腸道準(zhǔn)備在腸道精細(xì)檢查中的重要意義

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院吳云林腸道準(zhǔn)備在腸道精細(xì)檢查中的意義編輯課件消化內(nèi)鏡前腸道準(zhǔn)備的意義隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的普及，結(jié)腸鏡、小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡在腸道疾病診療中的作用日益突出。越來越多的患者在內(nèi)鏡檢查前需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，而腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量直接影響消化內(nèi)鏡的診療效果。中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會．中華消化內(nèi)鏡雜志，2021，30〔10〕：541-549．發(fā)現(xiàn)病變?

Or漏診?2編輯課件腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的重要性中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會．中國實用內(nèi)科雜志，2021，33〔9〕：705-707．腸道準(zhǔn)備是指口服或灌腸清潔腸道的方法，廣泛用于腸道外科術(shù)前、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診療和影像學(xué)〔如腸道CT等〕檢查前。結(jié)腸鏡是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，但其診斷的準(zhǔn)確性和治療的平安性很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量。中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會3編輯課件腸道準(zhǔn)備質(zhì)量總體情況腸道準(zhǔn)備不充分的比例20%～30%HarewoodGC，SharmaVK，deGarmoP．GastrointestEndosc，2003，58〔1〕：76-79．HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy．Endoscopy，2021，45〔2〕：142-150．LiuX，LuoH，ZhangL，etal．Gut，2021，63〔1〕：125-130．腸道準(zhǔn)備不充分比例（%）4編輯課件你的腸道準(zhǔn)備好了嗎？--質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備的效果評價多采用波士頓或渥太華腸道準(zhǔn)備評分量表中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會．中國實用內(nèi)科雜志，2021，33〔9〕：705-707．渥太華評分按照清潔～最差分為5級〔0～4分〕，并參加全結(jié)腸內(nèi)的液體量評分〔少量、中量、大量分別為0、1、2分〕總分0～14分5編輯課件對腸鏡診治的影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是結(jié)腸鏡的質(zhì)量、難度、速度和完成度的關(guān)鍵性決定因素，清腸充分程度對結(jié)腸鏡檢查的效果至關(guān)重要。HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy．Endoscopy，2021，45〔2〕：142-150．WexnerSD，etal；GastrointestEndosc，2006，63〔7〕：894-909．FroehlichF，etal．GastrointestEndosc，2005，61〔3〕：378-384．遺漏病變、并發(fā)癥發(fā)生率增加操作時間和難度增加，操作常不能完成產(chǎn)生重新安排檢查或進(jìn)行其他檢查等進(jìn)一步的費用腸道準(zhǔn)備不充分結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的2個關(guān)鍵指標(biāo)為盲腸插管率和腺瘤檢出率，均與清腸質(zhì)量相關(guān)6編輯課件對息肉和腺瘤檢出影響腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致息肉和腺瘤遺漏風(fēng)險增至3倍3.21〔95％CI：1.13-9.15〕息肉遺漏風(fēng)險0.1101P=0.042腸道準(zhǔn)備不充分與腸道準(zhǔn)備充分比較優(yōu)勢比〔OR〕3.04〔95％CI：1.04-8.88〕P=0.029〔n=277〕腺瘤遺漏風(fēng)險HongSN，SungIK，KimJH，etal．ClinEndosc，2021，45〔4〕：404-411．7編輯課件大腸鏡漏診ChokshiRV,etal.GastrointestEndosc.2021,75(6):1197-203.LebwohlB,etal.GastrointestEndosc.2021,73(6):1207-14.