糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理

糖尿病性酮癥酸中毒護(hù)理

〔DiabeticKetoacidosis，DKA〕

教學(xué)目的1【掌握】23【熟習(xí)】低血糖、高血糖的處理和胰島素筆的運(yùn)用【了解】胰島素運(yùn)用本卷須知糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理一、診斷起病特點(diǎn)病因發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查主要診斷根據(jù)1、起病特點(diǎn)起病急，病情重、變化快多發(fā)于I型糖尿病2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應(yīng)激形狀時(shí)發(fā)生2、病因感染：最常見——呼吸道、消化道和泌尿道感染治療不當(dāng):胰島素運(yùn)用中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)其它：應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、急性心梗、腦血管不測(cè)等請(qǐng)?zhí)貏e關(guān)注：DKA時(shí)的腦組織損害——腦功能紊亂和腦水腫機(jī)制糖利用妨礙：腦細(xì)胞依托酮氧化，但供能缺乏酸中毒：對(duì)腦細(xì)胞功能有抑制造用脫水較重：血容量缺乏，血壓下降影響腦功能DKA時(shí)常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)妨礙：引起腦供血、供氧缺乏5、實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮體高：強(qiáng)陽性，嚴(yán)重腎功能下降時(shí)可減少血糖高：達(dá)16-28mmol/l，有時(shí)可達(dá)55mmol/l；血酮高：強(qiáng)陽性，血清β-羥丁酸定量>0.5mmol/l以上血PH低：7.2－7.35；或CO2CP在15-20mmol/l〔輕度酸中毒〕7.1-7.2；或CO2CP在10-15mmol/l〔中度酸中毒〕<7.1；或CO2CP<10mmol/l〔重度酸中毒〕其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查血漿浸透壓高：普通可輕度升高，多在300-330mosm/l，少數(shù)可達(dá)350mosm/l，可同時(shí)伴有高滲性失水血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶升高血白細(xì)胞升高11％的成年人DKA合并急性胰腺炎〔AP〕甘油三酯〔TG)≥l1．3mmol／L時(shí)，可發(fā)生高脂血癥(HL)性AP〔使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫暖低血壓，并降低胰島素敏感性〕起點(diǎn)：血糖降至14mmol/l以下時(shí)，經(jīng)常改換注射部位：7.感染：最常見——呼吸道、消化道和泌尿道感染可用于皮下、肌肉注射及靜脈點(diǎn)滴。酸中毒糖利用妨礙：腦細(xì)胞依托酮氧化，但供能缺乏其缺陷是藥物吸收差，藥效不穩(wěn)定。不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率——不能以有無發(fā)熱或血象改動(dòng)來判別血鉀異常可引起心律失常，1〕輕中度DKA：無需補(bǔ)堿6、主要診斷根據(jù)血糖、尿糖增高明確的DM病史忽然脫水酸中毒休克或昏迷血酮、尿酮陽性二、DKA的治療〔一〕補(bǔ)液：補(bǔ)充失水量，補(bǔ)充電解質(zhì)量和速度：視失水程度和心功能形狀確定靜脈輸液治療要點(diǎn)

目的：擴(kuò)容，糾正失水，降低血浸透壓，恢復(fù)有效血容量。要求：快速建立2～3條靜脈通道。其中必需用一條靜脈通道專門輸入胰島素，以便于控制劑量。

另一條給予補(bǔ)液：1、普通先輸?shù)葷B氯化鈉液：開場(chǎng)時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快：在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決議輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，甚至達(dá)8000ml。2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液3、血糖降至14mmol／L以下：可開場(chǎng)輸入5%GNS或5％GS防止低血糖發(fā)生；利于盡快消除酮體鼓勵(lì)病人多飲水,必要時(shí)留置胃管；記錄每1h尿量,察看腎功能及出入液量能否平衡。〔二〕胰島素治療

