醫(yī)院疼痛科診療常規(guī)修訂(2022年)

第一章疼痛科臨床診療指南

疼痛科是一個新興的邊緣學(xué)科，自麻醉科發(fā)展而來，應(yīng)社會需要而生。2007年我國衛(wèi)生部頒

布衛(wèi)醫(yī)發(fā)2007(227)號文件：在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加“疼痛科”，代號“27”，為“疼痛科”

的建立和發(fā)展開具了“出生證”。我院疼痛科的發(fā)展經(jīng)歷了20多個春秋，自1990年正式開設(shè)“疼痛

門診”，1998年籌建疼痛病房(借窩下蛋)，2001年正式開設(shè)疼痛病房(6張床位)，2005年調(diào)整為

11張，2010年3月調(diào)整為22張，2010年8月調(diào)整為30張。2010年1月6日，我院“疼痛科”

診療科目獲安徽省衛(wèi)生廳正式批準(zhǔn)。2011年是疼痛科接受嚴(yán)峻考驗的一年，全年共收治住院病人

983人次，完成各種微創(chuàng)介入手術(shù)611臺次，門診接診各種疼痛病人10000余人次，取得了良好

的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。當(dāng)然，疼痛科還是一個咿呀學(xué)語、跚跚學(xué)步的幼兒，是在麻醉科和各兄

弟科室的大力支持和幫助下逐步成長起來的。為了規(guī)范疼痛科的診斷治療，促進(jìn)疼痛科的健康發(fā)

展，集我院20余年開展疼痛門診、病房的經(jīng)驗、教訓(xùn)，特編寫《疼痛科診療常規(guī)(初稿)》，供疼痛

科及兄弟科室同行參考。

疼痛科診療原則：明確診斷，綜合治療，安全有效。

疼痛科主要應(yīng)用神經(jīng)阻滯/毀損術(shù)、微創(chuàng)介入手術(shù)等特色療法，治療各種慢性疼痛性和某些非

疼痛性疾病。我院疼痛科經(jīng)過20余年的發(fā)展，已逐步形成以各種神經(jīng)阻滯/毀損術(shù)，CT引導(dǎo)注射

臭氧加膠原酶髓核化學(xué)溶解術(shù)，CT引導(dǎo)注射骨水泥椎體成形術(shù)(PVP/PKP),CT引導(dǎo)舐管囊腫抽

吸加生物蛋白膠粘堵術(shù)，CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)溫控射頻熱凝術(shù)等一批核心技術(shù)。

疼痛科主要診療范圍：頭痛，三叉神經(jīng)痛，頸椎病，頸椎間盤突出癥，肩周炎，肱骨外/內(nèi)上

霞炎，腱鞘炎，肋間神經(jīng)痛，雷諾氏(Raynaud)綜合征，開胸術(shù)后疼痛綜合癥，胸椎間盤突出癥，

腰椎間盤突出癥及其手術(shù)后綜合癥(FBSS),腰痛癥，舐尾部痛，肛門會陰痛，骰管囊腫，骨性關(guān)

節(jié)炎，跟骨痛，痛風(fēng)，強(qiáng)直性脊椎炎，癌痛，帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛，Ramsay-Hunt綜合

癥，骨質(zhì)疏松癥伴脊椎壓縮性骨折，椎體血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤，手指血管瘤，血管閉塞性脈管炎，痛

經(jīng)，面神經(jīng)麻痹（面癱），突發(fā)性耳鳴、耳聾，眼肌、面肌痙攣，頑固性呃逆，失眠癥，多汗癥，植

物神經(jīng)功能紊亂癥，等。

第二章神經(jīng)阻滯/毀損術(shù)

神經(jīng)阻滯/毀損術(shù)是疼痛科治療各種疼痛性和某些非疼痛性疾病的常用治療方法?；驹恚?/p>

通過局部注射局麻藥、糖皮質(zhì)激素、維生素、神經(jīng)破壞藥，暫時或長期阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，阻斷

疼痛惡性循環(huán)，改善局部血液循環(huán)，消除局部無菌性炎癥，從而緩解或消除疼痛。

一、適應(yīng)證

1、脊髓神經(jīng)和外周神經(jīng)受壓、炎癥引起的神經(jīng)痛及軟組織痛。

2、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛、癌痛等難治性痛。

3、某些非疼痛性疾病，如面神經(jīng)麻痹（面癱），眼肌、面肌痙攣，神經(jīng)性耳鳴、耳聾，頑固性

呃逆，失眠等。

二、禁忌證

1、不能配合治療包括精神失常者。

2、穿刺部位皮膚或/和深層組織有感染病灶或全身感染尚未控制者。

3、有出血傾向或正在進(jìn)行抗凝治療者。

4、局麻藥過敏者。

5、患有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、活動性潰瘍、妊娠初期、甲亢、結(jié)核病活動期等患者進(jìn)行神經(jīng)

阻滯時，應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。

6、低血容量患者，不宜施行椎管內(nèi)、腹腔神經(jīng)叢及椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯/毀損術(shù)。

三、常用藥物

常用藥物配方2%利多卡因2.5ml~5ml+維生素Bi20.5mg~1.0mg+維生素Be100mg~200mg+

復(fù)方倍他米松1ml+生理鹽水稀釋至10ml或20ml。對糖皮質(zhì)激素有禁忌者，可用賴氨匹林（來比林）

替換復(fù)方倍他米松。

（一）、局麻藥

局麻藥是神經(jīng)阻滯治療中的主要藥物，首選利多卡因，次選羅哌卡因。根據(jù)治療部位選擇用

藥劑量、濃度和容量，如：利多卡因的用藥濃度為0.4%~2.0%,羅哌卡因為0.125%~0.375%;

頭頸部神經(jīng)阻滯為5ml~10ml,臂叢神經(jīng)阻滯為10ml~20ml,胸、腰部神經(jīng)阻滯為10ml~20ml,

交感神經(jīng)阻滯為3ml~10ml。局麻藥濃度過高和劑量過大可增加其毒副作用及并發(fā)癥的發(fā)生率。

使用局麻藥注意事項：

1、強(qiáng)調(diào)有效低濃度、劑量個體化、劑量總量控制的用藥原則，密切觀察患者病情變化，嚴(yán)防

局麻藥中毒反應(yīng)。對兒童，特別強(qiáng)調(diào)不能濃度過高和劑量過大。

2、謹(jǐn)防藥物誤入血管內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔。

3、濃度過高易致阻滯運動神經(jīng)。

4、強(qiáng)調(diào)操作的準(zhǔn)確性，可減少用藥劑量和容量。

（二）、抗炎鎮(zhèn)痛藥

抗炎鎮(zhèn)痛藥是臨床治療軟組織痛、骨關(guān)節(jié)痛和癌痛的常用藥。這些藥物的分類、作用機(jī)理、

療效、毒副作用、對組織愈合過程的影響及當(dāng)前的研究進(jìn)展，是多學(xué)科注意的熱點。

1、非笛體抗炎藥有止痛、解熱及抗炎癥作用。注射常用賴氨匹林（來比林），用藥濃度：賴

氨匹林0.9溶于10ml或20ml溶液中，顏面部0.45溶于5ml~10ml溶液中。一般用于慢性炎癥期，

4~5次為一療程，用藥時間過長，可影響凝血機(jī)制，定期復(fù)查凝血酶原時間。有活動性潰瘍、出

血傾向者禁用。

2、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）由于其強(qiáng)大的抗炎作用，局部注射可迅速消除局

