小兒高級(jí)生命支持新指南和圍術(shù)期管理注意事項(xiàng)

小兒高級(jí)生命支持新指南和圍術(shù)期管理本卷須知1.小兒根底生命支持〔2021AHA推薦要點(diǎn)〕檢查反響性；檢查呼吸和脈搏〔不超過(guò)10秒〕。不需要“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸〞。C-A-B:按壓-氣道-呼吸仍然推薦用于嬰兒和兒童。有目擊者的心跳驟停：?jiǎn)?dòng)應(yīng)急反響系統(tǒng)/尋求幫助/取AED，開(kāi)始CPR。無(wú)目擊者的心跳驟停：先做2分鐘CPR，再尋求幫助，取AED。盡可能使用AED。胸部按壓深度：適合的按壓深度是至少為胸部前后徑的1/3，或者嬰兒為1?英寸(4cm)；兒童2英寸(5cm)。按壓/通氣比例:單人30:2;雙人個(gè)人15:2按壓比例：100-120次/分；使整個(gè)胸腔回縮。盡量縮短中斷復(fù)蘇的時(shí)間，<10秒。嬰兒AED的使用：對(duì)于嬰兒，選擇使用手動(dòng)除顫儀，而不使用AED。如果沒(méi)有手動(dòng)除顫儀，使用帶有小兒能量衰減器的AED。如果這些都沒(méi)有，就用沒(méi)有小兒能量衰減器的AED。2.小兒高級(jí)生命支持〔2021AHA推薦要點(diǎn)〕監(jiān)測(cè)呼氣末CO2:在院間轉(zhuǎn)運(yùn)/院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)期間，使用臨床方法和呼氣末CO2確定患者氣管插管的位置。在CPR期間持續(xù)的進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，可以評(píng)估胸部按壓的有效率除顫的劑量：初始劑量2-4J/kg。對(duì)于頑固的VF，劑量從4J/kg〔雙相〕開(kāi)始，但是不超過(guò)10J/kg〔最大劑量為360J單相〕心律失常的治療：胺碘酮或者利多卡因都可以用于小兒休克-難治室顫或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療使用FiO2100%進(jìn)行復(fù)蘇。復(fù)蘇結(jié)束后，再限制氧濃度以到達(dá)SpO2

94-99%。復(fù)蘇結(jié)束后，要像防止低氧血癥一樣防止高氧血癥。體溫的目標(biāo)管理：防止體溫過(guò)高。對(duì)于心跳驟停復(fù)蘇后昏迷的患兒，保持5天正常體溫(36°Cto37.5°C)，或者最初2天保持低體溫(32°Cto34°C)、隨后3天保持正常體溫。應(yīng)急反響團(tuán)隊(duì)(RRT)或醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)(MET)系統(tǒng)能夠有效減少心跳驟停的發(fā)生率，尤其在普通護(hù)理病房。使用早期預(yù)警系統(tǒng)〔比方兒科早期預(yù)警系統(tǒng)或PEWS〕也可以減少住院發(fā)病率及死亡率。3.常見(jiàn)病因兒童在住院及手術(shù)期間發(fā)生心跳驟停有各種各樣的原因，包括呼吸衰竭、敗血癥、藥物的毒性或過(guò)量、代謝紊亂和心律失常等。針對(duì)不同原因的心跳驟停選擇不同治療方法。與成人相比，心臟呼吸驟停在嬰兒和兒童中并不常見(jiàn)。絕大多數(shù)心跳驟停病例是因?yàn)楹粑狡燃昂粑ソ邲](méi)有得到及時(shí)的治療和恢復(fù)而導(dǎo)致。4.

