兒童甲狀腺癌診療規(guī)范(2021年版)

牛7

兒童甲狀腺癌診療規(guī)范

(2021年版)

一、概述

甲狀腺癌(thyroidcancer)是一種起源于甲狀腺濾泡上

皮細(xì)胞或?yàn)V泡旁細(xì)胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性

腫瘤。兒童甲狀腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)低于成人。中國兒童及青少年

甲狀腺癌的年發(fā)病率約為0.44/10萬，病死率約為0.02/10萬。

美國國立癌癥研究所數(shù)據(jù)顯示，兒童和青少年甲狀腺癌年發(fā)病

率為0.54/10萬，且逐年上升。在性別上，青春期前男、女患

病比例相似，青春期后男、女患病比例約為1：4O值得關(guān)注的

是，兒童甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)比例遠(yuǎn)高于成人，成人惡性率僅

為5%?10%,而兒童惡性率可達(dá)22%?26%。

兒童分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancer,

DTC)主要包括乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC)

及濾泡狀癌(follicularthyroidcarcinoma,FTC)。其中甲

狀腺乳頭狀癌所占比例最高，在90%以上，而濾泡狀癌并不常

見。另外,甲狀腺髓樣癌(medullarythyroidcarcinoma,MTC)

以及未分化癌(anaplasticthyroidcarcinoma,ATC)在兒童

中更為罕見。兒童甲狀腺癌在分子、病理和臨床表現(xiàn)上都與成

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人存在較大差異。兒童和青少年P(guān)TC存在多灶性、侵襲性強(qiáng)等

特點(diǎn)，極易向甲狀腺包膜外侵犯，直接累及喉返神經(jīng)、氣管、

血管及食管等。并且，兒童甲狀腺乳頭狀癌在診斷時(shí)存在淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率更高，可達(dá)40%?80%,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最

常累及肺，其次是骨骼和腦。與之相反，F(xiàn)TC主要表現(xiàn)為單灶

性病變，其血行轉(zhuǎn)移至肺組織及骨組織常見，而局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移較為少見。雖然存在腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但是經(jīng)過規(guī)范化治療后，

分化型兒童甲狀腺癌仍可能獲得良好預(yù)后。

二'適用范圍

本規(guī)范適用年齡范圍為W18歲，重點(diǎn)適用于14歲以下兒

童甲狀腺癌，青少年期患者可綜合參考本診療規(guī)范和成人指南

進(jìn)行處理。

三、診斷

(一)病史及流行病學(xué)采集

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒就診時(shí)均應(yīng)詳細(xì)詢問頸部放射線暴露

史、碘攝入情況、甲狀腺既往病史及家族遺傳史。病史包括是

否來自高碘或缺碘地區(qū)，有無甲狀腺癌家族史，頸部放射線暴

露史、因惡性血液病放射治療史及是否存在自身免疫性甲狀腺

炎病史。需特別注意的是包含甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌表現(xiàn)的遺

傳綜合征,如多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征(multipleendocrine

neoplasia,MEN)、APC相關(guān)性息肉病、家族性腫瘤易感綜合

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征、Carney綜合征、DICER1綜合征、PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤腫瘤綜合征

和Werner綜合征等患者均可發(fā)生甲狀腺良惡性腫瘤。

（二）臨床表現(xiàn)

L癥狀：甲狀腺腫瘤生長緩慢，絕大多數(shù)無特異性臨床癥

狀，最常見的首發(fā)癥狀為無痛性頸部腫塊。臨床就診患兒多為

他人發(fā)現(xiàn)，因此，監(jiān)護(hù)人及醫(yī)生對(duì)兒童頸前隨吞咽移動(dòng)的無疼

痛性腫塊要尤為關(guān)注。也有小部分以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（主要肺轉(zhuǎn)移）

為唯一首發(fā)癥狀。其他表現(xiàn)包括吞咽困難、聲音嘶啞、呼吸困

難、甲狀腺功能亢進(jìn)等。MTC兒童通常表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)，或

者是在有家族成員被診斷為MTC時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，MTC一般是MEN2A

或MEN2B的表現(xiàn)。MEN2A可有MTC、嗜輅細(xì)胞瘤、原發(fā)性甲狀旁

腺功能亢進(jìn)、皮膚淀粉樣變性苔葬等表現(xiàn)；MEN2B也有MTC和

嗜輅細(xì)胞瘤表現(xiàn)，但無甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，且可能有馬凡樣

體型、舌和結(jié)膜的黏膜神經(jīng)瘤，以及角膜神經(jīng)髓鞘化。

2.體征：甲狀腺癌體征主要為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形

狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定，并逐漸增大，質(zhì)地硬，邊界

不清，初起可隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)，后期多不能移動(dòng)。常伴有

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可觸診頸部淋巴結(jié)腫大。侵犯喉返神經(jīng)時(shí)可

出現(xiàn)聲帶麻痹，當(dāng)觸及質(zhì)硬甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大淋巴結(jié)及出現(xiàn)腫

瘤壓迫、侵襲表現(xiàn)時(shí)提示惡性可能性大。就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患

兒，需檢查甲狀腺情況、結(jié)節(jié)情況、淋巴結(jié)情況及聲帶活動(dòng)情

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況。

(三)輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin,

Tg)及甲狀腺相關(guān)抗體檢查應(yīng)作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前常規(guī)檢查，

且建議以上項(xiàng)目同時(shí)檢測(cè)作為初始臨床狀態(tài)及血清學(xué)指標(biāo)基線

評(píng)估。甲狀腺功能檢查，包括甲狀腺激素T3、T4和促甲狀腺激素

(Thyrotropin,TSH),可反映甲狀腺功能,但不能鑒別甲狀

腺結(jié)節(jié)的良惡性。甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulinantibody,

TgAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(Thyroidperoxidase

antibodies,TPOAb)滴度升高提示甲狀腺炎，不能排除惡性病

變。髓樣癌患者的降鈣素水平常升高。降鈣素＞100ug/L提示

甲狀腺髓樣癌的可能，因此對(duì)于疑似甲狀腺髓樣癌患者應(yīng)行常規(guī)

血清降鈣素檢查。

2.超聲檢查：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒均應(yīng)行甲狀腺超聲檢查。

甲狀腺超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和術(shù)后隨訪的常用手段，是評(píng)估

結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、形態(tài)特征和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選影像檢查。它

可以指導(dǎo)甲狀腺細(xì)針抽吸活檢(fineneedleaspiration

biopsy,FNAB),提高穿刺精準(zhǔn)性，監(jiān)測(cè)甲狀腺切除后術(shù)區(qū)情

況和淋巴結(jié)，具有無創(chuàng)、可重復(fù)、低成本的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)操作者

經(jīng)驗(yàn)依賴性較強(qiáng)。

兒童DTC的超聲特征與成人存在差異，高度懷疑惡性的重

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要指標(biāo)包括微鈣化、邊緣不規(guī)則及可疑的淋巴結(jié)，而成人特異

性最高的超聲特征為邊緣不規(guī)則、微鈣化及縱橫比>1?？v橫比

>1在成人診斷中特異性高，在兒童中較少文獻(xiàn)報(bào)道。兒童及

青少年彌漫硬化型PTC所占比例遠(yuǎn)高于成人，可以表現(xiàn)為一側(cè)

葉或整個(gè)腺體彌漫性腫大，如發(fā)現(xiàn)微鈣化及可疑頸部淋巴結(jié)，

則高度提示PTCo若超聲提示完全囊性、高回聲、邊緣規(guī)則及

邊緣血流結(jié)節(jié)，則良性病變可能大?？梢闪馨徒Y(jié)特征包括淋巴

結(jié)腫大、變圓、淋巴門消失、強(qiáng)回聲、囊性變、微鈣化及血流

增加，其中微鈣化、血流增加特異性最高，但敏感度均不高。

需要指出的是，任何一個(gè)超聲特征的敏感度都不足以評(píng)估甲狀

腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及判定轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

對(duì)于頭頸部輻射暴露史的高危兒童、橋本甲狀腺炎患兒、

有甲狀腺癌家族史者，推薦行甲狀腺定期超聲篩查。

3.CT檢查:對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)較大、聲帶麻痹、有巨大轉(zhuǎn)移

性淋巴結(jié)、考慮病灶侵犯氣管或食管等周圍結(jié)構(gòu)的患者，CT檢

查可協(xié)助進(jìn)行解剖學(xué)定位和優(yōu)化手術(shù)方案。為不影響術(shù)后的⑶I

顯像檢查和⑶I治療，CT檢查應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。但

因存在放射線暴露問題，兒童及青少年應(yīng)慎行頸部CT檢查，必

要時(shí)可考慮用MRI替代。

4.MRI檢查：甲狀腺癌MRI一般表現(xiàn)為等低T1等高T2信

號(hào)，病變部分包膜不完整，呈延遲上升型強(qiáng)化模式，DWI多數(shù)

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呈中等信號(hào)，兒童甲狀腺癌可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)型，多發(fā)結(jié)節(jié)型

和彌漫型，以單發(fā)結(jié)節(jié)型多見。對(duì)于侵犯范圍較大的甲狀腺腫

瘤，推薦增強(qiáng)MRI作為制定手術(shù)方案的輔助檢查。一般不推薦

MRI作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。其作用與CT類似，可以為局

部侵犯較重或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多病例提供術(shù)前影像學(xué)支持，缺點(diǎn)

是與CT檢查相比，其費(fèi)用高及成像時(shí)間長。但因其無輻射，推

薦增強(qiáng)MRI作為廣泛局部侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患兒術(shù)前影像學(xué)評(píng)

估方法。

5.放射性核素掃描檢查：在兒童及青少年患者中，核素顯

像一般用于甲亢合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的檢查，以及檢測(cè)異位甲

狀腺，不作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查方法。甲狀腺核素顯像適

用于評(píng)估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在甲狀腺結(jié)節(jié)伴血清TSH

水平降低時(shí)，甲狀腺Na.TcOi或⑶I核素顯像可判斷結(jié)節(jié)是否

有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）。組織學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)在這些“熱

結(jié)節(jié)”中絕大部分為良性，但可有現(xiàn)?5%的患者為PTCo結(jié)合

兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性比例可達(dá)20%,因此，需要對(duì)兒童的熱

結(jié)節(jié)慎重評(píng)估。

6.細(xì)針抽吸活檢：甲狀腺細(xì)針抽吸活檢（FNAB）,應(yīng)作為

術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及可疑淋巴結(jié)的常規(guī)定性檢測(cè)方法。

