痔的治療新進(jìn)展李軍課件

主講人簡介

李軍，男，中國共產(chǎn)黨黨員。高級講師、外科主治醫(yī)師，擔(dān)任臨床學(xué)科部主任，外科教研室主任。從事普外科臨床及教學(xué)工作14余年，屢次參加各種省級外科專業(yè)學(xué)術(shù)培訓(xùn)和交流會議，在普外科疾病的診治方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。曾到第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，在國家級、省級專業(yè)核心期刊上發(fā)表專業(yè)論文十余篇，屢次參與醫(yī)學(xué)大中專院校的外科教材的編寫工作。連續(xù)多年被評為“模范教師〞、“學(xué)生心目中最好的教師〞。痔的治療新進(jìn)展

——痔上粘膜環(huán)切、肛墊上移固定術(shù)〔PPH〕

運(yùn)城職業(yè)護(hù)理學(xué)院外科教研室李軍對于痔的最新認(rèn)識目前多認(rèn)為痔是“血管性肛管墊〞，是正常解剖的一局部，普遍存在于所有年齡、性別及各種族，不能認(rèn)為是一種病。只有合并出血、脫垂、疼痛等病癥時(shí)，才能稱其為病。因此Keighley認(rèn)為有痔病癥者，應(yīng)稱為痔病，以示區(qū)別，痔病僅指所有肛墊擴(kuò)大并有病癥者。肛墊的概念肛墊是直腸下端的唇狀肉贅，是每人皆有的正常結(jié)構(gòu)。肛墊有多個(gè)，其中主要的三個(gè)位于左側(cè)正中及右前、右后，相當(dāng)于膀胱截石位的3、7、11點(diǎn)位置?！案貕|〞的概念于1975年Thomoson在他的碩士論文中首次提出。肛墊由肛墊上皮、粘膜下血管、肛墊粘膜下結(jié)締組織組成，協(xié)助括約肌維持肛管的正常閉合。肛墊是肛管移行區(qū)(analtransitionalzoneATZ)覆蓋上皮(ATZ上皮)，該區(qū)是高度特化的神經(jīng)組織帶，是直腸下端最敏感部位，指檢時(shí)觸摸肛墊，可產(chǎn)生便意，有時(shí)糞便即可隨著手指的退出而排出肛門外，故有人稱此為“Triggerzone〞(扳機(jī)區(qū))，意指肛墊如同手槍扳機(jī)，是一種非常靈敏的起動裝置，稍以觸動可立即引起反響。一．肛墊感覺神經(jīng)末梢器的形態(tài)和功能特點(diǎn)：

肛墊粘膜為紫紅色，向上直腸粘膜那么變?yōu)榉奂t色，肛墊上皮為單層柱狀上皮與復(fù)層鱗狀上皮的移行上皮。目前可認(rèn)定的末梢器有：署名末梢器：游離神經(jīng)末梢器(司痛覺)、Meissneri小體(司觸覺)、Pancinain小體(司張力覺)、Rmffini小體(司冷覺)、Krause終球(司熱覺)、Genital小體(司摩擦覺)、Golgi—Mazz～ni小體(司壓覺)。故肛墊ATZ上皮非常敏感。肛墊區(qū)存在如此多的末梢器肯定是有其功能意義，和直腸區(qū)相比，因其內(nèi)缺乏相應(yīng)的末梢器，直腸區(qū)內(nèi)的痛、溫、觸、壓覺沒有肛墊區(qū)敏感。二、肛墊的取樣反射正常人肛門有能力精確地分辨來自直腸的氣體、液體和固體糞便，而肛墊粘膜上皮并無專司區(qū)分覺的感受器；齒線以上0．5～1．5cm的肛墊平面上末梢器的密度分布不同，觸、壓、冷、熱、痛覺的分界線不同，因而推測是肛墊的區(qū)分覺可能是直腸不同性質(zhì)的內(nèi)容物對肛墊的壓力不同之故。猶如人體皮膚對物質(zhì)性質(zhì)感覺是靠對接觸體溫度差異而進(jìn)行區(qū)分。而Duthy認(rèn)為肛墊能受到不同溫度或壓力的影響來分辯不同內(nèi)容物的性質(zhì)，并將這過程稱為“取樣反射〞即：靜息時(shí)，肛管關(guān)閉，肛墊被保護(hù)，不能與直腸內(nèi)容物接觸，無區(qū)分功能，當(dāng)直腸充脹時(shí)，肛管開放，直腸內(nèi)容物可以進(jìn)入肛管接觸肛墊，使產(chǎn)生感覺功能。