部病灶炎癥，而且不易反彈、療效持久，已成為疼痛治療的常用藥物。但應(yīng)避免長期大劑量使用，

提倡小劑量、間隔給藥，個體化用藥，盡可能選擇有效劑量的下限和有效間隔的上限給藥。常用

藥物：地塞米松一次用量為2.5mg~10mg,總量不超過25mg~50mg;康寧克通-A每次20mg~

40mg,每1~2周一次，總量不超過100mg;復(fù)方倍他米松每次0.5ml~1.0ml,每2~4周一次，

總量不超過4mlo

適應(yīng)證：各種急、慢性疼痛，如急性神經(jīng)痛、軟組織痛、無菌性骨關(guān)節(jié)炎、晚期癌痛、免疫

性疾病引起的疼痛。

禁忌證：伴有精神病、活動性潰瘍、高血壓、糖尿病、孕婦、骨質(zhì)疏松癥、感染性疾病、擇

期接受胃腸吻合術(shù)、骨折創(chuàng)傷修復(fù)期、角膜潰瘍、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)者禁用，病毒感染者慎用。

（三）、阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥的作用部位主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但近年的研究表明，阿片類鎮(zhèn)痛藥也可通過

激動外周的阿片受體產(chǎn)生抗傷害效應(yīng)。其可能機(jī)制：炎癥部位初級感覺神經(jīng)元上的阿片受體被嗎

啡類藥物作用后，神經(jīng)末梢傳導(dǎo)傷害性刺激降低，產(chǎn)生一定程度的傳導(dǎo)阻滯效應(yīng)；炎性反應(yīng)既可

使原本無活性的受體激活，又可使神經(jīng)膜的屏障作用受到破壞，使嗎啡類物質(zhì)更容易作用于神經(jīng)

元上的阿片受體，從而產(chǎn)生抗傷害效應(yīng)；炎癥時神經(jīng)末梢部位興奮性遞質(zhì)及P物質(zhì)的釋放增多，

而阿片類藥物可抑制其釋放?；谝陨蠙C(jī)理，開展外周神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯時使用小劑量嗎啡

或曲馬多，以提高鎮(zhèn)痛效果，并防止成癮性發(fā)生。常用曲馬多、嗎啡，單次或加入鎮(zhèn)痛泵中連續(xù)

給藥。注意延遲性（2~24小時）呼吸抑制的發(fā)生，備好嗎啡類拮抗劑納洛酮。

（四X神經(jīng)破壞藥

根據(jù)其性質(zhì)、濃度與劑量，對神經(jīng)組織有不同程度的破壞作用。對周圍神經(jīng)的破壞作用是使

神經(jīng)細(xì)胞脫水、變性，導(dǎo)致神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能中斷，從而使疼痛緩解或消失。阿霉素具有軸突

逆行運輸作用和對感覺神經(jīng)節(jié)具有高度選擇性破壞作用，從而阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，產(chǎn)生對神經(jīng)

的阻滯作用。

適應(yīng)證：

1、癌性疼痛，包括良性腫瘤造成神經(jīng)根或神經(jīng)干受壓，用藥物或其他方法無法控制的劇烈

疼痛。

2、頑固性劇烈疼痛用各種方法難以控制者，如三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、腰神經(jīng)后

支痛等。

3、某些需多次重復(fù)進(jìn)行神經(jīng)阻滯的疾病，如交感神經(jīng)持續(xù)性疼痛或血栓閉塞性脈管炎可做

腰交感神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)。

4、腫瘤體內(nèi)注射以毀損神經(jīng)和破壞腫瘤組織。

常用醫(yī)用無水乙醇、酚甘油、阿霉素，一般性疼痛性疾病不采用神經(jīng)破壞藥治療。

四、常用阻滯方法

原則：熟悉局部解剖，排除禁忌證，診斷明確或用局麻藥行診斷性神經(jīng)阻滯，風(fēng)險較大的神

經(jīng)阻滯治療，術(shù)前應(yīng)告知患者并簽署知情同意書，在有急救條件的治療室內(nèi)進(jìn)行。

（-）＞痛點阻滯

原則：一片之中找一點，一點之中找深淺。常用藥物配方同上，每點注射2ml~5ml,局麻藥

濃度、劑量、容量，激素劑量應(yīng)總量控制。

適應(yīng)證：全身各種軟組織、骨關(guān)節(jié)損傷引起的疼痛，如肩周炎、腱鞘炎、肌筋膜炎等。

禁忌證：同上1、2、3、4、5o

操作步驟：

1、患者擺好體位，充分暴露穿刺部位皮膚。

2、術(shù)者定位，標(biāo)記穿刺點。

3、核對用藥，檢查注射器有無污染、破損，結(jié)合部是否完整，針頭是否通暢。

4、常規(guī)消毒，術(shù)者持注射器于標(biāo)記點進(jìn)針，直達(dá)病灶部位，回抽試驗無液體后緩慢注藥，

同時觀察患者有無不良反應(yīng)。

5、拔針后用無菌棉簽按壓至無出血后貼創(chuàng)可貼。

6、患者接受阻滯術(shù)后應(yīng)平臥或靜坐10-15分鐘，觀察無不良反應(yīng)后方可離開。

（二）、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)

適應(yīng)證：偏頭痛，面神經(jīng)麻痹（面癱），突發(fā)性耳鳴、耳聾，Hunt綜合癥，雷諾氏（Raynaud）

綜合征，植物神經(jīng)功能紊亂，痛經(jīng)，失眠癥，多汗癥，等。

禁忌證：同上1、2、3、4O

藥物配方：2%利多卡因5ml+生理鹽水5mlo

操作步驟：

1、患者去枕仰臥位，標(biāo)記穿刺點。

2、局部常規(guī)消毒，用10ml注射器抽取1%利多卡因10ml,用7G普通穿刺針自標(biāo)記點垂直

穿刺，抵達(dá)骨質(zhì)后，稍退針，回抽無液體，固定穿刺針，分次注射1%利多卡因8ml~10ml,拔除

針頭，用無菌棉簽按壓針眼片刻。

3、讓患者坐位或坐起半臥位，觀察15分鐘，一般5~10分鐘內(nèi)可出現(xiàn)Horner氏征，1小時

左右逐漸消失。約有25%患者出現(xiàn)聲音嘶啞，可在30~60分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。

注意事項：

1、患者出現(xiàn)Horner氏征時視物模糊，應(yīng)在家人陪伴下離開或臥床休息。

2、一次只能注射一側(cè)，兩側(cè)可交替注射，須間隔2小時以上。

3、注藥時應(yīng)固定好針頭，反復(fù)回抽，分次注射，嚴(yán)防將藥物誤注入蛛網(wǎng)膜下腔或血管內(nèi)。

4、一個療程10次，可上、下午或每天1次交替注射。

（三）、膈神經(jīng)阻滯術(shù)

適應(yīng)證：頑固性呃逆。

禁忌證：同上1、2、3、4O

藥物配方：2%利多卡因5ml+生理鹽水5ml。

操作步驟：

1、患者去枕仰臥位，自一側(cè)胸鎖乳突肌中點外緣標(biāo)記穿刺點。

2、局部常規(guī)消毒，用10ml注射器抽取1%利多卡因10ml,術(shù)者左手拇、食指將穿刺側(cè)胸鎖

乳突肌鉗夾稍提起，用7G普通穿刺針自標(biāo)記點經(jīng)胸鎖乳突肌后緣與其垂直穿刺進(jìn)針2.5cm~3cm,

回抽無液體，固定穿刺針，分次注射1%利多卡因8ml~10ml,拔除針頭，用無菌棉簽按壓針眼片

刻。

3、患者仰臥位觀察15分鐘，一般5~10分鐘內(nèi)呃逆可停止，極少數(shù)患者可出現(xiàn)Horner氏征

或聲音嘶啞，1小時左右逐漸恢復(fù)正常。

注意事項：

1、一次只能注射一側(cè)，兩側(cè)可交替注射，須間隔2小時以上。

2、注射時應(yīng)固定好針頭，反復(fù)回抽，分次注射，嚴(yán)防將藥物誤注入血管內(nèi)，出現(xiàn)局麻藥中毒

癥狀、體征。

（四）、腰叢（腰大肌間隙）神經(jīng)阻滯術(shù)