對(duì)成人而言，F(xiàn)NAB適用于甲狀腺功能正常或低下、結(jié)節(jié)最大徑

>lcm和超聲特征提示可疑的患者，美國甲狀腺協(xié)會(huì)（American

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ThyroidAssociation,ATA）制定相關(guān)指南時(shí)發(fā)現(xiàn)，該標(biāo)準(zhǔn)可

能并不適合處于生長發(fā)育階段的兒童，因其甲狀腺體積小于成

人。故ATA工作組確定需要FNAB的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)綜合考

慮超聲特征和臨床情況，而不是僅考慮結(jié)節(jié)大小。對(duì)于結(jié)節(jié)最

大徑＜1cm,但有多個(gè)證據(jù)提示惡性病變可能時(shí)或當(dāng)存在危險(xiǎn)

因素，如引起頭、頸、胸惡性病變的輻射暴露、甲狀腺癌家族

史、頸部可疑淋巴結(jié)時(shí)，仍推薦行FNABo超聲引導(dǎo)FNAB下可

以顯著增加穿刺活檢的準(zhǔn)確性。

推薦進(jìn)行FNAB的指征：①兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)需根據(jù)

結(jié)節(jié)大小、結(jié)合超聲及臨床特征綜合評(píng)判；②鑒于兒童惡性結(jié)

節(jié)的比例較高和再次獲取樣本的潛在困難，F(xiàn)NAB均應(yīng)在超聲引

導(dǎo)下進(jìn)行；③高功能結(jié)節(jié)若需手術(shù)治療可不進(jìn)行術(shù)前FNAB；④

當(dāng)FNAB結(jié)果提示為細(xì)胞學(xué)不確定狀態(tài)，意義不明確的細(xì)胞非典

型性病變或?yàn)V泡性病變時(shí)，不推薦重復(fù)FNAB,建議行甲狀腺腺

葉切除與峽部切除。甲狀腺FNAB結(jié)果均建議按照Bethesda診

斷系統(tǒng)報(bào)告（表1）O

7.聲帶評(píng)估：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行電子或纖維喉鏡檢查，評(píng)估雙側(cè)

聲帶活動(dòng)情況。若出現(xiàn)聲帶活動(dòng)減弱甚至固定的征象，應(yīng)高度

懷疑腫瘤壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，術(shù)前做好相應(yīng)手術(shù)預(yù)案，并和

患兒家長充分溝通，圍手術(shù)期注意保持患兒呼吸道通暢，告知

有術(shù)后氣管切開或氣管造痿的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中有損傷喉返神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)

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或術(shù)后出現(xiàn)聲嘶表現(xiàn)，術(shù)后需記錄、評(píng)估聲帶的運(yùn)動(dòng)情況。

8.分子診斷：近年來，分子診斷在成人甲狀腺癌的診斷中

發(fā)揮了日益重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)RAS、BRAF、RET、PAX8/PPARg、

P53等基因突變或變異都與惡性病變相關(guān)。分子檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)

檢測(cè)可以提高FNAB檢查的敏感性和特異性。但是，并非所有的

甲狀腺癌都能檢測(cè)到基因突變，陰性結(jié)果并不足以排除惡性。另外,

由于兒童PTC分子病理學(xué)特征呈更高的基因重排率以及更低的原

癌基因點(diǎn)突變率，且其突變譜及突變頻率均異于成人，這些分子

差異可能會(huì)影響分子檢測(cè)在診斷兒童甲狀腺癌中的實(shí)用性，因

此分子診斷的有效性還未在兒童患者中得到充分驗(yàn)證，尚待更多

的基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)予以明確。

四、甲狀腺癌的分類和分期

（一）甲狀腺腫瘤的細(xì)胞病理學(xué)分類

2017年世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization,WHO）

將甲狀腺腫瘤按病理學(xué)分為上皮性腫瘤、非上皮性腫瘤和繼發(fā)

腫瘤三大類，并對(duì)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞起源的高分化腫瘤進(jìn)行

了更新（表2）o

（二）甲狀腺癌分期

目前多采用美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AmericanJoint

CommitteeonCancer,AJCC）的TNM分期。TNM分期系統(tǒng)在描

述疾病侵犯，特別是淋巴結(jié)受累情況方面，對(duì)兒童甲狀腺癌風(fēng)

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險(xiǎn)分層有很大指導(dǎo)作用。不同于成人的是，在本分期系統(tǒng)中兒

童甲狀腺癌被分為I期（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）或n期（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。

然而，I期包含多種情況：甲狀腺微小癌、局限于甲狀腺的孤

立性病變、廣泛的局部病變及伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。這些病

變處理策略明顯不同，需要進(jìn)一步進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層。美國癌

癥聯(lián)合委員會(huì)推薦的甲狀腺癌臨床分期（表3）。

（三）甲狀腺癌危險(xiǎn)度分層

雖然兒童DTC累及范圍一般較成人更廣，但多數(shù)預(yù)后仍然

較好。因此，需要確定哪些患者需要積極治療，并在獲益可能

性較小的兒童中限制過度治療。基于此，ATA指南將兒童PTC

分為3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，該分層系統(tǒng)主要依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病灶局

部侵犯程度，更側(cè)重于識(shí)別患兒持續(xù)存在的淋巴結(jié)病變風(fēng)險(xiǎn)而

非死亡風(fēng)險(xiǎn)。從該分層系統(tǒng)可看出頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患兒復(fù)

發(fā)風(fēng)險(xiǎn)影響較大（表4）。

（四）動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2015年針對(duì)成人的ATA指南正式引入了動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)

以實(shí)時(shí)評(píng)估疾病的轉(zhuǎn)歸，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估強(qiáng)調(diào)是雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估既要評(píng)估

復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)又要評(píng)估長期內(nèi)分泌治療帶來的相關(guān)并發(fā)癥。隨后多

項(xiàng)研究表明該方案或可用于兒童DTC的疾病狀態(tài)預(yù)測(cè)及療效評(píng)

價(jià)，調(diào)整后續(xù)隨訪及治療方案。未來在整合更多的研究數(shù)據(jù)后

指南或可納入動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)以更有效地指導(dǎo)兒童DTC的隨

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訪及治療。

五'治療

兒童甲狀腺腫瘤的診治需由有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科專家、核

醫(yī)學(xué)專家、內(nèi)分泌專家、病理學(xué)專家、影像科專家、小兒麻醉

專家及護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多個(gè)學(xué)科共同進(jìn)行。需高度重視治療過度或

治療不足所帶來的危害。手術(shù)應(yīng)該由具有豐富甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

的?？漆t(yī)師進(jìn)行。

（一）手術(shù)治療

兒童甲狀腺癌外科治療的總體目標(biāo)是保持極低的疾病特異

性死亡率、降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。需要手術(shù)

團(tuán)隊(duì)對(duì)兒童甲狀腺癌的診治理念有深刻理解，具備熟練的手術(shù)

技巧，并在手術(shù)過程中進(jìn)行精細(xì)的解剖操作。

1.甲狀腺原發(fā)灶的處理

（1）乳頭狀甲狀腺癌：FNAB明確提不乳頭狀癌者，應(yīng)考

慮行甲狀腺全切除術(shù)；FNAB可疑惡性腫瘤者，可先行腺葉及峽部

切除術(shù)，術(shù)中病理提示惡性后再行甲狀腺全切除術(shù)。以往手術(shù)

方式選擇存在爭議，包括甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)、

甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)及甲狀腺腺葉切除術(shù)等。部分專家認(rèn)

為甲狀腺全切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于甲狀腺近全切除術(shù)，且甲狀腺全

切除及甲狀腺近全切除術(shù)后均需要甲狀腺激素的替代治療，傾向

于相對(duì)保守的切除范圍。但近年來的研究認(rèn)為，對(duì)于大多

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數(shù)PTC兒童,推薦全甲狀腺切除術(shù)(totalthyroidectomy,TT),

切除范圍為雙側(cè)腺葉、錐體葉和峽部。主要基于以下幾點(diǎn)：首

先，兒童PTC多為雙側(cè)或多灶性發(fā)病，比例分別高達(dá)30%和65

%,進(jìn)行部分切除后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于成人。有

研究通過長達(dá)40年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與腺葉切除相比，甲狀腺全切

患兒局部復(fù)發(fā)率從35%降至6%o其次，甲狀腺全切有利于術(shù)后

碘治療。第三，甲狀腺全切除后Tg可作為監(jiān)測(cè)腫瘤持續(xù)存在或

復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的標(biāo)志物。

但是，對(duì)于兒童和青少年人群中低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀癌患

者的手術(shù)切除范圍，目前仍存在爭議。考慮到兒童期患者其特

殊性，例如：①兒童身體發(fā)育尚未完成；②甲狀腺全切后口服

甲狀腺激素是否能夠替代甲狀腺的所有功能尚不清楚；③全切

術(shù)中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高，并發(fā)癥對(duì)患兒的影響也更

為長久。本規(guī)范建議：對(duì)于兒童DTC,首選甲狀腺全切除術(shù)；

對(duì)于部分單側(cè)病變、腫瘤局限于腺體內(nèi)且無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的

病例，可選擇行腺葉加峽部切除術(shù)，但術(shù)后需密切隨訪監(jiān)測(cè)對(duì)

側(cè)腺葉及頸部淋巴結(jié)情況。有放射線暴露史或家族史等高危因

素的兒童，建議行甲狀腺全切除術(shù)。

(2)濾泡狀甲狀腺癌：FTC約占兒童甲狀腺癌的不足10%,

其生物學(xué)行為有別于PTC0通常情況下，F(xiàn)TC的局部侵犯率和術(shù)

后復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于PTCoFTC少有頸部淋巴結(jié)受累，但可能早期

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出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。盡管如此，其遠(yuǎn)期預(yù)后仍好于PTCo根據(jù)其臨

床病理表現(xiàn)，可以將FTC分為三大類：微小浸潤型、包裹性血

管浸潤型和廣泛侵襲型。對(duì)于廣泛侵襲型及侵犯超過3條血管、

腫瘤直徑＞4cm或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)的FTC,推薦行甲狀腺全切

除術(shù)，術(shù)后行放射性碘治療。對(duì)微小浸潤型FTC即腫瘤直徑＜4

cm、有/無微血管侵入(W3條血管)患者，可采取甲狀腺腺葉

切除或腺葉加峽部切除術(shù)。

(3)甲狀腺髓樣癌：兒童MTC首選甲狀腺全切除術(shù)。髓樣

癌或有多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤家族史者，需行RET基因突變檢測(cè)。

如存在基因突變具有MTC高風(fēng)險(xiǎn)的患兒建議早期行預(yù)防性甲狀

腺全切。手術(shù)年齡視發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的高低(根據(jù)RET基因突變位點(diǎn)

評(píng)估)而定。對(duì)術(shù)前確診為甲狀腺髓樣癌的患兒應(yīng)該盡早采取

手術(shù)治療；對(duì)于術(shù)中冰凍未能明確而術(shù)后病理確診為髓樣癌的

患兒，若首次手術(shù)切除范圍不夠，應(yīng)考慮二次手術(shù)，且應(yīng)追加

相應(yīng)頸淋巴結(jié)清掃，防止腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)需要注意

盡量避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

(4)甲狀腺未分化癌：一經(jīng)確診本病，宜根據(jù)病情盡早采

取手術(shù)、放療、化療相結(jié)合的綜合治療，但本病在各型甲狀腺

癌中預(yù)后最差，平均存活期半年左右，確診后常在1年內(nèi)死亡。

目前，除常規(guī)療法外，新型分子靶向療法是最有前途的新興治

12

療方式。這些藥物通常是多種受體酪氨酸激酶抑制劑，但仍處

于臨床試驗(yàn)階段，對(duì)于ATC患兒的治療效果仍需進(jìn)一步觀察。

2.中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃策略

推薦對(duì)于存在明顯腺體外侵犯，或發(fā)現(xiàn)存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移的患兒，常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。影響DTC患兒無病生

存的危險(xiǎn)因素包括：年齡、甲狀腺癌家族史、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫

瘤直徑及腺體外浸潤。已有研究證實(shí)術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

移與甲狀腺癌特異性生存率相關(guān)，故對(duì)存在明顯腺體外侵犯，術(shù)

前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患兒，應(yīng)行中央?yún)^(qū)淋巴

結(jié)清掃。

推薦對(duì)無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)患兒行同側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋

巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)不足的患兒，預(yù)防性

中央?yún)^(qū)清掃存在爭議。有研究表明，甲狀腺全切合并預(yù)防性頸

淋巴結(jié)清掃患兒的10年生存率顯著提高。但也有相反的證據(jù)顯

示，對(duì)于一組甲狀腺全切加⑶I治療的患兒，任何類型的淋巴

結(jié)清掃均不會(huì)對(duì)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移產(chǎn)生影響?？紤]到兒童甲

狀腺癌較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，且復(fù)發(fā)后再手術(shù)難度顯著提高，參

考我國成人指南建議及專家經(jīng)驗(yàn)，推薦兒童行常規(guī)預(yù)防性同側(cè)

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

推薦頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)采用基于淋巴結(jié)分區(qū)的徹底清掃，

而非“摘草莓”式的切除。基于淋巴結(jié)分區(qū)的徹底清掃可以大

13

幅降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率。

單側(cè)甲狀腺局灶癌變，推薦先行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，

根據(jù)術(shù)中情況決定是否再行對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)清掃。對(duì)于單側(cè)甲狀腺

癌局灶病變，不伴甲狀腺外侵犯和（或）局部轉(zhuǎn)移的患兒，推薦

行同側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃以減少復(fù)發(fā)。結(jié)合術(shù)前評(píng)估及

術(shù)中情況，若患側(cè)VI區(qū)有轉(zhuǎn)移，推薦對(duì)側(cè)VI區(qū)預(yù)防性清掃，若

患側(cè)VI區(qū)轉(zhuǎn)移未獲證實(shí)，對(duì)側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃有待更多數(shù)據(jù)

證實(shí)或尚待討論。

3.頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃策略

不建議常規(guī)行頸側(cè)區(qū)預(yù)防性清掃。只有當(dāng)影像學(xué)或FNAB

提供明確轉(zhuǎn)移證據(jù)時(shí)，才應(yīng)進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，且其清掃

范圍不應(yīng)小于H、III、IV和Vb區(qū)。超聲提示可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

的特征包括淋巴結(jié)大、變圓、淋巴門消失、強(qiáng)回聲、囊性變、

微鈣化及血流增加，其中微鈣化、血流增加特異性最高。這類

患兒建議術(shù)前FNAB以確認(rèn)腫瘤是否轉(zhuǎn)移到頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。細(xì)胞

學(xué)提示有頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的患兒，應(yīng)進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。如果

頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的細(xì)胞學(xué)證據(jù)不明確，可考慮行FNAB洗脫液Tg檢

測(cè)。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)重點(diǎn)處理H、III、IV和Vb區(qū)，有助

于降低術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，提高無病生存期。

4.對(duì)治療后復(fù)發(fā)的手術(shù)選擇

對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的處理，目前并無一致意見，主要參考成人

14

指南和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)綜合考慮兒童的年齡和生理特點(diǎn)。大多數(shù)兒

童殘留/復(fù)發(fā)灶位于頸部淋巴結(jié)，對(duì)于頸部持續(xù)/復(fù)發(fā)的甲狀腺

癌患兒，應(yīng)根據(jù)患者年齡、初始危險(xiǎn)分層、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

灶、診療史(包括之前治療的并發(fā)癥)等行個(gè)體化處理，同時(shí)

應(yīng)納入病灶大小、侵犯范圍、解剖位置及攝碘情況進(jìn)行綜合考

量。應(yīng)根據(jù)上述特點(diǎn)優(yōu)先評(píng)估是否可行手術(shù)。對(duì)于超聲、CT或

MRI可見并經(jīng)FNAB確認(rèn)復(fù)發(fā)的＞1cm的病灶，建議手術(shù)切除。

再次手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)

團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。

5.甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥及處理

喉返神經(jīng)(recurrentlaryngealnerve,RLN)損傷及喉

上神經(jīng)外支損傷是常見的手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率為1%?6沆年齡

＜10歲、甲狀腺外侵犯、淋巴結(jié)清掃和再次手術(shù)均可增加并發(fā)

癥風(fēng)險(xiǎn)。推薦對(duì)年齡＜10歲、中央?yún)^(qū)清掃或再次手術(shù)患兒進(jìn)行

術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)。有證據(jù)表明術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)可降低此類患兒

喉上神經(jīng)及RLN損傷的發(fā)生率。

甲狀腺切除術(shù)后最常見的內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥是暫時(shí)性或永

久性甲狀旁腺功能減退，發(fā)生率為5%-15%,兒童患者這一比

例升高，但永久性甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)仍＜2.5虬甲狀旁

腺功能減退與手術(shù)范圍相關(guān)。即使術(shù)中確認(rèn)甲狀旁腺并予以保

護(hù)，術(shù)后也可能出現(xiàn)功能減退。對(duì)不慎切除或血運(yùn)不佳，經(jīng)過

15

冰凍病理確認(rèn)的甲狀旁腺組織應(yīng)迅速進(jìn)行自體移植，可在一定

程度上降低永久性甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期血清鈣

和全段甲狀旁腺激素（intactPTH,iPTH）的連續(xù)檢測(cè)可評(píng)估

術(shù)后低鈣血癥情況。在發(fā)生低鈣血癥的高?；純褐?，推薦早期

給予鈣劑與骨化三醇，可降低癥狀性低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（二）術(shù)后放射性1311治療

推薦放射性碘治療用于手術(shù)不能切除的攝碘性局部及/或

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性病變；對(duì)⑶I治療之后仍持續(xù)存在的病變，根據(jù)臨

床及前次1311治療療效反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估后確定是否需再次

1311治療指征。

1.1311治療前評(píng)估:術(shù)后1311治療前評(píng)估是輔助決策1311治

療的重要步驟，旨在明確DTC患者的復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡治

療的利弊，優(yōu)化治療決策，為⑶I個(gè)體化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

目前有關(guān)1311治療前評(píng)估針對(duì)的主要是成年DTC患者群體，推

薦兒童DTC1311治療前評(píng)估亦可采用其內(nèi)容和方法，主要包括基

于圍手術(shù)期的臨床病理學(xué)資料進(jìn)行的單時(shí)點(diǎn)靜態(tài)評(píng)估初步明確

TNM分期及風(fēng)險(xiǎn)分層；并結(jié)合能夠反映術(shù)后疾病狀態(tài)的動(dòng)態(tài)評(píng)

估體系，進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估及修正。動(dòng)態(tài)評(píng)估

需要進(jìn)行血清學(xué)［如Tg、TgAb、TSH、TRAb］及影像學(xué)檢查［如頸

部超聲、診斷性⑵1（或⑶I）掃描顯像、CT、MRI.18F-FDGPET/CT

等］。

16

在血清學(xué)評(píng)估中，術(shù)后血清Tg水平可作為評(píng)估甲狀腺全切

患兒殘余甲狀腺組織及疾病狀態(tài)的有效指標(biāo)。針對(duì)兒童DTC術(shù)

后刺激性Tg水平預(yù)測(cè)預(yù)后的研究仍較少。有研究發(fā)現(xiàn)低術(shù)后刺

激性Tg水平（<2ng/mL）對(duì)無病狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值高達(dá)94.9%o

在影像學(xué)評(píng)估中，頸部超聲作為一項(xiàng)簡便易行的檢查手段，

有助于探測(cè)殘余甲狀腺、發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)。而全身診斷性1311

顯像（diagnosticwhole-bodyscan,DxWBS）則有助于在1311

治療前探查術(shù)后殘余甲狀腺及可疑攝碘性轉(zhuǎn)移灶，并初步預(yù)估

轉(zhuǎn)移病灶的攝碘能力，為后續(xù)⑶I治療的決策提供影像學(xué)依據(jù)。

CT或MRI檢查可用于評(píng)估頸部復(fù)發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及肺等遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移灶等的部位、大小、數(shù)量、與周圍結(jié)構(gòu)及器官的相對(duì)關(guān)系

等。即-FDGPET/CT不常規(guī)應(yīng)用于1311治療前評(píng)估,但在血清

Tg/TgAb水平持續(xù)增高（如抑制性Tg>lng/mL,或刺激性Tg>

10ng/mL,或TgAb》40U/mL且呈持續(xù)上升趨勢(shì)）而1311顯像陰

性時(shí)，%-FDGPET/CT可輔助尋找和定位病灶以及輔助判斷病

灶可能的碘難治狀態(tài)。應(yīng)指出，在目前仍缺乏兒童DTC1311治療

的明確判斷標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)的情況下，對(duì)1311治療前評(píng)估結(jié)果的解

讀及后續(xù)治療的決策均需要有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生進(jìn)行綜合考

量。

2.適應(yīng)證：⑶I治療主要用于中高?；純河绕涫鞘中g(shù)不能切

除的局部攝碘性殘存病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及攝碘性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶

17

者。值得注意的是，有關(guān)兒童的ATA指南（2015版）并不常規(guī)

推薦以清除殘余甲狀腺為目的的1311治療。

在1311治療后的隨訪及復(fù)治決策中，針對(duì)⑶I治療之后仍持

續(xù)存在甚至出現(xiàn)進(jìn)展的病變，根據(jù)臨床及初次⑶I治療反應(yīng)及

可能的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)等因素進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估；綜合判斷患兒獲

