住院診療管理制度匯編

PAGE住院診療管理制度匯編－－PAGE1－目錄TOC\o"1-2"\h\u298首診負(fù)責(zé)制 520237三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 612355查房制度 715923查對制度 917312術(shù)前討論和大手術(shù)上報(bào)審批制度 1130485疑難、危重病例討論制度 126948危重病人搶救工作制度 1316834死亡病例討論制度 153346入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留觀服務(wù)流程 1610873危重患者協(xié)調(diào)管理制度 2011999危急重癥優(yōu)先處置制度 229312重癥醫(yī)學(xué)科管理規(guī)定 2331360醫(yī)療會(huì)診管理制度 2411985病人跨科收治管理規(guī)定 2812078醫(yī)患溝通制度 2911604疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療管理辦法 365790手術(shù)分級(jí)管理辦法 3828571手術(shù)部位標(biāo)示識(shí)別制度 4332306病理標(biāo)本管理制度 4415614臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送制度 464212介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度 4910957人工關(guān)節(jié)技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度 5116373病歷書寫與管理制度 5315654住院病案管理 6021633病歷書寫基本規(guī)范 6218297電子病歷使用管理制度 772411醫(yī)囑制度 8614970臨床路徑管理實(shí)施方案 8823738臨床路徑管理工作制度 968417高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度 9914925手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理規(guī)定 1004478手術(shù)醫(yī)師能力定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度 10124375麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度 10429916高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)管理辦法 11030033非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定 11229142住院時(shí)間≥30天患者管理規(guī)定 11322919醫(yī)院危急值報(bào)告制度 1147106超聲科危急值項(xiàng)目 11519070關(guān)于縮短患者平均住院日的管理規(guī)定 11632681患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度 11820870特定患者定期隨訪制度 12121576患者健康教育制度 12218294危急重癥病人管理措施與標(biāo)準(zhǔn) 12418244圍手術(shù)期管理措施與標(biāo)準(zhǔn) 1265256醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理制度 1294139合理檢查制度 1323934重大手術(shù)報(bào)告審批制度及流程 1338072特需醫(yī)療服務(wù)管理制度 135首診負(fù)責(zé)制一、首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。二、首診醫(yī)師應(yīng)對所接診病員詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診治困難，應(yīng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，或者同時(shí)存在其他?？萍膊r(shí)，應(yīng)及時(shí)請求會(huì)診，除參加會(huì)診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對病員繼續(xù)進(jìn)行處理。三、首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。四、首診醫(yī)師對急、危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請他科醫(yī)師會(huì)診。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，不得超過10分鐘，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。五、經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治，如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。六、凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，由指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制一、醫(yī)院實(shí)行治療組長、主管醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制，受聘的三級(jí)人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任，可實(shí)行高職低聘，必要時(shí)也可低職高聘。二、治療組長在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對本組的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，聽取診療護(hù)理意見，改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。三、主管醫(yī)師受治療組長領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本組病員的診治和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，具體對本組病員定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽取醫(yī)護(hù)匯報(bào)，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會(huì)診，決定出院計(jì)劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制訂持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成各級(jí)交給的相關(guān)工作。四、經(jīng)治醫(yī)師受治療組長、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管病員的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時(shí)接管新進(jìn)病員，按時(shí)完成住院日常病程錄，制定初步診療計(jì)劃，征詢上級(jí)醫(yī)師意見，接受上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項(xiàng)診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項(xiàng)檢查報(bào)告，觀察處理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動(dòng)征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級(jí)交辦的相關(guān)工作。查房制度一、查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺參加，嚴(yán)肅對待。二、三級(jí)醫(yī)師查房：副高以上醫(yī)師查房每周≥2次，主治醫(yī)師查房每日≥1次，住院醫(yī)師查房每日至少2次。上級(jí)醫(yī)師查房，下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加，必要時(shí)護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加。三級(jí)醫(yī)師查房的職責(zé)與三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制所規(guī)定的職責(zé)相對應(yīng)。三、三級(jí)醫(yī)師查房前相關(guān)人員應(yīng)充分做好查房各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；查房時(shí)參加查房人員應(yīng)按照自下而上的原則逐級(jí)發(fā)表意見，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)報(bào)告病情并提出需要解決的問題，主持查房醫(yī)師應(yīng)根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見；查房后下級(jí)醫(yī)師應(yīng)將查房內(nèi)容詳實(shí)記載，主持查房醫(yī)師應(yīng)對記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)。四、科主任大查房：每周一次，由科主任主持，科內(nèi)全體醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加，主要是討論疑難危重病例的診療問題，進(jìn)行重大手術(shù)、特殊檢查的審查和安排，抽查病歷質(zhì)量，聽取醫(yī)護(hù)人員的工作匯報(bào)、建議或意見以及科主任認(rèn)為需要處理的其他問題。由住院總（科秘書）和經(jīng)治醫(yī)師做好相應(yīng)記錄，科主任應(yīng)對記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)。五、危重病人查房：由主治醫(yī)師以上人員或者科主任主持，對危重病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，組織討論并做出有效處理。本組醫(yī)護(hù)人員、值班醫(yī)師、總住院醫(yī)師以及相關(guān)的其他人員參加。由床位醫(yī)師記錄，主持人。六、教學(xué)查房：根據(jù)臨床教學(xué)計(jì)劃定期組織。由帶教老師主持，醫(yī)療和/或護(hù)理見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生參加。由教學(xué)秘書記錄。主持者對記錄內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，修正并簽字確認(rèn)。七、院長查房：定期或不定期進(jìn)行，由院長或者院長委托的副院長主持，各職能部門負(fù)責(zé)人、科主任、護(hù)士長以及相關(guān)人員參加，檢查工作、聽取意見、了解情況、解決問題。由院辦公室和科室質(zhì)量控制管理員記錄。八、為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)的事項(xiàng)，手機(jī)應(yīng)處于關(guān)機(jī)狀態(tài)，因工作需要開放手機(jī)的人員也應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時(shí)應(yīng)避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。查對制度一、臨床查對制度（一）開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行“三查七對”：配藥時(shí)查；配藥后查；發(fā)藥、注射前和注射后查；治療操作前查；治療操作中查、治療操作后查；對床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。同時(shí)應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。（三）搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。