醫(yī)院疼痛科診療常規(guī)修訂(2022年)

第一章疼痛科臨床診療指南

疼痛科是一個新興的邊緣學科，自麻醉科發(fā)展而來，應社會需要而生。2007年我國衛(wèi)生部頒

布衛(wèi)醫(yī)發(fā)2007(227)號文件：在《醫(yī)療機構診療科目名錄》中增加“疼痛科”，代號“27”，為“疼痛科”

的建立和發(fā)展開具了“出生證”。我院疼痛科的發(fā)展經(jīng)歷了20多個春秋，自1990年正式開設“疼痛

門診”，1998年籌建疼痛病房(借窩下蛋)，2001年正式開設疼痛病房(6張床位)，2005年調(diào)整為

11張，2010年3月調(diào)整為22張，2010年8月調(diào)整為30張。2010年1月6日，我院“疼痛科”

診療科目獲安徽省衛(wèi)生廳正式批準。2011年是疼痛科接受嚴峻考驗的一年，全年共收治住院病人

983人次，完成各種微創(chuàng)介入手術611臺次，門診接診各種疼痛病人10000余人次，取得了良好

的社會效益和經(jīng)濟效益。當然，疼痛科還是一個咿呀學語、跚跚學步的幼兒，是在麻醉科和各兄

弟科室的大力支持和幫助下逐步成長起來的。為了規(guī)范疼痛科的診斷治療，促進疼痛科的健康發(fā)

展，集我院20余年開展疼痛門診、病房的經(jīng)驗、教訓，特編寫《疼痛科診療常規(guī)(初稿)》，供疼痛

科及兄弟科室同行參考。

疼痛科診療原則：明確診斷，綜合治療，安全有效。

疼痛科主要應用神經(jīng)阻滯/毀損術、微創(chuàng)介入手術等特色療法，治療各種慢性疼痛性和某些非

疼痛性疾病。我院疼痛科經(jīng)過20余年的發(fā)展，已逐步形成以各種神經(jīng)阻滯/毀損術，CT引導注射

臭氧加膠原酶髓核化學溶解術，CT引導注射骨水泥椎體成形術(PVP/PKP),CT引導舐管囊腫抽

吸加生物蛋白膠粘堵術，CT引導經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)溫控射頻熱凝術等一批核心技術。

疼痛科主要診療范圍：頭痛，三叉神經(jīng)痛，頸椎病，頸椎間盤突出癥，肩周炎，肱骨外/內(nèi)上

霞炎，腱鞘炎，肋間神經(jīng)痛，雷諾氏(Raynaud)綜合征，開胸術后疼痛綜合癥，胸椎間盤突出癥，

腰椎間盤突出癥及其手術后綜合癥(FBSS),腰痛癥，舐尾部痛，肛門會陰痛，骰管囊腫，骨性關

節(jié)炎，跟骨痛，痛風，強直性脊椎炎，癌痛，帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛，Ramsay-Hunt綜合

癥，骨質(zhì)疏松癥伴脊椎壓縮性骨折，椎體血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤，手指血管瘤，血管閉塞性脈管炎，痛

經(jīng)，面神經(jīng)麻痹（面癱），突發(fā)性耳鳴、耳聾，眼肌、面肌痙攣，頑固性呃逆，失眠癥，多汗癥，植

物神經(jīng)功能紊亂癥，等。

第二章神經(jīng)阻滯/毀損術

神經(jīng)阻滯/毀損術是疼痛科治療各種疼痛性和某些非疼痛性疾病的常用治療方法。基本原理：

通過局部注射局麻藥、糖皮質(zhì)激素、維生素、神經(jīng)破壞藥，暫時或長期阻斷疼痛傳導通路，阻斷

疼痛惡性循環(huán)，改善局部血液循環(huán)，消除局部無菌性炎癥，從而緩解或消除疼痛。

一、適應證

1、脊髓神經(jīng)和外周神經(jīng)受壓、炎癥引起的神經(jīng)痛及軟組織痛。

2、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛、癌痛等難治性痛。

3、某些非疼痛性疾病，如面神經(jīng)麻痹（面癱），眼肌、面肌痙攣，神經(jīng)性耳鳴、耳聾，頑固性

呃逆，失眠等。

二、禁忌證

1、不能配合治療包括精神失常者。

2、穿刺部位皮膚或/和深層組織有感染病灶或全身感染尚未控制者。

3、有出血傾向或正在進行抗凝治療者。

4、局麻藥過敏者。

5、患有嚴重高血壓、糖尿病、活動性潰瘍、妊娠初期、甲亢、結(jié)核病活動期等患者進行神經(jīng)

阻滯時，應慎用糖皮質(zhì)激素。

6、低血容量患者，不宜施行椎管內(nèi)、腹腔神經(jīng)叢及椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯/毀損術。

三、常用藥物

常用藥物配方2%利多卡因2.5ml~5ml+維生素Bi20.5mg~1.0mg+維生素Be100mg~200mg+

復方倍他米松1ml+生理鹽水稀釋至10ml或20ml。對糖皮質(zhì)激素有禁忌者，可用賴氨匹林（來比林）

替換復方倍他米松。

（一）、局麻藥

局麻藥是神經(jīng)阻滯治療中的主要藥物，首選利多卡因，次選羅哌卡因。根據(jù)治療部位選擇用

藥劑量、濃度和容量，如：利多卡因的用藥濃度為0.4%~2.0%,羅哌卡因為0.125%~0.375%;

