VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防課件

靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（VTE）和深靜脈血栓形成（DVT）VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)VenousThromboembolismVTEDeepVeinThrombosisDVTDVT是在深靜脈血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過程。VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防20%有癥狀80%沒有癥狀PE癥狀體征不具有特異性

大多數(shù)死于PE患者在發(fā)病30分鐘內(nèi)死亡，可供醫(yī)療干預(yù)的時(shí)間非常有限。死亡率高！繼腫瘤和心肌梗死之后居第三位！VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防好發(fā)部位90%多發(fā)于下肢VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防VTE發(fā)生機(jī)制VIRCHOW三要素血流淤滯血管壁損傷血液高凝VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防ICU發(fā)生VTE原因血流淤滯：●長(zhǎng)期臥床：衰竭病人臥床時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致血液流速減慢；●機(jī)械通氣：改變胸腔內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)，靜脈回心血量減少，心輸出量減少，血壓下降，導(dǎo)致下肢回流障礙，血流緩慢；●腹腔巨大腫瘤、大量腹水：腫瘤科、肝膽科轉(zhuǎn)入ICU的病人，腹腔內(nèi)壓增加，血管平滑肌及盆腔靜脈受壓可引起下肢回流受阻。VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防ICU發(fā)生VTE原因血液高凝：

●腫瘤：腫瘤病人其高凝狀態(tài)是正常人的三倍。在荷蘭的一項(xiàng)大規(guī)模病例調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者靜脈血栓形成的總風(fēng)險(xiǎn)較無惡性腫瘤這升高7倍。1.腫瘤細(xì)胞分泌多種活性生物因子如癌促凝物質(zhì)CP和組織因子TF,并產(chǎn)生粘液，使血液呈高凝狀態(tài)；2.腫瘤細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及單核巨噬細(xì)胞等相互上調(diào)其凝血活性，致血液高凝狀態(tài)；

VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防ICU發(fā)生VTE原因血液高凝：●化療，抗腫瘤藥物，激素：使抗凝物質(zhì)減少，如血漿蛋白C和S水平可逆性降低，致血液高凝狀態(tài)?！袷中g(shù)：轉(zhuǎn)入ICU前有手術(shù)史，如果手術(shù)損傷血管壁，暴露血管內(nèi)皮膠原，促進(jìn)血小板和凝血因子活化，導(dǎo)致高凝狀態(tài)；術(shù)后補(bǔ)液量不夠，血液粘稠度增加，導(dǎo)致高凝狀態(tài)；

VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防ICU發(fā)生VTE原因血液高凝：腎病綜合癥：轉(zhuǎn)入ICU的腎病綜合征患者,1.血漿白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)。當(dāng)人體大量蛋白尿流失的蛋白超過肝臟合成，就造成了低蛋白血，從而導(dǎo)致了膠體透壓下降，致使血液中的水分外滲到血管外的組織中，就像米粥隨著米湯的減少會(huì)變粘稠一樣，造成有效血液減少，所以會(huì)導(dǎo)致高凝狀態(tài)；

VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防ICU發(fā)生VTE原因血液高凝：腎病綜合癥：轉(zhuǎn)入ICU的腎病綜合征患者,

2.腎病綜合癥患者血漿纖維蛋白原合成增加，導(dǎo)致血漿纖維蛋白原水平的增高，纖維蛋白和纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加，致高凝狀態(tài)；3.血中促聚集和促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和纖溶機(jī)制受損，導(dǎo)致高凝狀態(tài)；4.腎病綜合征患者有不同程度的高脂血癥形成，血清中低和極低密度脂蛋白濃度增加，血液黏滯度增高，易導(dǎo)致右下肢深靜脈血栓形；VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防“多發(fā)而少見”：高死亡率，高誤診率，高漏診率漏誤診率幾乎達(dá)八成首診漏診或誤診后，多次復(fù)診仍誤診不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過濫未能積極開展預(yù)防發(fā)病率和后果被嚴(yán)重低估VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防ICU發(fā)生VTE原因血管壁損傷：●手術(shù)：轉(zhuǎn)入ICU前有手術(shù)史，如果手術(shù)直接了損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞；●腫瘤：腫瘤科轉(zhuǎn)入ICU的病人，1.腫瘤細(xì)胞膜上產(chǎn)生凝血酶，導(dǎo)致血小板的粘附與聚集，并沉積于血管內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損；2.放、化療：破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性;●中心靜脈穿刺：直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防DVT的高發(fā)生率病人分類DVT發(fā)病率重癥病人10-80%內(nèi)科10-20%普通手術(shù)15-40%婦科大手術(shù)15-40%泌尿科大手術(shù)15-40%神經(jīng)外科手術(shù)15-40%中風(fēng)20-50%髖膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)40-60%大創(chuàng)傷40-80%脊髓損傷60-80%DVT發(fā)病率—ACCP（美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)）VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防

