危重患者的血液凈化

危重患者的血液凈化1整理ppt內容提要血液凈化的概念與根本原理常用血液凈化技術的適應癥&禁忌癥危重患者血液凈化技術的臨床應用2整理ppt血液凈化的概念與根本原理血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質,凈化血液,到達治療疾病的目的,這個過程即為血液凈化。Bloodpurificationisamethodthathelptoclearharmfulsubstancesawayfrombloodthroughapurificationdevicesoutsidethebody.

3整理ppt血液凈化的幾個根本概念血液凈化腎替代治療血液透析4整理ppt血液凈化技術血液凈化療法〔Bloodpurification〕利用體外技術別離置換血液成分去除血液中的“毒性〞物質必要時可補充所需血液成分包括了一組原理不同的治療技術5整理ppt根本原理

彌散對流超濾吸附6整理ppt7整理ppt血液透析(HD)原理：利用彌散去除溶質利用超濾去除水分能夠快速糾正電解質以及酸堿平衡的紊亂溶質依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散8整理ppt血液透析-適應癥

急性腎功能衰竭:水,鉀,酸慢性腎功能衰竭:水,鉀,酸急性藥物或毒物中毒：毒物能夠通過透析膜而被析出：甲醇，水楊酸應爭取在服毒后8～16小時以內進行其他：

〔1〕難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；

〔2〕肝膽疾病，如肝硬化頑固性腹水；

〔3〕水電解質紊亂，如各種原因稀釋性低鈉血癥與高鉀血癥；

〔4〕精神分裂癥；

〔5〕牛皮癬。

9整理ppt急性腎功能衰竭透析指征①急性肺水腫；②高鉀血癥〔血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀〕；③高分解代謝型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L〔40mg/dl〕、肌酐上升≥177μmol/L〔2mg/dl〕、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO-3下降≥2mmol/L；④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L〔約5mg/dl〕、肌酐去除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L〔60mg/dl〕、CO2結合率≦13mmol/L；⑤有尿毒癥病癥，如惡心、嘔吐、意識障礙等；⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/l。10整理ppt慢性腎功能衰竭透析指征①血尿素氮≥28.6mmol/L〔80mg/dl〕；②血肌酐≥707.2μmol/L〔8mg/dl〕；③高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥病癥；⑥有水鈉潴留〔浮腫、高血壓、左心衰竭等病癥〕；⑦并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。11整理ppt血液透析-相對禁忌癥

高危病人:

嚴重心臟病變:嚴重心律失常、嚴重心衰或肺水腫嚴重顱腦病變：顱內出血或顱高壓嚴重活動性出血低血壓或嚴重感染性休克不合作病人：

嚴重精神異常嬰幼兒

12整理ppt原理：利用對流去除溶質利用濾過壓去除水分補充置換液模擬腎小球濾過功能血液濾過(HF)溶質及水份通過濾過壓等濃度向透析液側去除13整理ppt14整理ppt血液濾過-適應證

根本上與血透相同，適用于急、慢性腎功能衰竭,等但在以下情況血濾優(yōu)于血透：頑固性高血壓血透治療低血壓和嚴重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透

15整理ppt血液灌流〔HP)由血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附去除某些外源性或內源性的毒物，到達血液凈化的一種治療方法炭腎（吸附）16整理ppt血液灌流的臨床應用治療急性藥物和毒物中毒治療尿毒癥治療其他疾病:肝性腦病,內毒素去除,甲亢危象、精神分裂癥、毒癮，等17整理ppt血液灌流能吸附的藥物和毒物巴比妥類:苯巴比妥、硫噴妥鈉非巴比妥催眠鎮(zhèn)靜藥類：冬眠靈安定類：苯海拉明、地西泮抗精神失常藥：阿米替林、三環(huán)類抗抑郁藥解熱鎮(zhèn)痛藥和抗風濕藥：阿斯匹林、秋水仙堿抗菌藥和抗癌藥：阿霉素、慶大霉素、MTX、INH心血管藥：地高辛、恬爾心、美多洛爾除草劑、殺蟲劑：樂果、有機磷類、毒傘素、百草枯溶劑和氣體:CCl4、環(huán)氧已烷、三氯化醇其他：氨茶堿、氟乙酰胺〔滅鼠藥〕18整理ppt應用血液灌流的指征