——治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂

——即降糖、消酮，改善能量代謝。

“三階段療法〞胰島素治療的三階段療法〔一〕第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法——靜脈泵短效胰島素參與NS速度：5u/h滴注目的：血糖下降速度為4mmol/h左右要求：1-2H查一次血糖；2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮體1〕如下降幅度達(dá)標(biāo)，那么按此速度和用量繼續(xù)滴注；2〕如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%,那么胰島素用量可加倍——胰島素抵抗三階段療法〔二〕第二階段：起點(diǎn)：血糖降至14mmol/l以下時(shí)，將INS+NS改用INS+5％GS或GNS中繼續(xù)靜滴：GS〔g〕與INS(u)比例為2-4：1目的：血糖控制在10mmol/l左右普通在10-12h以內(nèi)，控制DKA三階段療法〔三〕第三階段：過渡到常規(guī)胰島素治療條件1〕當(dāng)病人血糖穩(wěn)定2〕正常規(guī)律進(jìn)食3〕酮體消逝時(shí)療法：1)胰島素改為4次，iH2)胰島素泵(皮下)糾正酸中毒：補(bǔ)堿慎重?。?！1〕輕中度DKA：無需補(bǔ)堿2〕當(dāng)PH<7.1；或HCO3-<5mmol/l〔使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫暖低血壓，并降低胰島素敏感性〕給予少量碳酸氫鈉〔2.5%—5％：<100ml〕慎重補(bǔ)堿機(jī)制CO2經(jīng)過血腦屏障的彌散功能比HCO3－快，補(bǔ)堿過多、過快易致腦脊液PH反常下降，加重昏迷血PH快速升高可使血紅蛋白的氧親和力升高加重組織缺氧，加重或誘發(fā)腦水腫補(bǔ)堿過快會(huì)促使K＋向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)反跳性堿中毒其他治療1、積極有效控制感染感染是最多見的誘因；DKA可引起低體溫，但血白細(xì)胞升高，——不能以有無發(fā)熱或血象改動(dòng)來判別積極尋覓感染源，及時(shí)有效抗感染治療

其他治療2、糾正缺鉀——補(bǔ)鉀緣由：血糖升高：引起浸透性利尿，鉀隨尿排出嘔吐：胃腸道喪失鉀不進(jìn)食：鉀得不到補(bǔ)償，鉀的來源缺乏酸中毒：細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不低，而實(shí)踐機(jī)體內(nèi)缺鉀總量達(dá)300-1000mmol/l——治療前血鉀程度不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度。補(bǔ)鉀的時(shí)間開場(chǎng)時(shí)：可以不用補(bǔ)鉀如治療前血鉀偏低或正常時(shí)，應(yīng)立刻補(bǔ)鉀。如治療前血鉀高或無尿者，可在補(bǔ)第2、3瓶液體后，或尿量添加時(shí)開場(chǎng)補(bǔ)——根據(jù)血鉀程度、心電圖、尿量根本原那么：見尿補(bǔ)鉀

尿量>500ml/24h或30～40ml/h，稀釋液：以等滲鹽水為宜濃度:可先高后低，不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g；總量：每日不宜超越2～3mmol/kg體重速度：點(diǎn)滴速度不宜過快普通不超越9.65mmol/h，相當(dāng)于氯化鉀0.75g/h(1.5g/2h〕——切忌靜推，不得滲出血管外運(yùn)用微量注射泵：經(jīng)中心靜脈輸注速度：5～15ml/h(6.65～20mmol/h)如病情需求，可達(dá)20～40mmol/h，最好有心電監(jiān)護(hù)。三、良好的護(hù)理至關(guān)重要對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護(hù)理是治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。要求醫(yī)護(hù)人員：敏銳的察看才干嫻熟的護(hù)理技術(shù)操作嚴(yán)密察看病情1)察看體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征2)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，防止嚴(yán)重失水或補(bǔ)液不當(dāng)〔Q2h記錄〕3)定時(shí)測(cè)定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)紊亂加重4)察看血糖、尿糖的變化，嚴(yán)防低血糖。0.5h/次2h/次5)察看二氧化碳結(jié)合力的變化6)察看神志、認(rèn)識(shí)等中樞神經(jīng)功能有條件者應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)血鉀異常可引起心律失常，合并急性心?；蚬谛牟。壮霈F(xiàn)心衰等