（四）采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對患者姓名、性別、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。二、輸血查對制度（一）確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。（二）醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時(shí)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。（三）輸血科交叉配血要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh（D）檢查可除外），正確無誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。（四）輸血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。（五）配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（六）血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。（七）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。（八）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。術(shù)前討論和大手術(shù)上報(bào)審批制度一、術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。二、凡Ⅱ類及以上手術(shù)、疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急診手術(shù)時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，Ⅱ類手術(shù)由主治職稱醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，Ⅲ類及以上手術(shù)由副主任職稱醫(yī)師或科主任確定手術(shù)方案。三、Ⅱ-Ⅲ類手術(shù)治療組討論，本治療組醫(yī)務(wù)人員參加，Ⅳ類手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)，須報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人參加討論。討論結(jié)果由科室負(fù)責(zé)人簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處審批。四、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對性意見和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。五、討論記錄的詳細(xì)內(nèi)容記錄于科室專備的《術(shù)前討論記錄本》中由主持人審簽，同時(shí)整理討論的結(jié)論性內(nèi)容簡要記錄于病程記錄中，由主治以上醫(yī)師審簽。疑難、危重病例討論制度一、臨床病例討論是以解決臨床疑難危重病人的診斷，治療問題或以臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。二、病例選擇：入院三天以上診斷不明者；診斷明確但臨床少見或在診治過程中有重要教學(xué)意義；危重病人緊急搶救后療效不佳者；有完整病理資料者可舉行病理討論會(huì)。三、討論方式和討論范圍：（一）治療組討論：一般是入院三天診斷不明者，由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，包括治療組的其它實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史、診治經(jīng)過和診治方面的困難，針對需要解決的問題，集思廣益，解決診斷和治療中的問題。（二）全科病例討論：一般是入院一周診斷不明者，由治療組負(fù)責(zé)醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加，議論程序首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各科檢查結(jié)果；主治以上醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例的診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難，指出值得吸收的教訓(xùn)，其他有關(guān)人員針對病例，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，提出診治意見；會(huì)議主持者，進(jìn)行總結(jié)。（三）多學(xué)科討論或邀請外院專家參加的病例討論，一般是入院兩周診斷不明或特殊需要，由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)安排、組織，由分管業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)處主持，討論前應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請病理科醫(yī)師參加，必要時(shí)應(yīng)提前將病歷摘要印發(fā)給有關(guān)醫(yī)師。四、全科以上的臨床病例討論資料應(yīng)全部記入《疑難危重病例討論記錄本》中，各種臨床病例討論內(nèi)容按《病歷書寫規(guī)范》要求記入病程錄中。危重病人搶救工作制度一、為及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。二、搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救，同時(shí)將情況報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。三、搶救過程中需請他科會(huì)診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時(shí)邀請相關(guān)科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。四、各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參加搶救，同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。五、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的隱私權(quán)知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。六、因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。七、搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并及時(shí)登記于科室專備的《危重病人搶救登記本》上。八、對于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。九、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時(shí)報(bào)告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告。十、各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。十一、科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。死亡病例討論制度一、為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。二、凡死亡病例均應(yīng)進(jìn)行死亡討論，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過程中存在醫(yī)療缺陷或系少見病證者，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開死亡病例討論會(huì)。特殊情況下應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待收到尸檢病理報(bào)告后一周內(nèi)，結(jié)合臨床病例組織討論。三、討論由科主任或副主任以上醫(yī)師主持，全科醫(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細(xì)介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過、搶救經(jīng)過、初步分析死亡原因。與會(huì)者認(rèn)真分析討論，重點(diǎn)在于討論診療工作中存在的缺陷和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見，最后由主持者歸納總結(jié)。如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，可請醫(yī)務(wù)處派人參加討論，取得初步意見后交院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)討論鑒定。四、死亡病例討論詳細(xì)內(nèi)容記錄于科室的《死亡病例討論記錄本》上。結(jié)論性內(nèi)容簡要記錄于病程記錄中，主持人應(yīng)認(rèn)真審核、修改、簽字。入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留觀服務(wù)流程一、入院服務(wù)流程：（一）病人住院，須持有本院門診或急診醫(yī)師簽署收住院意見的門診病歷、住院證明、醫(yī)?？?，持住院押金及生活必需品到出入院管理科辦理入院手續(xù)（患者或家屬要保存好有關(guān)收據(jù)）。（二）接診新入院病人的病房護(hù)士將病人帶到準(zhǔn)備好的病床及用物的病房內(nèi)。對急診手術(shù)或危重病人，病房醫(yī)護(hù)人員須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。（三）病人安置好后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)熱情向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，并簽字。同時(shí)協(xié)助病人熟悉環(huán)境，主動(dòng)了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時(shí)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。（四）護(hù)送危重病人入院時(shí)應(yīng)保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。（五）病人入院后護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知床位醫(yī)師檢查病人，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，制定整體護(hù)理計(jì)劃。二、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程：（一）病人因病情需要轉(zhuǎn)科，須經(jīng)床位醫(yī)生向相關(guān)科室發(fā)出會(huì)診申請，會(huì)診后決定轉(zhuǎn)入后，原床位醫(yī)師開出病人轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。（二）責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系，完成本病區(qū)應(yīng)實(shí)施的診療護(hù)理措施及護(hù)理文件書寫，并通知病人/家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。（三）護(hù)士核對長期、臨時(shí)醫(yī)囑，結(jié)算病人在本病區(qū)所用的藥物及治療費(fèi)用，注銷各種診療卡（床頭卡、治療卡、給藥卡等）。（四）責(zé)任護(hù)士征求病人對本科室的工作意見，并協(xié)助病人整理物品，清點(diǎn)被服，與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士交接病歷及藥物后，攜帶病歷、藥物護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入病區(qū)。三、出院服務(wù)流程：（一）患者出院，須由床位醫(yī)師下出院醫(yī)囑，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意，方可辦出院手續(xù)。