RAMP研究1：中國(guó)內(nèi)科住院患者超過2個(gè)VTE危險(xiǎn)因素的患者比例達(dá)57.3%，只有20.2%的患者接受了ACCP指南推薦的預(yù)防措施

一項(xiàng)多中心、觀察性研究，自2007年7月到2008年6月，從11個(gè)省的19家醫(yī)院共納入1247例內(nèi)科住院患者。結(jié)果顯示57.3%有超過2個(gè)VTE危險(xiǎn)因素中國(guó)住院患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀接受ACCP指南推薦的預(yù)防措施的比例抗凝藥物VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防我國(guó)內(nèi)科VTE預(yù)防的比例低于國(guó)際預(yù)防比例國(guó)際國(guó)內(nèi)CohenAT

etal.Lancet,2008,371(9610):387-394.GeJetal.ThrombRes,2010,126(4):270-275.VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防VTE:越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防深靜脈血栓與肺栓塞VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防2009年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》

2015年《中國(guó)腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議》2016年《普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南》VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防將擇期手術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率列為三甲醫(yī)院的考核指標(biāo)之一政策法規(guī)要求預(yù)防《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防醫(yī)院管理要求預(yù)防醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防越來越被重視的---VTE預(yù)防VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防深靜脈血栓防重于治，防患于未然VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防

深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表（全科室）

科室：床號(hào)：住院號(hào)：患者姓名：性別：年齡：入院時(shí)間：臨床診斷：評(píng)估時(shí)間：

每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素代表以下分值（基于Caprini模型）1分2分3分5分□年齡41-60歲□年齡61-74歲□年齡75歲及以上

□肥胖（BMI≥25）□肥胖（BMI＞40）□肥胖（BMI＞50）

□外科小手術(shù)（<45分鐘）□外科大手術(shù)（>45分鐘）□外科大手術(shù)（2-3小時(shí)）□外科大手術(shù)（>3小時(shí)）□大手術(shù)史□腹腔鏡手術(shù)（>45分鐘）□本人或家族DVT/PE病史□擇期下肢關(guān)節(jié)置換□靜脈曲張□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)□D-二聚體□腦卒中□輸血□中央靜脈置管□凝血因子VLeiden陽性□髖、骨盆或腿部骨折□口服避孕藥或使用雌激素□曾患惡性腫瘤□凝血素20210A□急性脊髓損傷（癱瘓）□孕期或產(chǎn)后一月婦女□下肢石膏固定□高抗磷脂抗體□多發(fā)性創(chuàng)傷□原因不明死胎，習(xí)慣性流產(chǎn)>3次□預(yù)計(jì)臥床時(shí)間>72小時(shí)□狼瘡抗凝因子陽性

□異常妊娠

□高血清同型半胱氨酸（HCY）

□臥床的內(nèi)科患者

□肝素誘發(fā)血小板減少（HIT）

□炎癥性腸病史

□惡性腫瘤和化療患者

□下肢水腫

□肺功能異常，CPOD（1個(gè)月內(nèi)）

□急性心肌梗死

□充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）

□敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）

VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)防手段低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）超高危（5分及以上）

無需特別措施，術(shù)后盡早活動(dòng)、物理預(yù)防(間歇加壓抗栓泵)。與家屬溝通并讓其簽寫知情同意書和預(yù)防抗凝同意書；藥物預(yù)防+物理預(yù)防(間歇加壓抗栓泵)。與家屬溝通并讓其簽寫知情同意書和預(yù)防抗凝同意書；藥物預(yù)防+物理預(yù)防(間歇加壓抗栓泵)。與家屬溝通并讓其簽寫知情同意書和預(yù)防抗凝同意書；藥物預(yù)防+物理預(yù)防(間歇加壓抗栓泵)；不能單用物理預(yù)防。醫(yī)師簽名/日期：病員或家屬簽字/日期：