適應(yīng)證：單側(cè)腰叢神經(jīng)支配區(qū)域的慢性或急性疼痛，如單側(cè)腰痛、髓部痛、大腿至膝部痛，

單側(cè)會陰部痛。

禁忌證：同上1、2、3、4O

術(shù)前準(zhǔn)備：

1、血常規(guī)，PT系列，肝、腎功能，血糖，EKG,胸片。

2、檢查骨盆X線平片，判斷有無股骨頭無菌性壞死、髓能關(guān)節(jié)炎；腰舐椎MRI,判斷有無高

位腰椎間盤突出、椎管內(nèi)占位。

3、術(shù)前談話并簽署知情同意書。

操作步驟

1、操作在治療室內(nèi)進(jìn)行，特殊情況（患者移動困難）可在病床上進(jìn)行。

2、患側(cè)在上（左或右）側(cè)臥，頭墊枕抱膝弓狀位于治療臺上，腰骰段軀體與治療床垂直，無創(chuàng)

監(jiān)測生命體征，穿刺靜脈留置針備用。

3、自兩側(cè)器后上崎劃一條直線，與脊柱中心線垂直相交，自兩線相交點向上旁開5cm,向尾

端3cm標(biāo)記穿刺點。

4、打開硬膜外穿刺包，戴無菌手套，常規(guī)消毒、鋪巾。

5、自標(biāo)記點行局部浸潤麻醉，用硬膜外穿刺針垂直穿刺，達(dá)3cm~5cm時可碰到1_5橫突，自

其上緣滑過再進(jìn)針1cm左右可有脫空感，回抽無液體，注射1ml帶氣泡生理鹽水無阻力，氣泡不

變形，判斷穿刺針進(jìn)入腰大肌間隙。

6、調(diào)整穿刺針斜面向下、向尾端，回抽無液體，注射過濾空氣5ml~10ml,注射1%利多卡因

5ml,觀察5分鐘無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯體征及其他異常反應(yīng)，注射0.25%羅哌卡因20ml~30ml,拔

除穿刺針，貼無菌敷料；亦可經(jīng)穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管，腰大肌間隙留管3cm~5cm,固定導(dǎo)管備

用。

7、保持側(cè)臥位30min,生命體征平穩(wěn)時在他人扶持下回病房休息，可出現(xiàn)患側(cè)下肢麻木、無

力，觀察6~8小時后逐漸恢復(fù)正常。

8、保留導(dǎo)管時，可自導(dǎo)管注射0.25%羅哌卡因20ml~30ml,q8~12ho

（五）、硬膜外及概管阻滯術(shù)

疼痛科所用硬膜外阻滯與麻醉科的硬膜外麻醉有所不同，主要用于疼痛治療，按穿刺部位可

分為高位（C~T"、中位（75~L2）、低位（1_3~5）硬膜外阻滯、鼠管阻滯，按方法可分為硬膜外單次注

藥，硬膜外置管分次注藥、連續(xù)滴注或連接鎮(zhèn)痛泵給藥，硬膜外沖洗術(shù)，骰管單次注藥，艙管置

管分次注藥、連續(xù)滴注給藥，硬膜外皮下隧道置管鎮(zhèn)痛術(shù)，等。

適應(yīng)證：頸、肩、上肢、胸、腰腿部、腰眼部、肛門會陰部疼痛，帶狀皰疹及帶狀皰疹后神

經(jīng)痛，頸、胸、腰椎間盤退變所致盤源性疼痛，腰椎間盤突出癥及其手術(shù)后綜合征（FBSS）,胸、

腹部手術(shù)后切口疼痛綜合癥，血栓閉塞性脈管炎（Buerger氏?。?，癌痛，等。

禁忌癥：同上1、2、3、4、5、6O

7、脊椎結(jié)核，椎間隙感染，脊椎畸形患者。

8、嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦功能衰竭失代償者。

術(shù)前準(zhǔn)備：

1、血常規(guī),PT+APTT,必要時查ESR,CRP,血糖，CKG。

2、術(shù)前談話并簽署知情同意書。

操作步驟：

1、操作在治療室內(nèi)進(jìn)行，特殊情況（患者移動困難）可在病房內(nèi)進(jìn)行。

2、患者左或右側(cè)臥頭墊枕抱膝弓狀位于治療臺上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征，穿刺靜脈留置針備用，

按擬鎮(zhèn)痛范圍定位、標(biāo)記穿刺點。

3、打開硬膜外穿刺包，戴無菌手套，常規(guī)消毒、鋪巾。

4、自標(biāo)記點行局部浸潤麻醉，用硬膜外穿刺針自標(biāo)記點逐層穿刺，穿破黃韌帶時可有脫空感，

回抽無液體，注射1ml帶氣泡生理鹽水無阻力，氣泡不變形，判斷穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔或艙

管腔。

5、單次阻滯術(shù)——穿刺成功后，回抽無液體，注射試驗劑量局麻藥（0.5~1.0%利多卡因4~5ml）,

觀察5~10分鐘確認(rèn)無全脊麻或高位脊麻后，分次（3ml~5ml/次）、較慢（1ml/秒）注射上述常用配方

鎮(zhèn)痛液10ml~15ml,一邊注射一邊與患者交談，嚴(yán)密觀察有無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯癥狀、體征，注藥

完畢，拔除穿刺針，用無菌紗布按壓針眼至無出血，貼敷料，仰臥位或側(cè)臥位觀察30~60分鐘無

異常反應(yīng)后回病房或回家。

6、硬膜外腔沖洗術(shù)——主要用于行注射膠原酶溶解術(shù)后1周~1月，仍有腰腿部疼痛患者。

自注射膠原酶的椎間隙旁正中行硬膜外穿刺成功后，回抽無液體，用2ml生理鹽水經(jīng)穿刺針緩慢

注入，再輕輕抽出，或讓其自動流出，一般注射2ml生理鹽水，可抽出1ml左右渾濁的沖洗液，

反復(fù)沖洗，總共注射生理鹽水30ml~80ml,直至沖洗液變清，回抽無液體后注射上述常用配方鎮(zhèn)

痛液10ml~15ml,拔針、按壓針眼、貼敷料，仰臥位或側(cè)臥位觀察30~60分鐘無異常反應(yīng)后回病

房或回家。

7、硬膜外腔或部管腔置管注藥術(shù)——硬膜外或部管腔穿刺成功后，回抽無液體，調(diào)整穿刺針

斜面向頭端或尾端，置入硬膜外導(dǎo)管，硬膜外腔或舐管腔留置導(dǎo)管5cm~20cm,回抽無液體，自

導(dǎo)管注射0.5%~1.0%利多卡因4ml,觀察5~10分鐘，判斷無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯體征后，自導(dǎo)管分