呼吸衰竭嬰兒和兒童成功的心肺復(fù)蘇源于盡早的發(fā)現(xiàn)和糾正呼吸窘迫/衰竭。呼吸窘迫以呼吸急促為特征，呼吸做功增加，鼻翼?yè)亜?dòng)，肋間肌、肋下肌或胸骨下收縮，有喘鳴或呼嚕聲。呼吸窘迫的患兒出現(xiàn)嗜睡是一個(gè)預(yù)示即將出現(xiàn)呼吸衰竭和需要立即治療的不良征象。5.休克

因?yàn)槟挲g不同，生命體征的正常值也不相同，所以休克的代償期或失代償期出現(xiàn)的不同征象很容易被無(wú)視。存在循環(huán)衰竭的其它征象時(shí)，嬰兒和兒童的心動(dòng)過(guò)緩休克或心搏停止以心率減慢顯著低于預(yù)期〔常常低于100〕為特征。對(duì)于休克患兒，20mL/kg的首劑液體推注是合理的。6.兒童生命體征心率（每分鐘）年齡新生兒至2個(gè)月3個(gè)月至2歲2至10歲≥10歲清醒心率85-205100-19060-14060-100平均值1401308075睡眠心率80-16075-16060-9050-90呼吸頻率（次/分）年齡嬰兒幼兒學(xué)齡前兒童學(xué)齡兒童青少年頻率30-6024-4022-3418-3012-16BP1至10歲兒童的典型收縮壓（第50百分位值）：90+（年齡×2）mmHg1至10歲兒童的收縮壓下限（第5百分位值）：70+（年齡×2）mmHg10歲以上兒童正常收縮壓下限：約90mmHg典型平均動(dòng)脈壓（第50百分位值）：50+（年齡×1.5）mmHg7.過(guò)敏反響

常見(jiàn)原因包括靜注造影劑、乳液、抗生素、非去極化肌松劑。發(fā)生過(guò)敏反響患者的處理包括阻斷反響、支持治療。如果可能的話，手術(shù)應(yīng)該停止，立即靜脈輸注液體及血管加壓藥。必須記得在阻斷過(guò)敏反響時(shí)給予腎上腺素，而不是循環(huán)支持。因此，在所有指南中都是建議給予腎上腺素全量(0.01mg/kg,或近似于成人的1mg)。8.局部麻醉藥

局部麻醉藥毒性的征象包括室性早搏PVCs、心電圖寬QRS綜合征，隨后惡化成EMD/PEA或心臟停跳〔布比卡因〕，心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯〔利多卡因和依替卡因〕。治療包括停止局部麻醉藥的使用、CPR〔無(wú)脈>10秒〕、腎上腺素0.01mg/Kg、氣管插管、給予100%氧氣。英脫利匹特(20%)負(fù)荷量1.5ml/Kg靜推，然后0.25ml/Kg/hr維持。碳酸氫鈉用來(lái)維持pH>7.25。對(duì)于所有心率慢的患兒其它治療包括H1和H2阻滯劑，皮下或靜脈使用起搏器。持續(xù)CPR至少60分鐘，因?yàn)橛袌?bào)道在局部麻醉藥過(guò)量、心跳驟停時(shí)間很長(zhǎng)的患者，神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)很好。9.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

這是室顫(VT)的變異體，可能是患兒先天性的或是因?yàn)榭剐穆墒СＫ?、抗抑郁藥等藥物相互作用所?dǎo)致的。對(duì)于任何原因引起的扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，都可以靜脈使用硫酸鎂治療。初始劑量為25-50mg/Kg靜注。10.使用中心靜脈通路的并發(fā)癥

血?dú)庑睾吞钊菄g(shù)期建立中心靜脈通路患者的一個(gè)提及很多而相對(duì)少見(jiàn)的并發(fā)癥。置入中心靜脈導(dǎo)管后病情變得不穩(wěn)定的患者除了做胸部X線以外，還應(yīng)該做超聲心動(dòng)圖。11.多方面因素