依據(jù)：1.Caprini靜脈血栓評(píng)分表2.美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP9《非骨科手術(shù)的深靜脈血栓VTE預(yù)防》3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（2012版）4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（2016版）5.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)專業(yè)委員會(huì)（CSCO）《2014-2015年中國(guó)腫瘤相中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC）關(guān)靜脈血栓栓塞癥的診斷中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)白血病淋巴瘤委員會(huì)與治療專家共識(shí)》6.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科《靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防建議》（2013版）7.美國(guó)DJO公司《深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表（全科室）》VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防DVT的預(yù)防措施A基本預(yù)防B物理預(yù)防C藥物預(yù)防VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防基本預(yù)防措施手術(shù)操作應(yīng)輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)足趾主動(dòng)活動(dòng)、深呼吸、咳嗽動(dòng)作盡早下床活動(dòng)術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，避免脫水而增加血液粘度患者應(yīng)戒煙、戒酒、飲食控制血糖及血脂患教VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防藥物預(yù)防禁忌癥對(duì)肝素過敏有出血傾向血友病血小板功能不全和

血小板減少癥紫癜嚴(yán)重高血壓潰瘍病顱內(nèi)出血活動(dòng)性肺結(jié)核先兆流產(chǎn)外傷及術(shù)后等禁用VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防

機(jī)械預(yù)防方法可增加靜脈血流和/或減少靜脈血流的淤滯，目前證實(shí)，機(jī)械預(yù)防方法對(duì)骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科的患者有效，可減少DVT的發(fā)生。

---ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南2009（中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定）

利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生

率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥

物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。

---中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防VTE的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用兩者中的一種。

---創(chuàng)傷骨科靜脈血栓預(yù)防指南（美國(guó)創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)）國(guó)內(nèi)外各學(xué)科協(xié)會(huì)指南VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防國(guó)內(nèi)外各學(xué)科協(xié)會(huì)指南建議

非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防：

a、當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，建議使用器械抗栓預(yù)防；

b、當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為中度且不伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用低分子肝素、低劑量普通肝素，或間歇充氣加壓裝置；

c、當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且不伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用抗栓藥物預(yù)防，并建議聯(lián)合使用器械抗栓預(yù)防；

d、對(duì)于有中度至高度VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)或出血后果極其嚴(yán)重的患者，建議使用器械抗栓預(yù)防（傾向于使用間歇充氣加壓裝置），當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降為很低時(shí)，藥物抗栓預(yù)防才能啟用。

骨科手術(shù)的VTE預(yù)防：

對(duì)于接受藥物預(yù)防的患者，建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置。

---美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP9抗栓與血栓預(yù)防指南VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防

對(duì)于婦科大手術(shù)后患者，間歇充氣加壓裝置的使用對(duì)減少DVT與低分子肝素或LMWH

同樣有效，機(jī)械方法能夠減少靜脈血流停滯，并促進(jìn)內(nèi)源性纖維蛋白溶解；聯(lián)合預(yù)防方

案從機(jī)制上既能減少血凝過快，又能減少靜脈血流停滯。

---美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACOG深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防指南

對(duì)于VTE或出血風(fēng)險(xiǎn)并不特別高的患者，運(yùn)用藥物和/或機(jī)械加壓裝置進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于以往有VTE病史的患者，聯(lián)合應(yīng)用藥物和機(jī)械加壓裝置進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于患有出血性疾病和/或肝臟疾病的患者，應(yīng)用機(jī)械加壓裝置預(yù)防。

---美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)AAOS血栓防治指南國(guó)內(nèi)外各學(xué)科協(xié)會(huì)指南建議VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防a、在住院的缺血性腦卒中患者使用CS或IPC在下肢靜脈外部加壓的益處己經(jīng)十分明確。在這類人群

