《阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥》醫(yī)藥課程知識培訓

第三章阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥Summary

▲第一節(jié)概述

第二節(jié)阿片受體激動-拮抗藥

第三節(jié)阿片受體阻斷藥

※

第四節(jié)阿片受體激動藥

※

第五節(jié)非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥※第四節(jié)阿片受體激動劑一、嗎啡（morphine）

（一）嗎啡的來源（圖3-6）阿片源于希臘文opium---意為“漿汁”嗎啡（10%）-----鎮(zhèn)痛罌粟堿-----平滑肌解痙圖3-6嗎啡的來源poppyopiumheroinmorphine海洛因可待因冰毒大麻搖頭丸嗎啡鴉片罌粟(二)嗎啡的應用和研究歷史1、1806年Surtürer首次分離得到嗎啡，后命名為Morphine（Morpheus，夢神）；3、1923年Gulland和Robinson確定了嗎啡的化學結(jié)構(gòu)（圖3-7）4、1952年Gates和Tschudi完成嗎啡的化學全合成工作5、1968年確定嗎啡的絕對構(gòu)型2、1847年確定嗎啡的分子式C17H19NO3圖3-7嗎啡化學結(jié)構(gòu)（三）體內(nèi)過程

1.吸收：肌內(nèi)注射吸收好2.分布：腎、肺、肝脾和肌肉等部位。可透過胎盤，小量進入血腦屏障3.代謝：在肝臟主要與葡萄糖醛酸結(jié)合4.排泄：大部分腎排泄，少量乳汁和膽汁1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；（2）抑制呼吸；（3）鎮(zhèn)咳；（4）縮瞳、惡心、嘔吐2、消化道：止瀉和致便秘3、心血管系統(tǒng)擴張阻力及容量血管，可引起體位性低血壓（四）藥理作用1、鎮(zhèn)痛2、心源性哮喘3、止瀉4、麻醉前給藥及復合麻醉

適于各種疼痛，尤為急性銳痛，治膽絞痛、腎絞痛宜與阿托品合用除輸氧及用強心甙外，靜注可產(chǎn)生良好效果常選用阿片酊或復方樟腦酊可緩解疼痛和焦慮情緒。大劑量(1mg/kg)曾用于心臟手術(shù)復合麻醉，現(xiàn)已被芬太尼及其衍生物取代（五）臨床應用1、一般不良反應

2、依賴性3、急性中毒

眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、便秘、排尿困難、嗜睡、心動過緩、體位性低血壓3-5天可產(chǎn)生耐受性，1周以上可成癮昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小或呈針尖樣大，血壓下降甚至休克?？扇斯ず粑?、吸氧、納洛酮（六）不良反應1、顱內(nèi)壓增高和顱腦損傷病人2、呼吸衰竭、支氣管哮喘、肺源性心臟病代償失調(diào)3、嚴重肝功能障礙病人4、哺乳婦、待產(chǎn)婦、嬰兒禁用（七）禁忌證二、哌替啶(pethidine)（一）體內(nèi)過程肌注10min各組織腎肝乳汁2-4h胎盤入血45min葡萄糖醛酸結(jié)合代謝1、鎮(zhèn)痛為嗎啡1/10-1/8、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制2、致便秘作用弱3、輕微鎮(zhèn)咳4、無縮瞳作用，成癮性較輕，弱局麻作用（二）藥理作用5、不改變子宮收縮節(jié)律性，不延緩產(chǎn)程

