新生兒窒息課件

新生兒窒息定義：指嬰兒出生時(shí)無自主呼吸或呼吸抑制，而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥，代謝性酸中毒，是新生兒死亡和兒童傷殘的主要原因。病因：窒息的本質(zhì)就是缺氧，凡是影響胎盤氣體或肺氣體交換的因素均可導(dǎo)致窒息，一般發(fā)生在產(chǎn)程開始后，也可在妊娠期。新生兒窒息多為胎兒窘迫的延續(xù)。1、孕母因素2、胎盤因素3、臍帶因素：4、胎兒因素：5、分娩因素：分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素窒息的病因

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠高血壓綜合征孕母因素

多胎妊娠前置胎盤胎盤早剝梗塞胎盤老化、胎盤因素臍帶過短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形

胎兒因素

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)

臀位

產(chǎn)程中用藥不當(dāng)

產(chǎn)程延長(zhǎng)或急產(chǎn)

頭盆不稱

分娩因素病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質(zhì)分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑

↓動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉

原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

缺氧初期

↓呼吸加深加快

↓缺氧繼續(xù)

↓呼吸停止、心率減慢

呼吸改變肌張力存在，對(duì)刺激有反應(yīng)，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復(fù)自主呼吸

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)

缺氧持續(xù)

↓幾次喘息樣呼吸

↓

呼吸停止肌張力消失、對(duì)刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓持續(xù)↓此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正?；颉^之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異?！♂屝缘外c低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流血液生化和代謝改變臨床表現(xiàn)及診斷1、胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)早期：胎動(dòng)增加胎心增快≥160次/分晚期：胎動(dòng)減少或消失胎心下降＜100次/分羊水污染（肛門括約肌松弛胎糞排出）。2、新生兒窒息的分度

Apgar評(píng)分是評(píng)價(jià)剛出生嬰兒情況和復(fù)蘇是否有效的可靠指標(biāo)。內(nèi)容包括5項(xiàng)①心率(pulse)②呼吸(respiration)③肌張力（activity）④膚色(appearance)⑤對(duì)刺激的反應(yīng)(grimace)每項(xiàng)2分。如下表。

新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0分1分2分心率0＜100次/分＞100次/分呼吸無慢，不規(guī)則正常，哭聲響肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)對(duì)刺激反應(yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作，如皺眉哭，噴嚏膚色蒼白或青紫身體紅，四肢青紫全身紅Apgar評(píng)分的意義Apgar評(píng)分1分鐘Apgar評(píng)分作為判斷窒息的標(biāo)準(zhǔn)，而5分鐘及10分鐘評(píng)分用于評(píng)判復(fù)蘇和預(yù)后。

1分鐘Apgar評(píng)分：

①：8-10分正常，

②：4-7分輕度窒息，

③：0-3分重度窒息。但近年單獨(dú)的Apgar評(píng)分不作為評(píng)估窒息的唯一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴(yán)重疾病時(shí)，因此美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)共同制訂以下窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臍動(dòng)脈血PH＜7.0②Apgar評(píng)分0-3分，并持續(xù)時(shí)間＞5分鐘③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：驚厥昏迷肌張力低④多臟器損傷多臟器損傷的表現(xiàn)1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血2、呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓肺出血新生兒呼吸窘迫綜合征3、心血管系統(tǒng)：缺氧缺血性心肌損害：心律失常（竇性心動(dòng)過緩早搏等）心力衰竭心源性休克4、泌尿系統(tǒng)：腎功能不全腎功能衰竭腎靜脈血栓形成5、代謝：高血糖低血糖低鈣低鈉6、消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重或延長(zhǎng)輔助檢查對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解羊水污染情況，或胎頭露出宮口取頭皮血（頭皮毛細(xì)血管）行血?dú)夥治觯u(píng)估缺氧程度;生后查動(dòng)脈血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、尿素氮等指標(biāo)。頭顱B超及頭顱CT可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，缺氧缺血性腦病等。X線了解肺部病變?nèi)缥胄苑窝?、肺不張等。窒息?fù)蘇治療復(fù)蘇前的準(zhǔn)備窒息往往是胎窘的延續(xù)，發(fā)現(xiàn)胎窘或可能發(fā)生窒息需及時(shí)做好人員準(zhǔn)備和復(fù)蘇器械準(zhǔn)備，由產(chǎn)科、兒科、助產(chǎn)士、麻醉師共同協(xié)助完成。ABCDE復(fù)蘇方案⑴A（airway）氣道：開放氣道清理呼吸道⑵B（breathing）呼吸：建立呼吸，改善通氣－關(guān)鍵⑶C（circulation）循環(huán)：維持正常循環(huán)⑷D（drug）藥物：藥物治療⑸E（evaluation）評(píng)估：評(píng)估-決策-措施-再評(píng)估-再?zèng)Q策-再措施循環(huán)進(jìn)行。復(fù)蘇步驟和程序最初評(píng)估初步復(fù)蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸

胸外心臟按壓

藥物治療出生后立即用數(shù)秒鐘時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇!初步復(fù)蘇步驟1.保暖4.擦干5.刺激3.清理呼吸道

要求在生后30秒內(nèi)完成2.擺好體位

擺好體位:復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位

頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎糞，且新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引

有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率＞100次／分擦干用溫?zé)岣擅砜焖倏扇?/p>

刺激刺激新生兒呼吸的可行方法1、初步復(fù)蘇30秒（保暖體位吸引擦干刺激）2、進(jìn)行人工正壓通氣30秒評(píng)價(jià)：呼吸暫停、抑制或心率＜100次/分3、正壓通氣+胸外按壓30秒評(píng)價(jià)：心率＜60次/分4、使用腎上腺素評(píng)價(jià)：心率仍＜60次/分｛有自主呼吸存且心率>100次/分但有青紫需吸氧，若吸氧后持續(xù)發(fā)紺需正壓通氣，無青紫繼續(xù)觀察｝{心率>60次/分停止胸外按壓}｛出現(xiàn)自主呼吸及心率>100次/分停止正壓通氣｝復(fù)蘇流程圖大部分患兒需要1和2兩部完成復(fù)蘇，極少數(shù)重度窒息患兒需1.2.3.4四步完成。人工正壓通氣兩種方式：復(fù)蘇囊+面罩氣管插管+復(fù)蘇囊器械：復(fù)蘇囊+面罩+氣管插管頻率：按壓次數(shù)40-60次/分，與胸外按壓同時(shí)進(jìn)行時(shí)按壓次數(shù)30次/分。壓力：最初幾次30-40cmH2O，一般壓力20cmH2O。面罩：剛好覆蓋口鼻為宜，用C-E手法固定，面罩太大漏氣或壓迫眼睛，太小影響復(fù)蘇效果。若面罩氣囊加壓效果不佳可用氣管插管下正壓通氣。面罩正壓通氣氣囊面罩正壓人工呼吸

復(fù)蘇氣囊套裝放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管胸外按壓部位：胸骨下1/3頻率：90次/分(與正壓通氣配合比例3：1，胸外按壓90次，正壓通氣30次)手法：雙手拇指法單手雙指法垂直下壓下壓幅度：胸廓前后徑的1/3雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，左手托患兒背部雙指法藥物治療腎上腺素：1：10000腎上腺素，0.1-0.3ml/kg，氣管內(nèi)滴入或臍靜脈靜推，無效隔5分鐘可重復(fù)用藥。其它藥物：納洛酮生理鹽水血漿碳酸氫鈉復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)