基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者管理課件

高血壓患者健康管理文登市宋村中心衛(wèi)生院于洋為什么要開(kāi)展高血壓患者管理高血壓的危害巨大，防治形式嚴(yán)峻心腦血管病是中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素。2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成人高血壓患病率18.8%。知曉率30.2%，治療率24.7%，控制率6.1%。高血壓可防可控，有成熟的管理措施和手段。--社區(qū)綜合防治實(shí)踐新醫(yī)改—良好的機(jī)遇與挑戰(zhàn)國(guó)家將高血壓患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，為全面推進(jìn)高血壓防治工作提供了強(qiáng)有力政策和經(jīng)費(fèi)保障。一方面促使那些以前沒(méi)有開(kāi)展或沒(méi)有條件開(kāi)展高血壓防治的地區(qū)行動(dòng)起來(lái)，普遍開(kāi)展高血壓人群防治工作；另一方面對(duì)那些高血壓防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提供了進(jìn)一步發(fā)展的空間。要切實(shí)做好高血壓防治工作，達(dá)到項(xiàng)目預(yù)期目標(biāo)，仍需下大力氣抓落實(shí)，促進(jìn)高血壓患者的規(guī)范化管理，有效遏制心腦血管疾病的危害，維護(hù)人民群眾的身體健康。主要依據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項(xiàng)目操作手冊(cè)關(guān)于印發(fā)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案的通知》威衛(wèi)基婦[2009]41號(hào)中國(guó)高血壓防治指南（2009基層版）一、高血壓患者管理工作流程各級(jí)衛(wèi)生相關(guān)部門的管理與服務(wù)職能衛(wèi)生行政部門各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助對(duì)象與補(bǔ)助辦法績(jī)效考核要點(diǎn)衛(wèi)生行政部門制定下發(fā)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)施方案，成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，組建考核專家?guī)?。制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核方案及經(jīng)費(fèi)的分配標(biāo)準(zhǔn)，督促各級(jí)經(jīng)費(fèi)的及時(shí)下?lián)芎吐鋵?shí)。組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的人員培訓(xùn)工作。組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的督導(dǎo)檢查工作。各級(jí)疾控系統(tǒng)1、制定促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化技術(shù)方案；2、組織開(kāi)展針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)工作；3、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展技術(shù)指導(dǎo)工作；4、督促基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送《慢病相關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)報(bào)表》，并規(guī)范、完整保存原始報(bào)表資料；5、接受衛(wèi)生行政部門交托的基本公共衛(wèi)生服務(wù)其他相關(guān)工作。各級(jí)疾控中心高血壓患者健康管理工作流程示意圖

擬定年度工作計(jì)劃依據(jù)：衛(wèi)生局文件、上年工作實(shí)際提出：目標(biāo)、指標(biāo)明確：工作內(nèi)容、具體措施和時(shí)間進(jìn)度指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展工作指導(dǎo)：制定實(shí)施方案培訓(xùn)：高血壓社區(qū)醫(yī)生及服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供：相關(guān)資料檢查：落實(shí)情況督導(dǎo)考核高血壓患者健康管理工作制定督導(dǎo)考核方案資料收集與檔案管理具體參見(jiàn)《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》培訓(xùn)調(diào)查人員實(shí)施督導(dǎo)考核調(diào)查評(píng)估督導(dǎo)考核結(jié)果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)高血壓患者健康管理的具體實(shí)施。高血壓篩查患者的隨訪管理患者的健康檢查具體內(nèi)容見(jiàn)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