上述所提及“取樣反射〞是一種控制機(jī)制，但不是唯一，因?yàn)樵谏窠?jīng)受損引起大便失禁的所有病例中，并非都存在反射障礙，在許多肛門失禁的病人中可見直腸膨脹感覺閾值增高。同時(shí)直腸肛門抑制反射正常〞’。肛墊與排便關(guān)系在直腸癌患者手術(shù)有表達(dá)：對于切除直腸遠(yuǎn)端及肛管行原位造瘺病人，患者存在大便失禁情況，大便控制功能有減退；而對于手術(shù)保存直腸下端病人，術(shù)后控便功能根本正常，這從另一方面證明肛墊的重要功能。肛墊和痔瘡的關(guān)系

現(xiàn)代學(xué)者普遍認(rèn)為：“肛墊肥大并下移而成痔〞，“痔是肛墊支持組織變性的結(jié)果〞，“痔是肛墊移位的臨床表現(xiàn)和后果。〞總之，痔的病因?qū)W概念是以肛墊是人體解剖正常局部為根底的。盡管是個(gè)“學(xué)說〞，但它比較科學(xué)地提示了痔的配制，為當(dāng)代肛腸廣泛接受。1975年以前，國外所有醫(yī)學(xué)詞典和教科書中尚寫道：“痔是靜脈曲張〞?？墒?975年以后陸續(xù)出版的醫(yī)學(xué)書籍中逐漸發(fā)生了變化，有些學(xué)者也反映出了對新概念的認(rèn)識過程。

肛墊失調(diào)形成痔瘡

正常人在肛管和直腸末端的粘膜下有一種稱之為“肛墊〞特殊組織結(jié)構(gòu)，這種組織在胎兒時(shí)即形成，其功能是協(xié)助肛門的正常閉合，起節(jié)制排便作用，猶如水龍頭墊圈的作用一般。正常情況下，肛墊疏松地附著在直腸肛管肌壁上，排便時(shí)受腹壓作用被推下，排便后借助其自身的收縮功能，縮回到肛管內(nèi)。當(dāng)肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂后，其彈性回縮作用減弱，從而逐漸下移、脫垂，并導(dǎo)致靜脈叢淤血和曲張，久而久之形成痔瘡。這種觀點(diǎn)近年來為更多的學(xué)者所認(rèn)同。痔形成后，并不是所有人都會出現(xiàn)病癥，有病癥的痔稱為痔病。平時(shí)人們常說的痔瘡實(shí)際上指的就是痔病。

80年代以來國外出版的外科學(xué)教材書及肛腸病學(xué)專著，發(fā)現(xiàn)比較普遍地反映了痔的新概念，我國接受時(shí)間較晚，偶見于20世紀(jì)90年代末出版的少數(shù)醫(yī)學(xué)書籍中，如黃家駟外科學(xué)〔第6版，1999〕,湯釗猷的外科學(xué)〔1999〕以及1996年出現(xiàn)的?常見肛腸疾病?，二書中對肛墊學(xué)說倍加推崇。2000年中華外科學(xué)會肛腸學(xué)組制定的?痔的診治標(biāo)準(zhǔn)?中明確提出“痔是肛墊病理性肥大和移位〞這一新概念。為什么說“痔是人體正常解剖結(jié)構(gòu)？〞