次、較慢注射上述常用配方鎮(zhèn)痛液10ml~15mlo如僅單次注藥，可拔除導(dǎo)管，按壓針眼片刻無出

血后貼敷料，仰臥位或側(cè)臥位觀察30-60分鐘無異常反應(yīng)后回病房或回家。如需保留導(dǎo)管，可將

導(dǎo)管出皮膚處彎成一圓圈，貼無菌敷料固定導(dǎo)管，末端接肝素帽用無菌紗布包裹固定于胸或腹前

部備用?？山?jīng)導(dǎo)管間斷注藥、滴注或接鎮(zhèn)痛泵或PCA泵給藥，導(dǎo)管保留1周后拔除，針眼消毒、

貼敷料。

8、硬膜外皮下隧道置管鎮(zhèn)痛術(shù)——硬膜外穿刺、置管同上，經(jīng)導(dǎo)管注藥測試無誤后，在局麻

下用硬膜外穿刺針引導(dǎo)導(dǎo)管皮下隧道植入，導(dǎo)管末端自腋中線或腋前線引出，固定導(dǎo)管備用，分

次注藥、接鎮(zhèn)痛泵或PCA泵給藥。每天檢查導(dǎo)管1次，看導(dǎo)管是否滑出，導(dǎo)管出口處皮膚是否紅

腫、流液。接連續(xù)鎮(zhèn)痛泵或PCA泵后，應(yīng)將硬膜外穿刺間隙、硬膜外腔置管長度、藥物配方、給

藥劑量等信息貼在鎮(zhèn)痛泵上供值班醫(yī)生參考。

（六）、腹腔神經(jīng)叢阻滯或毀損術(shù)

適應(yīng)證：慢性胰腺炎、膽囊炎引起的上腹痛，胰腺癌、膽囊癌、肝癌、胃癌腹膜后轉(zhuǎn)移引起

的上腹部劇痛。

禁忌癥：同上1、2、3、4、60

術(shù)前準(zhǔn)備：

1、血常規(guī)，PT系列，肝、腎功能，血糖，EKG,胸片，VAS評分。

2、術(shù)前與患者及其家屬談話，告知手術(shù)方法及其風(fēng)險和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意

書報醫(yī)務(wù)處審批。

3、術(shù)前穿刺靜脈留置針備用，術(shù)前30分鐘靜脈用抗生素1次，靜脈推注氟比洛芬酯50mg

或肌注曲馬多100mg。

4、術(shù)前靜脈輸液（平衡液或5%葡萄糖）500ml。

5、準(zhǔn)備微創(chuàng)治療穿刺包（含7G長針），急救器械及藥品。

操作步驟：

1、治療在CT室內(nèi)進(jìn)行，患者俯臥于CT檢查床上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征，開放靜脈輸液，腹

部墊枕保持手術(shù)部位平坦，在擬穿刺部位（「2~LI）背部放置柵狀定位器后定位掃描，薄層（2mm）掃

描丁12~1_1椎間隙。

2、在CT圖像上根據(jù)患者疼痛部位選擇穿刺層面，設(shè)計穿刺路徑，測量擬穿刺路徑的深度、

角度，標(biāo)記穿刺點。

3、打開微創(chuàng)治療穿刺包，帶無菌手套，常規(guī)消毒鋪巾，自標(biāo)記點局部浸潤麻醉，用帶刻度

的7G穿刺針自標(biāo)記點按設(shè)計路徑經(jīng)椎間盤或經(jīng)椎體旁穿刺，CT顯示針尖位置，盡量避開大血管，

CT顯示穿刺針到位后，回抽無液體，注射1.2%利多卡因含造影劑（歐乃派克1ml）混合液5ml,CT

顯示擴(kuò)散范圍，5分鐘后詢問患者疼痛緩解程度，如患者疼痛緩解或消失說明穿刺針到位，如疼痛

緩解不明顯應(yīng)調(diào)整穿刺針位置，再注射局麻藥測試。單次阻滯術(shù)——測試滿意，回抽無液體，注

射0.25%羅哌卡因15ml~20ml;單次毀損術(shù)——測試滿意，回抽無液體，注射醫(yī)用無水乙醇

10ml~20ml,用0.3ml生理鹽水沖洗針道后拔針，按壓片刻無出血后貼無菌敷料，仰臥位搬上推車，

觀察患者生命體征平穩(wěn)后，送回病房。

4、回病房后臥床24小時，繼續(xù)監(jiān)測生命體征、輸液。

（七）、上腹下神經(jīng)叢阻滯或毀損術(shù)

適應(yīng)證：慢性盆腔炎引起的下腹痛，子宮及其附件、膀胱、直腸、前列腺腫瘤引起的下腹部

劇痛。

禁忌證：同上1、2、3、4、6。

術(shù)前準(zhǔn)備：

1、血常規(guī)，PT系列，肝、腎功能，血糖，EKG,胸片，VAS評分。

2、術(shù)前與患者及其家屬談話，告知手術(shù)方法及其風(fēng)險和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意

書報醫(yī)務(wù)處審批。

3、術(shù)前穿刺靜脈留置針備用，術(shù)前30分鐘靜脈用抗生素1次，靜脈推注氟比洛芬酯50mg

或肌注曲馬多100mg。

4、準(zhǔn)備微創(chuàng)治療穿刺包（含7G長針），急救器械及藥品。

操作步驟：

1、治療在CT室內(nèi)進(jìn)行，患者俯臥于CT檢查床上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征，開放靜脈輸液，腹

部墊枕保持手術(shù)部位平坦，在擬穿刺部位（l_5~Sl）背部放置柵狀定位器后定位掃描，與L5~S1椎間隙

平行薄層（2mm）掃描。

2、在CT圖像上選擇穿刺層面，設(shè)計經(jīng)L5~SI椎間盤穿刺路徑，測量擬穿刺路徑的深度、角

度，標(biāo)記穿刺點。

3、打開微創(chuàng)治療穿刺包，帶無菌手套，常規(guī)消毒鋪巾，自標(biāo)記點局部浸潤麻醉,用帶刻度

的7G穿刺針自穿刺點按設(shè)計路徑經(jīng)椎間盤穿刺，CT顯示針尖位置，盡量避開大血管，CT顯示

穿刺針到位后，回抽無液體，注射1.2%利多卡因含造影劑（歐乃派克1ml）混合液5ml,CT顯示擴(kuò)

散范圍，5分鐘后詢問患者疼痛緩解程度，如患者疼痛緩解或消失說明穿刺針到位，如疼痛緩解不

明顯應(yīng)調(diào)整穿刺針位置，再注射局麻藥測試。單次阻滯術(shù)——測試滿意，回抽無液體，注射0.25%

羅哌卡因15m120ml;單次毀損術(shù)——測試滿意，回抽無液體，注射醫(yī)用無水乙醇15ml~20ml,

用0.3ml生理鹽水沖洗針道后拔針，按壓片刻無出血后貼無菌敷料，仰臥位搬上推車，觀察患者

生命體征平穩(wěn)后，送回病房。

4、回病房后臥床24小時，繼續(xù)監(jiān)測生命體征、輸液。

（八）、奇神經(jīng)節(jié)阻滯或毀損術(shù)

適應(yīng)證：慢性肛門會陰部痛，子宮及其附件、膀胱、直腸、前列腺腫瘤引起的肛門會陰部劇

痛。

禁忌證：同上1、2、3、40

術(shù)前準(zhǔn)備：

1、血常規(guī)，PT系列，肝、腎功能，血糖，EKG,胸片，VAS評分。

2、術(shù)前與患者及其家屬談話，告知手術(shù)方法及其并發(fā)癥，并簽署知情同意書報醫(yī)務(wù)處審批。

3、術(shù)前穿刺靜脈留置針備用，術(shù)前30分鐘靜脈用抗生素1次，靜脈推注氟比洛芬酯50mg

或肌注曲馬多100mgo

4、準(zhǔn)備微創(chuàng)治療穿刺包（含12G穿刺針），急救器械及藥品。

操作步驟：

1、治療在CT室內(nèi)進(jìn)行，患者俯臥于CT檢查床上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征，開放靜脈輸液，骨

盆部墊枕保持手術(shù)部位平坦，在擬穿刺部位（部尾關(guān)節(jié)）背部放置柵狀定位器后定位掃描，與艙尾關(guān)