百分比〔%〕未發(fā)現(xiàn)病變發(fā)現(xiàn)198個病變其中83個新發(fā)現(xiàn)病變216例因腸道準(zhǔn)備重復(fù)檢查腸道準(zhǔn)備造成的漏診因腸道準(zhǔn)備重復(fù)腸鏡檢查結(jié)果8編輯課件對大腸鏡操作的影響FroehlichF，WietlisbachV，GonversJJ，etal．GastrointestEndosc，2005，61〔3〕：378-384．腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致操作時間增加結(jié)腸鏡操作時間（分鐘）（n=3,445）（n=730）（n=360）P＜0.001結(jié)腸鏡操作時間〔到達(dá)盲腸時間、腸鏡撤出時間、整個過程時間〕與清腸質(zhì)量顯著相關(guān)清腸質(zhì)量低、高和中者相比結(jié)腸鏡操作時間增加〔到達(dá)盲腸時間分別為16.1、11.9、14.4分鐘腸鏡撤出時間分別為11.3、9.8、11.1分鐘；整個過程時間分別為27.4、21.7、25.6分鐘〕P＜0.001P＜0.0019編輯課件對大腸鏡操作的影響FroehlichF，WietlisbachV，GonversJJ，etal．GastrointestEndosc，2005，61〔3〕：378-384．腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致操作難度增加21.8%結(jié)腸鏡操作困難率（%）（n=4,311）（n=897）（n=594）P＜0.001P＜0.001清腸質(zhì)量低的結(jié)腸鏡操作困難率顯著高于清腸質(zhì)量高和清腸質(zhì)量中者與清腸質(zhì)量高者相比結(jié)腸鏡操作難度增加21.8%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義〔P＜0.001〕10編輯課件對大腸鏡操作的影響FroehlichF，WietlisbachV，GonversJJ，etal．GastrointestEndosc，2005，61〔3〕：378-384．腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致結(jié)腸鏡操作完成率下降19.3%清腸質(zhì)量低的結(jié)腸鏡操作完成率顯著低于清腸質(zhì)量高和清腸質(zhì)量中者與清腸質(zhì)量高者相比結(jié)腸鏡操作完成率下降19.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義〔P＜0.001〕結(jié)腸鏡操作完成率〔%〕〔n=4,294〕〔n=899〕〔n=597〕P＜0.001P＜0.001完成率〔盲腸插管率〕與清腸質(zhì)量顯著相關(guān)11編輯課件對經(jīng)濟費用的影響腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致費用增加RexDK，ImperialeTF，LatinovichDR，etal．AmJGastroenterol，2002，97〔7〕：1696-1700．腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查費用增加，與理想腸道準(zhǔn)備條件下的結(jié)腸鏡檢查相比，私立醫(yī)院與公立醫(yī)院費用分別增加了11.8%與21.5%。費用增加（%）（n=200）（n=200）12編輯課件腸道清潔效果的影響因素及早關(guān)注腸道清潔效果的影響因素，采取積極有效的措施，可以使腸道清潔程度更理想，有效地提高腸鏡檢查的成功率和診治率恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)飲食控制：低纖維飲食給予患者正確指導(dǎo)與催促加強預(yù)評估：便秘患者早準(zhǔn)備、效果不佳者盡早灌腸干預(yù)再次結(jié)腸鏡檢查者重新評估BhandariP，AgrawalA，LimC，etal．Satellites，2021，21：1-8．何紅梅，曹林英．重慶醫(yī)學(xué)，2021，42〔21〕：2564-2565．13編輯課件提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量LiuX,etal.Gut.2021Jan;63(1):125-30.百分比〔%〕P=0.001分組：605例方案做結(jié)腸鏡檢查的患者隨機分配至結(jié)腸鏡檢前一天再教育組和對照組再教育內(nèi)容：鏡檢前腸道準(zhǔn)備的重要性、服用PEG的方法和本卷須知、飲食本卷須知等結(jié)果：TRE組腸道準(zhǔn)備充分率和息肉檢出率均顯著高于對照組。結(jié)腸鏡檢查成功的患者中，TRE渥太華評分顯著好于對照組。結(jié)論：結(jié)腸鏡檢查前一天對腸道準(zhǔn)備細(xì)節(jié)的TRE顯著改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和息肉檢出率P＜0.001P＜0.00114編輯課件腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量措施15編輯課件腸道準(zhǔn)備不充分的應(yīng)對措施HassanC，etal；Endoscopy，2021，45〔2〕：142-150．Inpatientswithinadequatebowelcleansing,theESGEsuggeststheuseofendoscopicirrigationpumpsorrepeatingcolonoscopyonthefollowingdayafteradditionalbowelpreparation(weakrecommendation,lowqualityevidence).ESGE建議清腸不充分的患者使用內(nèi)鏡沖洗泵或再次腸道準(zhǔn)備后翌日重復(fù)結(jié)腸鏡檢查2021年?歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會腸鏡前腸道準(zhǔn)備指南?推薦16編輯課件理想的腸道準(zhǔn)備藥物中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會．中國實用內(nèi)科雜志，2021，33〔9〕：705-707．WexnerSD，etal；GastrointestEndosc，2006，63〔7〕：894-909．快速起效，徹底清腸不引起結(jié)腸黏膜的改變不引起患者不適，依從性好不導(dǎo)致水電解質(zhì)的紊亂價格適中中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（草案）》2013美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會《結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備共識》200617編輯課件理想的腸道準(zhǔn)備藥物臨床常用內(nèi)鏡檢查腸道清潔劑的特點種類特點清潔效果耐受性安全性費用聚乙二醇（PEG）等滲＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋硫酸鎂高滲＋＋＋＋＋＋＋磷酸鈉高滲＋＋＋＋＋＋＋＋匹可硫酸鈉高滲＋＋＋＋＋＋＋／甘露醇高滲＋＋＋＋＋中藥抑制吸收＋～＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋依次為清潔效果〔差～好〕、耐受性〔差～好〕、平安性〔差～好〕、費用〔廉價～較貴〕“／〞為國內(nèi)未上市中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會．中國實用內(nèi)科雜志，2021，33〔9〕：705-707．18編輯課件美國ASGE指南推薦2006年美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會〔ASGE〕、美國結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會〔ASCRS〕和美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會〔SAGES〕共同發(fā)布?結(jié)腸鏡檢腸道準(zhǔn)備共識?指出：PEG電解質(zhì)溶液是一種更快速有效，耐受性更好的清腸方法，比需要禁食的大劑量瀉劑和甘露醇療效更佳，推薦級別為IA級Ref：WexnerSD，BeckDE，BaronTH，etal；AmericanSocietyofColonandRectalSurgeons；AmericanSocietyforGastrointestinalEndoscopy；SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurgeons．GastrointestEndosc，2006，63〔7〕：894-90919編輯課件中國CSDE指南推薦中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會．中國實用內(nèi)科雜志，2021，33〔9〕：705-707．2021?中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南〔草案〕指出：聚乙二醇〔PEG〕電解質(zhì)溶液是目前國內(nèi)應(yīng)用最普遍的腸道清潔劑；祛泡劑：內(nèi)鏡檢查時黏膜附著的泡沫會影響?zhàn)つび^察，據(jù)報道23%-57%的患者在結(jié)腸鏡檢查中遇到泡沫，西甲硅油能有效消除泡沫尤其在膠囊鏡檢查對清晰度要求尤為必要20編輯課件歐洲ESGE指南參考TheESGErecommendsasplitregimenof4LPEGsolution(orasamedayregimeninthecaseofafternooncolonoscopy)forroutinebowelpreparation.ESGE推薦PEG電解質(zhì)溶液4L分次方案〔或下午行結(jié)腸鏡檢查者當(dāng)天方案〕進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy．Endoscopy，2021，45〔2〕：142-150．2021年?歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會腸鏡前腸道準(zhǔn)備指南?21編輯課件柏西的作用機理降低氣泡外表張力，促使氣泡破裂，使氣體釋放出來，一局部隨腸道蠕動排泄，一局部被消化道吸收，從而到達(dá)消除氣泡的目的22編輯課件柏西的藥理學(xué)研究西甲硅油的作用是二甲硅油的150倍Pharm.Pharmac.1973,25,859-86323編輯課件大腸鏡加用西甲硅油減少結(jié)腸內(nèi)氣泡，改善視野，改善患者睡眠和乏力病癥編輯課件大腸鏡：GuidelinesEndoscopy2021ESGE建議在標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備程序中增加西甲硅油。西甲硅油是一種經(jīng)濟的通過減少氣泡外表張力而祛泡的物質(zhì)，不被吸收入血，所以是平安的。編輯課件中國指南編輯課件醫(yī)院結(jié)腸鏡檢查本卷須知及方法27編輯課件