（二）患者出院前，由責(zé)任護(hù)士及床位醫(yī)師告知出院后注意事項(xiàng)，包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動(dòng)；復(fù)診時(shí)間；預(yù)約等。（三）病人出院時(shí)，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)并領(lǐng)取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續(xù)時(shí)患者要認(rèn)真核對清單，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系解決。（四）責(zé)任護(hù)士主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議，指導(dǎo)病人填寫滿意度調(diào)查表，并協(xié)助整理物品。四、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程：（一）轉(zhuǎn)院1．我院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，無法診治的病人，在病情允許的情況下，由主治醫(yī)師提出，科主任同意，經(jīng)分管院長審批后，到醫(yī)務(wù)處備案方可轉(zhuǎn)院。2．轉(zhuǎn)院時(shí)須同時(shí)辦好費(fèi)用結(jié)算，有關(guān)手續(xù)與出院相同。3．轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，轉(zhuǎn)送途中有加重病情導(dǎo)致生命危險(xiǎn)者，應(yīng)暫留院處理，待病穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。重癥病人轉(zhuǎn)院，病人家屬應(yīng)解決好有關(guān)護(hù)送問題，必要時(shí)應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并與被轉(zhuǎn)醫(yī)院有關(guān)人員做好交接手續(xù)。4．轉(zhuǎn)院時(shí)如患者有需要，可按照相關(guān)規(guī)定復(fù)印帶走部分病歷資料，不得將原始病歷帶走。5．因各種原因主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，按自動(dòng)出院處理。五、急診留觀服務(wù)流程急診傷病人員，病情危重、診斷不明或有生命危險(xiǎn)、必須由醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)者，可由值班醫(yī)師酌情決定留院觀察。留觀具體要求：留觀的傷病員，應(yīng)留一名陪客照顧。（一）留觀一般不能超過72小時(shí)。（二）留觀對象包括：1．診斷一時(shí)難以明確，離院后病情可能突然變化趨于嚴(yán)重者。2．病情需要住院，但無床位且一時(shí)不能轉(zhuǎn)出者。3．高熱、腹痛、高血壓、哮喘等經(jīng)治療后需暫時(shí)觀察療效者。4．其它特殊情況需要留觀者。（三）不予留觀的對象包括：1．疑似傳染病、肺結(jié)核（無大出血）、精神病病人；2．慢性患者不得收入觀察室。3．血壓、呼吸、心率等生命體征不平穩(wěn)，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)患者。（四）醫(yī)師護(hù)士職責(zé)：1．決定留觀的患者，急診值班醫(yī)師應(yīng)通知觀察室護(hù)士，并書寫好留觀病歷及開出醫(yī)囑；?？撇∪肆粲^由專科醫(yī)師書寫留觀病歷并開好醫(yī)囑，同時(shí)應(yīng)當(dāng)面向觀察室醫(yī)師交待病情。2．病人到留觀室后，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告觀察室值班醫(yī)師，及時(shí)查看病人；3.觀察室醫(yī)師開出醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑進(jìn)行治療、護(hù)理和觀察。4．觀察室醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并做好病程記錄和護(hù)理記錄。5．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)士必須認(rèn)真地進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，隨時(shí)注意檢查各種導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，并嚴(yán)格床旁交接。6．急診護(hù)士有權(quán)督促各科急診醫(yī)師及住院總醫(yī)師及時(shí)處理留觀患者。各科住院總醫(yī)師應(yīng)每日到急診觀察室查房，協(xié)同急診值班醫(yī)師處理留觀病人。7．觀察室醫(yī)師和護(hù)士下班前應(yīng)巡視一遍病人，對危重病人要做好床邊交接，并寫好交班記錄。8．對于危重傷病員，值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向病人家屬交待病情，取得家屬的理解，必要時(shí)需家屬簽字。9．責(zé)任護(hù)士對所管病人做到“十知道”，并完成所管病人的治療、護(hù)理、相關(guān)檢查及記錄等。危重、特殊病人的轉(zhuǎn)科由責(zé)任護(hù)士護(hù)送并與病房護(hù)士交接。危重患者協(xié)調(diào)管理制度一、認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、會(huì)診制度等核心制度，建立完善各專業(yè)急危重癥患者的救治預(yù)案。二、危重患者的搶救，見《危重患者搶救制度》。三、危重患者收治原則上應(yīng)以主要病情責(zé)任科室為主，出現(xiàn)兩個(gè)及以上重要臟器衰竭或損傷，危及患者生命的，原則上轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進(jìn)行進(jìn)一步救治。四、患者入院后病情發(fā)生變化，出現(xiàn)危及生命的病情超出所在科室診治范圍的，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診，參與會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)會(huì)診意見，意見一致后盡快轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室。確因病情復(fù)雜，難以確定轉(zhuǎn)診科室時(shí)，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室討論確定。確定原則：（一）首先考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)；（二）內(nèi)科危重患者需要手術(shù)時(shí)，如病情允許則轉(zhuǎn)入相應(yīng)手術(shù)科室進(jìn)行手術(shù)治療，如涉及多個(gè)手術(shù)科室，原則上應(yīng)首先考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)。如病情危重不允許轉(zhuǎn)科的，仍在內(nèi)科科室保守治療；（三）經(jīng)會(huì)診討論仍難以確定轉(zhuǎn)入科室的，由醫(yī)務(wù)處根據(jù)專家會(huì)診意見決定收治科室，任何科室不得推諉、拒絕。五、轉(zhuǎn)診科室一經(jīng)確定，轉(zhuǎn)入科室會(huì)診醫(yī)師應(yīng)立即向科主任匯報(bào)，協(xié)調(diào)確定床位，轉(zhuǎn)出科室迅速完善本科工作，保證患者及時(shí)、安全轉(zhuǎn)科。六、確定轉(zhuǎn)診科室后，如轉(zhuǎn)入科室以各種理由拒絕收治患者，延誤患者治療，對醫(yī)院造成不良影響的，將視情節(jié)嚴(yán)重，予以當(dāng)事人及科主任通報(bào)批評(píng)或扣除科主任半年到一年津貼的處罰；如因此引發(fā)醫(yī)療糾紛，則拒絕轉(zhuǎn)入科室為糾紛責(zé)任科室，當(dāng)事人為醫(yī)療糾紛責(zé)任人，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度對科室進(jìn)行加倍處罰。七、經(jīng)積極救治，轉(zhuǎn)入患者病情緩解，無危及生命征象者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出，具體參照《轉(zhuǎn)科制度》。八、各有關(guān)科室遇有危重患者的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時(shí)處理，不得過分強(qiáng)調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染患者的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。九、凡遇重大搶救、群死群傷、集體中毒、涉外搶救、特殊人物的搶救及傳染病疫情暴發(fā)或省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的緊急呼叫時(shí)，醫(yī)院全體職工應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織安排，準(zhǔn)備待命，隨叫隨到。院內(nèi)急診接收的突發(fā)群體損害危重患者，科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院臨時(shí)安排進(jìn)行收治，不得以任何理由拒絕參與搶救和收治患者。危急重癥優(yōu)先處置制度為切實(shí)做好急診患者的搶救，提供快速、有序、有效和安全的診療服務(wù)，保證病情危重患者能夠得到及時(shí)、有效地?fù)尵戎委?，制定?yōu)先處置制度：一、符合條件者立即啟動(dòng)綠色通道，實(shí)現(xiàn)危急重癥病人的優(yōu)先處置。優(yōu)先處置病人：是指各種休克、昏迷、心肺驟停，嚴(yán)重心律失常，急性重要臟器功能衰竭垂危者。二、“優(yōu)先處置通道”的工作要求及診療程序如下：（一）急診部必須對所有急診病人實(shí)行24小時(shí)應(yīng)診制和首診負(fù)責(zé)制。（二）送入急診搶救室的病人，是否進(jìn)入“綠色通道”，由搶救室的當(dāng)班醫(yī)生根據(jù)病情決定。凡進(jìn)入“綠色通道”的病人，不需辦理掛號(hào)、候診等手續(xù)，立即給予搶救，提供全程服務(wù)。（三）進(jìn)入“綠色通道”的病人，各有關(guān)科室必須優(yōu)先診治和簡化手續(xù)，各科室間必須密切配合，相互支持，充分協(xié)調(diào)，按需求及時(shí)進(jìn)行會(huì)診、搶救、手術(shù)等工作。（四）危重患者優(yōu)先入院搶救，由急診部醫(yī)生、護(hù)士護(hù)送，后補(bǔ)辦住院手續(xù)。（五）全院職工必須執(zhí)行我院設(shè)立急診“綠色通道”的決定，凡對進(jìn)入“綠色通道”的病人如有發(fā)現(xiàn)推諉病人或呼叫不應(yīng)、脫崗離崗的個(gè)人和科室，按照醫(yī)院醫(yī)師獎(jiǎng)懲條例兌現(xiàn)處罰。三、對群體性及突發(fā)公共衛(wèi)生事件病情危重者，急診部在積極救治的同時(shí)要上報(bào)醫(yī)療及行政總值班，同時(shí)主動(dòng)上報(bào)主管副院長、院長，必要時(shí)上報(bào)衛(wèi)生局。重癥醫(yī)學(xué)科管理規(guī)定為規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科管理，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》，特制定本制度。一、本管理規(guī)定管理范圍涵蓋全院設(shè)有標(biāo)準(zhǔn)ICU病房的科室。二、全院重癥醫(yī)學(xué)床位由重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一協(xié)調(diào)，重癥醫(yī)學(xué)科對第一條中所涉及的各專科ICU床位有統(tǒng)一的業(yè)務(wù)管理權(quán)，重癥醫(yī)學(xué)科主任在日常工作中執(zhí)行權(quán)限，對其他?？艻CU業(yè)務(wù)上進(jìn)行指導(dǎo)，對床位不足或過剩等情況進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配。三、各重癥ICU原則上應(yīng)收治以下患者：（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。（四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。四、下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：（一）急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進(jìn)一步診斷治療；（二）病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；（三）病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。醫(yī)療會(huì)診管理制度一、院內(nèi)會(huì)診（一）院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)過治療組長或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會(huì)診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會(huì)診單送達(dá)邀請科室。（二）應(yīng)邀科室接到會(huì)診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或治療組長及時(shí)完成會(huì)診工作。緊急會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。一般會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)完成。緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。（三）邀請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師做好會(huì)診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會(huì)診工作，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會(huì)診意見。（四）各科室應(yīng)對會(huì)診工作情況及時(shí)進(jìn)行登記和評(píng)價(jià)，作為科間評(píng)價(jià)和考核的依據(jù)。二、邀請?jiān)和鈺?huì)診（一）各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治治療組應(yīng)向患者說明會(huì)診目的及費(fèi)用等情況，征得患者同意后，簽署會(huì)診知情同意單，填寫會(huì)診申請單報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。（二）會(huì)診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間、費(fèi)用。醫(yī)務(wù)處接到會(huì)診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)處公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁?huì)診單。接到對方確認(rèn)后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會(huì)診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。（三）有下列情形之一的，科室不得提出會(huì)診邀請會(huì)診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；會(huì)診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；各級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（四）會(huì)診費(fèi)根據(jù)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）邀請會(huì)診時(shí)原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時(shí)，應(yīng)委托副主任或治療組長主持，經(jīng)治治療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會(huì)診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會(huì)診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長主持會(huì)診工作。（六）會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)處和邀請科室應(yīng)對會(huì)診情況進(jìn)行登記備案，并將會(huì)診情況通報(bào)應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、應(yīng)邀外出會(huì)診（一）醫(yī)院或各科室接到會(huì)診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)處會(huì)商相關(guān)科主任及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診，具體內(nèi)容見《醫(yī)院外出會(huì)診及轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定》。對于外出會(huì)診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)，違者按有關(guān)規(guī)定處罰。（二）接受會(huì)診邀請或者不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，醫(yī)務(wù)處應(yīng)及時(shí)通知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）醫(yī)務(wù)處決定派出會(huì)診醫(yī)師后，應(yīng)及時(shí)填寫《外出會(huì)診通知單》，通知會(huì)診醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診任務(wù)，為會(huì)診醫(yī)師提供必要的幫助。（四）醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。（五）醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)處做好相應(yīng)準(zhǔn)備。（六）醫(yī)師外出會(huì)診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定處理，必要時(shí)我院協(xié)助處理。（七）醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束返回我院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室和醫(yī)務(wù)處，并將《外出會(huì)診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)處。（八）班外時(shí)間緊急會(huì)診邀請由總值班報(bào)告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。四、會(huì)診管理（一）我院會(huì)診管理由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)。（二）醫(yī)務(wù)處應(yīng)加強(qiáng)會(huì)診管理工作，完善會(huì)診登記，建立會(huì)診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會(huì)診情況的科間評(píng)價(jià)，將會(huì)診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。（三）醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)處記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。（四）會(huì)診收入納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，會(huì)診收費(fèi)和醫(yī)師會(huì)診報(bào)酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）醫(yī)師接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)或者參加緊急救援行動(dòng)的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。病人跨科收治管理規(guī)定一、原則（一）本科室、病區(qū)床位（含加床）已滿或加床條件不能滿足治療需要時(shí)，執(zhí)行專科病人跨科收治。（二）跨科收治應(yīng)在樓層臨近或?qū)I(yè)特色相近的科室、病區(qū)進(jìn)行。（三）執(zhí)行跨科收治時(shí)，收治科室負(fù)責(zé)人應(yīng)主動(dòng)與入住科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系，出現(xiàn)困難立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處（正常工作時(shí)間）、醫(yī)療總值班（非正常工作時(shí)間），醫(yī)務(wù)處、醫(yī)療總值班有最終決定權(quán)。（四）收治科室醫(yī)師執(zhí)行跨科收治時(shí)，需先報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人，在住院卡上標(biāo)明收治醫(yī)師科室、病人入住病區(qū)。（五）收治科室出現(xiàn)空床（含加床），應(yīng)及時(shí)將跨科收治病人轉(zhuǎn)回本科室。（六）信息科對醫(yī)院信息系統(tǒng)做適當(dāng)調(diào)整，保證各項(xiàng)醫(yī)療工作。二、管理（一）收治科室醫(yī)生負(fù)責(zé)病人日常診療工作，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，必須做到管床醫(yī)生一天二次查房，有問題隨叫隨到，一天三次書面交班，危重病人床頭交班。（二）接受病區(qū)的護(hù)士全面負(fù)責(zé)病人護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作制度，發(fā)現(xiàn)需醫(yī)生解決的問題應(yīng)立即通知收治科室醫(yī)生、治療組長、科室負(fù)責(zé)人，發(fā)現(xiàn)危急情況需立即搶救時(shí)，應(yīng)立即通知本科室、病區(qū)醫(yī)生，同時(shí)通知收治科室醫(yī)生、治療組長、科室負(fù)責(zé)人，接受通知者為落實(shí)責(zé)任人。（三）緊急情況時(shí)接受病區(qū)的醫(yī)生，接到護(hù)士通知應(yīng)立即到床旁進(jìn)行診治，待收治科室的醫(yī)生到現(xiàn)場交接后方可離開。（四）在執(zhí)行過程中發(fā)生違規(guī)情況，視情節(jié)按醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例、風(fēng)險(xiǎn)金管理辦法進(jìn)行處罰，并納入科室月度、年度考核記錄。（五）本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。醫(yī)患溝通制度隨著衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善，人民生活水平的不斷提高以及廣大患者維權(quán)意識(shí)的顯著增強(qiáng)，患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求日益提高。因此，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，不僅能增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，而且也能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并減少醫(yī)患之間因醫(yī)療信息不對稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛。為保護(hù)患者的合法權(quán)益，盡量滿足患者不同層次的要求，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次上穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量，特制定我院醫(yī)患溝通制度，具體如下：一、醫(yī)患溝通的時(shí)間（一）院前溝通門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的要收住入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病歷上。（二）入院時(shí)溝通病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者或家屬進(jìn)行溝通。平診患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時(shí)內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行正式溝通，溝通內(nèi)容記錄于首次病程錄。（三）入院3天內(nèi)溝通醫(yī)護(hù)人員在患者入院3天內(nèi)必須與患者進(jìn)行正式溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，并和患者或其家屬簽署醫(yī)患溝通記錄。同時(shí)回答患者提出的有關(guān)問題。（四）住院期間溝通內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時(shí)溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應(yīng)由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品前的溝通、是否執(zhí)行單病種路徑及單病種實(shí)施過程中使用路徑以外藥物或檢查的溝通等，并簽署以上各項(xiàng)知情同意書。對于術(shù)前的溝通，應(yīng)明確術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、是否為手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見并發(fā)癥等情況，并明確告之手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中病情變化的預(yù)防措施。對于麻醉前的溝通，應(yīng)明確擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施以及必要時(shí)視手術(shù)臨時(shí)需要變更麻醉方式等內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)征得患者本人或家屬的同意并簽字確認(rèn)。對于輸血前的溝通，應(yīng)明確交代輸血的適應(yīng)癥及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，記錄于出院小結(jié)。（五）出院時(shí)溝通患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）診療方案的溝通1.既往史、現(xiàn)病史；2.體格檢查；3.輔助檢查；4.初步診斷、確定診斷；5.診斷依據(jù)；6.鑒別診斷；7.擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；8.初期預(yù)后判斷等。（二）診療過程的溝通醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。（三）機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。三、溝通方式及地點(diǎn)患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。（一）床旁溝通首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院12小時(shí)，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。溝通地點(diǎn)設(shè)在患者床旁或醫(yī)護(hù)人員辦公室。（二）分級(jí)溝通溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。對于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任主持召開全科會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師、科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處（非行政上班時(shí)間由醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)）組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通。（三）集中溝通對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答病人及家屬的提問。（四）出院訪視溝通對已出院的患者，投訴中心工作人員采取電話訪視、登門拜訪或預(yù)約門診的方式進(jìn)行溝通，了解病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者對醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠患者。四、醫(yī)患溝通的方法（一）溝通方法1.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。2.變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。3.書面溝通：對喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。4.集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，避免使病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。6.實(shí)物對照講解溝通：醫(yī)護(hù)人員可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對照講解溝通，增加患者或家屬的感官認(rèn)識(shí)，便于患者或家屬對診療過程的理解與支持。（二）溝通技巧與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：1.一個(gè)技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。2.二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。3.三個(gè)留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。4.四個(gè)避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、捂調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點(diǎn)；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。五、溝通記錄格式及要求每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。六、評(píng)價(jià)（一）醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。（二）因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，按醫(yī)院獎(jiǎng)懲條理處罰。七、本規(guī)定由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療管理辦法為確保疑難危重、惡性腫瘤患者得到及時(shí)、有效、規(guī)范的救治，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度：一、多學(xué)科的病例討論，一般是入院兩周診斷不明、病情危重或特殊需要，經(jīng)過科室討論后仍無法確診或診療方案不能明確下一步診療方案或危重病情仍不能解除的，由經(jīng)治科室主任填寫院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診申請表（附件1）報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)安排、組織并主持，必要時(shí)由分管業(yè)務(wù)副院長主持。討論前患者經(jīng)治科室應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備，提前將病歷摘要印發(fā)給有關(guān)醫(yī)師。有病理報(bào)告者可邀請病理科醫(yī)師參加，根據(jù)患者病情需要酌情邀請臨床藥師參加。二、惡性腫瘤患者，首次治療前必須由科內(nèi)組織討論，確定治療方案。對于診斷不明確、治療方案難以確定的病例，由患者經(jīng)治科室科主任填寫院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診申請表（附件1）報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處組織并參與，會(huì)診專家組討論決定治療方案。三、門診疑難危重、惡性腫瘤患者需要提請多學(xué)科會(huì)診的，由患者首診科室向門診部提出，門診部組織、參與。四、各科室疑難危重、惡性腫瘤患者的多學(xué)科會(huì)診討論應(yīng)詳細(xì)記錄，并認(rèn)真填寫院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄，并將相關(guān)資料全部記入《疑難危重病例討論記錄本》中，各種臨床病例討論內(nèi)容按《病歷書寫規(guī)范》要求記入病程錄中，門診患者討論結(jié)論記錄在相應(yīng)的門診病歷中。此外，應(yīng)將填寫完善的多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。五、由各?？妻D(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療的患者，患者原就診科室醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)與重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房，并書寫病程記錄。手術(shù)分級(jí)管理辦法一、手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：（一）Ⅳ類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)或各種新開展的手術(shù)。（二）Ⅲ類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。（三）Ⅱ類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。（四）Ⅰ類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。但所有主刀手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1．低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。2．高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。（二）主治醫(yī)師1．低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。2．高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：1．低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。2．高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（四）主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練勝任Ⅰ類手術(shù)的主刀。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握Ⅰ類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，逐步開展Ⅱ類手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握Ⅱ類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展Ⅲ類手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：掌握Ⅲ類手術(shù)，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些Ⅳ類手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握Ⅲ類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展Ⅳ類手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展Ⅳ類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分Ⅳ類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成Ⅳ類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1．Ⅳ類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)副院長審批。2．Ⅲ類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。3．Ⅱ類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師或住院總簽發(fā)手術(shù)通知單。4．Ⅰ類手術(shù)由主治醫(yī)師以上人員審批，承擔(dān)。（部分Ⅰ類手術(shù)可由高年資住院醫(yī)師承擔(dān)。）（二）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：1．被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞。2．被手術(shù)者系特殊保健對象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士、民主人士、民主黨派負(fù)責(zé)人。3．各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?．可能引起醫(yī)療糾紛的。5．意外情況需再次手術(shù)的。6．高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。7．外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者，異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8.大器官移植。9.Ⅲ類、Ⅳ類手術(shù)。以上手術(shù)，經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)，必要時(shí)報(bào)請業(yè)務(wù)副院長或院長審批，由兩名副主任醫(yī)師以上人員承擔(dān)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)，外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。（三）其它特殊手術(shù)1.非計(jì)劃再次手術(shù)，對術(shù)后出現(xiàn)意外情況必須手術(shù)探查的病例，應(yīng)立即上報(bào)科主任，由科主任主持搶救并決定二次手術(shù)者，做好術(shù)中可能出現(xiàn)的應(yīng)急預(yù)案，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。2.在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷、爭分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、總值班或醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。3.有專項(xiàng)技術(shù)的手術(shù)可由持培訓(xùn)資格證的醫(yī)師進(jìn)行，由科室、醫(yī)務(wù)處審批授權(quán)后開展。五、管理要求（一）各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展本規(guī)定范圍外手術(shù)時(shí)應(yīng)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平報(bào)醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)。對連續(xù)兩年發(fā)生醫(yī)療缺項(xiàng)的人員降一級(jí)執(zhí)行手術(shù)范圍，直至取消手術(shù)資格；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處、科室考核后裁定。（二）新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，需根據(jù)科室治療組醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、我院的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評(píng)合格后，由科主任審核同意并主持報(bào)院醫(yī)務(wù)處、科教處審批，同意后方可進(jìn)行。（三）探索性科研項(xiàng)目手術(shù)由科室進(jìn)行全科討論，并由科主任提出申請，經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論同意后，由醫(yī)院倫理委員會(huì)論證無異議后，方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳及省級(jí)相關(guān)部門批復(fù)。（四）探索性科研項(xiàng)目申請批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：1.科研組醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。2.近2年科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況的統(tǒng)計(jì)。3.開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告。4.人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況。5.是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師。6.其它需要提供的資料。（五）各類手術(shù)在實(shí)施前，均應(yīng)由手術(shù)者與患者或家屬進(jìn)行及時(shí)溝通，告知疾病的診斷、治療方案、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性及預(yù)后等情況。雙方均在術(shù)前告知同意書上簽字。（六）手術(shù)醫(yī)師未按本辦法執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室主任的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和對違反者進(jìn)行相應(yīng)處罰。對由此而造成的醫(yī)療糾紛或事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)療安全、維護(hù)患者利益的有效措施，請認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)部位標(biāo)示識(shí)別制度為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)，特制定本制度及流程。一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號(hào)筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對。五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號(hào)筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對制度》，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)示，并查對術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。病理標(biāo)本管理制度為了規(guī)范病理標(biāo)本管理，避免各類差錯(cuò)事故的發(fā)生，保證準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告，根據(jù)我院實(shí)際情況特制定以下規(guī)定。一、手術(shù)中取出的標(biāo)本（無論組織大?。急仨毸筒±頇z查，不得隨意丟棄。二、所有需手術(shù)病員，經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前填寫“病理申請單”，手術(shù)當(dāng)日與病歷一起送入手術(shù)室。手術(shù)中切下的標(biāo)本由巡回護(hù)士放入專用容器內(nèi)，按規(guī)定標(biāo)本完全浸入10%中性福爾馬林溶液或95%乙醇內(nèi)，并貼好標(biāo)碼（姓名、住院號(hào)），送交手術(shù)室專職人員登記簽收。三、送檢的病理標(biāo)本連同病理申請單由手術(shù)室專職人員送到病理科，負(fù)責(zé)送檢標(biāo)本人員必須帶上“病理標(biāo)本簽收簿”，由病理科工作人員核對無誤簽收后，方能留下標(biāo)本。四、凡送檢冰凍病理標(biāo)本，手術(shù)醫(yī)師必須按要求填寫冰凍病理申請單，并由手術(shù)主刀或一助（特殊情況下可由手術(shù)室專職人員）將手術(shù)標(biāo)本給病人家屬或委托人確認(rèn)。然后由手術(shù)室專職人員將冰凍標(biāo)本﹑病理申請單一同送到病理科。凡需送冰凍檢查，臨床醫(yī)師應(yīng)提前一天通知病理科。五、病理科收到標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)操作檢查。病理報(bào)告簽發(fā)時(shí)限：（一）冰凍報(bào)告一般在收到標(biāo)本后半小時(shí)左右發(fā)出臨時(shí)冰凍報(bào)告。如遇特殊情況應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室，三天后發(fā)出正式冰凍報(bào)告。（二）石蠟切片報(bào)告在實(shí)際收到標(biāo)本后五個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，如遇特殊情況（需做酶標(biāo)﹑特染﹑脫鈣等）應(yīng)及時(shí)發(fā)出臨時(shí)報(bào)告。（三）細(xì)胞學(xué)檢查：穿刺涂片一般在穿刺后一小時(shí)發(fā)出報(bào)告，如有特殊情況需和病人約定發(fā)出報(bào)告日期，脫落細(xì)胞檢查在收到標(biāo)本后二個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出報(bào)告。六、病理標(biāo)本檢查后至少保留一個(gè)月。七、凡違反上述規(guī)定者，按性質(zhì)﹑后果，責(zé)任到人。臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送制度一、標(biāo)本采集前應(yīng)做好告知工作，嚴(yán)格查對，按照正確的標(biāo)本采集途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標(biāo)本。二、采集到的標(biāo)本配有唯一的條形碼標(biāo)簽用于識(shí)別。三、臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和送檢規(guī)范（一）檢驗(yàn)標(biāo)本由護(hù)士、醫(yī)師及檢驗(yàn)技術(shù)人員采集。常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本，由檢驗(yàn)科工作人員收??；急癥和夜間檢驗(yàn)標(biāo)本由支助中心工作人員送達(dá)檢驗(yàn)科。（二）病區(qū)標(biāo)本采集和送檢程序1．醫(yī)師開具檢驗(yàn)醫(yī)囑；2．護(hù)士核對后打印檢驗(yàn)項(xiàng)目條形碼。3．選擇正確的標(biāo)本容器，將條形碼貼于標(biāo)本容器上；4．采集者在標(biāo)本采集前仔細(xì)核對病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類型及特殊要求；采集完畢后，再次核對上述信息，無誤后在檢驗(yàn)醫(yī)囑上簽字；5．