節(jié)垂直薄層（2mm）掃描。

2、根據(jù)CT圖像選擇擬穿刺層面，設(shè)計經(jīng)般尾關(guān)節(jié)的穿刺路徑，測量擬穿刺路徑的深度、角

度，標(biāo)記穿刺點。

3、打開微創(chuàng)治療穿刺包，帶無菌手套，常規(guī)消毒鋪巾，自標(biāo)記點局部浸潤麻醉，用12G硬

膜外穿刺針自標(biāo)記點按設(shè)計路徑穿刺，CT顯示針尖位置，注意勿損傷直腸，CT顯示穿刺針到位

后，回抽無液體，注射1.2%利多卡因含造影劑（歐乃派克1ml）混合液5ml,CT顯示擴(kuò)散范圍，5

分鐘后詢問患者疼痛緩解程度，如患者疼痛緩解或消失說明穿刺針到位，如疼痛緩解不明顯應(yīng)調(diào)

整穿刺針位置，再注射局麻藥測試。單次阻滯術(shù)——測試滿意，回抽無液體，分次注射0.25%羅

哌卡因10ml~15ml;單次毀損術(shù)——測試滿意，回抽無液體，分次注射醫(yī)用無水乙醇10ml~15ml,

用0.3ml生理鹽水沖洗針道后拔針，按壓片刻無出血后貼無菌敷料，仰臥位搬上推車，觀察患者

生命體征平穩(wěn)后，送回病房。

4、回病房后臥床24小時，繼續(xù)監(jiān)測生命體征、輸液。

第三章CT引導(dǎo)注射臭氧加膠原酶髓核化學(xué)溶解術(shù)

CT引導(dǎo)注射臭氧加膠原酶髓核化學(xué)溶解術(shù)是治療頸、胸、腰椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)介人治

療方法?；驹恚鹤⑸涑粞醴蛛x突出物與神經(jīng)組織的粘連，臭氧具有氧化髓核中粘多糖及消炎

止痛作用；國產(chǎn)膠原酶可特異性溶解椎間盤中的II型和I型膠原蛋白。在CT引導(dǎo)下將臭氧和膠原

酶分別準(zhǔn)確注射到椎間盤突出物內(nèi)或/和其表面，溶解突(脫)出的椎間盤組織，消除其對神經(jīng)根和

硬膜囊的壓迫和刺激，從而恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能，達(dá)到治愈效果。

一、適應(yīng)證：

1、經(jīng)臨床和影像診斷明確，經(jīng)保守治療無效的慢性頸、胸、腰椎間盤突出癥。

2、急性和亞急性頸、胸、腰椎間盤突出癥。

3、巨大型(突出物210mm)和游離型頸、腰椎間盤突出癥。

4、椎間孔型和極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(PLID)。

5、椎間盤突出物部分鈣化的腰椎間盤突出癥。

6、腰椎間盤突出手術(shù)后復(fù)發(fā)的腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)。

7、合并骨性椎管狹窄未出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征的腰椎間盤突出癥。

8、腰椎椎體輕度滑脫伴腰椎間盤突出癥。

二、禁忌證：

1、合并骨性椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)卡壓或/和馬尾神經(jīng)綜合征。

2、頸、胸椎間盤突出癥已出現(xiàn)脊髓變性或癱瘓者。

3、凝血機(jī)制異?；蛘诳鼓委熤?。

4、合并全身感染、椎間隙感染、活動性結(jié)核尚未控制者。

5、椎間盤突出物嚴(yán)重鈣化。

6、合并嚴(yán)重慢性器質(zhì)性疾病（心、肺功能衰竭失代償期），嚴(yán)重代謝性疾病如肝硬化、重癥糖

尿病血糖尚未控制者。

7、有嚴(yán)重藥物過敏史、孕婦、月經(jīng)期及14歲以下兒童。

8、甲亢、G6-PD缺乏癥（蠶豆?。┗颊呒捎贸粞?。

9、精神異?；?qū)χ委煼椒ù嬖陬檻]不能配合者。

三、診斷依據(jù)：

1、反復(fù)發(fā)作的頸、肩、上肢、胸、腰、腿痛，或急性發(fā)作的上述疼痛經(jīng)休息、服藥不能緩

解。

2、有明顯的神經(jīng)定位體征，如上、下肢、軀體某些部位的感覺減退；肌力或/肌張力減弱、

肌萎縮；頸、胸、腰椎棘突、棘間或/和椎旁壓痛；屈頸試驗，仰臥挺腹試驗，脊柱背伸試驗，直

腿抬高及其加強(qiáng)試驗，Huffmann等試驗陽性，生理反射增強(qiáng)或減弱，等。

3、有影像學(xué)的支持，如X線正、側(cè)位片，相應(yīng)部位的CT或/和MRI檢查，提示椎間盤突（脫）

出且與癥狀、體征一致。

4、排除椎管內(nèi)腫瘤及脊椎結(jié)核、椎間隙感染、股骨頭壞死、骰骼關(guān)節(jié)炎等。

四、操作步驟及注意事項

1、術(shù)前準(zhǔn)備:

(1)檢查三大常規(guī)，PT系列，肝、腎功能，血糖，ESR,CRP,EKG,胸片，病變椎體的正、

側(cè)位X線片及其MRI或/和CT,必要時行腫瘤相關(guān)抗原12項，ECT、PET-CT檢查。

⑵術(shù)前宣教：向患者或/和其家屬介紹手術(shù)相關(guān)情況，簽署知情同意書并報醫(yī)務(wù)處審批。

⑶患者術(shù)前訓(xùn)練在床上大、小便。

⑷術(shù)前備皮：檢查待穿刺部位皮膚有無污染、破損、感染、毛發(fā)，等。

⑸術(shù)前討論：由管床醫(yī)生匯報病史及準(zhǔn)備情況，治療組或全科討論診斷及其治療方案。

(6)術(shù)前穿刺靜脈留置針備用；術(shù)前30分鐘口服撲爾敏8mg;疼痛劇烈者靜脈注射氟比洛芬

酯50mg或肌注曲馬多100mg;感染高?；颊?年齡N65歲，糖尿病史，合并腫瘤等)術(shù)前30分鐘

~2小時靜脈用抗生素一次；患者帶影像資料、枕頭在其家屬陪同下進(jìn)CT治療室。

⑺備膠原酶、急救藥品及器械，微創(chuàng)治療穿刺包。

2、操作步驟：

⑴治療在CT室內(nèi)進(jìn)行，患者俯臥或半俯臥、側(cè)臥于CT檢查臺上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征，腹

部或胸部墊枕，暴露待手術(shù)部位，放置柵狀定位標(biāo)志后定位掃描，根據(jù)術(shù)前影像資料，薄層(2mm)