頭頸部神經(jīng)阻滯為5ml~10ml,臂叢神經(jīng)阻滯為10ml~20ml,胸、腰部神經(jīng)阻滯為10ml~20ml,

交感神經(jīng)阻滯為3ml~10ml。局麻藥濃度過高和劑量過大可增加其毒副作用及并發(fā)癥的發(fā)生率。

使用局麻藥注意事項：

1、強調(diào)有效低濃度、劑量個體化、劑量總量控制的用藥原則，密切觀察患者病情變化，嚴防

局麻藥中毒反應。對兒童，特別強調(diào)不能濃度過高和劑量過大。

2、謹防藥物誤入血管內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔。

3、濃度過高易致阻滯運動神經(jīng)。

4、強調(diào)操作的準確性，可減少用藥劑量和容量。

（二）、抗炎鎮(zhèn)痛藥

抗炎鎮(zhèn)痛藥是臨床治療軟組織痛、骨關節(jié)痛和癌痛的常用藥。這些藥物的分類、作用機理、

療效、毒副作用、對組織愈合過程的影響及當前的研究進展，是多學科注意的熱點。

1、非笛體抗炎藥有止痛、解熱及抗炎癥作用。注射常用賴氨匹林（來比林），用藥濃度：賴

氨匹林0.9溶于10ml或20ml溶液中，顏面部0.45溶于5ml~10ml溶液中。一般用于慢性炎癥期，

4~5次為一療程，用藥時間過長，可影響凝血機制，定期復查凝血酶原時間。有活動性潰瘍、出

血傾向者禁用。

2、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）由于其強大的抗炎作用，局部注射可迅速消除局

部病灶炎癥，而且不易反彈、療效持久，已成為疼痛治療的常用藥物。但應避免長期大劑量使用，

提倡小劑量、間隔給藥，個體化用藥，盡可能選擇有效劑量的下限和有效間隔的上限給藥。常用

藥物：地塞米松一次用量為2.5mg~10mg,總量不超過25mg~50mg;康寧克通-A每次20mg~

40mg,每1~2周一次，總量不超過100mg;復方倍他米松每次0.5ml~1.0ml,每2~4周一次，

總量不超過4mlo

適應證：各種急、慢性疼痛，如急性神經(jīng)痛、軟組織痛、無菌性骨關節(jié)炎、晚期癌痛、免疫

性疾病引起的疼痛。

禁忌證：伴有精神病、活動性潰瘍、高血壓、糖尿病、孕婦、骨質(zhì)疏松癥、感染性疾病、擇

期接受胃腸吻合術、骨折創(chuàng)傷修復期、角膜潰瘍、腎上腺皮質(zhì)機能亢進者禁用，病毒感染者慎用。

（三）、阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥的作用部位主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但近年的研究表明，阿片類鎮(zhèn)痛藥也可通過

激動外周的阿片受體產(chǎn)生抗傷害效應。其可能機制：炎癥部位初級感覺神經(jīng)元上的阿片受體被嗎

啡類藥物作用后，神經(jīng)末梢傳導傷害性刺激降低，產(chǎn)生一定程度的傳導阻滯效應；炎性反應既可

使原本無活性的受體激活，又可使神經(jīng)膜的屏障作用受到破壞，使嗎啡類物質(zhì)更容易作用于神經(jīng)

元上的阿片受體，從而產(chǎn)生抗傷害效應；炎癥時神經(jīng)末梢部位興奮性遞質(zhì)及P物質(zhì)的釋放增多，

而阿片類藥物可抑制其釋放?；谝陨蠙C理，開展外周神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯時使用小劑量嗎啡

或曲馬多，以提高鎮(zhèn)痛效果，并防止成癮性發(fā)生。常用曲馬多、嗎啡，單次或加入鎮(zhèn)痛泵中連續(xù)

給藥。注意延遲性（2~24小時）呼吸抑制的發(fā)生，備好嗎啡類拮抗劑納洛酮。

（四X神經(jīng)破壞藥

根據(jù)其性質(zhì)、濃度與劑量，對神經(jīng)組織有不同程度的破壞作用。對周圍神經(jīng)的破壞作用是使

神經(jīng)細胞脫水、變性，導致神經(jīng)組織的傳導功能中斷，從而使疼痛緩解或消失。阿霉素具有軸突

逆行運輸作用和對感覺神經(jīng)節(jié)具有高度選擇性破壞作用，從而阻斷神經(jīng)沖動的傳導，產(chǎn)生對神經(jīng)

的阻滯作用。

適應證：

1、癌性疼痛，包括良性腫瘤造成神經(jīng)根或神經(jīng)干受壓，用藥物或其他方法無法控制的劇烈

疼痛。

2、頑固性劇烈疼痛用各種方法難以控制者，如三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、腰神經(jīng)后

