壓瘡預(yù)防參考指南

壓瘡預(yù)防參考指南-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOnel壓瘡PressureUlcer預(yù)防Prevention快速參考指南簡(jiǎn)介這本《快速參考指南》總結(jié)了關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的以循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針。它是歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國壓瘡顧問小組（NPUAP）歷經(jīng)4年共同努力的成果。更全面的版本一一《臨床實(shí)踐指南》提供了具體的分析，對(duì)有用研究進(jìn)行討論并對(duì)該領(lǐng)域知識(shí)和假說進(jìn)行批判性評(píng)價(jià)；同時(shí)描述了撰寫該指南所用的方法學(xué)，并對(duì)該指南編輯、作者和其他人員表示感謝?！犊焖賲⒖贾改稀氛涀浴杜R床實(shí)踐指南》，但讀者不應(yīng)單獨(dú)依靠這些摘錄。讀者可在NPUAP網(wǎng)站下載兩本指南的英文版本?！犊焖賲⒖贾改稀芬炎g成多國語言，譯本可在EPUAP網(wǎng)站下載。此次國際合作旨在為全世界的健康護(hù)理人員提供關(guān)于壓瘡預(yù)防治療的循證建議。該指南使用明確的科學(xué)的方法學(xué)對(duì)有用的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)驗(yàn)證。缺乏明確的證據(jù)時(shí)，采用專家意見（通常能被間接的證據(jù)和其他指南支持）來編寫建議。該指南的建議是由903位個(gè)人和146個(gè)協(xié)會(huì)/組織（6大洲63個(gè)國家的注冊(cè)理事）共同完成。最終版本建立在研究基礎(chǔ)上，也是EPUAP,NPUAP和國際參與者的共同智慧結(jié)晶。建議引用格式EPUAP及NPUAP歡迎廣泛使用和改編這本指南。但我們建議使用以下格式來注明引用來源：歐洲壓瘡顧問小組及美國國家壓瘡顧問小組。壓瘡的預(yù)防：快速參考指南。華盛頓DC:美國國家壓瘡顧問小組；2009.（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.Preventionofpressureulcers:QuickReferenceGuide.WashingtonDC:NationalPressureUlcerAdvisoryPanel;2009.）該指南的適用性和限制性該指南屬于系統(tǒng)性描述，用于幫助開業(yè)護(hù)士和患者具體臨床情況決定合理的健康護(hù)理。這些建議可能不適用于所有情況。健康護(hù)理人員可利用的資源和患者情況決定采用任何特定建議，但該指南不作為特定病例的醫(yī)療建議之用。由于編寫該指南采用嚴(yán)格的方法學(xué)，所以NPUAP和EPUAP相信支持這些建議的研究是可信且準(zhǔn)確的。但我們不保證該指南中涉及的獨(dú)立研究的可靠性和準(zhǔn)確性。該指南和其中任何建議只用于教學(xué)和信息化目的。該指南包含的信息在出版時(shí)是準(zhǔn)確的，研究和科技飛速發(fā)展，因此指南中的建議在日后可能不準(zhǔn)確。健康護(hù)理人員有責(zé)任對(duì)將來可能影響到自己決定的研究和科技有一定的應(yīng)用知識(shí)了解。該指南提供了各類產(chǎn)品的通用名，但不作為任何具體產(chǎn)品的推薦。該指南不作為編寫標(biāo)準(zhǔn)或保險(xiǎn)法規(guī)的建議。目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"目的和范圍 6\o"CurrentDocument"方法 6\o"CurrentDocument"國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義 7國際NPUAP-EPUAP壓瘡分級(jí)系統(tǒng)7壓瘡的預(yù)防建議:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 9皮膚評(píng)估 10提高營養(yǎng)預(yù)防壓瘡1215支撐面特殊人群：手術(shù)中的患者17致謝15目的和范圍此次國際合作的總體目標(biāo)是制定能夠被全球健康護(hù)理人員應(yīng)用的以循證為基礎(chǔ)的壓瘡預(yù)防治療建議。以NPUAP和EPUAP的代表共同組成的指南制定小組，制訂了指南編寫過程的計(jì)劃，并檢查所有記錄。為了簡(jiǎn)化統(tǒng)籌安排，EPUAP主要負(fù)責(zé)壓瘡預(yù)防建議，NPUAP則主要負(fù)責(zé)壓瘡治療的建議。預(yù)防建議的目的是引導(dǎo)循證護(hù)理以預(yù)防壓瘡的發(fā)展。這些預(yù)防建議適用于所有年齡段的所有易患人群。該指導(dǎo)的目的是供專業(yè)醫(yī)護(hù)人員使用，這些專業(yè)醫(yī)務(wù)人員專門負(fù)責(zé)護(hù)理患者及有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的易患人群，無論他們是住院患者，需長(zhǎng)期護(hù)理的人群，需醫(yī)療幫助的在家人群，或是任何其他情形，不管其診斷何種疾病或是否需要醫(yī)療護(hù)理。