益來確定是否需再次進(jìn)行⑶I治療。對(duì)于抑制性Tg陽性但頸部

超聲和DxWBS陰性的患者，可先考慮頸胸部增強(qiáng)掃描（CT/MRI）

以探查病灶。除非存在臨床疾病進(jìn)展的證據(jù)（如Tg升高等）和

前次⑶I有效的證據(jù)（血清學(xué)如Tg/TgAb和/或CT等影像學(xué)）,

不推薦常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性1311治療及將DxWBS用于探查病灶。對(duì)于大

多數(shù)無癥狀及非進(jìn)展性1311難治性兒童DTC患者，可在TSH抑

制治療下安全隨訪。

3.1311治療流程：包括準(zhǔn)備、給藥、給藥后掃描等具體步驟。

每次1311治療前的準(zhǔn)備工作非常重要：停服LT4至少2周以通

過下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)刺激內(nèi)源性TSH升高

（TSH>30mIU/L）；1311治療前2周無碘飲食。對(duì)于1311治療

前體內(nèi)TSH不足的患兒，建議采用重組人TSH（rhTSH）,目前，

我國rhTSH正在H期/HI臨床試驗(yàn)中。

4.13,1劑量實(shí)施：治療性1311給藥劑量通?；诮?jīng)驗(yàn)性治療

劑量或根據(jù)體重或體表面積折算治療劑量。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的

⑶I治療劑量公式，以及使用不同劑量1311的有效性、安全性或

18

長期預(yù)后的研究。經(jīng)驗(yàn)性治療劑量具有簡便易行的優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)

體重或體表面積折算[如兒童體質(zhì)量(kg)/70kg]⑶I的劑量，這

是基于成人的劑量標(biāo)準(zhǔn)來確定的。一般來說，在病情相似的情

況下，15歲患兒需給予成人劑量的5/6,10歲者給予成人劑量

的1/2,5歲者則需要成人劑量的l/3o

對(duì)于存在攝碘性彌漫性肺轉(zhuǎn)移灶或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶需要多

次⑶I治療的患兒，或經(jīng)過之前化療、放射性治療已經(jīng)達(dá)到骨

髓劑量限值者，應(yīng)使用全身劑量學(xué)計(jì)算最大可給予的⑶I劑量，

并確保血液的吸收劑量不超過200cGyo在廣泛肺轉(zhuǎn)移或存在

其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤(例如骨)等腫瘤負(fù)荷較重時(shí)，也可以通過病

灶的吸收劑量來確定有效的⑶I給予劑量。由于兒童相比成人

體重和碘清除率差異較大，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來確定1311

劑量。

5.不良反應(yīng)及其處理：⑶I治療的急性副反應(yīng)主要包括對(duì)一

些可攝取1311組織的輻射損傷，造成唾液腺炎、口干、踴齒、

胃炎、眼干、鼻淚管堵塞等。⑶I治療后24h應(yīng)給予酸性糖果

或檸檬汁，并在3?5d內(nèi)充分飲水。部分DTC患者可出現(xiàn)急性

骨髓抑制，但⑶I治療后60d內(nèi)血象一般會(huì)恢復(fù)至正常值。長

期骨髓抑制較為罕見。推薦多次13，1治療者需給予一定時(shí)間間

隔待骨髓功能恢復(fù)正常。對(duì)于存在肺轉(zhuǎn)移的PTC患兒，當(dāng)滯留

的⑶I劑量超過80mCi(3GBq),1311引起肺纖維化的風(fēng)險(xiǎn)顯著

19

增高，建議同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒肺功能的變化。因此，建議在DxWBS

觀察到轉(zhuǎn)移灶攝碘明顯患兒，應(yīng)根據(jù)劑量學(xué)確定1311劑量或相

應(yīng)減少1311劑量。生殖系統(tǒng)的副反應(yīng)主要為性腺損傷，女性還可

出現(xiàn)一過性閉經(jīng)及月經(jīng)失調(diào)。兒童不涉及短期內(nèi)的生育問題，但

需要注意的是，對(duì)于1311累積劑量2400mCi(14.8GBq)的青春

期后男性，應(yīng)考慮預(yù)先儲(chǔ)存精子等問題。由于兒童DTC患者相

對(duì)較少且生存期較長，目前尚缺乏關(guān)于其長期安全性的證據(jù)，因

此共識(shí)未推薦1311治療累積劑量的限值，亦未明確⑶I治療與繼

發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系。

如何識(shí)別可從⑶I治療明確獲益的人群，以及治療間隔及

終止1311治療的時(shí)機(jī)等，仍是兒童DTC今后研究的重點(diǎn)。

(三)內(nèi)分泌治療

甲狀腺切除術(shù)后內(nèi)分泌治療(甲狀腺激素替代及抑制治療)

應(yīng)作為重要的長期治療方式。促甲狀腺激素(Thyrotropin,TSH)

有促進(jìn)高分化甲狀腺癌增殖的作用，因此在甲狀腺切除術(shù)后，

常規(guī)給予甲狀腺素治療可維持甲狀腺的正常功能及最大限度的

抑制腫瘤的生長，基于這個(gè)理由，TSH抑制治療非常重要，特別

是高危組人群，但對(duì)髓樣癌和未分化癌無效。兒童TSH抑制目標(biāo)