支痛等。

3、某些需多次重復進行神經(jīng)阻滯的疾病，如交感神經(jīng)持續(xù)性疼痛或血栓閉塞性脈管炎可做

腰交感神經(jīng)節(jié)毀損術。

4、腫瘤體內(nèi)注射以毀損神經(jīng)和破壞腫瘤組織。

常用醫(yī)用無水乙醇、酚甘油、阿霉素，一般性疼痛性疾病不采用神經(jīng)破壞藥治療。

四、常用阻滯方法

原則：熟悉局部解剖，排除禁忌證，診斷明確或用局麻藥行診斷性神經(jīng)阻滯，風險較大的神

經(jīng)阻滯治療，術前應告知患者并簽署知情同意書，在有急救條件的治療室內(nèi)進行。

（-）＞痛點阻滯

原則：一片之中找一點，一點之中找深淺。常用藥物配方同上，每點注射2ml~5ml,局麻藥

濃度、劑量、容量，激素劑量應總量控制。

適應證：全身各種軟組織、骨關節(jié)損傷引起的疼痛，如肩周炎、腱鞘炎、肌筋膜炎等。

禁忌證：同上1、2、3、4、5o

操作步驟：

1、患者擺好體位，充分暴露穿刺部位皮膚。

2、術者定位，標記穿刺點。

3、核對用藥，檢查注射器有無污染、破損，結(jié)合部是否完整，針頭是否通暢。

4、常規(guī)消毒，術者持注射器于標記點進針，直達病灶部位，回抽試驗無液體后緩慢注藥，

同時觀察患者有無不良反應。

5、拔針后用無菌棉簽按壓至無出血后貼創(chuàng)可貼。

6、患者接受阻滯術后應平臥或靜坐10-15分鐘，觀察無不良反應后方可離開。

（二）、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術

適應證：偏頭痛，面神經(jīng)麻痹（面癱），突發(fā)性耳鳴、耳聾，Hunt綜合癥，雷諾氏（Raynaud）

綜合征，植物神經(jīng)功能紊亂，痛經(jīng)，失眠癥，多汗癥，等。

禁忌證：同上1、2、3、4O

藥物配方：2%利多卡因5ml+生理鹽水5mlo

操作步驟：

1、患者去枕仰臥位，標記穿刺點。

2、局部常規(guī)消毒，用10ml注射器抽取1%利多卡因10ml,用7G普通穿刺針自標記點垂直

穿刺，抵達骨質(zhì)后，稍退針，回抽無液體，固定穿刺針，分次注射1%利多卡因8ml~10ml,拔除

針頭，用無菌棉簽按壓針眼片刻。

3、讓患者坐位或坐起半臥位，觀察15分鐘，一般5~10分鐘內(nèi)可出現(xiàn)Horner氏征，1小時

左右逐漸消失。約有25%患者出現(xiàn)聲音嘶啞，可在30~60分鐘內(nèi)逐漸恢復正常。

注意事項：

1、患者出現(xiàn)Horner氏征時視物模糊，應在家人陪伴下離開或臥床休息。

2、一次只能注射一側(cè)，兩側(cè)可交替注射，須間隔2小時以上。

3、注藥時應固定好針頭，反復回抽，分次注射，嚴防將藥物誤注入蛛網(wǎng)膜下腔或血管內(nèi)。

4、一個療程10次，可上、下午或每天1次交替注射。

（三）、膈神經(jīng)阻滯術

適應證：頑固性呃逆。

禁忌證：同上1、2、3、4O

藥物配方：2%利多卡因5ml+生理鹽水5ml。

操作步驟：

1、患者去枕仰臥位，自一側(cè)胸鎖乳突肌中點外緣標記穿刺點。

2、局部常規(guī)消毒，用10ml注射器抽取1%利多卡因10ml,術者左手拇、食指將穿刺側(cè)胸鎖

乳突肌鉗夾稍提起，用7G普通穿刺針自標記點經(jīng)胸鎖乳突肌后緣與其垂直穿刺進針2.5cm~3cm,

回抽無液體，固定穿刺針，分次注射1%利多卡因8ml~10ml,拔除針頭，用無菌棉簽按壓針眼片

刻。

3、患者仰臥位觀察15分鐘，一般5~10分鐘內(nèi)呃逆可停止，極少數(shù)患者可出現(xiàn)Horner氏征

或聲音嘶啞，1小時左右逐漸恢復正常。

注意事項：

1、一次只能注射一側(cè)，兩側(cè)可交替注射，須間隔2小時以上。

2、注射時應固定好針頭，反復回抽，分次注射，嚴防將藥物誤注入血管內(nèi)，出現(xiàn)局麻藥中毒

癥狀、體征。

（四）、腰叢（腰大肌間隙）神經(jīng)阻滯術

適應證：單側(cè)腰叢神經(jīng)支配區(qū)域的慢性或急性疼痛，如單側(cè)腰痛、髓部痛、大腿至膝部痛，

單側(cè)會陰部痛。

禁忌證：同上1、2、3、4O

術前準備：

1、血常規(guī)，PT系列，肝、腎功能，血糖，EKG,胸片。

2、檢查骨盆X線平片，判斷有無股骨頭無菌性壞死、髓能關節(jié)炎；腰舐椎MRI,判斷有無高

位腰椎間盤突出、椎管內(nèi)占位。

3、術前談話并簽署知情同意書。

操作步驟

1、操作在治療室內(nèi)進行，特殊情況（患者移動困難）可在病床上進行。

2、患側(cè)在上（左或右）側(cè)臥，頭墊枕抱膝弓狀位于治療臺上，腰骰段軀體與治療床垂直，無創(chuàng)

監(jiān)測生命體征，穿刺靜脈留置針備用。

3、自兩側(cè)器后上崎劃一條直線，與脊柱中心線垂直相交，自兩線相交點向上旁開5cm,向尾

端3cm標記穿刺點。

4、打開硬膜外穿刺包，戴無菌手套，常規(guī)消毒、鋪巾。

5、自標記點行局部浸潤麻醉，用硬膜外穿刺針垂直穿刺，達3cm~5cm時可碰到1_5橫突，自

其上緣滑過再進針1cm左右可有脫空感，回抽無液體，注射1ml帶氣泡生理鹽水無阻力，氣泡不

變形，判斷穿刺針進入腰大肌間隙。

6、調(diào)整穿刺針斜面向下、向尾端，回抽無液體，注射過濾空氣5ml~10ml,注射1%利多卡因

5ml,觀察5分鐘無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯體征及其他異常反應，注射0.25%羅哌卡因20ml~30ml,拔

除穿刺針，貼無菌敷料；亦可經(jīng)穿刺針置入硬膜外導管，腰大肌間隙留管3cm~5cm,固定導管備

用。

7、保持側(cè)臥位30min,生命體征平穩(wěn)時在他人扶持下回病房休息，可出現(xiàn)患側(cè)下肢麻木、無

力，觀察6~8小時后逐漸恢復正常。

8、保留導管時，可自導管注射0.25%羅哌卡因20ml~30ml,q8~12ho

（五）、硬膜外及概管阻滯術

疼痛科所用硬膜外阻滯與麻醉科的硬膜外麻醉有所不同，主要用于疼痛治療，按穿刺部位可

分為高位（C~T"、中位（75~L2）、低位（1_3~5）硬膜外阻滯、鼠管阻滯，按方法可分為硬膜外單次注

藥，硬膜外置管分次注藥、連續(xù)滴注或連接鎮(zhèn)痛泵給藥，硬膜外沖洗術，骰管單次注藥，艙管置

管分次注藥、連續(xù)滴注給藥，硬膜外皮下隧道置管鎮(zhèn)痛術，等。

適應證：頸、肩、上肢、胸、腰腿部、腰眼部、肛門會陰部疼痛，帶狀皰疹及帶狀皰疹后神

經(jīng)痛，頸、胸、腰椎間盤退變所致盤源性疼痛，腰椎間盤突出癥及其手術后綜合征（FBSS）,胸、

腹部手術后切口疼痛綜合癥，血栓閉塞性脈管炎（Buerger氏?。?，癌痛，等。

禁忌癥：同上1、2、3、4、5、6O

7、脊椎結(jié)核，椎間隙感染，脊椎畸形患者。

8、嚴重心、肺、肝、腎、腦功能衰竭失代償者。

術前準備：

1、血常規(guī),PT+APTT,必要時查ESR,CRP,血糖，CKG。

2、術前談話并簽署知情同意書。

操作步驟：

1、操作在治療室內(nèi)進行，特殊情況（患者移動困難）可在病房內(nèi)進行。

2、患者左或右側(cè)臥頭墊枕抱膝弓狀位于治療臺上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征，穿刺靜脈留置針備用，

按擬鎮(zhèn)痛范圍定位、標記穿刺點。

3、打開硬膜外穿刺包，戴無菌手套，常規(guī)消毒、鋪巾。

4、自標記點行局部浸潤麻醉，用硬膜外穿刺針自標記點逐層穿刺，穿破黃韌帶時可有脫空感，

回抽無液體，注射1ml帶氣泡生理鹽水無阻力，氣泡不變形，判斷穿刺針是否進入硬膜外腔或艙

管腔。

5、單次阻滯術——穿刺成功后，回抽無液體，注射試驗劑量局麻藥（0.5~1.0%利多卡因4~5ml）,

觀察5~10分鐘確認無全脊麻或高位脊麻后，分次（3ml~5ml/次）、較慢（1ml/秒）注射上述常用配方

鎮(zhèn)痛液10ml~15ml,一邊注射一邊與患者交談，嚴密觀察有無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯癥狀、體征，注藥

完畢，拔除穿刺針，用無菌紗布按壓針眼至無出血，貼敷料，仰臥位或側(cè)臥位觀察30~60分鐘無

異常反應后回病房或回家。

6、硬膜外腔沖洗術——主要用于行注射膠原酶溶解術后1周~1月，仍有腰腿部疼痛患者。

自注射膠原酶的椎間隙旁正中行硬膜外穿刺成功后，回抽無液體，用2ml生理鹽水經(jīng)穿刺針緩慢

注入，再輕輕抽出，或讓其自動流出，一般注射2ml生理鹽水，可抽出1ml左右渾濁的沖洗液，

反復沖洗，總共注射生理鹽水30ml~80ml,直至沖洗液變清，回抽無液體后注射上述常用配方鎮(zhèn)

痛液10ml~15ml,拔針、按壓針眼、貼敷料，仰臥位或側(cè)臥位觀察30~60分鐘無異常反應后回病

房或回家。

7、硬膜外腔或部管腔置管注藥術——硬膜外或部管腔穿刺成功后，回抽無液體，調(diào)整穿刺針

斜面向頭端或尾端，置入硬膜外導管，硬膜外腔或舐管腔留置導管5cm~20cm,回抽無液體，自

導管注射0.5%~1.0%利多卡因4ml,觀察5~10分鐘，判斷無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯體征后，自導管分