掃描病變椎間盤，再次檢查、驗證或修正術(shù)前診斷。

⑵根據(jù)CT圖像選擇穿刺層面及設(shè)計穿刺路徑，測量擬穿刺路徑的深度、角度，標(biāo)記穿刺點。

⑶打開微創(chuàng)治療穿刺包，戴無菌手套，常規(guī)消毒、鋪巾，用0.5%利多卡因4ml~5ml自標(biāo)記

點行局部浸潤麻醉。

⑷用特制多功能脊椎穿刺針按設(shè)計穿刺路徑穿刺，穿破黃韌帶時可有“脫空感”，回抽無液體，

注射30%臭氧4ml~5ml，行CT掃描，確定針尖是否到達(dá)預(yù)定靶位，如沒有到達(dá)可進(jìn)行微調(diào)，再

次掃描，直至到達(dá)靶位，回抽無液體，注射測試液3ml~5ml,立即經(jīng)針內(nèi)針試探性刺入細(xì)針至突

出物內(nèi)，自細(xì)針注射40%臭氧3m15ml,再次掃描確認(rèn)針尖位置及臭氧擴(kuò)散情況。觀察15-20分

鐘無脊麻體征后，自雙針分別緩慢、分次注射膠原酶1200uo如試探性刺入細(xì)針時患者出現(xiàn)放射

性疼痛，應(yīng)放棄刺入細(xì)針；如同時治療多間隙椎間盤突出，可一次性注射膠原酶1800u~2400u。

⑸如果穿刺失?。ǔ槌瞿X脊液或出現(xiàn)脊麻體征），應(yīng)暫時放棄注射測試液或/和臭氧加膠原酶治

療，回病房后去枕平臥、補液，一周后再行注射臭氧加膠原酶治療。

（6）術(shù)畢拔除穿刺針，用無菌紗布按壓針眼至無出血后，貼無菌敷料。觀察患者生命體征平穩(wěn)，

無異常反應(yīng)后，用推床將患者俯臥位或側(cè)臥位推回病房。

3、術(shù)后處理：

⑴根據(jù)患者椎間盤突出位置、治療方法及患者具體情況，術(shù)后選擇俯臥位、半側(cè)臥位或側(cè)臥

位、仰臥位6小時，由手術(shù)者決定并口頭交代患者及其家屬。6小時后可在別人幫助下改變體位。

⑵患者回病房后應(yīng)無創(chuàng)監(jiān)測生命體征2小時至平穩(wěn)，高血壓者應(yīng)適當(dāng)降壓，呼吸困難者置鼻

導(dǎo)管吸氧，穿刺失敗者靜脈輸液1500ml~2000ml,并靜脈用抗生素3天預(yù)防感染。

⑶術(shù)后口服曲馬多緩釋片50mg~100mg,q12h，靜脈給予脫水類、改善血液循環(huán)類藥物3~5

天，疼痛較重時加用氟比洛芬酯注射液50mg+0.9%NS15ml,iv（>5min），或加入0.9%NS100ml

中靜脈點滴，qdorq12h。并繼續(xù)高血壓、心臟病、糖尿病等夾雜病的治療。

⑷根據(jù)椎間盤突（脫）出物大小、位置等情況確定下床活動時間。突出物46mm術(shù)后絕對臥床

3天（72小時）,3天后可適應(yīng)性地下床輕微活動；突出物較大尤其是椎間盤脫出（上翹或脫垂）者，

術(shù)后臥床休息時間應(yīng)達(dá)7~12天，以免過早下床活動時溶解物脫落卡壓神經(jīng)系統(tǒng)，具體臥床時間應(yīng)

遵醫(yī)囑。臥床時可適度活動四肢，在他人幫助下適度活動軀體。

⑸訓(xùn)練患者在床上大、小便，不可憋尿，尤其是術(shù)后第一次小便，應(yīng)在術(shù)后6~8小時內(nèi)自解，

亦可用成人尿不濕，尿潴留者可予以保留導(dǎo)尿3~5天。

（6）術(shù)后患者飲食應(yīng)清淡、易消化，忌辛辣、易過敏、易產(chǎn)氣食品，忌煙酒。飲食應(yīng)少量多餐，

多吃蔬菜、水果，促進(jìn)胃腸蠕動。

⑺術(shù)后睡硬板床，注意休息、保暖，尤其是頸、肩背部、腰背部保暖，活動前應(yīng)圍好頸、腰

圍。一月內(nèi)根據(jù)恢復(fù)情況可適量、輕度活動。

（8）一個月內(nèi)忌夫妻（性）生活，一月后根據(jù)康復(fù)情況逐步恢復(fù)正常。

⑼術(shù)后1月應(yīng)到疼痛門診復(fù)診，以利于醫(yī)生了解病情和指導(dǎo)術(shù)后恢復(fù)鍛煉。

4、術(shù)后不良反應(yīng)、意外情況及其處理：

⑴術(shù)后疼痛因為膠原酶的溶解作用使突出物膨脹，對神經(jīng)系統(tǒng)形成刺激和壓迫，可引起頸

肩部、腰腿部疼痛不適，少數(shù)患者甚至疼痛較術(shù)前加重。疼痛較輕者可口服鎮(zhèn)痛藥加脫水治療，

較重者可肌注或靜脈使用鎮(zhèn)痛藥加脫水治療，如1周后疼痛仍較劇烈，用鎮(zhèn)痛藥加脫水治療效不

佳者，可行硬膜外腔沖洗術(shù)及硬膜外腔置管注藥治療。術(shù)后2周~2月疼痛仍較劇烈，且伴有下肢

麻木、運動障礙，應(yīng)行相應(yīng)脊椎MRI/CT檢查，判斷是否有溶解物脫落卡壓神經(jīng)、椎間隙感染、

椎管內(nèi)占位等情況而采取相應(yīng)的處理。

⑵尿潴留由于患者不習(xí)慣在床上小便或伴有前列腺肥大、尿道狹窄等疾病，術(shù)后出現(xiàn)尿潴

留，可行流水誘尿、下腹部熱敷、按摩、變換體位等方法盡量讓其自解，必要時給予插導(dǎo)尿管保

留導(dǎo)尿。一次放尿200m1300ml,并保持小便袋連接管處于鉗夾狀態(tài)以訓(xùn)練膀胱張力。

⑶術(shù)后發(fā)熱可能由于藥物過敏、藥物熱及其他原因，術(shù)后3h~48h患者出現(xiàn)低熱（37.4P）

至高熱e40。0,可伴有頭痛、惡心。低、中熱￡38℃）,口服解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬），飲水，輸液；

中、高熱但38。@,肌注解熱鎮(zhèn)痛藥（復(fù)方氨基比林或賴氨匹林），物理降溫，輸液；懷疑藥物過敏

者，可加用地塞米松5mg,靜脈點滴，并口服抗過敏藥物。對懷疑為藥物熱引起的發(fā)熱，應(yīng)及時

報告藥劑科調(diào)查，暫停使用。

⑷腹脹少數(shù)患者術(shù)后發(fā)生腹脹、腹痛等不適，可給予口服胃腸動力藥如多潘立酮，下腹部

按摩、熱敷等治療。

⑸便秘由于患者不習(xí)慣在床上大便，臥床休息時腸蠕動減弱，患者年老體弱本身就有便秘

等原因，術(shù)后可出現(xiàn)便秘，可用些軟化大便藥物或開塞露通便。

（6）過敏反應(yīng)膠原酶引起的過敏反應(yīng)臨床上較少見，大多為輕微的皮膚過敏反應(yīng)、低熱等，

多可自行緩解，必要時給予抗過敏治療。

⑺椎間隙感染與患者術(shù)前免疫抵抗力下降，存在輕度椎間隙感染或泌尿系統(tǒng)感染，手術(shù)操

作及手術(shù)室環(huán)境等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)：術(shù)后3~7天腰腿痛加劇，震床試驗（+）,相應(yīng)脊椎拒按，

可伴有低熱?；炇覚z查：CRPt、ESRt,WBCto術(shù)前檢查如發(fā)現(xiàn)有感染跡象尤其是泌尿系統(tǒng)

感染者，應(yīng)予以積極抗感染治療，術(shù)后易發(fā)生感染者，術(shù)前30min給予靜脈點滴抗生素1次，術(shù)

后4h內(nèi)追加1次。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后如判斷有椎間隙感染征兆應(yīng)給予積極有效抗感染治療;

請相關(guān)科室（骨科、感染科）會診，必要時手術(shù)治療；臥床休息，并加強(qiáng)藥物鎮(zhèn)痛治療；行相應(yīng)脊椎

MRI/CT檢查，判斷感染程度和治療效果。

（8）截癱或偏癱若患者術(shù)中或術(shù)后短期內(nèi)（24小時）變換體位時，突然出現(xiàn)腰腿部劇烈疼痛，

雙下肢感覺、運動障礙，劇烈頭痛，大、小便障礙，應(yīng)考慮膠原酶誤入或漏入蛛網(wǎng)膜下腔的可能，

立即行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，若抽出血性腦脊液，應(yīng)立即進(jìn)行腦脊液置換術(shù)：緩慢抽出血性腦脊