兒童呼吸心跳驟停可能因毒物的攝入而發(fā)生。明確的病史及快速的診斷可以找到中毒的原因或藥物。系統(tǒng)治療的效果取決于攝入的藥物或毒物的性質(zhì)。三環(huán)抗憂郁藥、β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、

甲基苯丙胺、可卡因等中毒的搶救更具挑戰(zhàn)性。12.通氣

復(fù)蘇時(shí)，手控呼吸通常會(huì)造成明顯的過(guò)度通氣。嬰兒的肺過(guò)度膨脹會(huì)導(dǎo)致氣壓傷，甚至形成氣胸、阻礙靜脈回流、影響心輸出量。低碳酸血癥還會(huì)加重大腦的低灌注。因此，應(yīng)該注意在通氣時(shí)只要適當(dāng)膨肺即可，防止過(guò)度膨脹。13.氧氣

復(fù)蘇指南推薦使用純氧。這項(xiàng)推薦還不十分確定，純氧可能導(dǎo)致不良影響的發(fā)生。這些影響包括增加腦血管阻力、肺部、心臟和其它組織的氧化應(yīng)激，導(dǎo)致肺不張。一旦患者蘇醒，應(yīng)該立即降低FiO2，維持于一個(gè)可以良好提供組織氧供的水平即可。14.帶套囊及不帶套囊氣管導(dǎo)管

帶套囊及不帶套囊氣管導(dǎo)管對(duì)于嬰兒和兒童都是適合的。導(dǎo)管型號(hào)的選擇可以用以下公式進(jìn)行估算，不帶套囊氣管導(dǎo)管：〔年齡/4)+4；帶套囊氣管導(dǎo)管：〔年齡/4)+3。即使在緊急情況時(shí)，氣管導(dǎo)管的位置仍然需要通過(guò)肺部聽(tīng)診來(lái)確定，并通過(guò)呼氣末CO2來(lái)監(jiān)測(cè)。15.血管通路

PALS指南強(qiáng)調(diào)及時(shí)開(kāi)放血管通路的必要性。如果在90秒以內(nèi)外周血管不能開(kāi)放，建議采用骨髓穿刺。所有復(fù)蘇車和手術(shù)室都應(yīng)該配備骨髓穿刺針。經(jīng)驗(yàn)豐富者可以選擇更平安的中心靜脈通路，但是在心跳驟停期間該操作過(guò)程可能會(huì)阻礙充分的胸部按壓。如果沒(méi)有靜脈或者骨髓通路，絕大多數(shù)急救藥物可以通過(guò)氣管內(nèi)使用，只是需要比靜脈或者骨髓通路的劑量大一些〔2-2.5倍〕。16.液體和藥物

兒童的液體和藥物的劑量是根據(jù)體重而確定的。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該采用等滲晶體液，葡萄糖液不推薦常規(guī)使用。因?yàn)閶雰菏前l(fā)生低血糖的高危人群，所以在復(fù)蘇期間應(yīng)該早期監(jiān)測(cè)血糖。兒童的復(fù)蘇藥品與成人相似。如果出現(xiàn)無(wú)脈性心跳驟停，腎上腺素靜脈推注的“標(biāo)準(zhǔn)劑量〞是0.01mg/Kg。事實(shí)上，大劑量會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，包括許多不良的預(yù)后，如高血壓、心室異位、心肌壞死、持續(xù)心肌功能紊亂。17.盡快使用體外膜肺氧合器搶救(ECPR)

在一些醫(yī)學(xué)中心備有體外膜肺氧合器(ECMO)，可以用于心跳驟停的搶救(ECPR)。圖列克等回憶了幾家醫(yī)學(xué)中心3年的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兒科RR-ECMO程序從靜脈ECMO開(kāi)始，是為了減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。但是RR-ECMO并不能實(shí)現(xiàn)3年存活率的改善。2021年的指南聲明，ECMO的使用指證是心跳驟停的原因可以逆轉(zhuǎn)。18.CPR的持續(xù)時(shí)間

通常，患者需