次、較慢注射上述常用配方鎮(zhèn)痛液10ml~15mlo如僅單次注藥，可拔除導管，按壓針眼片刻無出

血后貼敷料，仰臥位或側(cè)臥位觀察30-60分鐘無異常反應后回病房或回家。如需保留導管，可將

導管出皮膚處彎成一圓圈，貼無菌敷料固定導管，末端接肝素帽用無菌紗布包裹固定于胸或腹前

部備用?？山?jīng)導管間斷注藥、滴注或接鎮(zhèn)痛泵或PCA泵給藥，導管保留1周后拔除，針眼消毒、

貼敷料。

8、硬膜外皮下隧道置管鎮(zhèn)痛術——硬膜外穿刺、置管同上，經(jīng)導管注藥測試無誤后，在局麻

下用硬膜外穿刺針引導導管皮下隧道植入，導管末端自腋中線或腋前線引出，固定導管備用，分

次注藥、接鎮(zhèn)痛泵或PCA泵給藥。每天檢查導管1次，看導管是否滑出，導管出口處皮膚是否紅

腫、流液。接連續(xù)鎮(zhèn)痛泵或PCA泵后，應將硬膜外穿刺間隙、硬膜外腔置管長度、藥物配方、給

藥劑量等信息貼在鎮(zhèn)痛泵上供值班醫(yī)生參考。

（六）、腹腔神經(jīng)叢阻滯或毀損術

適應證：慢性胰腺炎、膽囊炎引起的上腹痛，胰腺癌、膽囊癌、肝癌、胃癌腹膜后轉(zhuǎn)移引起

的上腹部劇痛。

禁忌癥：同上1、2、3、4、60

術前準備：

1、血常規(guī)，PT系列，肝、腎功能，血糖，EKG,胸片，VAS評分。

2、術前與患者及其家屬談話，告知手術方法及其風險和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意

書報醫(yī)務處審批。

3、術前穿刺靜脈留置針備用，術前30分鐘靜脈用抗生素1次，靜脈推注氟比洛芬酯50mg

或肌注曲馬多100mg。

4、術前靜脈輸液（平衡液或5%葡萄糖）500ml。

5、準備微創(chuàng)治療穿刺包（含7G長針），急救器械及藥品。

操作步驟：

1、治療在CT室內(nèi)進行，患者俯臥于CT檢查床上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征，開放靜脈輸液，腹

部墊枕保持手術部位平坦，在擬穿刺部位（「2~LI）背部放置柵狀定位器后定位掃描，薄層（2mm）掃

描丁12~1_1椎間隙。

2、在CT圖像上根據(jù)患者疼痛部位選擇穿刺層面，設計穿刺路徑，測量擬穿刺路徑的深度、

角度，標記穿刺點。

3、打開微創(chuàng)治療穿刺包，帶無菌手套，常規(guī)消毒鋪巾，自標記點局部浸潤麻醉，用帶刻度

的7G穿刺針自標記點按設計路徑經(jīng)椎間盤或經(jīng)椎體旁穿刺，CT顯示針尖位置，盡量避開大血管，

CT顯示穿刺針到位后，回抽無液體，注射1.2%利多卡因含造影劑（歐乃派克1ml）混合液5ml,CT

顯示擴散范圍，5分鐘后詢問患者疼痛緩解程度，如患者疼痛緩解或消失說明穿刺針到位，如疼痛

緩解不明顯應調(diào)整穿刺針位置，再注射局麻藥測試。單次阻滯術——測試滿意，回抽無液體，注

射0.25%羅哌卡因15ml~20ml;單次毀損術——測試滿意，回抽無液體，注射醫(yī)用無水乙醇

10ml~20ml,用0.3ml生理鹽水沖洗針道后拔針，按壓片刻無出血后貼無菌敷料，仰臥位搬上推車，

觀察患者生命體征平穩(wěn)后，送回病房。

4、回病房后臥床24小時，繼續(xù)監(jiān)測生命體征、輸液。

（七）、上腹下神經(jīng)叢阻滯或毀損術

適應證：慢性盆腔炎引起的下腹痛，子宮及其附件、膀胱、直腸、前列腺腫瘤引起的下腹部

劇痛。

禁忌證：同上1、2、3、4、6。

術前準備：

1、血常規(guī)，PT系列，肝、腎功能，血糖，EKG,胸片，VAS評分。

2、術前與患者及其家屬談話，告知手術方法及其風險和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意

書報醫(yī)務處審批。

3、術前穿刺靜脈留置針備用，術前30分鐘靜脈用抗生素1次，靜脈推注氟比洛芬酯50mg

或肌注曲馬多100mg。

4、準備微創(chuàng)治療穿刺包（含7G長針），急救器械及藥品。

操作步驟：

1、治療在CT室內(nèi)進行，患者俯臥于CT檢查床上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征，開放靜脈輸液，腹

部墊枕保持手術部位平坦，在擬穿刺部位（l_5~Sl）背部放置柵狀定位器后定位掃描，與L5~S1椎間隙

平行薄層（2mm）掃描。

2、在CT圖像上選擇穿刺層面，設計經(jīng)L5~SI椎間盤穿刺路徑，測量擬穿刺路徑的深度、角

度，標記穿刺點。

3、打開微創(chuàng)治療穿刺包，帶無菌手套，常規(guī)消毒鋪巾，自標記點局部浸潤麻醉,用帶刻度

的7G穿刺針自穿刺點按設計路徑經(jīng)椎間盤穿刺，CT顯示針尖位置，盡量避開大血管，CT顯示

穿刺針到位后，回抽無液體，注射1.2%利多卡因含造影劑（歐乃派克1ml）混合液5ml,CT顯示擴

散范圍，5分鐘后詢問患者疼痛緩解程度，如患者疼痛緩解或消失說明穿刺針到位，如疼痛緩解不

明顯應調(diào)整穿刺針位置，再注射局麻藥測試。單次阻滯術——測試滿意，回抽無液體，注射0.25%

羅哌卡因15m120ml;單次毀損術——測試滿意，回抽無液體，注射醫(yī)用無水乙醇15ml~20ml,

用0.3ml生理鹽水沖洗針道后拔針，按壓片刻無出血后貼無菌敷料，仰臥位搬上推車，觀察患者

生命體征平穩(wěn)后，送回病房。

4、回病房后臥床24小時，繼續(xù)監(jiān)測生命體征、輸液。

（八）、奇神經(jīng)節(jié)阻滯或毀損術

適應證：慢性肛門會陰部痛，子宮及其附件、膀胱、直腸、前列腺腫瘤引起的肛門會陰部劇

痛。

禁忌證：同上1、2、3、40

術前準備：

1、血常規(guī)，PT系列，肝、腎功能，血糖，EKG,胸片，VAS評分。

2、術前與患者及其家屬談話，告知手術方法及其并發(fā)癥，并簽署知情同意書報醫(yī)務處審批。

3、術前穿刺靜脈留置針備用，術前30分鐘靜脈用抗生素1次，靜脈推注氟比洛芬酯50mg

或肌注曲馬多100mgo

4、準備微創(chuàng)治療穿刺包（含12G穿刺針），急救器械及藥品。

操作步驟：

1、治療在CT室內(nèi)進行，患者俯臥于CT檢查床上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征，開放靜脈輸液，骨