——及時(shí)監(jiān)測(cè)并糾正重癥病人護(hù)理置單人房間內(nèi)，堅(jiān)持病室安靜；空氣新穎，必要時(shí)給氧；定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染留意堅(jiān)持呼吸道通暢：痰涎壅盛者或嘔吐患者，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，以利痰涎和嘔吐物流出，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，預(yù)防肺部感染〔吸入性肺炎〕根底護(hù)理嚴(yán)厲無菌操作；備齊急救藥品和設(shè)備等便于及時(shí)搶救皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤換衣堅(jiān)持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡及皮膚化膿性感染。年老體胖及炎熱季節(jié)要留意翻身，擦浴后部分敷爽身粉。建立床頭翻身卡——杜絕褥瘡的發(fā)生因一旦發(fā)生將加重病情，延伸病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。留意保暖，防止?fàn)C傷用溫水泡足，促進(jìn)足部血液循環(huán)，預(yù)防足部潰瘍或壞疽，且水溫不可過高，糖尿病由于周圍神經(jīng)病變，溫度覺得減退，易發(fā)生燙傷或繼發(fā)感染。當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生：心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等病癥制造病人隨身攜帶糖尿病保健卡2)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，防止嚴(yán)重失水或補(bǔ)液不當(dāng)〔Q2h記錄〕補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，血鉀異常可引起心律失常，糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理將INS+NS改用INS+5％GS或GNS中繼續(xù)靜滴：每日固定注射時(shí)間不易發(fā)生夜間低血糖，體重添加的不良反響亦較少；10~20min起效，40min為作用頂峰，作用繼續(xù)時(shí)間3~5h0.如不合并晶狀體病變時(shí)，近視普通多繼續(xù)10天到數(shù)月。目的：血糖下降速度為4mmol/h左右要求：快速建立2～3條靜脈通道。其缺陷是藥物吸收差，藥效不穩(wěn)定。其缺陷是藥物吸收差，藥效不穩(wěn)定?？谇蛔o(hù)理由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因此細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁衍，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等口腔護(hù)理堅(jiān)持口腔清潔、潮濕，預(yù)防口腔呼吸道感染。勤漱口：中成藥導(dǎo)尿及會(huì)陰護(hù)理留置導(dǎo)尿：重癥感染臥床神志改動(dòng)會(huì)陰擦洗膀胱沖洗積極防治感染，控制加重要素尿失禁，易污濕床單胰島素護(hù)理治療準(zhǔn)確執(zhí)行小劑量胰島素治療：使血糖穩(wěn)步下降DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時(shí)調(diào)整在病程的第一個(gè)24h，均采用繼續(xù)靜滴胰島素治療。及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖：依血糖程度隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生：心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等病癥應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并立刻測(cè)血糖，必要時(shí)推注高滲糖低血糖處置流程對(duì)停輸液的病人，睡覺前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體注射胰島素時(shí)：察看部分皮膚有無結(jié)節(jié)及皮膚彈性降低經(jīng)常改換注射部位：防止皮下組織變性萎縮至壞死——胰島素的吸收胰島素注射部位的選擇不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率14mm90分鐘70%23mm60分鐘100%15mm75分鐘85%手臂9mm75分鐘85%腹部14mm60分鐘100%大腿7mm90分鐘70%胰島素注射部位的輪換同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換每次的注射點(diǎn)應(yīng)間隔3cm，盡量防止在一個(gè)月內(nèi)反復(fù)運(yùn)用同一個(gè)注射點(diǎn)胰島素注射的方法※.注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生※.用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)展注射※.捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進(jìn)針5mm8mm12mm胰島素注射的方法捏起皮膚注射保證皮下注射，防止誤入肌肉層正確捏起皮膚的方法：用拇指和食指捏起皮膚不正確捏起皮膚的方法：用多個(gè)手指捏起皮膚能夠會(huì)捏起肌肉層運(yùn)用時(shí)間起效時(shí)間運(yùn)用頻率超短效胰島素：優(yōu)泌樂〔賴脯胰島素〕諾和銳〔門冬胰島素〕餐前5~10min10~20min起效，40min為作用頂峰，作用繼續(xù)時(shí)間3~5h餐前注射，必要時(shí)〔食欲不佳時(shí)〕亦可餐后立刻注射。禁靜脈運(yùn)用。短效胰島素〔R〕：諾和靈R優(yōu)泌林R甘舒霖R餐前0.5h0．5~1h起效，2~4h作用最強(qiáng)，可繼續(xù)6~8h可用于皮下、肌肉注射及靜脈點(diǎn)滴。普通在餐前30min皮下注射。每日注射3~4次中效胰島素〔N〕：諾和靈優(yōu)泌林甘舒霖餐前1h2~4h起效，6~10h作用最強(qiáng)，可繼續(xù)18~24h每日根據(jù)病情注射1次或2次。可皮下或肌肉注射，但不可靜脈點(diǎn)滴。中效胰島素是混懸液，抽取前應(yīng)搖勻。長(zhǎng)效胰島素〔包括魚精蛋白鋅胰島素〕：來得時(shí)〔甘精胰島素〕諾和平〔地特胰島素〕每日1次本品注射后4h開場(chǎng)起效，14~24h作用最強(qiáng)，可繼續(xù)24~36h每日固定注射時(shí)間不易發(fā)生夜間低血糖，體重添加的不良反響亦較少；其缺陷是藥物吸收差，藥效不穩(wěn)定。長(zhǎng)效胰島素普通不單用，常與短效胰島素合用，不可作靜脈點(diǎn)滴。預(yù)混胰島素諾和靈30R〔30%諾和靈R與70%諾和靈N預(yù)先混合〕早餐及晚餐前0．5h30