國內(nèi)質(zhì)性研究的護(hù)理文獻(xiàn)分析

國內(nèi)質(zhì)性研究的護(hù)理文獻(xiàn)分析

長期以來，我國護(hù)理科學(xué)研究主要是數(shù)量研究，即在客觀、嚴(yán)格的科學(xué)概念下，使用抽樣和統(tǒng)計(jì)技能來解釋問題和現(xiàn)象。上世紀(jì)80年代初,美國護(hù)理學(xué)家將質(zhì)性研究引入護(hù)理專業(yè)后,在美國、加拿大、韓國等國家得到快速發(fā)展,開辟了護(hù)理科研新思路。質(zhì)性研究又稱定性研究,是對某種現(xiàn)象在特定情形下的特征、涵義進(jìn)行觀察、記錄、分析、解釋的過程,是以整體觀為指導(dǎo)、深入事物和現(xiàn)象中的一種探索性、敘述性研究。關(guān)于我國護(hù)理碩士學(xué)位論文分析顯示,1995~2005年論文中量性研究占99.2%;而袁長蓉比較2005年國內(nèi)外期刊中的203篇論文發(fā)現(xiàn),西方質(zhì)性研究運(yùn)用占45.46%。二者差距提示我國的護(hù)理質(zhì)性研究有待進(jìn)一步發(fā)展,有必要對目前國內(nèi)護(hù)理質(zhì)性研究狀況進(jìn)行回顧,分析其應(yīng)用情況和存在的不足,為國內(nèi)護(hù)理同仁更好地開展質(zhì)性研究提供參考。2009年7月,筆者對國內(nèi)護(hù)理質(zhì)性研究進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量研究和內(nèi)容分析,方法與結(jié)果報(bào)告如下。1對象和方法1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)基于CNKI、維普資訊和萬方數(shù)據(jù)3個數(shù)據(jù)庫,檢索截至2008年12月的所有醫(yī)藥衛(wèi)生期刊中有關(guān)護(hù)理質(zhì)性研究的文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn):第一作者從事護(hù)理相關(guān)工作或?qū)W習(xí);排除標(biāo)準(zhǔn):體會性文章、綜述、譯文、摘要性質(zhì)文章和僅出現(xiàn)質(zhì)性研究等字眼而未深入研究分析的文章;重復(fù)發(fā)表者保留質(zhì)量較高的文章計(jì)為1篇(同一研究對象不同研究主題的文章不計(jì)重復(fù))。1.2方法1.2.1文獻(xiàn)檢索策略為能全面檢索相關(guān)文獻(xiàn),盡量擴(kuò)大檢索范圍。根據(jù)相應(yīng)數(shù)據(jù)庫提供的檢索方式,CNKI和萬方數(shù)據(jù)檢索策略為“主題詞或題名+文獻(xiàn)來源”,即“質(zhì)性研究+護(hù)理”、“定性研究+護(hù)理”;維普資訊檢索策略為“題名或關(guān)鍵詞+分類號”,即“質(zhì)性研究+R”和“定性研究+R”。根據(jù)題目和摘要初篩文獻(xiàn)后,再按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇。1.2.2論文特征類型應(yīng)用Excel建立表格,閱讀分析最終納入研究的文獻(xiàn),制定分析單元和類目系統(tǒng)。論文外部特征包括發(fā)表年份、收錄期刊、作者單位、合作情況、作者地區(qū)、科研資助等;內(nèi)容特征包括調(diào)查對象、研究內(nèi)容、抽樣方法、樣本量、資料收集方法、資料分析方法、質(zhì)量控制等。對結(jié)果進(jìn)行量化描述(頻數(shù)、百分比)和直線相關(guān)分析和回歸分析。2結(jié)果2.1外部特征的描述2.1.1國內(nèi)發(fā)表情況分析初步納入148篇文獻(xiàn),排除體會性文章、綜述、摘要性質(zhì)文章各1篇,重復(fù)發(fā)表文章5篇,第1作者非護(hù)理專業(yè)2篇,未作深入分析文章4篇,最終納入134篇。其中2003年2篇,2004年4篇,2005年5篇,2006年28篇,2007年32篇,2008年63篇。對發(fā)表年份和各年文獻(xiàn)量的散點(diǎn)圖顯示二者之間具有直線趨勢;相關(guān)系數(shù)為0.93,二者呈高度正相關(guān);回歸系數(shù)為11.78,每年約增加12篇文獻(xiàn)。2.1.2第一作者的地域分布第1作者單位為學(xué)校42篇,醫(yī)院92篇;按省、直轄市、自治區(qū)地域進(jìn)行統(tǒng)計(jì),第一作者分布于25個地域,排名前3的分別為北京(25篇)、上海(18篇)和浙江(17篇),占總文獻(xiàn)的44.78%;合作完成(作者來自2個地域及以上)的文獻(xiàn)35篇(26.12%),6篇文獻(xiàn)來自大陸與香港地區(qū)、國外機(jī)構(gòu)的合作。2.1.3護(hù)理專業(yè)患者收錄期刊共26種,125篇文獻(xiàn)(93.28%)被收錄在17種護(hù)理專業(yè)期刊;文獻(xiàn)總數(shù)排名前3的期刊分別為《中華護(hù)理雜志》24篇,《護(hù)理研究》19篇,《解放軍護(hù)理雜志》14篇,占總文獻(xiàn)的42.54%。2.2文件的內(nèi)容特征2.2.1護(hù)士、患者及老年人調(diào)查單個人群的文獻(xiàn)包括患者52篇(38.81%,含孕產(chǎn)婦4篇),護(hù)士36篇(26.86%),患者家屬16篇,護(hù)生9篇,護(hù)理管理者、在校學(xué)生及老年人各3篇;12篇(8.96%)調(diào)查了多個人群,其中包括學(xué)校和衛(wèi)生管理單位領(lǐng)導(dǎo)、心理專家、軍人等。2.2.2護(hù)理管理文獻(xiàn)及其他護(hù)理教育文獻(xiàn)的職業(yè)教育內(nèi)涵臨床護(hù)理文獻(xiàn)77篇(57.46%),旨在了解患者、家屬、護(hù)士對某個特殊情境的體驗(yàn)、感受、態(tài)度等,主要是疾病體驗(yàn)、治療感受、生活質(zhì)量、照顧感受、服務(wù)需求等;護(hù)理管理文獻(xiàn)20篇(14.92%),主要是職業(yè)壓力、職業(yè)倦怠、能級劃分、工作制度、職業(yè)期望等;護(hù)理教育文獻(xiàn)23篇(17.16%),包括在校教育和臨床實(shí)踐,培養(yǎng)目標(biāo)、男護(hù)士心態(tài)、教育需求、教學(xué)質(zhì)量、擇業(yè)心態(tài)、實(shí)習(xí)感受、角色認(rèn)同是其關(guān)注點(diǎn);其他,包括5篇關(guān)于護(hù)理相關(guān)概念和結(jié)構(gòu)的研究、4篇社區(qū)護(hù)理研究、3篇老年護(hù)理研究、1篇關(guān)于地震災(zāi)區(qū)救護(hù)護(hù)士心理反應(yīng)與應(yīng)對方式的研究和1篇關(guān)于軍人心理素質(zhì)概念和結(jié)構(gòu)的研究。2.2.3聯(lián)合應(yīng)用研究127篇(94.78%)文獻(xiàn)單獨(dú)使用質(zhì)性研究方法,僅7篇聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)性研究和量性研究方法。質(zhì)性研究方法包括現(xiàn)象學(xué)方法79篇(58.96%)、扎根理論法6篇和田野研究法2篇,47篇(35.07%)文獻(xiàn)未具體提到運(yùn)用何種質(zhì)性研究方法。2.2.4訪談1.4篇小樣本采用1種資料收集方法包括個人訪談108篇(80.60%),問卷3篇,小組或團(tuán)體訪談5篇,日記、觀察、E-mail訪談各1篇;15篇(11.19%)文獻(xiàn)采用2種及以上資料收集方法。2.2.5描述研究的分析方法本研究中將未說明具體方法的分析過程定義為自行實(shí)施,共67篇(50.00%)。具體提及的分析方法是指借鑒質(zhì)性研究學(xué)者和相關(guān)書籍的分析方法,主要有Colaizzi法28篇,類屬分析法13篇,內(nèi)容分析法9篇,扎根理論6篇,Giorgi法5篇,其他共6篇。有2篇扎根理論研究分別使用了MAXqda2和Nvivo1.2質(zhì)性資料軟件。3討論3.1國內(nèi)質(zhì)性研究文獻(xiàn)資料文獻(xiàn)數(shù)量分析顯示,質(zhì)性研究文獻(xiàn)在我國護(hù)理領(lǐng)域逐年增加,尤其自2005年之后,對文獻(xiàn)發(fā)表年份和文獻(xiàn)量的回歸分析進(jìn)一步證實(shí)其增長趨勢并可作為今后的預(yù)測指標(biāo)。