盆部墊枕保持手術部位平坦，在擬穿刺部位（部尾關節(jié)）背部放置柵狀定位器后定位掃描，與艙尾關

節(jié)垂直薄層（2mm）掃描。

2、根據(jù)CT圖像選擇擬穿刺層面，設計經(jīng)般尾關節(jié)的穿刺路徑，測量擬穿刺路徑的深度、角

度，標記穿刺點。

3、打開微創(chuàng)治療穿刺包，帶無菌手套，常規(guī)消毒鋪巾，自標記點局部浸潤麻醉，用12G硬

膜外穿刺針自標記點按設計路徑穿刺，CT顯示針尖位置，注意勿損傷直腸，CT顯示穿刺針到位

后，回抽無液體，注射1.2%利多卡因含造影劑（歐乃派克1ml）混合液5ml,CT顯示擴散范圍，5

分鐘后詢問患者疼痛緩解程度，如患者疼痛緩解或消失說明穿刺針到位，如疼痛緩解不明顯應調(diào)

整穿刺針位置，再注射局麻藥測試。單次阻滯術——測試滿意，回抽無液體，分次注射0.25%羅

哌卡因10ml~15ml;單次毀損術——測試滿意，回抽無液體，分次注射醫(yī)用無水乙醇10ml~15ml,

用0.3ml生理鹽水沖洗針道后拔針，按壓片刻無出血后貼無菌敷料，仰臥位搬上推車，觀察患者

生命體征平穩(wěn)后，送回病房。

4、回病房后臥床24小時，繼續(xù)監(jiān)測生命體征、輸液。

第三章CT引導注射臭氧加膠原酶髓核化學溶解術

CT引導注射臭氧加膠原酶髓核化學溶解術是治療頸、胸、腰椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)介人治

療方法?；驹恚鹤⑸涑粞醴蛛x突出物與神經(jīng)組織的粘連，臭氧具有氧化髓核中粘多糖及消炎

止痛作用；國產(chǎn)膠原酶可特異性溶解椎間盤中的II型和I型膠原蛋白。在CT引導下將臭氧和膠原

酶分別準確注射到椎間盤突出物內(nèi)或/和其表面，溶解突(脫)出的椎間盤組織，消除其對神經(jīng)根和

硬膜囊的壓迫和刺激，從而恢復神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能，達到治愈效果。

一、適應證：

1、經(jīng)臨床和影像診斷明確，經(jīng)保守治療無效的慢性頸、胸、腰椎間盤突出癥。

2、急性和亞急性頸、胸、腰椎間盤突出癥。

3、巨大型(突出物210mm)和游離型頸、腰椎間盤突出癥。

4、椎間孔型和極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(PLID)。

5、椎間盤突出物部分鈣化的腰椎間盤突出癥。

6、腰椎間盤突出手術后復發(fā)的腰椎術后綜合征(FBSS)。

7、合并骨性椎管狹窄未出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征的腰椎間盤突出癥。

8、腰椎椎體輕度滑脫伴腰椎間盤突出癥。

二、禁忌證：

1、合并骨性椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)卡壓或/和馬尾神經(jīng)綜合征。

2、頸、胸椎間盤突出癥已出現(xiàn)脊髓變性或癱瘓者。

3、凝血機制異?；蛘诳鼓委熤小?/p>

4、合并全身感染、椎間隙感染、活動性結(jié)核尚未控制者。

5、椎間盤突出物嚴重鈣化。

6、合并嚴重慢性器質(zhì)性疾?。ㄐ摹⒎喂δ芩ソ呤Т鷥斊冢?，嚴重代謝性疾病如肝硬化、重癥糖

尿病血糖尚未控制者。

7、有嚴重藥物過敏史、孕婦、月經(jīng)期及14歲以下兒童。

8、甲亢、G6-PD缺乏癥（蠶豆病）患者忌用臭氧。

9、精神異?；?qū)χ委煼椒ù嬖陬檻]不能配合者。

三、診斷依據(jù)：

1、反復發(fā)作的頸、肩、上肢、胸、腰、腿痛，或急性發(fā)作的上述疼痛經(jīng)休息、服藥不能緩

解。

2、有明顯的神經(jīng)定位體征，如上、下肢、軀體某些部位的感覺減退；肌力或/肌張力減弱、

肌萎縮；頸、胸、腰椎棘突、棘間或/和椎旁壓痛；屈頸試驗，仰臥挺腹試驗，脊柱背伸試驗，直

腿抬高及其加強試驗，Huffmann等試驗陽性，生理反射增強或減弱，等。

3、有影像學的支持，如X線正、側(cè)位片，相應部位的CT或/和MRI檢查，提示椎間盤突（脫）

出且與癥狀、體征一致。

4、排除椎管內(nèi)腫瘤及脊椎結(jié)核、椎間隙感染、股骨頭壞死、骰骼關節(jié)炎等。

四、操作步驟及注意事項

1、術前準備:

(1)檢查三大常規(guī)，PT系列，肝、腎功能，血糖，ESR,CRP,EKG,胸片，病變椎體的正、

側(cè)位X線片及其MRI或/和CT,必要時行腫瘤相關抗原12項，ECT、PET-CT檢查。

⑵術前宣教：向患者或/和其家屬介紹手術相關情況，簽署知情同意書并報醫(yī)務處審批。

⑶患者術前訓練在床上大、小便。

⑷術前備皮：檢查待穿刺部位皮膚有無污染、破損、感染、毛發(fā)，等。

⑸術前討論：由管床醫(yī)生匯報病史及準備情況，治療組或全科討論診斷及其治療方案。

(6)術前穿刺靜脈留置針備用；術前30分鐘口服撲爾敏8mg;疼痛劇烈者靜脈注射氟比洛芬

酯50mg或肌注曲馬多100mg;感染高?；颊?年齡N65歲，糖尿病史，合并腫瘤等)術前30分鐘

~2小時靜脈用抗生素一次；患者帶影像資料、枕頭在其家屬陪同下進CT治療室。

⑺備膠原酶、急救藥品及器械，微創(chuàng)治療穿刺包。

2、操作步驟：

⑴治療在CT室內(nèi)進行，患者俯臥或半俯臥、側(cè)臥于CT檢查臺上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征，腹

部或胸部墊枕，暴露待手術部位，放置柵狀定位標志后定位掃描，根據(jù)術前影像資料，薄層(2mm)