1、加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者線索調(diào)查；2、預(yù)約轄區(qū)內(nèi)高血壓患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受健康管理。對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診；3、每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好高血壓患者個(gè)案管理；4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應(yīng)急處理5、參與對(duì)轄區(qū)居民開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，開(kāi)設(shè)健康課堂。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務(wù)。經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助對(duì)象慢性病患者管理服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中統(tǒng)籌安排，完成工作任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助對(duì)象。為確保項(xiàng)目的順利實(shí)施，項(xiàng)目的宣傳、組織和管理經(jīng)費(fèi)由同級(jí)政府另行安排，不得占用基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助計(jì)算方法某機(jī)構(gòu)應(yīng)獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金=機(jī)構(gòu)考核得分×〔（該縣（市、區(qū)）通過(guò)考核后獲得各級(jí)財(cái)政基本公共服務(wù)補(bǔ)助資金總額）/∑（該縣（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)所有承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核總得分值）〕。某基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核得分＝∑（該項(xiàng)任務(wù)完成數(shù)量×單項(xiàng)考核得分×補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)）×滿意度得分。高血壓患者管理補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：篩查、登記：5元/人；隨訪：20/人次?？崭寡牵?0元/次，心電圖：5元/次。合計(jì)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)100元/人.年?？?jī)效考核要點(diǎn)衛(wèi)生行政管理部門：采取現(xiàn)場(chǎng)考察、查閱資料對(duì)各級(jí)衛(wèi)生局、財(cái)政等行政管理部門進(jìn)行考核。具體考核方法及目標(biāo)參見(jiàn)表1。疾控中心：有進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和考核評(píng)價(jià)的照片、材料、總結(jié)等過(guò)程資料，具體考核方法及目標(biāo)參見(jiàn)表2?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的考核，采取現(xiàn)場(chǎng)考察、查閱資料、社區(qū)居民的電話調(diào)查、社區(qū)居民的問(wèn)卷調(diào)查等方法進(jìn)行考核和調(diào)查。具體考核方法及目標(biāo)參見(jiàn)表3。表1高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（衛(wèi)生局）單位：

檢查人員：

陪同檢查人員：

督導(dǎo)日期：

表2高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（疾控機(jī)構(gòu)）單位：

檢查人員：

陪同檢查人員：

督導(dǎo)日期：

表3高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）單位：

檢查人員：

陪同檢查人員：

督導(dǎo)日期：

二、高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范高危人群每半年至少測(cè)量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓介于120-139mmHg之間和/或舒張壓介于80-89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml，且每周飲酒在4次以上）；長(zhǎng)期膳食高鹽。高危人群高血壓病人確診對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。高血壓患者的隨訪頻率：每年至少4次面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容：1、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。高血壓患者的隨訪2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。4.詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。高血壓患者的隨訪7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。體重指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者的健康體檢高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率。推薦：常住人口數(shù)*72.22%*18.8%高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。2011年管理目標(biāo)：高血壓患者管理率：農(nóng)村60%，城市80%；高血壓患者規(guī)范管理率：農(nóng)村80%，城市90%。三、高血壓患者的分級(jí)管理高血壓患者危險(xiǎn)分層不是所有的高血壓患者發(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險(xiǎn)都相同，一旦確診為高血壓，要首先進(jìn)行臨床評(píng)估，確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)大小及適宜的治療措施等。針對(duì)高血壓患者，通過(guò)整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估來(lái)確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。血壓水平分級(jí)（18歲以上成人）危險(xiǎn)水平分層根據(jù)高血壓患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)因素：年齡≥55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動(dòng)。靶器官損害：左心室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊；腎功能受損。臨床疾患：腦血管病；心臟??；腎功能不全；周圍血管病；視網(wǎng)膜病變；糖尿病。危險(xiǎn)水平分層低危：1級(jí)高血壓，且無(wú)其他危險(xiǎn)因素。中危：2級(jí)高血壓；1級(jí)高血壓并伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素。高危：3級(jí)高血壓；高血壓1或2級(jí)伴≥3個(gè)危險(xiǎn)因素；高血壓（任何級(jí)別）伴任何一項(xiàng)靶器官損害；極高危：高血壓（任何級(jí)別）并存任何一項(xiàng)臨床疾患。例：某患者，男性，55歲，吸煙。2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg，1個(gè)月前測(cè)量血壓為156/98mmHg，此次就診血壓為152/96mmHg。診斷為高血壓1級(jí)，危