本指南還將有助于指導(dǎo)患者和其照顧者采取可利用的預(yù)防措施。方法該指南采用嚴(yán)格明確的方法學(xué)，并回顧所有的證據(jù)以確保質(zhì)量（參見《臨床實(shí)踐指南》中更詳細(xì)的描述）。獨(dú)立研究按設(shè)計(jì)與質(zhì)量分類（見表1）。支持各項(xiàng)建議的累計(jì)證據(jù)都被檢驗(yàn)，按照表2的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)出“證據(jù)強(qiáng)度”。表1:獨(dú)立研究的證據(jù)級(jí)別級(jí)別1大量隨機(jī)試驗(yàn)并有清晰結(jié)果（低誤差風(fēng)險(xiǎn)）2小量隨機(jī)試驗(yàn)且結(jié)果不明確（中等到高期的誤差風(fēng)險(xiǎn)）3同期對(duì)照的非隨機(jī)試驗(yàn)4回顧性對(duì)照的非隨機(jī)試驗(yàn)5無對(duì)照的病例觀察。受試對(duì)象數(shù)目明確。根據(jù)Sackett,1989改編而成。參見《臨床實(shí)踐指南》中編寫指南使用的方法學(xué)討論部分。表2:各項(xiàng)建議的證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)證據(jù)強(qiáng)度A該建議由直接的科學(xué)證據(jù)支持。這些科學(xué)證據(jù)是通過對(duì)壓瘡患者（或發(fā)生壓瘡的高危人群）進(jìn)行合理設(shè)計(jì)和嚴(yán)格對(duì)照的試驗(yàn)得出的，并可提供統(tǒng)一支持指南陳的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。（1級(jí)的獨(dú)立研究）B該建議由直接的科學(xué)證據(jù)支持。這些科學(xué)證據(jù)是經(jīng)過合理設(shè)計(jì)和執(zhí)行的關(guān)于壓瘡患者（或發(fā)生壓瘡的高危人群）的臨床案例所得出，并可提供一致支持指南敘述的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。（2、3、4、5級(jí)的研究）C建議被間接科學(xué)證據(jù)（如在正常人群、其他慢性傷口患者、動(dòng)物模型進(jìn)行的研究）和/或?qū)＜乙庖娭С?。該臨床實(shí)踐指南以近期研究為基礎(chǔ)，在將來新證據(jù)發(fā)布時(shí)也會(huì)予以修改。未來研究應(yīng)集中在證據(jù)缺乏或薄弱的領(lǐng)域。國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素也與壓瘡有關(guān)，而這些因素的意義還有待進(jìn)一步闡明。國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級(jí)系統(tǒng)I期：指壓不變白的紅腫通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫期較熱或較冷。此分期可能對(duì)于膚色深的個(gè)體壓瘡診斷有困難，但可歸為高危人群。II期：真皮層部分缺損缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。創(chuàng)面為一個(gè)有光澤的或干燥的周圍無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍。此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、帶狀燒傷（tape=Burns）、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。*淤腫：顯示深部組織損傷。III期：全皮膚層缺損全皮層缺損。可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道.III期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會(huì)非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸及。IV期：組織全層缺損全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道。IV期壓瘡的深度取決于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表。IV期壓瘡可深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。美國補(bǔ)充的分期方法不可分期：皮膚全層或組織全層缺損一一深度未知缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除?？梢缮畈拷M織損傷期一一深度未知由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰?？焖賲⒖贾改项A(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估近年來，流行病研究已經(jīng)大大增加，使得人們對(duì)壓瘡發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素有了更好的認(rèn)識(shí)。