全國大部分地區(qū)均有文獻(xiàn)發(fā)表,主要集中在學(xué)術(shù)交流活躍地區(qū),但總文獻(xiàn)量超過10篇的地區(qū)僅4處,分別為北京、上海、浙江和廣東,作者主要來源于各個地區(qū)的高校和綜合性醫(yī)院,并有一定的跨醫(yī)院、跨機(jī)構(gòu)、跨地區(qū)合作情況。大部分文獻(xiàn)被收錄在專業(yè)性護(hù)理期刊中,總文獻(xiàn)量超過10篇的6家收錄期刊在國內(nèi)都具有較高影響力,包括《中華護(hù)理雜志》、《護(hù)理研究》、《解放軍護(hù)理雜志》、《護(hù)理學(xué)雜志》、《護(hù)士進(jìn)修雜志》及《中國實(shí)用護(hù)理雜志》,對于質(zhì)性研究方法起到一定傳播作用。從調(diào)查對象和研究內(nèi)容上看,質(zhì)性研究方法已經(jīng)涵蓋護(hù)理研究的各個人群,滲透護(hù)理研究的各個領(lǐng)域。另外,有26篇文獻(xiàn)的研究獲得了科研資助。目前,多位護(hù)理同仁在文獻(xiàn)中論述了在護(hù)理研究中開展質(zhì)性研究的適用性、必要性和重要性,相關(guān)護(hù)理專家在護(hù)理雜志上進(jìn)行質(zhì)性研究的講座并有《護(hù)理質(zhì)性研究》專著出版,這些有助于護(hù)理人員對質(zhì)性研究進(jìn)行系統(tǒng)地學(xué)習(xí)。針對我國護(hù)理科研教育以量性研究學(xué)習(xí)為主的現(xiàn)實(shí),袁長蓉等提出了護(hù)理專業(yè)研究生增設(shè)《定性研究》課程的構(gòu)想,對課程作具體闡述,強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)質(zhì)性研究學(xué)習(xí)對培養(yǎng)研究生科學(xué)思維和全面提高科研能力具有重要作用。3.2關(guān)于護(hù)理質(zhì)的研究3.2.1文獻(xiàn)總量和研究范圍的廣度是研究熱點(diǎn)從宏觀上分析,質(zhì)性研究在護(hù)理研究上受到肯定,但在我國仍處于起步階段,2003年始有文獻(xiàn)發(fā)表,尚未成為研究熱點(diǎn)。文獻(xiàn)總量偏少,6年間文獻(xiàn)總量僅134篇,文獻(xiàn)的增加部分原因可歸結(jié)于某些期刊年刊次的增加。與國外相比,無論是研究課題的深度還是研究范圍的廣度均存在一定差距,還有很大的提升空間。質(zhì)性研究方法的應(yīng)用在地區(qū)、機(jī)構(gòu)、發(fā)表期刊等存在不平衡性,部分省市尚無此類文獻(xiàn)發(fā)表。3.2.2選擇研究的方法本研究結(jié)果顯示,多數(shù)質(zhì)性研究文獻(xiàn)采用現(xiàn)象學(xué)方法(占58.96%),質(zhì)性研究方法較單一,這是由于現(xiàn)象學(xué)與詮釋學(xué)研究是質(zhì)性研究哲學(xué)方法論與知識論的基礎(chǔ),護(hù)理領(lǐng)域中人們對健康和疾病的經(jīng)驗(yàn)提供了大量的現(xiàn)象學(xué)問題。我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到質(zhì)性研究方法的豐富性,如人種學(xué)研究、扎根理論、個案研究、歷史研究、田野研究、敘事研究、行動研究等均可作為選擇。如扎根理論在經(jīng)驗(yàn)資料的基礎(chǔ)上自下而上建立理論,研究的意義不僅僅是對某一現(xiàn)象的描述和解釋,而是產(chǎn)生新的概念和思想,對于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展具有重要作用;行動研究倡導(dǎo)實(shí)踐者通過研究手段對實(shí)踐作判斷,并讓實(shí)踐者根據(jù)研究結(jié)果來開展改善現(xiàn)狀的工作,避免研究者憑借個人興趣選擇研究課題、研究內(nèi)容脫離實(shí)際、研究價值不大等問題。質(zhì)性研究資料收集方法包括訪談、觀察和文獻(xiàn)法,分析表明個人訪談(無結(jié)構(gòu)訪談、半結(jié)構(gòu)訪談和結(jié)構(gòu)式訪談)常作為首選(占80.60%),但不應(yīng)該局限于單一的資料收集方法,采取多種資料收集的合眾法有利于提高研究的可信度。