應(yīng)根據(jù)兒童PTC風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定，低、中及高風(fēng)險(xiǎn)患兒TSH目標(biāo)

分另I為0.5~1.0mlU/L、0.1-0.5mIU/L和VO.1mlU

/L,如發(fā)現(xiàn)或懷疑疾病持續(xù)存在，可維持該目標(biāo)，否則可在監(jiān)

20

測(cè)一段時(shí)間后將TSH恢復(fù)到正常低值。與成人相比,兒童TSH

抑制存在特殊困難：兒童每公斤體質(zhì)量需更多劑量的甲狀腺激

素才能達(dá)到完全抑制，同時(shí)醫(yī)源性的亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)會(huì)

影響兒童生長、行為和學(xué)習(xí)能力。而且，關(guān)于甲狀腺激素替代

治療的長期安全性和潛在副作用的數(shù)據(jù)有限，需進(jìn)一步研究。

（四）分子靶向治療

隨著分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，對(duì)甲狀腺癌靶向治療的研究

成為目前晚期甲狀腺癌研究的重要補(bǔ)充手段之一。然而目前應(yīng)

用于兒童甲狀腺癌的臨床研究比較少見。對(duì)于多次復(fù)發(fā)或不斷

進(jìn)展的兒童甲狀腺癌已無法從手術(shù)、放射性1311等傳統(tǒng)治療手

段中獲益，可嘗試應(yīng)用該治療。

六、監(jiān)測(cè)隨訪

PTC兒童的總體復(fù)發(fā)率約為30%o有研究發(fā)現(xiàn)超過一半的復(fù)

發(fā)出現(xiàn)在治療后的7年內(nèi)。診斷后20?40年的延遲復(fù)發(fā)也有相

關(guān)報(bào)道。因而對(duì)患有PTC的兒童應(yīng)該終生隨訪，以監(jiān)測(cè)所有晚

期復(fù)發(fā)。主要監(jiān)測(cè)隨訪指標(biāo)有生化指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)。

（一）Tg和TgAb

甲狀腺球蛋白是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的一種特異性蛋

白，是隨訪DTC的重要指標(biāo)，臨床上常用來監(jiān)測(cè)甲狀腺全切術(shù)

后腫瘤殘存、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。在甲狀腺激素抑制治療中監(jiān)測(cè)

TSH抑制下Tg水平是推薦的長期隨訪方法，該值的趨勢(shì)是疾病

21

活動(dòng)性的最可靠指標(biāo)。刺激性Tg低至不可檢測(cè)水平（TgAb陰

性）提示其更接近疾病緩解及無病生存狀態(tài)，相應(yīng)可逐漸降低

隨訪強(qiáng)度及TSH的抑制程度；經(jīng)手術(shù)及1311治療后低水平刺激

性Tg（Tg為2?10ng/mL）提示可能為持續(xù)疾病狀態(tài)，然而，

如果沒有額外的治療，這個(gè)值可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而下降。

在這種情況下，需要繼續(xù)隨訪TSH抑制的Tg和TgAb水平，以

及影像學(xué)檢查（頸部超聲）；而高刺激性Tg（＞10ng/mL）水平

則需要進(jìn)一步評(píng)估來探查可能存在的病灶，并及時(shí)權(quán)衡手術(shù)和

（或）⑶I治療的獲益。

TgAb是針對(duì)Tg產(chǎn)生的抑制性自身免疫抗體，TgAb陽性常

見于甲狀腺自身免疫性疾病，部分DTC患者（20%?25%）可出

現(xiàn)TgAb陽性，TgAb干擾Tg測(cè)量，降低血清Tg測(cè)定值的準(zhǔn)確

率。因此在進(jìn)行Tg評(píng)估時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行TgAb水平的檢測(cè)，隨

訪過程中最好在同一實(shí)驗(yàn)室用相同試劑檢測(cè)，相較單次的檢測(cè)

結(jié)果，Tg和TgAb的變化趨勢(shì)對(duì)判斷疾病狀態(tài)更有價(jià)值。

（二）超聲檢查

兒童DTC需終生隨訪，推薦甲狀腺癌患兒術(shù)后主要采用頸

部超聲進(jìn)行影像學(xué)隨訪，初次手術(shù)后6個(gè)月行頸部超聲檢查，

此后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行隨訪，低危者每12個(gè)月，中、高危者每

6?12個(gè)月行頸部超聲檢查。5年后則根據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)

體化隨訪。

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（三）DxWBS

DxWBS可用于為再次⑶I治療及劑量決策提供依據(jù)。對(duì)于已

行⑶I治療并經(jīng)評(píng)估提示無病變的患兒，DxWBS是證實(shí)已無攝碘

灶、無需再次⑶I治療的重要證據(jù)。推薦對(duì)已經(jīng)接受過1311治療

的高?；純盒蠨xWBS,并且至少隨訪12個(gè)月后再行DxWBS檢查。

但對(duì)于DxWBS結(jié)果為陰性且無持續(xù)疾病存在的患兒，隨訪中不

建議常規(guī)采用DxWBS探查是否存在疾病復(fù)發(fā)。

對(duì)于頸部持續(xù)/復(fù)發(fā)的DTC患兒，推薦根據(jù)患兒年齡、初始

危險(xiǎn)分層、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、診療史（包括之前治療的并

發(fā)癥）等行個(gè)體化處理，同時(shí)應(yīng)納入病灶大小、侵犯范圍、解

剖位置及攝碘情況進(jìn)行