掃描病變椎間盤，再次檢查、驗證或修正術前診斷。

⑵根據(jù)CT圖像選擇穿刺層面及設計穿刺路徑，測量擬穿刺路徑的深度、角度，標記穿刺點。

⑶打開微創(chuàng)治療穿刺包，戴無菌手套，常規(guī)消毒、鋪巾，用0.5%利多卡因4ml~5ml自標記

點行局部浸潤麻醉。

⑷用特制多功能脊椎穿刺針按設計穿刺路徑穿刺，穿破黃韌帶時可有“脫空感”，回抽無液體，

注射30%臭氧4ml~5ml，行CT掃描，確定針尖是否到達預定靶位，如沒有到達可進行微調(diào)，再

次掃描，直至到達靶位，回抽無液體，注射測試液3ml~5ml,立即經(jīng)針內(nèi)針試探性刺入細針至突

出物內(nèi)，自細針注射40%臭氧3m15ml,再次掃描確認針尖位置及臭氧擴散情況。觀察15-20分

鐘無脊麻體征后，自雙針分別緩慢、分次注射膠原酶1200uo如試探性刺入細針時患者出現(xiàn)放射

性疼痛，應放棄刺入細針；如同時治療多間隙椎間盤突出，可一次性注射膠原酶1800u~2400u。

⑸如果穿刺失敗（抽出腦脊液或出現(xiàn)脊麻體征），應暫時放棄注射測試液或/和臭氧加膠原酶治

療，回病房后去枕平臥、補液，一周后再行注射臭氧加膠原酶治療。

（6）術畢拔除穿刺針，用無菌紗布按壓針眼至無出血后，貼無菌敷料。觀察患者生命體征平穩(wěn)，

無異常反應后，用推床將患者俯臥位或側(cè)臥位推回病房。

3、術后處理：

⑴根據(jù)患者椎間盤突出位置、治療方法及患者具體情況，術后選擇俯臥位、半側(cè)臥位或側(cè)臥

位、仰臥位6小時，由手術者決定并口頭交代患者及其家屬。6小時后可在別人幫助下改變體位。

⑵患者回病房后應無創(chuàng)監(jiān)測生命體征2小時至平穩(wěn)，高血壓者應適當降壓，呼吸困難者置鼻

導管吸氧，穿刺失敗者靜脈輸液1500ml~2000ml,并靜脈用抗生素3天預防感染。

⑶術后口服曲馬多緩釋片50mg~100mg,q12h，靜脈給予脫水類、改善血液循環(huán)類藥物3~5

天，疼痛較重時加用氟比洛芬酯注射液50mg+0.9%NS15ml,iv（>5min），或加入0.9%NS100ml

中靜脈點滴，qdorq12h。并繼續(xù)高血壓、心臟病、糖尿病等夾雜病的治療。

⑷根據(jù)椎間盤突（脫）出物大小、位置等情況確定下床活動時間。突出物46mm術后絕對臥床

3天（72小時）,3天后可適應性地下床輕微活動；突出物較大尤其是椎間盤脫出（上翹或脫垂）者，

術后臥床休息時間應達7~12天，以免過早下床活動時溶解物脫落卡壓神經(jīng)系統(tǒng)，具體臥床時間應

遵醫(yī)囑。臥床時可適度活動四肢，在他人幫助下適度活動軀體。

⑸訓練患者在床上大、小便，不可憋尿，尤其是術后第一次小便，應在術后6~8小時內(nèi)自解，

亦可用成人尿不濕，尿潴留者可予以保留導尿3~5天。

（6）術后患者飲食應清淡、易消化，忌辛辣、易過敏、易產(chǎn)氣食品，忌煙酒。飲食應少量多餐，

多吃蔬菜、水果，促進胃腸蠕動。

⑺術后睡硬板床，注意休息、保暖，尤其是頸、肩背部、腰背部保暖，活動前應圍好頸、腰

圍。一月內(nèi)根據(jù)恢復情況可適量、輕度活動。

（8）一個月內(nèi)忌夫妻（性）生活，一月后根據(jù)康復情況逐步恢復正常。

⑼術后1月應到疼痛門診復診，以利于醫(yī)生了解病情和指導術后恢復鍛煉。

4、術后不良反應、意外情況及其處理：

⑴術后疼痛因為膠原酶的溶解作用使突出物膨脹，對神經(jīng)系統(tǒng)形成刺激和壓迫，可引起頸

肩部、腰腿部疼痛不適，少數(shù)患者甚至疼痛較術前加重。疼痛較輕者可口服鎮(zhèn)痛藥加脫水治療，

較重者可肌注或靜脈使用鎮(zhèn)痛藥加脫水治療，如1周后疼痛仍較劇烈，用鎮(zhèn)痛藥加脫水治療效不

佳者，可行硬膜外腔沖洗術及硬膜外腔置管注藥治療。術后2周~2月疼痛仍較劇烈，且伴有下肢

麻木、運動障礙，應行相應脊椎MRI/CT檢查，判斷是否有溶解物脫落卡壓神經(jīng)、椎間隙感染、

椎管內(nèi)占位等情況而采取相應的處理。

⑵尿潴留由于患者不習慣在床上小便或伴有前列腺肥大、尿道狹窄等疾病，術后出現(xiàn)尿潴

留，可行流水誘尿、下腹部熱敷、按摩、變換體位等方法盡量讓其自解，必要時給予插導尿管保

留導尿。一次放尿200m1300ml,并保持小便袋連接管處于鉗夾狀態(tài)以訓練膀胱張力。

⑶術后發(fā)熱可能由于藥物過敏、藥物熱及其他原因，術后3h~48h患者出現(xiàn)低熱（37.4P）

至高熱e40。0,可伴有頭痛、惡心。低、中熱￡38℃）,口服解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬），飲水，輸液；

中、高熱但38。@,肌注解熱鎮(zhèn)痛藥（復方氨基比林或賴氨匹林），物理降溫，輸液；懷疑藥物過敏

者，可加用地塞米松5mg,靜脈點滴，并口服抗過敏藥物。對懷疑為藥物熱引起的發(fā)熱，應及時

報告藥劑科調(diào)查，暫停使用。

⑷腹脹少數(shù)患者術后發(fā)生腹脹、腹痛等不適，可給予口服胃腸動力藥如多潘立酮，下腹部

按摩、熱敷等治療。

⑸便秘由于患者不習慣在床上大便，臥床休息時腸蠕動減弱，患者年老體弱本身就有便秘

等原因，術后可出現(xiàn)便秘，可用些軟化大便藥物或開塞露通便。

（6）過敏反應膠原酶引起的過敏反應臨床上較少見，大多為輕微的皮膚過敏反應、低熱等，

多可自行緩解，必要時給予抗過敏治療。

⑺椎間隙感染與患者術前免疫抵抗力下降，存在輕度椎間隙感染或泌尿系統(tǒng)感染，手術操

作及手術室環(huán)境等因素有關。臨床表現(xiàn)：術后3~7天腰腿痛加劇，震床試驗（+）,相應脊椎拒按，

可伴有低熱?；炇覚z查：CRPt、ESRt,WBCto術前檢查如發(fā)現(xiàn)有感染跡象尤其是泌尿系統(tǒng)

感染者，應予以積極抗感染治療，術后易發(fā)生感染者，術前30min給予靜脈點滴抗生素1次，術

后4h內(nèi)追加1次。術中嚴格無菌操作，術后如判斷有椎間隙感染征兆應給予積極有效抗感染治療;

請相關科室（骨科、感染科）會診，必要時手術治療；臥床休息，并加強藥物鎮(zhèn)痛治療；行相應脊椎

MRI/CT檢查，判斷感染程度和治療效果。

（8）截癱或偏癱若患者術中或術后短期內(nèi)（24小時）變換體位時，突然出現(xiàn)腰腿部劇烈疼痛，

雙下肢感覺、運動障礙，劇烈頭痛，大、小便障礙，應考慮膠原酶誤入或漏入蛛網(wǎng)膜下腔的可能，

立即行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，若抽出血性腦脊液，應立即進行腦脊液置換術：緩慢抽出血性腦脊