藥物或毒物的血濃度達致死量者〔除草劑、殺蟲劑低濃度也應HP〕出現(xiàn)嚴重臨床病癥，如低血壓、低體溫、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等伴有中度以上腦功能不全或昏迷的病人中毒后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如肺炎、急性腎衰中毒后雖未出現(xiàn)嚴重病癥，但估計毒物會被繼續(xù)吸收，后期才出現(xiàn)生命危險的，如百草枯、甲醇等中毒患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙者藥物或毒物的血濃度未達致死量或成分未知，雖經其它措施積極搶救，病情仍然進行性加重者19整理ppt血液灌流的療效評價藥物或毒物的去除率臨床效果注意：灌流只去除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機制完全不同。內科保守治療至關重要20整理ppt血漿凈化治療，血漿置換(PE)別離置換血漿去除血漿中蛋白領域致病物質原理：自身抗體，病理性抗體的去除作用去除受損血管內皮上附著的免疫復合物去除血管內病理性蛋白降低血粘度，改善微循環(huán)炎癥因子及蛋白結合毒物、藥物的去除作用免疫調節(jié)作用21整理ppt血漿置換:PlasmaExchange(PE)非選擇性血漿置換法，丟棄別離血漿等量補充新鮮凍干血漿或白蛋白多用于:重癥肝臟疾病,中毒等去除了致病物質，同時補充凝血因子等正常血漿成分22整理ppt雙重膜濾過法(DFPP)別離的血漿經過膜孔徑更小(130-300Ao〕血漿成分別離器，相對選擇性去除含致病因子的大分子蛋白質，回輸白蛋白等小分子蛋白。適用于致病因子的分子量明顯大于白蛋白時，如自身免疫性疾病、高脂血癥等。23整理ppt免疫吸附療法(IA)免疫吸附是將血漿或全血通過某種吸附材料除掉內原性或外原性致病因子,凈化血液,到達治療疾病的目的。全血吸附弊端較多，不主張采用；一般指的是血漿吸附。24整理ppt血漿凈化的主要適應征疾病或綜合征擬被去除的致病因子血漿凈化可作為首選治療手段的疾病冷球蛋白血癥冷球蛋白抗腎小球基底膜病*抗腎小球基底膜抗體〔抗GBM抗體〕Guillain–Barre綜合征抗髓鞘質抗體高粘滯綜合征*IgM微血管病性血小板減少癥〔TTP／HUS〕*不明，可能為抗內皮細胞抗體，血管性血友病因子〔vWF〕多聚體〔為非膠原結構糖蛋白〕純合子型家族性高膽固醇血癥低密度脂蛋白膽固醇重癥肌無力抗乙酰膽堿受體抗體藥物過量過量的藥物〔如洋地黃等〕蛋白結合的毒物中毒〔如除草劑，毒蕈中毒等〕*蛋白結合毒素自身免疫性血友病甲凝血因子Ⅷ抑制物新生兒溶血IgM血漿凈化可作為輔助治療手段的疾病急進性腎小球腎炎不明，抗GBM抗體，ANCA，免疫復合物抗中性粒細胞胞質抗體陽性的系統(tǒng)性血管炎抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)累及腎臟的多發(fā)性骨髓瘤IgG累及腎臟的輕鏈病輕鏈系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔尤其是狼瘡性腦病〕抗DNA抗體*當疾病嚴重或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時需要緊急血漿凈化治療

25整理ppt連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕

CRRT是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術。CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.

AJKD1996;ADQI200026整理pptCRRT或CBP27整理pptKramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動脈靜脈28整理ppt29整理pptAccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHF前稀釋后稀釋30整理ppt

CVVHD

PSAccessReturnEffluentDialysateHF+31整理ppt

SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHF

CVVHDF32整理pptCRRT連續(xù)性腎臟替代治療CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療CBP連續(xù)性血液凈化治療MOST多器官功能支持治療33整理ppt連續(xù)性血液凈化治療〔CBP〕的特點血流動力學相對穩(wěn)定糾正酸堿紊亂溶質去除率高營養(yǎng)支持去除炎性介質34整理pptIHD和CRRT常用治療參數的比較IHDCRRT血流量(ml/min)250-300150-250透析液流量(ml/min)500-8000--35置換液流量(ml/min)035-100治療時間(h)3-512-24抗凝時間短長凈超濾量(ml/min)10-301-2尿素去除率〔ml/min〕200-25015-35)35整理ppt