1、代替嗎啡用于各種劇痛，對內(nèi)臟絞痛

（膽絞痛及腎絞痛）

2、用于分娩止痛時，須監(jiān)視新生兒的呼吸3、可組成人工冬眠合劑4、用于心源性哮喘、麻醉前輔助給藥及靜

脈復合麻醉（三）臨床應用

1、急性中毒表現(xiàn)為呼吸抑制、嗜睡、進而

昏迷、血壓下降2、偶有阿托品樣中毒癥狀：瞳孔散大、心動

過速、煩躁、譫妄甚至驚厥，然后轉(zhuǎn)入抑制

（五）不良反應3、對中毒出現(xiàn)的興奮等癥狀，納洛酮可使其加重（只能地西泮或巴比妥對抗）4、禁忌證同嗎啡（五）不良反應三、芬太尼及其衍生物瑞芬太尼芬太尼舒芬太尼（一）芬太尼（fentanyl）1、體內(nèi)過程（1）芬太尼（fentanyl）靜脈注射1min出現(xiàn)作用,４min達高峰，鎮(zhèn)痛作用維持３０-６０min（2）肝臟代謝，腎臟排出

1、體內(nèi)過程（3）芬太尼的脂溶性高，易透過血-腦屏障，易再分布到體內(nèi)其他組織，肌肉、脂肪組織、胃壁和肺組織

(4）注藥后20-90min血藥濃度可出現(xiàn)芬太尼的第二血藥濃度高峰(圖3-8)

（一）芬太尼（fentanyl）圖3-8芬太尼的第二血藥濃度高峰2、藥理作用（1）芬太尼為μ阿片受體激動劑（2）鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的80-100倍，

哌替啶的500倍（3）不釋組胺，對心血管功能影響?。?）對呼吸抑制作用弱于嗎啡（5）有微弱的擬膽堿作用（一）芬太尼（fentanyl）3、臨床應用芬太尼主要用于臨床麻醉，并常用于心血管手術(shù)麻醉（圖3-9）；并適用于胃鏡（圖3-10）、泌尿系統(tǒng)檢查圖3-9心血管手術(shù)麻醉圖3-10無痛胃腸鏡（一）芬太尼（fentanyl）4、芬太尼的臨床用法用量（了解）

（1）成人全麻初量小手術(shù)0.001-0.002mg/kg

大手術(shù)0.002-0.004mg/kg

體外循環(huán)0.02-0.03mg/kg計算全量全麻同時吸入氧化亞氮0.001-0.002mg/kg

局麻鎮(zhèn)痛不全時0.0015-0.002mg/kg（一）芬太尼（fentanyl）4、芬太尼的臨床用法用量（了解）（2）成人麻醉前用藥或術(shù)后鎮(zhèn)痛0.0007-0.0015mg/kg（3）小兒鎮(zhèn)痛2歲以下無規(guī)定；（4）2-12歲0.002-0.003mg/kg（一）芬太尼（fentanyl）4、不良反應（1）可見眩暈、惡心、嘔吐、膽道括約肌痙攣等（2）快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌僵硬而致影響通氣（3）用藥后3-4h出現(xiàn)延遲性呼吸抑制（4）依賴性較嗎啡和哌替啶輕（一）芬太尼（fentanyl）4、不良反應（5）禁用于支氣管哮喘（6）重癥肌無力（7）顱腦腫瘤或顱腦外傷昏迷患者（8）兩歲以下小兒（一）芬太尼（fentanyl）（二）舒芬太尼（sufentanil）

1、體內(nèi)過程與藥理作用（1）更易透過血-腦脊液屏障（2）鎮(zhèn)痛作用是芬太尼5-10倍，持續(xù)時間

是芬太尼2倍（3）在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出（4）其代謝物去甲舒芬太尼有藥理活性

2、臨床應用（1）主要用于臨床麻醉，鎮(zhèn)痛作用最強作為復合全麻的組成部分（2）心血管狀態(tài)更穩(wěn)定,常用于心血管手術(shù)麻醉（3）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛（二）舒芬太尼（sufentanil）3、舒芬太尼的用法用量（了解）（1）術(shù)中0.25-2μg/kg，追加0.03-0.15μg/kg

靶控速度：0.003-0.25μg/kg/min（2）氣管插管前3-4min給予0.2-5μg/kg

手術(shù)結(jié)束前45min停藥（3）顱腦手術(shù)0.3-0.6μg/kg

輸注0.003-0.006μg/kg/min

（二）舒芬太尼（sufentanil）4、不良反應（1）快速滴注引起胸壁和腹壁肌肉僵硬影響通氣，可用非去極化型肌松藥或阿片受體拮抗藥處理

（2）反復或大劑量注射可在用藥后3-4h出現(xiàn)呼吸抑制（3）肝腎功能不全者慎用；不用于分娩鎮(zhèn)痛（二）舒芬太尼（sufentanil）（三）瑞芬太尼（remifentanil）

1、體內(nèi)過程與藥理作用（1）純μ阿片受體激動劑

（2）

被組織和血漿中非特異性酯酶水解，經(jīng)腎排出。清除率不依賴于肝腎功能（3）靜輸即時半衰期（context-sensitivehalf-time）在4min以內(nèi)（圖3-11）圖3-11消除半衰期

2、臨床應用（圖3-12）（1）瑞芬更適于靜脈滴注（2）缺點是手術(shù)結(jié)束停止滴注后鎮(zhèn)痛效

應迅速消失，需要替代鎮(zhèn)痛（3）目前所用的制劑中含甘氨酸，不能

用于椎管內(nèi)注射

（三）瑞芬太尼（remifentanil）圖3-12臨床應用

①經(jīng)皮治療系統(tǒng)（transdermaltherapeuticsystem，TTS）②經(jīng)皮離子電滲系統(tǒng)（iontophoretic

transdermalsystem，ITS）③經(jīng)黏膜給藥

例如口腔黏膜吸收的枸櫞酸芬太尼（oraltransmucosal

fentanyl

citrate,OTFC）④口服控釋藥物

例如口服緩釋片（sustained-releasedtablet，MST）☆新進展：阿片類藥物的給藥途徑※第五節(jié)非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥（一）體內(nèi)過程1、口服與肌肉注射等效，口服后吸收迅速完全，20-30min出現(xiàn)作用，2h達峰，作用維持4-6h2、肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出3、可透過胎盤，進入乳汁一、曲馬多（tramadol）

（二）藥理作用1、其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡弱，鎮(zhèn)咳作用弱2、無呼吸抑制、便秘等不良反應，

欣快感、依賴性都很低3、對心血管、肝腎功能、平滑肌、

骨骼肌均無明顯影響一、曲馬多（tramadol）（三）臨床應用1、長期應用可導致依賴性2、用于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期癌癥疼痛3、對呼吸和心血管系統(tǒng)影響較小4、體外碎石術(shù)療法中的重要輔助用藥一、曲馬多（tramadol）（三）臨床應用5、臨床鎮(zhèn)痛效果個體差異較大6、曲馬多對嗎啡的戒斷癥狀無效7、不能作為嗎啡類藥物的代用品用于

脫毒治療一、曲馬多（tramadol）（四）不良反應

1、偶見頭暈、出汗、惡心、嘔吐、

排尿困難

2、少數(shù)患者可見皮疹、低血壓等3、劑量過大抑制呼吸，久用可成癮一、曲馬多（tramadol）（四）不良反應

4、靜注太快可出現(xiàn)面紅、出汗，短暫心

動過速

5、禁與單胺氧化酶抑制藥合用6、孕婦及哺乳婦不宜使用一、曲馬多（tramadol）什么情況下可以使用阿片類藥物不需要防患依賴性和成癮性？癌痛三階梯療法

QUESTION

1.無論靜注時間多長，瑞芬太尼的靜輸即時半衰期始終在（）以內(nèi)

4min2.阿片受體主要分為

μ，κ，δ，σ型3.嗎啡急性中毒的解救措施包括

人工呼吸，給氧，靜注納洛酮拮抗

教學自檢

教學自檢4.關(guān)于芬太尼的描述正確的是：A對心血管系統(tǒng)影響小B不釋放組胺C為μ阿片受體激動劑，屬于短效鎮(zhèn)痛藥D成癮性小于嗎啡和哌替啶E以上全都對教學自檢

5.下列哪種藥物屬于非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