這樣的文獻(xiàn)支持了進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性。然而，在解釋和應(yīng)用這些流行病學(xué)研究的結(jié)果時(shí)必須加強(qiáng)注意，該結(jié)果可能基于一個(gè)多變量模型中的危險(xiǎn)因素而得出。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估政策在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估政策。（證據(jù)強(qiáng)度=C）每個(gè)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)都應(yīng)在適當(dāng)?shù)牡胤浇⑦@樣的政策，其中包括明確的建議：與衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)置和路徑；指定的臨床范圍；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和重新評(píng)估的時(shí)機(jī)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄；以及與更廣泛的醫(yī)療保健隊(duì)伍進(jìn)行信息溝通與交流。2.教育醫(yī)護(hù)人員如何實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確和可靠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度=B）3.記錄所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度=C）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的文件能夠確保多學(xué)科小組的溝通，并提供證據(jù)表明護(hù)理計(jì)劃是適當(dāng)?shù)模部勺鳛楸O(jiān)測(cè)患者康復(fù)進(jìn)度的基準(zhǔn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施4.使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以識(shí)別有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的高危人群。（證據(jù)強(qiáng)度=C）結(jié)構(gòu)化方法可能通過使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，并結(jié)合全面的皮膚評(píng)估和臨床診斷而實(shí)現(xiàn)。有證據(jù)表明，引入這些元素，并協(xié)同建立皮膚護(hù)理小組，教育項(xiàng)目以及護(hù)理協(xié)議，可以減少壓瘡的發(fā)生率。5.使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中包括的活動(dòng)性和可移動(dòng)性的評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.臥床不起和/或坐輪椅的患者考慮處于發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)中。使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中包括對(duì)任何皮膚完整性的改變而進(jìn)行的全面皮膚評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.皮膚完整性改變的人考慮處于發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)中。皮膚狀況的改變可能包括皮膚干燥，紅斑，以及其他變化。不變白紅斑的存在增加了未來發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是通過對(duì)主要危險(xiǎn)因素的理解而得出的臨床判斷提煉出來的。（證據(jù)強(qiáng)度=C）快速參考指南預(yù)防考慮以下因素對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)的影響：a） 營養(yǎng)指標(biāo)營養(yǎng)指標(biāo)包括貧血，血紅蛋白和血清白蛋白水平，營養(yǎng)攝入量，和體重。b） 影響灌注和氧合的因素影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定/使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數(shù)，和用氧情況。c）皮膚的水分皮膚干燥和過度潮濕都是的危險(xiǎn)因素（參見“皮膚評(píng)估”章節(jié)）。d）高齡考慮以下因素對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)的潛在影響：a）摩擦和剪切力（Braden量表的附表）b）感知覺（Braden量表的附表）c） 全身健康狀況d）體溫入院進(jìn)行一次系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，定期復(fù)評(píng)，同時(shí)根據(jù)患者狀況的需求經(jīng)常評(píng)估。