優(yōu)化大腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備效果的新方案

---前瞻性多中心隨機對照研究中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科-內(nèi)鏡中心清腸的重要性編輯課件存在的問題2LPEG腸道準(zhǔn)備效果不盡人意，尤其是影響右半結(jié)腸粘膜觀察增加PEG劑量3~4L，病人耐受力減低32%~57%病人腸道氣泡較多，影響觀察右半結(jié)腸癌發(fā)病率在升高ZhangS，CuiY,etal.IntJColorectalDis.2021;24(8):943-9.

編輯課件臨床對策

增加劑量？3L，4L添加劑？動力藥、西甲硅油？其他？ZhangS，CuiY,etal.Medicine(Baltimore).2021;94(4):e472.

編輯課件輔助法比沙可啶：有效，但有導(dǎo)致缺血性腸炎風(fēng)險促動力藥：效果不顯著，有錐體外系病癥風(fēng)險西甲硅油：有祛泡作用，腸道清潔作用有爭議BMJCaseRep.2021;2021.ScandJGastroenterol.2021;46(2):227-35.Medicine(Baltimore).2021;95(28):e4163.鑒于西甲硅油的平安性，探討其輔助清潔腸道的效果具有較好臨床價值編輯課件西甲硅油治療胃腸道聚集過多氣體而引起的不適病癥作為腹部影像學(xué)檢查的輔助用藥腸道準(zhǔn)備輔助用藥編輯課件柏西〔西甲硅油〕的祛泡機理柏西是純物理作用柏西與氣泡作用后，可迅速降低氣泡外表張力，導(dǎo)致氣泡破裂1柏西的外表張力僅20-21達(dá)因/cm，遠(yuǎn)低于水的外表張力〔72達(dá)因/cm〕柏西編輯課件研究目的比較PEG〔和爽〕2L及PEG2L+西甲硅油〔柏西乳劑〕在大腸鏡檢查中腸道清潔效果右半結(jié)腸息肉檢出率、盲腸插鏡時間及成功率、平安性、耐受性等各種腸道清潔度評價體系比較編輯課件研究對象擬行結(jié)腸鏡檢查者，排除禁忌癥排除標(biāo)準(zhǔn)：1〕年齡<18歲，>74歲；2〕不簽知情同意書者；3〕嚴(yán)重心、肺、腎臟、肝臟、凝血等功能異常者；4〕濫用藥物、酒精或毒品者；5〕妊娠及哺乳期婦女；6〕神經(jīng)、精神病患者；7〕依從性差，難以完成腸道準(zhǔn)備者；8〕有消化道手術(shù)史；9〕對PEG及西甲硅油過敏；10〕腸梗阻，腸穿孔，腸道狹窄；11〕嚴(yán)重的炎癥性腸病等。編輯課件研究方法前瞻性隨機對照多中心研究，分兩組，每組各300例中山一院〔崔毅、陳旻湖、張盛洪〕、其他6家醫(yī)院〔廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附一院、廣州市第一人民醫(yī)院、佛山市第二人民醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院〕編輯課件服藥情況患者對藥口感、氣味、能否耐受、對睡眠的影響、不良反響等腸道清潔情況盲腸插鏡時間及成功率觀察指標(biāo)編輯課件OttawaBowelPreparationQualityScale編輯課件編輯課件BostonBowelPreparationQualityScale編輯課件Boston腸道準(zhǔn)備評分3分1分2分1分0分3分編輯課件Aronc