于GustiloⅠ、Ⅱ型骨折。對(duì)于GustiloⅢ型骨折,因局部生物學(xué)環(huán)境的破壞,喪失了應(yīng)用技術(shù)的基礎(chǔ),建議選用其他固定方法。對(duì)于必須使用LCP固定者,建議先治療軟組織損傷,待