中使用藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防是合理的。

b、顱內(nèi)出血患者建議在入院時(shí)開始使用IPC和/或GCS預(yù)防VTE，對(duì)于開始藥物預(yù)防的患者，建議持

續(xù)使用IPC機(jī)械預(yù)防VTE。

c、建議在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者一入院就開始使用IPC預(yù)防VTE。

d、建議在創(chuàng)傷性腦損傷患者使用IPC等機(jī)械設(shè)備進(jìn)行VTE預(yù)防

e、惡性膠質(zhì)瘤患者預(yù)防DVT可以是機(jī)械預(yù)防（使用IPC)和/或藥物預(yù)防

f、建議在神經(jīng)肌肉疾病患者聯(lián)合藥物和機(jī)械（IPC)預(yù)防VTE

g、在標(biāo)準(zhǔn)擇期脊柱手術(shù)，建議采取離床活動(dòng)加上機(jī)械預(yù)防（GCS或IPC)VTE。

h、建議開顱手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用IPC聯(lián)合LMWH或UFH。

j、建議在膠質(zhì)瘤標(biāo)準(zhǔn)開顱手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用IPC聯(lián)合LMWH或UFH

--《美國(guó)神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成的預(yù)防指南》2015年

（美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（SCCM）和美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)（NCS））國(guó)內(nèi)外各學(xué)科協(xié)會(huì)指南建議VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防物理預(yù)防優(yōu)勢(shì)盡早進(jìn)入預(yù)防流程，彌補(bǔ)藥物空窗期01相對(duì)藥物不增加出血風(fēng)險(xiǎn)02相對(duì)梯度壓力襪操作更便捷03VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防相對(duì)藥物不增加出血風(fēng)險(xiǎn)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)Freedman,K.B.,Brookenthal,K.R.,Fitzgerald,R.H.,Williams,S.,andLonner,J.H.AMeta-AnalysisofThromboembolicProphylaxisFollowingElectiveTotalHipArthroplasty.THEJOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY.2000;82-A(7):929–938.發(fā)生率（%）RefFreedmanetal.根據(jù)表格v和vl。滲血包括傷口出血，注射部位出血和鼻出血。大出血包括需要實(shí)施減壓的傷口血腫，胃腸的、腹膜后、腦內(nèi)的和硬膜外腔的血腫。低分子肝素、華法林與安慰劑比較，在滲血方面有顯著區(qū)別（p<0.05),低分子肝素與充氣壓力裝置比較，在滲血方面有顯著區(qū)別（p<0.005)。*p<0.05與安慰劑比較

**p<0.005與ipc比較VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防最高機(jī)械預(yù)防有效

低分子肝素有效

華法林有效手術(shù)術(shù)后恢復(fù)室住院出院家時(shí)間差A(yù)gnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4–IV-12.0-22-2929-7272+彌補(bǔ)藥物空窗期VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防操作便捷不受型號(hào)限制；穿戴方便；無需患者配合自主運(yùn)動(dòng)；便于醫(yī)護(hù)觀察患者下肢皮膚變化。VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防深部靜脈血栓預(yù)防系統(tǒng)---深圳原位物理預(yù)防措施IPCVTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防原位醫(yī)療源自以色列MEGOAFEK公司,采用以色列技術(shù)；MEGOAFEK：全球第一臺(tái)醫(yī)用IPC生產(chǎn)廠家，1980年獲得FDA認(rèn)證。VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防加速靜脈血流深靜脈預(yù)防系統(tǒng)對(duì)于血流速度的作用當(dāng)下肢受到快速50mmHg壓力時(shí)，管腔內(nèi)血流速度增加將超過200％NicolaidesAN，F(xiàn)ernandesJF，PollockAV．Intermittentsequentialpneumaticcompressionofthelegsinthepreventionofvenousstasisandpostoperativedeepvenousthrombosis．Surgery，1980，87：69形成湍流沖走瓣膜后沉積的血細(xì)胞VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防深靜脈血栓對(duì)于血液成分改變的效應(yīng)

當(dāng)IPC作用于下肢,快速的壓力產(chǎn)生一個(gè)前進(jìn)的波動(dòng)血流,使近端血管擴(kuò)張，對(duì)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞造成牽拉刺激,促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放溶血性因子，達(dá)到抗凝作用。sue-typeplasminogenactivatorbyrepetitivestretchJSurgRes，1991．50：457VTE靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防VTE標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防中IPC的使用要求---《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議（2015