CRRT與IHD的區(qū)別優(yōu)點缺點連續(xù)替代治療更具有生理過程單位時間內效率低累計去除率高治療時間長血流動力學耐受性好出血危險性高緩慢超濾循環(huán)內凝血幾率高去除炎癥介質置導管風險、低體溫,低磷間斷替代治療應用普遍血流動力學耐受性差單位時間內效率高超濾受限活動不受限較少有生理過程可用各種透析機內環(huán)境波動較大36整理ppt一、在復雜性ARF中的應用◆ARF伴有心血管功能衰竭

◆ARF合并腦水腫

◆ARF伴高分解代謝二、CBP在非腎臟疾病中的應用◆全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕

◆急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕

◆多器官功能障礙綜合征〔MODS〕

◆擠壓綜合征

◆急性壞死性胰腺炎

◆慢性心力衰竭

CBP臨床應用37整理pptCRRT臨床應用指癥AKI-ARFSIRS-SepsisARDS創(chuàng)傷燒傷MODS重癥急性胰腺炎水、電解質紊亂容量負荷過重心肺旁路手術慢性心力衰竭肝功能衰竭藥物和毒物中毒代謝障礙乳酸酸中毒急性腫瘤溶解綜合征。。。。。。。。。38整理ppt

CRRT療法及適應癥A/腎科

急性腎衰 應用療法趨勢 >單純 (10-12%)IHD----->IHD >復雜 (85-90%)IHD------>CRRT >兒童 (1-2%)PD------>CRRTB/非腎科

敗血癥/多器官衰竭 >臨床尚未定論 (drugsvsor+CRRT)嚴重水腫 >急性肺損傷(ARDS) (drugs-NO-CRRT) >充血性心衰 (drugs------>CRRT)39整理ppt少尿(尿量少于200ml/12小時)；無尿(尿量小于50ml/12小時)嚴重的代謝性酸中毒(PH小于7.1)氮質血癥(血尿素濃度大于30mmol/L);高鉀血癥(血鉀濃度大于6.5mmol/L)；可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經病變/肌病)；嚴重的鈉失衡(血鈉大于160或小于115mmol/L);高熱(體溫大于39.5C)；臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；可濾過或透析的藥物過量；在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品。臨床符合其中一項，應開始CRRT治療；符合兩項應立即開始治療。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive

CareMed,25:781-789,1999

CRRT治療開始時機40整理ppt

RRT治療時機的臨床流程BagshawSMetal.CanJAnesth/JCanAnesth2021;57:999–1013患者急診指標AKI？擴大應用指標液體復蘇評估患者SevereAKIMildAKI高危因素評估并治療患者NONONONO開始RRTYESYESYES開始RRTYESYES開始RRTYES41整理pptCRRT治療時機——何時結束UchinoSetal.CritCareMed2021;37:2576-2582

24個國家

54家ICU1006例患者尿量大于400ml/24小時血肌酐出現(xiàn)下降趨勢42整理pptCRRT臨床應用

機器與濾器的選擇43整理ppt轉流泵〔血泵，置換液泵，濾液泵，肝素泵〕加熱裝置好液體平衡精確度高大置換量，高容量濾過〔5000－6000ml/h)相應平安檢測功能〔空氣、壓力報警〕CRRT機器選擇44整理ppt45整理ppt物理特性:溶質去除能力水去除能力生物學特性:生物相容性透析膜孔徑膜孔的大小:決定透析膜對水和中高分子溶質的通透性膜孔的多少〔孔積率、孔的密度〕:決定對小分子溶質的去除能力