如果患者出現(xiàn)任何狀況的改變，都需重新評(píng)估（證據(jù)強(qiáng)度=C）當(dāng)確定患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)制定和實(shí)施預(yù)防計(jì)劃。（證據(jù)強(qiáng)度=C）在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中識(shí)別危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)制定一個(gè)個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，以最大限度地減少這些變量的影響。皮膚評(píng)估皮膚評(píng)估1.確保完整的皮膚評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分，甄別政策在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)都是適合的。（證據(jù)強(qiáng)度=C）每個(gè)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)應(yīng)該有一個(gè)適當(dāng)?shù)恼撸渲邪ㄒ恍┙ㄗh，如針對(duì)該機(jī)構(gòu)設(shè)置一套系統(tǒng)的皮膚評(píng)估方法，以及指定的臨床范圍和評(píng)估/重新評(píng)估的時(shí)機(jī)。建議應(yīng)清楚而明確，10快速參考指南預(yù)防以便記錄皮膚評(píng)估和與更廣泛的健康護(hù)理隊(duì)伍溝通信息。2.教育專業(yè)人員如何進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，包括識(shí)別變白反應(yīng)，局部過熱，水腫，硬結(jié)（硬度）的技術(shù)。（證據(jù)強(qiáng)度=B）這些額外的評(píng)估技術(shù)可用于護(hù)理所有類型的患者。但是，有證據(jù)表明，I期壓瘡在黑色素沉著的皮膚人群中是檢測(cè)不到的，因?yàn)榧t腫區(qū)域不容易看到。定期檢查皮膚紅腫的跡象，以識(shí)別壓瘡的危險(xiǎn)。檢查的頻率可能在全身狀況任何一點(diǎn)有惡化時(shí)增加。（證據(jù)強(qiáng)度=B）持續(xù)的皮膚評(píng)估對(duì)于檢測(cè)壓力損傷的早期跡象是必需的。4.皮膚檢查應(yīng)包括對(duì)局部過熱，水腫，或硬結(jié)（硬度）的評(píng)估，特別是黑色素沉著的人群。（證據(jù)強(qiáng)度=C）局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)展的警惕跡象。由于它在黑色素沉著的皮膚上并不總是能看到發(fā)紅的跡象，在評(píng)估中應(yīng)該考慮到這些額外的標(biāo)志。5.要求患者識(shí)別任何不適或疼痛的區(qū)域，因?yàn)橛锌赡苁怯捎趬毫Φ膿p傷。（證據(jù)強(qiáng)度=C）大量研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是壓瘡患者的一個(gè)主要因素。部分研究也提供了一些癥狀表明，局部疼痛是組織損壞的前兆。6.觀察由醫(yī)療設(shè)備造成的壓力損傷的皮膚。（證據(jù)強(qiáng)度=C）許多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損傷的報(bào)道（如導(dǎo)管，吸氧管，通氣管道，半硬式頸椎項(xiàng)圈等）。7.記錄所有的皮膚評(píng)估，標(biāo)記任何可能與壓力損傷有關(guān)的疼痛的細(xì)節(jié)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）準(zhǔn)確的記錄對(duì)于監(jiān)測(cè)患者的進(jìn)展是必不可少的，并可幫助專業(yè)人員之間的交流。皮膚護(hù)理8,只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面。（證據(jù)強(qiáng)度=C）發(fā)紅表示機(jī)體沒有從先前的受壓中恢復(fù)，需要暫緩休息，再接受反復(fù)受壓（見病因）。9,預(yù)防壓瘡不要按摩（證據(jù)強(qiáng)度=B）急性炎癥存在時(shí)按摩是禁忌的，因?yàn)橛袚p傷血管或脆弱皮膚的可能性。按摩不能作為壓瘡預(yù)防的策略被推薦。11快速參考指南預(yù)防10.不要?jiǎng)×夷Σ疗つw以免引起壓瘡的危險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）當(dāng)患者疼痛時(shí)，如果揉擦皮膚可能引起輕度的組織損傷或加重炎癥反應(yīng)，尤其是年老脆弱的皮膚。11.使用皮膚柔軟劑讓干燥的皮膚保濕，以減少皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=B）干燥的皮膚是壓瘡發(fā)生的一個(gè)重要而客觀的危險(xiǎn)因素。使用有隔離功能的產(chǎn)品來保護(hù)皮膚，防止皮膚暴露在過渡潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）潮濕的存在會(huì)改變皮膚角質(zhì)層的受力特性，同時(shí)也會(huì)影響溫度的改變。