液3ml~5ml,注射生理鹽水3m15ml,再抽出，反復進行，或置入硬膜外導管至蛛網(wǎng)膜下腔，通

過導管置換腦脊液，直至抽出的腦脊液變清，頭痛緩解為止；若僅出現(xiàn)不同部位的偏癱或截癱，

有明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，無頭痛和/或大小便障礙，應考慮椎管內(nèi)出血、占位或脊髓炎、脊髓前

動脈綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應急查相應部位的脊椎MRI,以明確診斷，并請神經(jīng)內(nèi)科、骨科急

會診協(xié)助診治；若術后3~4天患者變換體位時出現(xiàn)肛門、會陰部麻木，小便障礙，應急查腰吸椎

MRI以明確是否有椎間盤突出物溶解脫落，壓迫馬尾神經(jīng)，必要時請骨科急會診協(xié)助診治。

第四章CT引導注射骨水泥椎體成形術(PVP/PKP)

CT引導注射骨水泥椎體成形術(PVP/PKP)是治療骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折、椎體腫瘤及骨

轉(zhuǎn)移瘤的一種有效治療方法?；驹恚汗琴|(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折、椎體腫瘤轉(zhuǎn)移均是頑固性

疼痛，在CT引導下經(jīng)皮穿刺，將骨水泥(polymethylmethacrylate,PMMA)注入病變椎體，增加

椎體耐壓強度、提高脊柱穩(wěn)定性，通過骨水泥的聚合熱效應，使痛覺神經(jīng)末梢變性壞死，截斷腫

瘤供血，熱損傷腫瘤組織，穩(wěn)定微骨折從而緩解或消除疼痛，預防椎體塌陷的發(fā)展。

一、適應證：

1.骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折引起的頑固性疼痛，止痛藥物療效不佳或副作用大，因疼痛不

能坐、立、走，嚴重影響患者生活質(zhì)量。

2.椎體腫瘤及骨轉(zhuǎn)移瘤伴有頑固性疼痛和骨破壞，如骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、椎體侵襲

性血管瘤等。

3.外傷性壓縮性骨折，經(jīng)保守治療效不佳。

—、言1正：

1.無癥狀的穩(wěn)定性脊椎骨折。

2.成骨型轉(zhuǎn)移癌(如前列腺癌)。

3,凝血功能障礙。

4.伴有椎間隙感染。

5.體質(zhì)極度虛弱（心、肺、肝、腎、腦功能衰竭失代償期）。

三、診斷依據(jù)：

1.臨床表現(xiàn)：頸、胸、腰部疼痛，翻身困難，起立、站立、走路時加重；脊椎后凸、側(cè)彎

畸形，脊椎壓痛。與腫瘤相關的癥狀、體征。

2.影像學診斷：頸、胸、腰椎正側(cè)位X線片，CT或/和MRI片顯示骨質(zhì)疏松、椎體壓縮性

骨折及腫瘤相關影像學特征。

四、術前準備：

1.檢查三大常規(guī)，PT系列，肝、腎功能，血糖，ESR,CRP,腫瘤相關抗原12項，EKG,

胸片，病變椎體的正、側(cè)位X線片及其MRI或/和CT檢查，必要時行ECT、PET-CT檢查。

2.準備PVP/PKP穿刺器械、骨水泥，微創(chuàng)治療手術包（含外科錘、血管鉗、手術尖刀片，

等），急救藥品及器械。

3.術前與患者及其家屬談話，告知手術方法及其風險和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同

意書報醫(yī)務處審批。

4.術前穿刺靜脈留置針備用，術前30分鐘靜脈用抗生素1次，靜脈推注氟比洛芬酯注射液

50mg或肌注曲馬多100mgo

五、操作步驟：

1.治療在CT室內(nèi)進行，患者俯臥于CT檢查床上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征、EKG,開放靜脈輸

液備用，腹部或胸部墊薄枕保持手術部位平坦，在擬穿刺部位放置柵狀定位器后定位掃描，薄層

（2mm）掃描病變椎體。

2.根據(jù)CT圖像選擇擬穿刺層面，設計穿刺路徑及測量其深度和角度，標記穿刺點；根據(jù)椎

體后緣是否有缺損決定手術方式（PVP或PKP）O

3.打開微創(chuàng)治療穿刺包，戴無菌手套，常規(guī)消毒、鋪巾，用0.5%利多卡因5ml自標記點行

局部浸潤麻醉，用手術尖刀片在穿刺點切開一約1cm長與皮紋平行的橫行切口，在CT引導下用

骨穿針按設計路徑穿刺，調(diào)整穿刺針位置，確認針尖位于病變椎體前中1/3處，建立工作通道。

4.調(diào)制骨水泥，待其呈現(xiàn)牙膏狀時立即經(jīng)工作通道注射骨水泥1.0m卜1.5ml,CT掃描骨水泥

分布狀況，若CT顯示骨水泥分布狀況良好無外露時，再次經(jīng)工作通道注射骨水泥1.5ml~3.0ml,

若發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏，立即停止注射或調(diào)整工作通道后再注射。如椎體后緣有缺損行PKP時，在建

立工作通道后，自工作通道放置球囊,用含造影劑的生理鹽水15ml~20ml擴張球囊，CT掃描顯

示球囊擴張滿意后，抽出球囊內(nèi)液體，拔出球囊，經(jīng)工作通道注射骨水泥與上述操作相同。待體

外骨水泥變硬后，順、逆時針旋轉(zhuǎn)工作通道數(shù)次后將其拔除，用紗布按壓切口片刻，觀察切口無

出血后貼無菌敷料。CT掃描注射骨水泥椎體，評判骨水泥填充效果及有無骨水泥外露。觀察患者

無異常反應5分鐘后，仰臥位搬上推床送回病房。

5,用COOK?系列行PVP時，則不用建立工作通道，直接用特制注射器將牙膏狀的骨水泥經(jīng)

骨穿針注入病變椎體，其余步驟與上述相同。頸椎椎體腫瘤轉(zhuǎn)移或椎體侵襲性血管瘤可在CT引導

下，讓患者仰臥位用COOK?系列行PVP治療。

六、術后處理

1.患者回病房后仰臥于病床上，檢查穿刺針眼有無滲血，臥床24小時，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征

2小時至平穩(wěn)，檢查雙下肢感覺、運動狀況。

2.清談飲食，可在病床上輕度活動，24小時后可下床適應性活動，逐漸過渡到正常。

3.術后局部可有酸脹疼痛不適，給予鎮(zhèn)痛藥對癥處理。

4.術后繼續(xù)骨質(zhì)疏松癥或腫瘤的藥物及其他治療。

七、并發(fā)癥及其處理

1.骨水泥外漏據(jù)報道發(fā)生率約20%，其中95%患者無臨床癥狀，3%有脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)，