從資料分析來看,大部分文獻(xiàn)遵循質(zhì)性研究資料分析基本過程,對資料進(jìn)行整理、閱讀、編碼歸類、解釋分析,但是對于資料的分析主要是借鑒西方學(xué)者的研究方法,缺乏適合本國國情的獨(dú)特研究方法。3.2.3聯(lián)合應(yīng)用研究質(zhì)性研究和量性研究作為性質(zhì)不同的兩種科研方法具備各自的優(yōu)缺點(diǎn),通過二者的序貫或平行應(yīng)用可互相補(bǔ)充、互相印證、全面了解研究現(xiàn)象、提高研究結(jié)果的可靠性。具體應(yīng)用體現(xiàn)在量表的發(fā)展,了解變量間的相關(guān)性及因果關(guān)系的過程,護(hù)理理論的發(fā)展、檢測和完善,解釋論證護(hù)理概念及其結(jié)構(gòu)。但由于二者存在哲學(xué)觀的沖突,面臨資料分析的挑戰(zhàn),研究費(fèi)時費(fèi)力,對研究者的能力要求較高,聯(lián)合應(yīng)用具有一定的困難性,通常應(yīng)用于大規(guī)?；蛳盗醒芯恐小７治霰砻?僅有7篇文獻(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)性研究和量性研究方法,其中4篇研究具有科研基金支持,肯定了二者聯(lián)合應(yīng)用的價值。另外,行動研究作為一種建立在傳統(tǒng)定量、定性研究基礎(chǔ)上并繼承二者優(yōu)勢的研究方法,通過計(jì)劃、行動、觀察、反思,形成螺旋式循環(huán),進(jìn)行研究的同時應(yīng)用研究結(jié)果。筆者檢索至2008年12月的護(hù)理文獻(xiàn)中均無行動研究相關(guān)內(nèi)容,但2009年白姣姣等對社區(qū)糖尿病患者足部健康行為干預(yù)的報(bào)道為護(hù)理行動研究提供了實(shí)證。3.2.4研究方法的科學(xué)性質(zhì)性研究用文字而非數(shù)字解釋和說明事物或現(xiàn)象,量性研究的信度和效度標(biāo)準(zhǔn)并不適合質(zhì)性研究。在質(zhì)性研究中,嚴(yán)謹(jǐn)性是指質(zhì)性研究的發(fā)現(xiàn)具有真實(shí)性與解釋被信賴的程度,設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)表現(xiàn)在對其哲學(xué)基礎(chǔ)的深刻理解、深入的資料收集、進(jìn)入研究現(xiàn)場的程度和持續(xù)時間、以及在資料分析過程中對資料的整體考慮和推理過程的邏輯性。質(zhì)性研究的效度指的是一種“關(guān)系”,是研究結(jié)果和研究的其他部分(包括研究者、研究的問題、目的、對象、方法和情境)之間的一種“一致性”。但是質(zhì)性研究存在的偏倚和主觀性問題不能被忽視,應(yīng)當(dāng)合理設(shè)計(jì)、注意質(zhì)量控制,提高結(jié)果的可信程度和真實(shí)程度。質(zhì)性研究通過以下方法提高研究的可信度:①檢查研究對象的代表性;②減少霍桑效應(yīng),即研究人員的介入和參與對研究結(jié)果帶來的影響;③研究過程中采用多元交叉法或合眾法;④整理后資料返回研究對象處,核對資料真實(shí)性;⑤研究人員之間討論檢查資料可信度。分析顯示,僅22篇文獻(xiàn)提到了質(zhì)性研究嚴(yán)謹(jǐn)性保證,49篇文獻(xiàn)未報(bào)道抽樣方法,67篇文獻(xiàn)未闡述資料分析方法,一些文獻(xiàn)對研究結(jié)果的報(bào)道不夠全面。目前,質(zhì)性研究缺少統(tǒng)一的研究程序和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。2007年發(fā)表的《定性研究統(tǒng)一報(bào)告標(biāo)準(zhǔn):個體訪談和焦點(diǎn)訪談的32項(xiàng)清單》(ConsolidatedCriteriaforReportingQualitativeResearch,COREQR),分析和綜合了22項(xiàng)評價質(zhì)性研究報(bào)告質(zhì)量和報(bào)告規(guī)范的相關(guān)研究,提取了有關(guān)質(zhì)量評價和報(bào)告要求的基本要素,比較具體和容易掌握,對于研究人員開展