提高營養(yǎng)預(yù)防壓瘡一般性建議1.在每個(gè)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中，篩查和評(píng)估每位患者的營養(yǎng)狀況和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。由于營養(yǎng)不良是一個(gè)可逆的、壓瘡發(fā)展的危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)和處理營養(yǎng)不良是非常重要的。有壓瘡惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者也可能有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)該篩查這些人的營養(yǎng)狀況。.使用一個(gè)有效、可靠和實(shí)用的營養(yǎng)篩查工具，同時(shí)該工具能夠快速、易于使用，可以被患者和衛(wèi)生保健工作者都接受。.在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中設(shè)置營養(yǎng)篩查政策和推薦的篩查執(zhí)行頻率。把每位患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)情況提供給注冊(cè)營養(yǎng)師，如果需要，可以提供給多學(xué)科的營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，包括注冊(cè)營養(yǎng)師，營養(yǎng)?？谱o(hù)士，內(nèi)科醫(yī)生，語言治療師，專職治療師，必要時(shí)也包括口腔醫(yī)生。如果營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)患者傾向于壓瘡加重或者營養(yǎng)不良或者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該由注冊(cè)營養(yǎng)師或多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行一個(gè)更加全面的營養(yǎng)評(píng)估。應(yīng)該給每個(gè)處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者提供營養(yǎng)支持。.給每個(gè)處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者提供營養(yǎng)支持，要遵循營養(yǎng)周期。應(yīng)包括：營養(yǎng)評(píng)估營養(yǎng)需求的預(yù)測(cè)實(shí)際營養(yǎng)攝入量和預(yù)測(cè)所需營養(yǎng)的比較在適當(dāng)?shù)臄z入方式基礎(chǔ)上提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)干預(yù)結(jié)果，當(dāng)患者處于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)定期對(duì)其進(jìn)行營養(yǎng)狀況的再評(píng)估。12快速參考指南預(yù)防（證據(jù)強(qiáng)度=C）患者可能在疾病的不同階段需要不同的營養(yǎng)管理方式。.根據(jù)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)指南，當(dāng)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)問題時(shí)，需為其提供腸內(nèi)營養(yǎng)和補(bǔ)液治療。特殊建議1.對(duì)于因?yàn)榧毙曰蚵约膊?，或即將接受外科治療而?dǎo)致有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白質(zhì)混合口服營養(yǎng)補(bǔ)充制劑和/或管喂?fàn)I養(yǎng)。（證據(jù)強(qiáng)度=A）口服營養(yǎng)（通過正常進(jìn)食和/或其他喂食方法）是營養(yǎng)的首選路徑，并應(yīng)盡可能的采用?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充劑的價(jià)值值得肯定，因?yàn)樵S多壓瘡患者往往不能通過正常的經(jīng)口進(jìn)食滿足其營養(yǎng)需求。此外，與常規(guī)護(hù)理相比，口服營養(yǎng)補(bǔ)充與顯著減緩壓瘡進(jìn)展似乎有相關(guān)性。根據(jù)患者的情況和目標(biāo)，當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食不便或者不能應(yīng)用時(shí)，腸內(nèi)（管飼）和腸外（通過消化道之外的途徑供給）營養(yǎng)是必要的。.在正常飲食之間給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）和/或管飼營養(yǎng)補(bǔ)充劑（TF），以避免每餐時(shí)間正常食物和液體攝入的減少。（證據(jù)強(qiáng)度=C）更換體位預(yù)防壓瘡更換體位1.