勿庸置疑，肛墊是正常組織，痔是個(gè)病名，二者是不同的。但是，在“肛墊〞一詞未出現(xiàn)于文獻(xiàn)之前，人們在肛門內(nèi)看到的肛墊外形稱為“痔〞。“肛墊〞一詞出現(xiàn)以后，不少文獻(xiàn)中稱肛墊為痔墊或解剖學(xué)痔；也有將痔稱為高壓性肛墊，有的干脆稱痔就是肛墊，不是病，只有合并出血、脫垂、不適等病癥時(shí)，才能稱為病，即痔病。近年來，國外一些專著及文獻(xiàn)上更明確地提出“痔是肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)〞，“痔是人體的正常局部〞美國Hopkins醫(yī)科大學(xué)教授Bayless在1990年中指出：“痔確信是位于直腸下段的組織墊，是直腸的正常結(jié)構(gòu)〞。美國著名學(xué)者Harken和Moore在解答"什么是痔"這一問題時(shí)指出：“痔是由血管、平滑肌和結(jié)締組織纖維組成的柱狀結(jié)構(gòu)，其位于肛粘膜處。〞以上論點(diǎn)已被廣泛接受。

長期以來，由于人們對痔的概念認(rèn)識模糊，臨床上常根據(jù)體征和病癥而診斷為痔；體征指肛墊增大，但是“大〞不一定是病態(tài)。因?yàn)楦貕|的大小與動靜脈吻合管的開放及墊內(nèi)血供量的多少有關(guān)；它可隨著腹內(nèi)壓變化與括約肌舒縮而增大或縮小。所以Thomson在他的?SolorectalDisease?一書中強(qiáng)調(diào)指出：“肛墊大小每天或每小時(shí)都在變化，不可作為內(nèi)痔分度的標(biāo)準(zhǔn)。〞

痔的病因?qū)W說肛墊下移學(xué)說靜脈曲張學(xué)說從解剖上看，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，加之直腸上下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低、末端直腸粘膜下組織又疏松，均有利于靜脈曲張。假設(shè)加上靜脈回流受阻因素，及擴(kuò)張成痔病。遺傳、地理及飲食因素痔患者常有家族史，可能與食物、排便習(xí)慣及環(huán)境有關(guān)。

內(nèi)痔外痔混合痔目前對痔的治療有以下觀點(diǎn)：痔無病癥無需治療。只需注意飲食，軟便通便，保持會陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生內(nèi)痔的各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進(jìn)周圍組織纖維化，將脫垂的粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊。當(dāng)痔的保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時(shí)才考慮手術(shù)。依據(jù)以上觀點(diǎn)，內(nèi)痔的治療宜重在減輕或消除病癥，而非痔根治術(shù)。因此，解除痔的病癥較痔的大小變化更有意義，并被視作治療效果的標(biāo)準(zhǔn)?！拔呛掀髦躺险衬きh(huán)切術(shù)〞的提出依據(jù)“肛墊下移學(xué)說〞，1998年意大理專家Longo首次提出使用PPH；2001年3月在廣州召開的PPH研討會上正式命名為吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)，同年6月全國各大醫(yī)院開始臨床應(yīng)用。痔上粘膜環(huán)切、肛墊上移固定術(shù)

ProcedureforProlapseandHemorrhoids〔PPH〕手術(shù)所用的管狀吻合器：

擴(kuò)張器擴(kuò)張器芯縫扎器牽線器吻合器“吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)〞的步驟導(dǎo)入擴(kuò)張器縫扎固定退出擴(kuò)張器芯，導(dǎo)入縫扎器調(diào)節(jié)深度荷包縫合在齒狀線上約2－4cm處用2－0普里靈荷包縫合。注意縫合針距和深度；在正常粘膜上縫合盡量避開痔。假設(shè)脫垂明顯，可間隔1cm給予兩道荷包縫合。退出縫扎器伸入吻合器釘砧頭，收緊荷包縫線，并從側(cè)孔牽出縫線旋緊吻合器術(shù)中，助手注意保持吻合器和肛管平直。“激發(fā)〞后保持激發(fā)狀態(tài)數(shù)分鐘。之后，逆轉(zhuǎn)0.5－1圈旋鈕，松動退出吻合器。吻合器體上的刻度有利于判斷吻合器體伸入的深度是否適宜。1、檢查切割下的組織是否為完整的環(huán)狀，否那么粘膜上移固定不完全。2、檢查是否有肌肉被切割，以了解荷包縫合的深度是否適宜。術(shù)畢，1、置入擴(kuò)張器檢