盡量第一時(shí)間將標(biāo)本送往檢驗(yàn)科，因特殊原因不能立即送走的，一定將標(biāo)本放入合適的盛器內(nèi)，并且放置環(huán)境要符合要求。6．檢驗(yàn)科或支助中心工作人員收取標(biāo)本時(shí)，認(rèn)真核對標(biāo)本相關(guān)信息，在病區(qū)做好登記后送至檢驗(yàn)科簽收。（三）門急診標(biāo)本采集和送檢程序1．醫(yī)師在門診HIS系統(tǒng)工作站中開具檢驗(yàn)醫(yī)囑；2．指導(dǎo)患者持門診一卡通前往門診化驗(yàn)室；3．門診化驗(yàn)室工作人員根據(jù)檢驗(yàn)醫(yī)囑核對，確定患者身份，無誤后打印標(biāo)簽并將一聯(lián)貼于標(biāo)本盒或試管上，將另一聯(lián)交予患者本人以備取結(jié)果時(shí)用。4．留取標(biāo)本時(shí)，血標(biāo)本由采血員根據(jù)相應(yīng)操作程序進(jìn)行采集，并根據(jù)送檢地不同進(jìn)行分類。尿和大便標(biāo)本將標(biāo)本盒交給患者，并告知標(biāo)本留取注意事項(xiàng)；指示患者留好標(biāo)本后將標(biāo)本盒放在指定地點(diǎn)。四、標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測，避免因送檢不及時(shí)或存儲(chǔ)環(huán)境不當(dāng)?shù)纫蛩?，而影響?biāo)本檢測結(jié)果的真實(shí)性。五、檢驗(yàn)科、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對不合格標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與患者安全。（一）不符合要求的標(biāo)本具體包括：1．試管的標(biāo)簽不恰當(dāng)，無標(biāo)簽或標(biāo)簽錯(cuò)誤。2．標(biāo)本量不足。3．試管或容器不符合相應(yīng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求。4．采取的血標(biāo)本溶血。5．在絕對要求空腹抽血的情況下未做到空腹。6．運(yùn)送時(shí)間耽擱，做動(dòng)脈血?dú)夥治龅难獦?biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室時(shí)已超過10分鐘（從采血時(shí)間開始算）。7．抗凝不恰當(dāng)：如未充分將血與抗凝劑混合，使用不正確的或不合適的抗凝劑，血與抗凝劑比例不當(dāng)（血過多），抗凝劑劑量不夠等。8．其他不符合臨床檢驗(yàn)要求的情況。（二）檢驗(yàn)科對不符合要求標(biāo)本的處理方法1．第一時(shí)間聯(lián)系臨床科室醫(yī)師或病區(qū)護(hù)士，告知具體原因。2．退回標(biāo)本要求更正或重新采集標(biāo)本。3．標(biāo)本容器外的標(biāo)簽只能由標(biāo)本采集者更正，在錯(cuò)誤未被糾正之前不得再次送檢。4．檢驗(yàn)科記錄不符合要求的標(biāo)本，定期對存在的問題進(jìn)行分析并協(xié)商改進(jìn)。六、為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，須使用密閉容器收集標(biāo)本，開放型容器收集標(biāo)本應(yīng)當(dāng)使用加蓋的標(biāo)本運(yùn)送箱，加蓋封閉放置標(biāo)本及運(yùn)送，符合生物安全性要求。根據(jù)不同的檢查項(xiàng)目將標(biāo)本分開放置于標(biāo)本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標(biāo)本分開放置。七、具有高危傳染性的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時(shí)送檢。八、標(biāo)本運(yùn)送人員在拿取標(biāo)本時(shí)必須佩帶防護(hù)手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹底清洗雙手，防止污染。介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度一、本制度所稱介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和局部治療。二、從事介入診療技術(shù)人員基本要求（一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求1．取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)及醫(yī)學(xué)影像與放射治療專業(yè)醫(yī)師。2．有3年以上心血管內(nèi)科、心血管外科、胸外科或其他相關(guān)專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)技術(shù)任職資格。3．?dāng)M從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過本院或衛(wèi)生部認(rèn)定的其他介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（三）醫(yī)院對從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取得醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。三、設(shè)備及設(shè)施符合國家相關(guān)要求。四、介入診療技術(shù)管理我院介入診療技術(shù)按照手術(shù)及有創(chuàng)操作的相關(guān)制度嚴(yán)格管理，具體可參照我院《查對制度》、《病例討論制度》、《患者知情同意告知制度》、《圍手術(shù)期管理制度》、《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《手術(shù)安全核查制度》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》等相關(guān)制度。（一）嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。（二）在實(shí)施介入診療技術(shù)前，必須經(jīng)2名以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師決定，術(shù)者由具有介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任，術(shù)后制定合理的治療與管理方案。（三）實(shí)施介入診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用高值耗材、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。（四）開展介入診療技術(shù)的科室必須制定并發(fā)癥等緊急情況處理的應(yīng)急預(yù)案和流程，主管醫(yī)師應(yīng)全程參與介入診療過程，密切觀察患者病情變化，與介入診療技術(shù)實(shí)施醫(yī)師充分做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備工作，切實(shí)保障患者醫(yī)療安全。（五）建立健全介入診療后隨訪制度，定期進(jìn)行隨訪、記錄。（六）醫(yī)院和科室應(yīng)定期進(jìn)行介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等，必要時(shí)實(shí)施再授權(quán)，保證介入診療技術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（七）其他管理要求1．建立介入診療技術(shù)器材購入、使用登記制度。必須使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的、經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購的介入診療技術(shù)器材，不得通過器材謀取不正當(dāng)利益。在介入診療病人住院病歷中手術(shù)記錄部分，留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件，保證器材來源可追溯。不得違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。2．影像科制定儀器的管理、使用和日常維護(hù)的相關(guān)規(guī)定，設(shè)備的定期檢修及保養(yǎng)等參照我院設(shè)備部的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3．介入手術(shù)室納入全院感染管理監(jiān)測范圍，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度嚴(yán)格管理。4．按照我院相關(guān)規(guī)定，規(guī)范人員健康維護(hù)、環(huán)境保護(hù)、放射診療質(zhì)量和輻射安全保障等工作。5．介入診療工作人員每年應(yīng)參加相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。6．嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照國家規(guī)定收費(fèi)。人工關(guān)節(jié)技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度本制度所稱人工關(guān)節(jié)技術(shù)是指對已完全或大部分喪失功能的關(guān)節(jié)，采用人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)以恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能的外科技術(shù)。一、人員基本要求具有人工關(guān)節(jié)植入技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備下列條件：（一）取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為外科。（二）有10年以上骨科臨床工作經(jīng)驗(yàn)，參與人工關(guān)節(jié)植入臨床工作5年以上，并具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（三）職業(yè)道德高尚，同行專家評(píng)議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)副主任醫(yī)師以上人員推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。（三）擬從事人工關(guān)節(jié)技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過院內(nèi)或高等級(jí)醫(yī)院接受至少12個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。二、設(shè)備及設(shè)施符合國家相關(guān)要求。三、技術(shù)管理（一）認(rèn)真遵守有關(guān)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，制定人工關(guān)節(jié)植入技術(shù)的診療流程，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學(xué)、嚴(yán)格掌握人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)適應(yīng)征。（二）必須使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的、經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購的人工關(guān)節(jié)植入器材，不得通過人工關(guān)節(jié)植入器材謀取不正當(dāng)?shù)睦?。（三）人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)必須經(jīng)2名以上相關(guān)專業(yè)、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定，有明確的適應(yīng)征，無禁忌征。（四）術(shù)者應(yīng)當(dāng)由本院具有人工關(guān)節(jié)植入技術(shù)資質(zhì)的副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任，術(shù)后應(yīng)當(dāng)制定合理的治療與功能康復(fù)方案。（五）實(shí)施人工關(guān)節(jié)植入術(shù)前，應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人充分告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用高值耗材、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。（六）術(shù)前科室應(yīng)認(rèn)真組織討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)處審批后方可實(shí)施。（七）建立人工關(guān)節(jié)植入假體來源的登記制度，并建立檔案，保證假體來源可追溯。檔案的保存期限按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定執(zhí)行。應(yīng)將用于手術(shù)的人工關(guān)節(jié)假體合格條形碼（或者其它證明合格文件）置于住院病歷的手術(shù)記錄中。（八）建立健全人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)后隨訪制度，并定期進(jìn)行隨訪、記錄。（九）醫(yī)院及科室應(yīng)定期對人工關(guān)節(jié)植入技術(shù)臨床應(yīng)用能力進(jìn)行評(píng)價(jià)包括手術(shù)成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等。（十）嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策，按規(guī)定收費(fèi)。病歷書寫與管理制度一、病歷書寫規(guī)范（一）病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年和省衛(wèi)生廳《省病歷書寫規(guī)范》（2004年修訂版）的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范。（二）病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用藍(lán)黑墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。（三）各項(xiàng)記錄必須有完整的日期時(shí)間，統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時(shí)、分”順序記錄，時(shí)間按24小時(shí)記。（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。（五）藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號(hào)或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。（六）度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。（七）凡過敏史明確時(shí)，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時(shí)填寫“不詳”。（八）病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號(hào)表示。（九）疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。（十）診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。首次病程記錄要求8小時(shí)內(nèi)完成，住院醫(yī)師入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，要求24小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定的診斷為“入院診斷”，要求在48小時(shí)內(nèi)完成。（十一）入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術(shù)后）”。（十二）報(bào)告單分門別類按照時(shí)間順序粘貼，報(bào)告單小于16k規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。（十三）病程記錄中三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即治療組長為高級(jí)職稱人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會(huì)診搶救、行政查房時(shí)，按照行政職務(wù)記錄；履行三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)時(shí)，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。（十四）根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時(shí)，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時(shí)簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)處科長或副科長、總值班簽字。（十五）門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項(xiàng)目由患者本人或者掛號(hào)人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。（十六）實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。（十七）病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級(jí)醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。二、病歷質(zhì)量控制（一）科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)《省病歷書寫規(guī)范》（修訂版）中的出院歸檔病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對全部出科病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級(jí)、競聘考核的必備項(xiàng)目。科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果通過電子文檔按月報(bào)送醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量控制辦公室。（二）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)處每月對各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。（三）病案室負(fù)責(zé)對入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時(shí)督促完善，并對各科病歷缺陷進(jìn)行登記。（四）各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過電子文檔報(bào)質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)控辦匯總后向全院通報(bào)，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項(xiàng)目。（五）質(zhì)量控制辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對院、科兩級(jí)抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。三、病案管理制度（一）病案管理組織1.醫(yī)院病案管理委員會(huì)由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家及病案室主任等組成。2.病案管理委員會(huì)的職責(zé)：（1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實(shí)施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)；（2）定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度；（3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求；（4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)；（5）審核科室申報(bào)新的病歷書寫內(nèi)容、項(xiàng)目、格式以及表格式病歷報(bào)告，提交上級(jí)主管部門批準(zhǔn)實(shí)施；（6）組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)；（7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高；（8）定期聽取病案室對病案管理的情況報(bào)告；（9）定期向質(zhì)量管理委員會(huì)及院長提交病案管理委員會(huì)的工作報(bào)告。（二）病案管理1.病案室工作職責(zé)（1）在醫(yī)務(wù)處處長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理；（2）負(fù)責(zé)集中管理全院病案，按時(shí)收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；（3）把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書寫中的缺項(xiàng)和錯(cuò)誤，及時(shí)反饋病案書寫信息，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高；（4）根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作；（5）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作；（6）配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析；（7）做好病案儲(chǔ)藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作，采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素；（8）做好制定和增印醫(yī)療報(bào)表和印刷前的審核工作；（9）承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作，開展相關(guān)科研課題研究；（10）每月向質(zhì)量控制辦公室報(bào)告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會(huì)報(bào)告病案室的工作情況。2.病案室質(zhì)量管理（1）應(yīng)用ICD-10進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)行手術(shù)操作分類；（2）出院病歷3天回收率90%；（3）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥90%；（4）住院病歷準(zhǔn)確提取率100%；（5）病歷借閱歸還率100%；（6）病歷示蹤卡正確填寫率100%；（7）病歷遺失率0%；（8）粘貼各類檢驗(yàn)/檢查報(bào)告單歸檔率100%；（9）病案服務(wù)滿意率≥95%。3.病案管理制度門（急）診病歷管理門（急）診病歷實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度；門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項(xiàng)；病員住院時(shí)門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。住院病案管理病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。病員出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室3日內(nèi)收回，死亡病歷在7天內(nèi)（科室完成死亡討論）送回病案室，病案室質(zhì)量管理員對病歷及時(shí)審查并通知相關(guān)人員