風(fēng)濕性疾病總論醫(yī)學(xué)知識課程

風(fēng)濕性疾?。≧heumaticDisease)

第一章總論了解風(fēng)濕性疾病的概念，以及風(fēng)濕性疾病的病理。熟悉風(fēng)濕性疾病的分類。掌握風(fēng)濕性疾病的表現(xiàn)特點、自身抗體譜檢查的臨床意義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。熟悉五類常用抗風(fēng)濕藥物的作用機(jī)理。教學(xué)目的概念風(fēng)濕性疾病（rheumaticdisease）泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。病因:感染、免疫、代謝、內(nèi)分泌、退行性、地理環(huán)境、遺傳、腫瘤等。風(fēng)濕性疾病的范疇和分類風(fēng)濕性疾病的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，部分疾病的確切病因尚未明確，至今尚無完善的分類。目前臨床常用的分類方法仍在沿用1983年美國風(fēng)濕病協(xié)會(AmercanRheumatologyAssociationARA)所制定的分類方法。根據(jù)發(fā)病機(jī)制、病理和臨床特點將風(fēng)濕病分為10大類。1、彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重疊綜合征、血管炎病等2、脊柱關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等3、退行性變骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性，繼發(fā)性）4、與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕病痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合征、免疫缺陷病等5、和感染相關(guān)的風(fēng)濕病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱病6、腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病A、原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）；B、繼發(fā)性（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）7、神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變（周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等）、雷諾病等8、骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等9、非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風(fēng)濕病）等10、其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾病周期性風(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風(fēng)濕綜合征、慢性活動性肝炎等風(fēng)濕性疾病的范疇和分類類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎強(qiáng)直性脊柱炎風(fēng)濕性疾病的病理特點炎癥性反應(yīng)及非炎癥性病變，不同的病變出現(xiàn)在不同的靶組織，構(gòu)成了其特異的臨床癥狀。

病名

靶器官病變

炎癥性

非炎癥性骨關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)軟骨變性系統(tǒng)性硬化癥

皮下纖維組織增生類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

滑膜炎強(qiáng)直性脊柱炎

附著點炎干燥綜合征

唾液腺炎、淚腺炎多發(fā)性肌炎/皮肌炎

肌炎系統(tǒng)性紅斑性狼瘡

小血管炎血管炎病

不同大小的動、靜脈炎痛風(fēng)

關(guān)節(jié)腔炎癥風(fēng)濕性疾病的病理特點炎癥性反應(yīng)痛風(fēng)：尿酸鹽結(jié)晶。其他：免疫反應(yīng)引起，主要表現(xiàn)為局部組織淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和聚集。

血管病變是風(fēng)濕病的共同病變：以血管壁的炎癥為主，血管壁增厚，管腔狹窄，局部組織器官缺血，彌漫結(jié)締組織病廣泛損害。

病史采集和體格檢查㈠病史采集詳盡的病史采集、仔細(xì)的體格檢查及相應(yīng)的輔助檢查。（至關(guān)重要）一般情況（年齡、性別、職業(yè)等）、主要癥狀、按時間順序組織的病情經(jīng)過、治療經(jīng)過及用藥情況、既往史、婚育史、家族史以及系統(tǒng)回顧。㈡發(fā)病年齡、性別、家族史對診斷具有參考價值。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多見于育齡期女性。強(qiáng)直性脊柱炎：多見于青年男性，部分有家族史。骨關(guān)節(jié)炎：多見于中老年患者。(三)關(guān)節(jié)痛、僵硬和腫脹：關(guān)節(jié)疼痛不具有診斷特異性，而腫脹和僵硬則高度提示炎癥存在。(四)肌肉骨骼系統(tǒng)以外的癥狀：脫發(fā)、光過敏、雷諾現(xiàn)象、口腔外陰潰瘍、口眼干燥、腮腺腫大及消化、呼吸、泌尿、神經(jīng)、血液系統(tǒng)等。(五)起病形式，受累部位、數(shù)目、疼痛的性質(zhì)與程度，功能狀況及其演變。(六)體格檢查:內(nèi)科系統(tǒng)檢查，皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)脊柱的檢查。1、關(guān)節(jié)檢查受累關(guān)節(jié)有無紅、腫、壓痛，有無關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。梭形腫脹、臘腸指/趾、尺側(cè)偏斜、關(guān)節(jié)半脫位、“天鵝頸”畸形、“紐扣花”畸形枕墻距、指地距、胸廓活動度、Schober試驗、“4”字試驗、浮髕試驗、骨摩擦音(六)體格檢查:內(nèi)科系統(tǒng)檢查，皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)脊柱的檢查。2、皮損的分布特征對疾病有一定提示頰部蝶形紅斑-------SLE