液3ml~5ml,注射生理鹽水3m15ml,再抽出，反復(fù)進(jìn)行，或置入硬膜外導(dǎo)管至蛛網(wǎng)膜下腔，通

過導(dǎo)管置換腦脊液，直至抽出的腦脊液變清，頭痛緩解為止；若僅出現(xiàn)不同部位的偏癱或截癱，

有明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，無頭痛和/或大小便障礙，應(yīng)考慮椎管內(nèi)出血、占位或脊髓炎、脊髓前

動脈綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)急查相應(yīng)部位的脊椎MRI,以明確診斷，并請神經(jīng)內(nèi)科、骨科急

會診協(xié)助診治；若術(shù)后3~4天患者變換體位時出現(xiàn)肛門、會陰部麻木，小便障礙，應(yīng)急查腰吸椎

MRI以明確是否有椎間盤突出物溶解脫落，壓迫馬尾神經(jīng)，必要時請骨科急會診協(xié)助診治。

第四章CT引導(dǎo)注射骨水泥椎體成形術(shù)(PVP/PKP)

CT引導(dǎo)注射骨水泥椎體成形術(shù)(PVP/PKP)是治療骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折、椎體腫瘤及骨

轉(zhuǎn)移瘤的一種有效治療方法?；驹恚汗琴|(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折、椎體腫瘤轉(zhuǎn)移均是頑固性

疼痛，在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，將骨水泥(polymethylmethacrylate,PMMA)注入病變椎體，增加

椎體耐壓強(qiáng)度、提高脊柱穩(wěn)定性，通過骨水泥的聚合熱效應(yīng)，使痛覺神經(jīng)末梢變性壞死，截斷腫

瘤供血，熱損傷腫瘤組織，穩(wěn)定微骨折從而緩解或消除疼痛，預(yù)防椎體塌陷的發(fā)展。

一、適應(yīng)證：

1.骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折引起的頑固性疼痛，止痛藥物療效不佳或副作用大，因疼痛不

能坐、立、走，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

2.椎體腫瘤及骨轉(zhuǎn)移瘤伴有頑固性疼痛和骨破壞，如骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、椎體侵襲

性血管瘤等。

3.外傷性壓縮性骨折，經(jīng)保守治療效不佳。

—、言1正：

1.無癥狀的穩(wěn)定性脊椎骨折。

2.成骨型轉(zhuǎn)移癌(如前列腺癌)。

3,凝血功能障礙。

4.伴有椎間隙感染。

5.體質(zhì)極度虛弱（心、肺、肝、腎、腦功能衰竭失代償期）。

三、診斷依據(jù)：

1.臨床表現(xiàn)：頸、胸、腰部疼痛，翻身困難，起立、站立、走路時加重；脊椎后凸、側(cè)彎

畸形，脊椎壓痛。與腫瘤相關(guān)的癥狀、體征。

2.影像學(xué)診斷：頸、胸、腰椎正側(cè)位X線片，CT或/和MRI片顯示骨質(zhì)疏松、椎體壓縮性

骨折及腫瘤相關(guān)影像學(xué)特征。

四、術(shù)前準(zhǔn)備：

1.檢查三大常規(guī)，PT系列，肝、腎功能，血糖，ESR,CRP,腫瘤相關(guān)抗原12項，EKG,

胸片，病變椎體的正、側(cè)位X線片及其MRI或/和CT檢查，必要時行ECT、PET-CT檢查。

2.準(zhǔn)備PVP/PKP穿刺器械、骨水泥，微創(chuàng)治療手術(shù)包（含外科錘、血管鉗、手術(shù)尖刀片，

等），急救藥品及器械。

3.術(shù)前與患者及其家屬談話，告知手術(shù)方法及其風(fēng)險和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同

意書報醫(yī)務(wù)處審批。

4.術(shù)前穿刺靜脈留置針備用，術(shù)前30分鐘靜脈用抗生素1次，靜脈推注氟比洛芬酯注射液

50mg或肌注曲馬多100mgo

五、操作步驟：

1.治療在CT室內(nèi)進(jìn)行，患者俯臥于CT檢查床上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征、EKG,開放靜脈輸

液備用，腹部或胸部墊薄枕保持手術(shù)部位平坦，在擬穿刺部位放置柵狀定位器后定位掃描，薄層

（2mm）掃描病變椎體。

2.根據(jù)CT圖像選擇擬穿刺層面，設(shè)計穿刺路徑及測量其深度和角度，標(biāo)記穿刺點；根據(jù)椎

體后緣是否有缺損決定手術(shù)方式（PVP或PKP）O

3.打開微創(chuàng)治療穿刺包，戴無菌手套，常規(guī)消毒、鋪巾，用0.5%利多卡因5ml自標(biāo)記點行

局部浸潤麻醉，用手術(shù)尖刀片在穿刺點切開一約1cm長與皮紋平行的橫行切口，在CT引導(dǎo)下用

骨穿針按設(shè)計路徑穿刺，調(diào)整穿刺針位置，確認(rèn)針尖位于病變椎體前中1/3處，建立工作通道。

4.調(diào)制骨水泥，待其呈現(xiàn)牙膏狀時立即經(jīng)工作通道注射骨水泥1.0m卜1.5ml,CT掃描骨水泥

分布狀況，若CT顯示骨水泥分布狀況良好無外露時，再次經(jīng)工作通道注射骨水泥1.5ml~3.0ml,

若發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏，立即停止注射或調(diào)整工作通道后再注射。如椎體后緣有缺損行PKP時，在建

立工作通道后，自工作通道放置球囊,用含造影劑的生理鹽水15ml~20ml擴(kuò)張球囊，CT掃描顯

示球囊擴(kuò)張滿意后，抽出球囊內(nèi)液體，拔出球囊，經(jīng)工作通道注射骨水泥與上述操作相同。待體

外骨水泥變硬后，順、逆時針旋轉(zhuǎn)工作通道數(shù)次后將其拔除，用紗布按壓切口片刻，觀察切口無

出血后貼無菌敷料。CT掃描注射骨水泥椎體，評判骨水泥填充效果及有無骨水泥外露。觀察患者

無異常反應(yīng)5分鐘后，仰臥位搬上推床送回病房。

5,用COOK?系列行PVP時，則不用建立工作通道，直接用特制注射器將牙膏狀的骨水泥經(jīng)

骨穿針注入病變椎體，其余步驟與上述相同。頸椎椎體腫瘤轉(zhuǎn)移或椎體侵襲性血管瘤可在CT引導(dǎo)

下，讓患者仰臥位用COOK?系列行PVP治療。

六、術(shù)后處理

1.患者回病房后仰臥于病床上，檢查穿刺針眼有無滲血，臥床24小時，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征

2小時至平穩(wěn)，檢查雙下肢感覺、運動狀況。

2.清談飲食，可在病床上輕度活動，24小時后可下床適應(yīng)性活動，逐漸過渡到正常。

3.術(shù)后局部可有酸脹疼痛不適，給予鎮(zhèn)痛藥對癥處理。

4.術(shù)后繼續(xù)骨質(zhì)疏松癥或腫瘤的藥物及其他治療。

七、并發(fā)癥及其處理

1.骨水泥外漏據(jù)報道發(fā)生率約20%，其中95%患者無臨床癥狀，3%有脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)，

1%發(fā)生肺栓塞，國外報道死亡兩例。預(yù)防其發(fā)生的關(guān)鍵是穿刺技術(shù)，注射骨水泥的時機(jī)，注射骨

水泥的速度、容量，及拔出穿刺器械的時機(jī)和技巧。在CT引導(dǎo)下穿刺可確保穿刺到位，針尖應(yīng)到

達(dá)病變椎體前1/3與2/3交界處，注射骨水泥時應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)及第一桿（管）注射后立即CT

掃描骨水泥擴(kuò)散狀況，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏應(yīng)立即停止注射。拔出穿刺器械前，應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)骨穿

針或工作通道3~4次，待骨水泥成形變硬后拔出。少量無癥狀的骨水泥外露無需處理，如果骨水

泥漏到椎管內(nèi)引起神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀體征時可請骨科會診手術(shù)取出。

2.椎間隙感染發(fā)生率約1%。~8%。,與患者術(shù)前免疫抵抗力下降，存在輕度椎間隙感染或泌

尿系統(tǒng)感染，手術(shù)操作及手術(shù)室環(huán)境等因素有關(guān)。術(shù)前檢查如發(fā)現(xiàn)有感染跡象應(yīng)予以積極抗感染治

療，術(shù)前30min給予靜脈點滴抗生素1次，術(shù)后4h內(nèi)追加1次。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后如判斷

有椎間隙感染征兆應(yīng)請相關(guān)科室（骨科、感染科）會診，給予積極有效抗感染治療，必要時手術(shù)治療。

3.神經(jīng)損傷發(fā)生率約1%。，與術(shù)中操作不當(dāng)或骨水泥外露壓迫有關(guān)。在CT引導(dǎo)下穿刺可

最大限度地避免損傷神經(jīng)系統(tǒng)，術(shù)中穿刺時應(yīng)動作輕柔，與患者交談，一旦發(fā)生異感立即停止穿

刺，CT掃描針尖位置予以調(diào)整。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)損傷的征兆，應(yīng)給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療和功能

鍛煉。

4.氣胸及其他臟器損傷發(fā)生率極低，與穿刺操作不當(dāng)有關(guān)，在CT引導(dǎo)下穿刺可最大限度

地避免其發(fā)生，胸椎穿刺時應(yīng)特別小心。若術(shù)中發(fā)生氣胸及其他臟器損傷，應(yīng)立即請相關(guān)科室急

會診協(xié)助治療。

注：CT引導(dǎo)注射骨水泥其他扁骨成形術(shù)

腫瘤除常見轉(zhuǎn)移到椎體外，還轉(zhuǎn)移到其他扁骨（如脊椎橫突、椎板，骼骨，恥骨，坐骨等），引

起頑固性劇烈疼痛，可在CT引導(dǎo)下用COOK?系列器械將骨水泥注射到腫瘤轉(zhuǎn)移處骨頭，毀損腫

瘤組織，加固被腫瘤組織破壞的骨頭，毀損被腫瘤組織侵犯的神經(jīng)組織，可起到很好的鎮(zhèn)痛作用，

操作步驟與上述相似。

第五章CT引導(dǎo)舐管囊腫抽吸加生物蛋白膠粘堵術(shù)

能管囊腫發(fā)病機(jī)理不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是先天性或自發(fā)性硬脊膜或蛛網(wǎng)膜疝，是硬脊膜的一

種先天性缺陷。其臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥及椎管內(nèi)腫瘤相似，故常被誤診或漏診。在腰部椎

MRI檢查患者中，有1.5%~5%發(fā)現(xiàn)有部管囊腫，70%的部管囊腫患者可產(chǎn)生臨床癥狀。

CT引導(dǎo)部管囊腫抽吸加生物蛋白膠粘堵術(shù)是治療能管囊腫的一種微創(chuàng)治療方法?；驹恚?/p>

在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺部管囊腫，抽出部分囊液后，將生物蛋白膠注入囊腔，充填囊腫空間，阻塞

囊腫通道，防止腦脊液進(jìn)入囊腔內(nèi)；通過術(shù)后纖維母細(xì)胞的增生使囊腔粘連閉塞，從而使囊腫逐

漸變小或消失。

一、適應(yīng)證：

1、經(jīng)MRI、CT或脊髓造影等檢查確診為骰管囊腫，且臨床癥狀較重，經(jīng)保守治療無效者；

2、能管囊腫經(jīng)手術(shù)治療失敗者；

3、骰管囊腫伴有腰椎間盤突出癥，后者經(jīng)微創(chuàng)治療后仍有腰眼部癥狀者。

—、禁，忌1正：

1、合并椎管內(nèi)腫瘤。

2、合并嚴(yán)重慢性器質(zhì)性疾病失代償期。

3、凝血功能障礙。

4、腰舐部皮膚感染。

5、嚴(yán)重藥物過敏史。

6、合并精神疾患不能配合治療。

三、診斷依據(jù)：

1、臨床表現(xiàn)：般管囊腫多發(fā)生在S1-S3,可引起骰神經(jīng)受累的表現(xiàn)，如腰能部鈍痛、下肢乏

力、沉重麻木等癥狀，與體位有關(guān)，尤其在咳嗽、打噴嚏、站立、彎腰及下蹲等動作時易誘發(fā)，

可伴有腰部部麻木感，男性性功能障礙，女性陰道內(nèi)燒灼痛、性交痛，甚至?xí)幉柯槟尽⑿”憷?/p>

難，不能久坐等；如囊腫發(fā)生在L5-SI,可引起下肢麻痛，需與腰椎間盤突出癥鑒別。以上癥狀在

勞累、受涼時反復(fù)發(fā)作，時輕時重，體檢多無明顯陽性體征。

2、影像學(xué)診斷：腰骰椎MRI:囊腫位于能管腔內(nèi)（l_5~S4）,與周圍組織分界清楚。T1W1囊液

呈現(xiàn)與腦脊液信號相似的低信號，丁2W2囊液呈現(xiàn)與腦脊液樣高信號，增強(qiáng)掃描囊液和囊壁不強(qiáng)

化；普通骰尾骨正側(cè)位X線片可顯示能骨裂、舐骨受壓缺損；舐椎CT可顯示骰管囊腫的橫截面，

囊腫的CT值較低（與腦脊液相似）。以上檢查方法中，以腰部椎MRI檢查為首選和必選。

三、術(shù)前準(zhǔn)備：

1、檢查三大常規(guī)、PT系列、ESR、CRP、肝腎功能、血糖、EKG、全胸片，腰舐椎MRI,

骨盆平片。

2、術(shù)前與患者及其家屬談話，告知治療方法及其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書報醫(yī)

務(wù)處審批。

3、準(zhǔn)備生物蛋白膠、非離子型造影劑（歐乃派克），微創(chuàng)手術(shù)穿刺包（含骨穿針、外科錘），急

救藥品及器械。

4、術(shù)前穿刺靜脈留置針備用。

5、術(shù)前30分鐘口服撲爾敏8mg,靜脈用抗生素1次。

四、操作步驟：

1、治療在CT室內(nèi)內(nèi)進(jìn)行，患者俯臥于CT檢查床上，無創(chuàng)監(jiān)測生命體征，骨盆部墊薄枕抬

高腰般部，放置柵狀定位器后定位掃描。

2、根據(jù)掃描圖像選擇能骨板破裂、缺損或薄弱處作為穿刺層面，設(shè)計穿刺路徑，標(biāo)記擬穿刺

點。計算囊腫容積（Cm3）并測量囊液CT值。

3、打開微創(chuàng)手術(shù)穿刺包，術(shù)者帶無菌手套，常規(guī)消毒鋪巾，用0.5%利多卡因自標(biāo)記點局部

浸潤麻醉。

4、自標(biāo)記點用特制穿刺針或骨穿針按設(shè)計路徑穿刺進(jìn)入囊腔，CT證實針尖位置。

5、自穿刺針抽出2ml5ml囊液送常規(guī)加生化檢查，注射非離子型造影劑（歐乃派克）1ml,掃描

腰椎椎管及穿刺針上下骰管，了解囊腫多少（單發(fā)或多發(fā)）及其與蛛