1%發(fā)生肺栓塞，國外報道死亡兩例。預防其發(fā)生的關鍵是穿刺技術，注射骨水泥的時機，注射骨

水泥的速度、容量，及拔出穿刺器械的時機和技巧。在CT引導下穿刺可確保穿刺到位，針尖應到

達病變椎體前1/3與2/3交界處，注射骨水泥時應密切觀察患者反應及第一桿（管）注射后立即CT

掃描骨水泥擴散狀況，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏應立即停止注射。拔出穿刺器械前，應左右旋轉(zhuǎn)骨穿

針或工作通道3~4次，待骨水泥成形變硬后拔出。少量無癥狀的骨水泥外露無需處理，如果骨水

泥漏到椎管內(nèi)引起神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀體征時可請骨科會診手術取出。

2.椎間隙感染發(fā)生率約1%。~8%。,與患者術前免疫抵抗力下降，存在輕度椎間隙感染或泌

尿系統(tǒng)感染，手術操作及手術室環(huán)境等因素有關。術前檢查如發(fā)現(xiàn)有感染跡象應予以積極抗感染治

療，術前30min給予靜脈點滴抗生素1次，術后4h內(nèi)追加1次。術中嚴格無菌操作，術后如判斷

有椎間隙感染征兆應請相關科室（骨科、感染科）會診，給予積極有效抗感染治療，必要時手術治療。

3.神經(jīng)損傷發(fā)生率約1%。，與術中操作不當或骨水泥外露壓迫有關。在CT引導下穿刺可

最大限度地避免損傷神經(jīng)系統(tǒng)，術中穿刺時應動作輕柔，與患者交談，一旦發(fā)生異感立即停止穿

刺，CT掃描針尖位置予以調(diào)整。術后如發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)損傷的征兆，應給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療和功能

鍛煉。

4.氣胸及其他臟器損傷發(fā)生率極低，與穿刺操作不當有關，在CT引導下穿刺可最大限度

地避免其發(fā)生，胸椎穿刺時應特別小心。若術中發(fā)生氣胸及其他臟器損傷，應立即請相關科室急

會診協(xié)助治療。

注：CT引導注射骨水泥其他扁骨成形術

腫瘤除常見轉(zhuǎn)移到椎體外，還轉(zhuǎn)移到其他扁骨（如脊椎橫突、椎板，骼骨，恥骨，坐骨等），引

起頑固性劇烈疼痛，可在CT引導下用COOK?系列器械將骨水泥注射到腫瘤轉(zhuǎn)移處骨頭，毀損腫

瘤組織，加固被腫瘤組織破壞的骨頭，毀損被腫瘤組織侵犯的神經(jīng)組織，可起到很好的鎮(zhèn)痛作用，

操作步驟與上述相似。

第五章CT引導舐管囊腫抽吸加生物蛋白膠粘堵術

能管囊腫發(fā)病機理不明，多數(shù)學者認為是先天性或自發(fā)性硬脊膜或蛛網(wǎng)膜疝，是硬脊膜的一

種先天性缺陷。其臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥及椎管內(nèi)腫瘤相似，故常被誤診或漏診。在腰部椎

MRI檢查患者中，有1.5%~5%發(fā)現(xiàn)有部管囊腫，70%的部管囊腫患者可產(chǎn)生臨床癥狀。

CT引導部管囊腫抽吸加生物蛋白膠粘堵術是治療能管囊腫的一種微創(chuàng)治療方法?；驹恚?/p>

在CT引導下經(jīng)皮穿刺部管囊腫，抽出部分囊液后，將生物蛋白膠注入囊腔，充填囊腫空間，阻塞

囊腫通道，防止腦脊液進入囊腔內(nèi)；通過術后纖維母細胞的增生使囊腔粘連閉塞，從而使囊腫逐

漸變小或消失。

一、適應證：

1、經(jīng)MRI、CT或脊髓造影等檢查確診為骰管囊腫，且臨床癥狀較重，經(jīng)保守治療無效者；

2、能管囊腫經(jīng)手術治療失敗者；

3、骰管囊腫伴有腰椎間盤突出癥，后者經(jīng)微創(chuàng)治療后仍有腰眼部癥狀者。

—、禁，忌1正：

1、合并椎管內(nèi)腫瘤。

2、合并嚴重慢性器質(zhì)性疾病失代償期。

3、凝血功能障礙。

4、腰舐部皮膚感染。

5、嚴重藥物過敏史。

6、合并精神疾患不能配合治療。

三、診斷依據(jù)：

1、臨床表現(xiàn)：般管囊腫多發(fā)生在S1-S3,可引起骰神經(jīng)受累的表現(xiàn)，如腰能部鈍痛、下肢乏

力、沉重麻木等癥狀，與體位有關，尤其在咳嗽、打噴嚏、站立、彎腰及下蹲等動作時易誘發(fā)，

可伴有腰部部麻木感，男性性功能障礙，女性陰道內(nèi)燒灼痛、性交痛，甚至會陰部麻木、小便困

難，不能久坐等；如囊腫發(fā)生在L5-SI,可引起下肢麻痛，需與腰椎間盤突出癥鑒別。以上癥狀在

勞累、受涼時反復發(fā)作，時輕時重，體檢多無明顯陽性體征。

2、影像學診斷：腰骰椎MRI:囊腫位于能管腔內(nèi)（l_5~S4）,與周圍組織分界清楚。T1W1囊液

呈現(xiàn)與腦脊液信號相似的低信號，丁2W2囊液呈現(xiàn)與腦脊液樣高信號，增強掃描囊液和囊壁不強

化；普通骰尾骨正側(cè)位X線片可顯示能骨裂、舐骨受壓缺損；舐椎CT可顯示骰管囊腫的橫截面，

囊腫的CT值較低（與腦脊液相似）。以上檢查方法中，以腰部椎MRI檢查為首選和必選。

三、術前準備：

1、檢查三大常規(guī)、PT系列、ESR、CRP、肝腎功能、血糖、EKG、全胸片，腰舐椎MRI,

骨盆平片。

2、術前與患者及其家屬談話，告知治療方法及其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書報醫(yī)

務處審批。

3、準備生物蛋白膠、非離子型造影劑（歐乃派克），微創(chuàng)手術穿刺包（含骨穿針、外科錘），急

救藥品及器械。

4、術前穿刺靜脈留置針備用。

5、術前30分鐘口服撲爾敏8mg,靜脈用抗生素1次。

四、操作步驟：

1、治療在CT室內(nèi)內(nèi)進行，患者俯臥于CT檢查床上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征，骨盆部墊薄枕抬

高腰般部，放置柵狀定位器后定位掃描。

2、根據(jù)掃描圖像選擇能骨板破裂、缺損或薄弱處作為穿刺層面，設計穿刺路徑，標記擬穿刺

點。計算囊腫容積（Cm3）并測量囊液CT值。

3、打開微創(chuàng)手術穿刺包，術者帶無菌手套，常規(guī)消毒鋪巾，用0.5%利多卡因自標記點局部

浸潤麻醉。

4、自標記點用特制穿刺針或骨穿針按設計路徑穿刺進入囊腔，CT證實針尖位置。

5、自穿刺針抽出2ml5ml囊液送常規(guī)加生化檢查，注射非離子型造影劑（歐乃派克）1ml,掃描

腰椎椎管及穿刺針上下骰管，了解囊腫多少（單發(fā)或多發(fā)）及其與蛛