眶周水腫性紫紅斑、Gottron's征------DM

猖獗齲齒-----pSS3、肌肉檢查要點有無肌肉萎縮、肌肉壓痛及肌力的檢查。

關(guān)節(jié)RAASOA

痛風(fēng)SLE

周圍關(guān)節(jié)炎有有有有有

起病緩緩緩急驟不定

首發(fā)PIP、MCP、腕膝、髖、踝膝、腰、DIP第一跖趾關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)或其他部位

痛性質(zhì)持續(xù)，休息后休息后加重活動后加重痛劇烈、夜間重不定加重

腫性質(zhì)軟組織為主軟組織為主骨性肥大紅、腫、熱少見

畸形常見部分小部分少見偶見

演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢負(fù)重關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作大關(guān)節(jié)炎，癥狀明顯少關(guān)節(jié)炎△脊柱炎和（或）偶有必有，功能受限腰椎增生，無無骶髂關(guān)節(jié)炎唇樣變常見關(guān)節(jié)炎的特點注：PIP：近端指間關(guān)節(jié)；MCP：掌指關(guān)節(jié)；DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)△少關(guān)節(jié)炎指累及4個或4個以下的關(guān)節(jié)，多關(guān)節(jié)炎指累及4個以上的關(guān)節(jié)

病名特異性表現(xiàn)SLE頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎

pSS口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥

DM上眼瞼紅腫，Gottron征，頸部呈V形充血，肌無力

SSc雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性

GPA鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞

TA無脈，頸部、腹部血管雜音

BD口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應(yīng)常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化癥；TA：大動脈炎；BD：貝赫切特病實驗室檢查常規(guī)檢查特異性檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功、腎功、離子ESR、CRP、免疫球蛋白、補(bǔ)體人類白細(xì)胞抗原（HLA）檢測自身抗體關(guān)節(jié)液檢查病理一、自身抗體對于風(fēng)濕性疾病的診斷和鑒別診斷有極大的幫助。1.抗核抗體（anti-nuclearantibodies，ANAs）：（1）靶抗原：核酸、組蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等多種物質(zhì)，除細(xì)胞核外，也在細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞器中存在。（2）分類：根據(jù)抗原分子的理化特性和分布部位，將ANAs分成五大類：抗DNA、抗組蛋白、抗非組蛋白、抗核仁抗體及抗其他細(xì)胞成分抗體。（3）意義：ANA陽性應(yīng)警惕結(jié)締組織病的可能，不同成分的ANA有其不同的臨床意義，具有不同的診斷特異性。正常的老年人或其他疾病如腫瘤、血清中可能存在低滴度的ANA，臨床中應(yīng)進(jìn)行積極的鑒別診斷。實驗室檢查2.類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor，RF）靶抗原為變性IgG分子的Fc片段。⑴IgG抗體參與免疫應(yīng)答與相應(yīng)抗原結(jié)合發(fā)生變性時產(chǎn)生；⑵炎癥等病理條件下產(chǎn)生。

(3)RF特異性差，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中陽性率為80%左右;

(4)RF陽性可見于：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等多種結(jié)締組織病，亦可見于感染性疾病、腫瘤、5%正常人。(5)在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活動性和預(yù)后。實驗室檢查3.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA）（1）靶抗原：中性粒細(xì)胞胞質(zhì)的多種成分，其中以絲氨酸蛋白酶-3（PR3）和髓過氧化物酶（MPO）與血管炎密切相關(guān)。

（2）分類：c-ANCA（PR3）對肉芽腫性多血管炎有較高的特異性p-ANCA（MPO）特異性相對較弱（3）意義：對血管炎的診斷及活動性判定有幫助。4.抗磷脂抗體（antiphospholipidantibodies,APL）（1）靶抗原：帶負(fù)電荷的磷脂（2）分類：抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗β2糖蛋白1抗體。（3）常見疾?。嚎沽字C合征、SLE等結(jié)締組織病及非結(jié)締組織?。?）臨床表現(xiàn)：主要引起凝血系統(tǒng)改變，表現(xiàn)為血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)等。實驗室和輔助檢查5.抗角蛋白抗體譜：

(1)靶抗原：細(xì)胞基質(zhì)中的聚角蛋白微絲蛋白

(2)意義：對RA特異性較高，且有助于RA的早期診斷。

(3)分類：抗核周因子（APF）、抗角蛋白(AKA)及環(huán)瓜氨酸多肽(CCP）?？筩cp抗體在RA的診斷中較AKA有更好的敏感性。實驗室和輔助檢查

不同的彌漫性CTD的自身抗體

病名ANA譜抗磷脂抗體ANCA抗角蛋白抗體譜SLE

抗dsDNA陽性少見

抗組蛋白抗體

抗SSA抗體pSS

抗SSA抗體

陽性

少見

抗SSB抗體

混合性結(jié)締組織病（MCTD）抗RNP抗體DM/多發(fā)肌炎（PM

抗合成酶（Jo-1)抗體SSc

ACA（抗著絲點抗體）

抗Scl-70抗體

抗核仁抗體RA

APF

AKA

抗CCP抗體系統(tǒng)性血管炎

陽性GPA

c-ANCA(PR3)顯微鏡下多血管炎（MPA）

p-ANCA(MPO)EGPA

p-ANCA(MPO)二、人類白細(xì)胞抗原（HLA）檢測1、HLA-B27

（1）與中軸關(guān)節(jié)受累的脊柱關(guān)節(jié)病密切關(guān)聯(lián)；（2）在AS中陽性率為90%；（3）也可見于反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等脊柱關(guān)節(jié)病；（4）正常人群中也有10%的陽性率。2、HLA-B5與BD有關(guān)3、HLA-DR2、DR3與SLE有關(guān)4、HLA-DR3、B8與pSS有關(guān)5、HLA-DR4與RA有關(guān)。實驗室檢查三、關(guān)節(jié)液檢查1.區(qū)分炎性、非炎性關(guān)節(jié)病變和化膿性關(guān)節(jié)炎白細(xì)胞超過3000/mm3，且中性粒細(xì)胞占50%以上時，提示炎性關(guān)節(jié)炎白細(xì)胞數(shù)更高，外觀呈膿性，高度提示化膿性關(guān)節(jié)炎非炎性關(guān)節(jié)炎白細(xì)胞數(shù)往往在2000/mm3以下。上述標(biāo)準(zhǔn)必須結(jié)合臨床。

2.如果關(guān)節(jié)液中找到尿酸鹽結(jié)晶或細(xì)菌涂片/培養(yǎng)陽性，分別支持痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和感染性關(guān)節(jié)炎的診斷。實驗室檢查四、病理：診斷有決定性意義并指導(dǎo)治療