所有的高危人群都應(yīng)更換體位。.更換體位可以減少身體易受壓的部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。（證據(jù)強(qiáng)度=A）對(duì)骨隆突部位的短時(shí)間高壓力，和對(duì)骨隆突部位的長(zhǎng)時(shí)間低壓力，所造成的損害是同樣的。為了減輕患者壓瘡進(jìn)一步加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少她/他受壓的時(shí)間和強(qiáng)度是非常重要的。.更換體位的應(yīng)用作為一項(xiàng)壓瘡的預(yù)防措施必須考慮到患者的狀況和支撐面。（證據(jù)強(qiáng)度=C）更換體位的頻率更換體位的頻率受到個(gè)體差異的影響（證據(jù)強(qiáng)度=C）和使用的支撐面的影響。（證據(jù)強(qiáng)度=A）13快速參考指南預(yù)防.更換體位的頻率取決于患者的組織耐受程度，他/她的活動(dòng)度和可動(dòng)性水平，他/她的一般健康狀況，整體治療目標(biāo)和患者的皮膚狀況評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.評(píng)估患者的皮膚狀況和基本舒適度。如果患者對(duì)更換體位的措施沒有預(yù)期的反應(yīng)，需重新考慮更換體位的頻率和方法。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.更換體位的頻率受患者所用支撐面的影響。（證據(jù)強(qiáng)度=A）患者如果在無壓力重分布功能的氣墊床上，應(yīng)比在彈性泡沫床墊上更加頻繁地更換體位。更換體位的頻率應(yīng)取決于支持面的壓力重新分配的性質(zhì)。更換體位技術(shù)3.更換體位有助于保持患者的舒適，尊嚴(yán)和功能。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.更換患者體位以達(dá)到緩解壓力或壓力重新分配的目的。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.避免皮膚受到壓力和剪切力。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.借助移動(dòng)輔助器具以減低摩擦力和剪切力。當(dāng)更換體位時(shí)，抬高一一而不是拖拽——患者。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.更換體位應(yīng)該是30度角傾斜的位置（交替著，右側(cè)，背部，左側(cè)），如果患者可以耐受或者她/他的醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢(shì)。避免使用增加壓力的姿勢(shì)，比如90度側(cè)臥位或半臥位。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢(shì)，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（證據(jù)強(qiáng)度=C）坐位患者的體位更換合理擺放患者體位，以維持他/她的全方位范圍的活動(dòng)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）這可能是一個(gè)復(fù)雜的過程一一例如，在一個(gè)背部?jī)A斜的扶手椅上，應(yīng)用腳凳避免足跟垂下可能是一個(gè)可以重新分布?jí)毫Φ暮线m安置，但腳凳可能妨礙患者上下扶手椅。.選擇一個(gè)患者易于接受的姿勢(shì)，將對(duì)暴露的皮膚和軟組織產(chǎn)生的壓力和剪切力最小化。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.當(dāng)雙足不能夠到地面時(shí)，把患者的雙足放在腳凳或腳踏板上。（證據(jù)強(qiáng)度=C）14快速參考指南預(yù)防當(dāng)雙足沒有放在地面上時(shí)，身體會(huì)向前滑動(dòng)，滑出椅子。腳踏板的高度應(yīng)調(diào)整到能夠保持以下姿勢(shì)，即骨盆輕微向前彎曲，大腿略低于水平位.限制患者坐在沒有減壓裝置的椅子上的時(shí)間。（證據(jù)強(qiáng)度=B）當(dāng)患者坐在椅子上，身體的重量會(huì)導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)承受最多的壓力。因?yàn)樵谶@種情況下受壓接觸的面積相對(duì)較小，壓力會(huì)很高；因此，沒有減壓，壓瘡很快會(huì)出現(xiàn)。更換體位的記錄5.記錄更換體位措施，具體的頻率和采取的位置，并包括更換體位措施的結(jié)果評(píng)價(jià)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）更換體位的教育和培訓(xùn)6.應(yīng)向護(hù)理壓瘡進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者的所有人員，包括患者及重點(diǎn)人群（如可能）進(jìn)行教育，使其了解更換體位的方法對(duì)預(yù)防壓瘡的作用。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.