濾器膜的特性及評價46整理ppt超濾系數Kuf定義：在跨膜壓〔TMP〕為1mmHg時，每小時超濾液體的毫升數。取決于透析膜的厚度與孔徑大小的函數衡量透析膜對水通透性的指標溶質轉運面積系數KoA定義：在無限大的血液和透析液流速下，透析器可能的最大尿素去除率〔ml/min〕KoA是透析器去除溶質效率的一個常數濾器的兩個重要參數47整理ppt兩個容易混淆的重要概念高通量〔high-flux〕由Kuf反映水的通透性中大分子的去除血流動力學影響大存在反超濾現(xiàn)象高效（high-efficacy）由MKoA反映（>500ml/min）小分子的清除效率高容易導致失衡48整理ppt膜材料MkoAKuf分子截留量水通透性最大TMP最大治療劑量〔HF〕防止過敏反響膜面積治療效率相關臨床問題生物學特性49整理pptCRRT臨床應用

抗凝選擇50整理pptATIII+肝素活化蛋白C抗血小板聚集低分子肝素PTAPTTACT51整理ppt抗凝技術應用維持體外循環(huán)的通暢防止出血并發(fā)癥：出血，凝血指標的改變；血小板功能紊亂減少膜接觸反響，維持濾器功能的完整性保障完整的膜外表與血液接觸減少補體和細胞因子激活減少細胞反響抑制溶質電荷復極52整理ppt

CRRT的抗凝選擇阻斷凝血途徑普通肝素低分子肝素凝血酶抑制劑〔hirudine、argatroban〕抗血小板聚集前列環(huán)素區(qū)域抗凝區(qū)域肝素化枸櫞酸B.E.S.T.KidneyUchinoS.IntensiveCareMed2007,33:1563-157053整理ppt影響血液透析濾器凝血的因素患者因素技術因素抗凝方案低血流量高血細胞比容高超濾率通路再循環(huán)血液或血液制品的輸入脂肪制劑的輸注使用動靜脈壺〔空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩〕………….54整理ppt血液透析肝素應用及監(jiān)測〔供參考〕方法首劑量維持量ACT全身肝素化50-100U/kg500-1000U/h持續(xù)泵注基礎值150%小劑量肝素分次抗凝10-50U/kg500-1000U/h持續(xù)泵注或500U/h基礎值125%/115%低分子肝素2500IU-5000IU(或60-80IU/kg)NENE低分子肝素分次抗凝NE750-2200IU(12-26IU/kg)NE在肝素血濃度維持在0.2U/ml時，透析器嚴重凝血的發(fā)生率一般小于5%55整理ppt抗凝方法〔ADQI)高出血傾向病人，應防止使用普通或低分子肝素，應采用無肝素或體外抗凝法〔C級)無出血傾向：普通或低分子肝素低－中危出血傾向：低分子肝素高危出血傾向或活動性出血：應采用無肝素或體外肝素抗凝法或枸櫞酸鹽抗凝法〔肝功能異常不用〕56整理ppt

護理

生命體征

報警指標并發(fā)癥血管通路置換液液體平衡57整理pptCRRT機器上主要報警指標觀察意義TMP:濾器通透性、凝血、管路是否通暢VP:靜脈回路是否受阻、凝血漏血：濾器破裂、血漿顏色58整理pptCRRT治療過程中并發(fā)癥的觀察原因觀察工程預防凝血抗凝劑用量過少、濾器調整抗凝劑用量患者高凝狀態(tài)動靜脈壺生理鹽水定時沖管置換液溫度過低液面上泡沫血凝塊置換液加溫治療液體干預〔血漿、脂肪乳等〕出血抗凝劑用量過多引流液調整抗凝劑用量患者出血傾向大便顏色應用拮抗劑傷口滲血59整理pptCRRT治療過程中并發(fā)癥的觀察

原因觀察工程預防溶血機溫過高超濾液顏色加溫系統(tǒng)是否正常管泵不配套靜脈壺上層血漿顏色更換管路置換液配制血常規(guī)嚴格三查七對血鉀空氣栓塞管路連接血管通路中氣泡立即停泵，重新檢查、置換液更換空氣報警安裝、排氣、操作標準

60整理ppt血管通路原那么：患者治療的生命線嚴格無菌操作保持管路通暢61整理ppt血管通路護理

原因預防措施處理措施感染沒有無菌操作嚴格無菌操作內瘺：更換穿刺部位局部污染局部或全身抗感染治療皮膚過敏保護過敏處皮膚置管:皮膚清潔定期消毒