1、腎活檢---狼瘡腎炎的病理分型；

2、滑膜活檢----關(guān)節(jié)炎病因的診斷；

3、唇腺活檢----SS的診斷；

4、肌肉活檢----多發(fā)性肌炎/皮肌炎的診斷。實驗室檢查意義：

1、有助于各種關(guān)節(jié)、脊柱受累疾病的診斷、鑒別診斷、疾病分期、藥物療效的判斷等；

2、評估肌肉、骨骼以外臟器的受累。常用的檢查方法：

1、X線

2、CT3、MRI影像學(xué)檢查X線：

1、骨和關(guān)節(jié)檢查的最常用的影像學(xué)技術(shù)，有助于診斷、鑒別診斷和隨訪。

2、可發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹及鈣化、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)侵蝕脫位、軟骨下囊性變等改變。影像學(xué)檢查CT：關(guān)節(jié)CT用于檢測有多層組織重疊的病變部位，如骶髂關(guān)節(jié)、股骨頭、胸鎖關(guān)節(jié)、椎間盤等，比X線敏感性更高。影像學(xué)檢查MRI對骨、軟骨及其周圍組織包括肌肉、韌帶、肌腱、滑膜有其特殊的成像，因此對軟組織和關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨髓炎、缺血性骨壞死及早期微小骨破壞等是靈敏可靠的檢測手段。超聲關(guān)節(jié)超聲不僅可以早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜、軟骨的損傷，還可以監(jiān)測病情的變化。影像學(xué)檢查其他受累臟器的評估

1、肺間質(zhì)性肺炎--------

肺部高分辨CT

2、SLE的中樞神經(jīng)受累------頭顱CT、MRI

3、血管炎------血管超聲、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）及血管造影檢查影像學(xué)檢查治療改善預(yù)后，保持關(guān)節(jié)、臟器功能，緩解相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量。一般治療：教育、生活方式、物理治療、鍛煉、對癥藥物治療手術(shù)治療：矯形、滑膜切除、關(guān)節(jié)置換抗風(fēng)濕藥物1、非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）（1）作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧化酶，從而抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，起到抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的效果。（2）特點：應(yīng)用廣泛、起效快、鎮(zhèn)痛效果好，但是不能控制原發(fā)病的病情進(jìn)展。（3）副作用：腸道和腎臟的不良反應(yīng)

（4）選擇性COX-2抑制塞來昔布，胃腸道不良反應(yīng)少，臨床廣泛應(yīng)用?？癸L(fēng)濕藥物2、糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）（1）特點：強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療多種CTD的一線用藥。（2）分類：根據(jù)半衰期分類，分為短效、中效、長效。短效：可的松、氫化可的松；中效：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安西龍等；長效：地塞米松、倍他米松等。甲潑尼龍、潑尼松龍、氫化可的松不經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化，所以肝功能不全者優(yōu)先選擇。（3）不良反應(yīng)：感染、高血壓、高糖血癥、骨質(zhì)疏松、撤藥反跳、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等。抗風(fēng)濕藥物3、改善病情抗風(fēng)濕藥（diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs，DMARDs）特點：（1）具有改善病情和延緩病情進(jìn)展的作用，可以防止和延緩特別是RA的關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞。（2）起效慢、通常在治療2-4個月后才顯效果，病情緩解后宜長期維持。DMARDs的主要作用機(jī)制

藥名作用機(jī)制

柳氮磺吡啶

不十分清楚，本藥在腸道分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬細(xì)胞釋放的致炎性氧離子。關(guān)節(jié)炎患者復(fù)本藥12

周后，周圍血活化淋巴細(xì)胞減少

金制劑抑制單核-巨噬細(xì)胞分泌IL-1

抗瘧藥通過改變細(xì)胞溶酶體的pH，減弱巨噬細(xì)胞的抗原遞呈功能和IL-1的分泌，也減少淋巴細(xì)胞活化

青霉胺通過巰基改變T、NK、單核細(xì)胞膜受體性能，改變細(xì)胞反應(yīng)性

硫唑嘌呤干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長受阻

甲氨蝶呤