對(duì)護(hù)理有壓瘡進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者的所有人員，包括患者和重點(diǎn)人群（如可能和適當(dāng)時(shí)），培訓(xùn)更換體位和設(shè)備使用的正確方法。（證據(jù)強(qiáng)度=C）支撐面1.概述.高?；颊叩念A(yù)防應(yīng)貫穿于他們所處的整個(gè)高危階段。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.不要單純地把可察覺的壓瘡高危因素、或者任何現(xiàn)存的壓瘡分級(jí)/分期作為選擇支撐面的依據(jù)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）選擇適當(dāng)?shù)闹蚊鎽?yīng)考慮到以下因素，如患者床上移動(dòng)能力的水平、他/她的舒適度、微環(huán)境的控制、提供護(hù)理的場(chǎng)所和環(huán)境。.選擇支撐面應(yīng)與護(hù)理的環(huán)境設(shè)施相匹配。（證據(jù)強(qiáng)度=C）并非所有支撐面都與護(hù)理的環(huán)境設(shè)施相匹配。在家中使用支撐面需要考慮床的重量、房屋的結(jié)構(gòu)、門的寬度、不間斷電源的可用性，以及發(fā)動(dòng)機(jī)的散熱能力。.要檢查患者所使用的每一種支撐面的適用性和功能性。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.使用支撐面之前，需要用特定制造商推薦的測(cè)試方法（或其他行業(yè)公認(rèn)的測(cè)試方15快速參考指南預(yù)防法），驗(yàn)證正在使用的支撐面在工作狀態(tài)下的使用壽命。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2.墊子和床在壓瘡預(yù)防中的使用.對(duì)所有處于壓瘡進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用高級(jí)別的泡沫床墊比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的泡沫床墊更好。（證據(jù)強(qiáng)度=A）高級(jí)別的泡沫床墊在預(yù)防壓瘡方面比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的泡沫床墊更加有效。.沒有證據(jù)證明某一種高級(jí)別的泡沫床墊優(yōu)于其他高級(jí)別的泡沫床墊。（證據(jù)強(qiáng)度=A）各種高級(jí)別的泡沫床墊，其有效性似乎差別不顯著。.在無法定期人工更換體位的情況下，需為壓瘡高危患者使用一種有效的支撐面（罩子或墊子）。（證據(jù)強(qiáng)度=B）當(dāng)高?；颊卟荒苋斯じ鼡Q體位時(shí)，主動(dòng)有效的支撐面是必須的，因?yàn)橹蚊婵梢愿淖兓颊呤艿降膲毫Ψ植继匦浴?壓力主動(dòng)交替的罩子和更換墊子在壓瘡的發(fā)生率上效果類似。（證據(jù)強(qiáng)度=A）.不要使用小泡壓力交替空氣床墊或罩子。（證據(jù)強(qiáng)度=C）小泡（直徑厘米）的壓力交替空氣床墊不能充分膨脹和放氣來保證減壓。目前內(nèi)置傳感器正安裝在模型中進(jìn)行研究，隨著不斷發(fā)展此問題可得到解決。.所有有壓瘡進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者在可能的情況下，應(yīng)繼續(xù)翻身和更換體位。（證據(jù)強(qiáng)度=C）使用支持面預(yù)防足跟壓瘡.確保足跟不接觸床面。（證據(jù)強(qiáng)度=C）.足跟保護(hù)設(shè)備應(yīng)把足跟完全提起（使足跟不受壓），以這種方式把重量分散在腿部腓腸肌，而不是把壓力集中在跟腱上。膝關(guān)節(jié)應(yīng)輕微彎曲。（證據(jù)強(qiáng)度=C）膝關(guān)節(jié)過度伸直可能會(huì)導(dǎo)致胭靜脈阻塞，這可能使患者易形成深靜脈血栓。.小腿下墊一個(gè)枕頭，使足跟升高（即“懸空”）。（證據(jù)強(qiáng)度=B）小腿下墊一個(gè)枕頭使足跟離開床墊。.定期檢查足跟部位的皮膚。（證據(jù)強(qiáng)度=C）當(dāng)坐位時(shí)使用支撐面以預(yù)防壓瘡16快速參考指南預(yù)防,當(dāng)活動(dòng)性下降并因此處于壓瘡進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)中的患者坐在椅子上時(shí)，采用能夠使壓力重新分布的坐墊。（證據(jù)強(qiáng)度=B）不同的研究顯示，使用壓力重新分布的坐墊可以預(yù)防壓瘡的發(fā)展。,限制患者坐在沒有減壓裝置的椅子上的時(shí)間。（證據(jù)強(qiáng)度=B）.給予脊髓損傷患者特別關(guān)注。（證據(jù)強(qiáng)度=C）應(yīng)用其他的支撐面預(yù)防壓瘡,避免使用合成羊皮墊；挖孔裝置，環(huán)狀或甜甜圈型的設(shè)備；以及充水手套。（證據(jù)強(qiáng)度=C）,天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓瘡。（證據(jù)強(qiáng)度=B）一些研究顯示，在床墊的上面使用天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓瘡。