神志意識瞳孔的觀察課件

此ppt下載后可自行編輯神志意識瞳孔的觀察神志意識的觀察所謂意識：意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內,外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應答能力。能對熟悉的人物，時間和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內,外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識障礙。

神志包括兩個方面內容

1.覺醒狀態(tài)：正常為覺醒和睡眠；發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；

2.意識內容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識模糊和譫妄，精神情感異常等神志意識的觀察

在臨床工作中，對顱腦外傷動態(tài)的病情觀察目的是：

1.是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段。

2.早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時改變治療方法。

3.也為了判斷療效和預后即便是輕度頭部外傷不論受傷當時有無昏迷，為了防止發(fā)生繼發(fā)性血腫的漏診，均應進行一段時間的觀察與追蹤。

病情觀察包括：1、神志意識；2、瞳孔變化；3、神經(jīng)系體征；4、生命體征；5、其它：劇烈頭痛或煩躁不安；遺尿等。神志（意識）的觀察以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1．嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2．昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一種最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。神志（意識）的觀察昏迷按嚴重程度可分為三級：1）淺昏迷：意識完全喪失，但仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2）中昏迷：對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應，全射肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。神志（意識）的觀察以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊：

表現(xiàn)為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。神志（意識）的觀察譫妄：

是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。引起譫妄的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。其他系統(tǒng)疾病也可引起，如酸堿平衡及水電解質紊亂，營養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等。特殊類型的意識障礙閉鎖綜合征(locked-insyndrome)患者神志清醒并具有感知能力,但只能以睜閉眼或眼球的上下活動與周圍建立聯(lián)系,不能言語、不能吞咽、四肢無自主運動。去大腦皮層綜合征(decorticatesyndrome)因大腦皮層廣泛損害所致,病人意識活動喪失而皮層下機能保存或部分保存。表現(xiàn)為眼睛弱視,可有瞬目、咀嚼、吞咽等活動,對外界刺激不產(chǎn)生有意識的反應。大小便失禁,存在醒睡周期,常出現(xiàn)吸吮,強握等原始反射和病理反射。肌張力增高,上肢屈曲而下肢伸直稱去皮層強直。四肢均呈強直性伸直狀態(tài)則稱為去大腦強直。常見于缺氧性腦病、腦炎以及腦外傷等。醒狀昏迷(vigilcoma)屬于特殊類型的意識障礙。表現(xiàn)為雙目睜開,眼瞼開閉自如,但思維、情感、記憶、意識及語言活動均完全消失,對外界環(huán)境不能理解,毫無反應特殊類型的意識障礙無動性緘默癥(akineticmutism)特殊類型的意識障礙，病人能注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒，但不能言語，不能活動；病人出現(xiàn)大、小便失禁，肌肉松弛，但無錐體束征，因此又叫睜眼昏迷。主要見于腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無病變。木僵表現(xiàn)為不語不動，不吃不喝，對外界刺激缺乏反應，甚至出現(xiàn)大小便潴留，多伴有蠟樣屈曲，違指拗癥，言語刺激觸及其痛處時可有流淚，心率加快等情感反應，緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程。見于精神分裂癥的緊引性木僵，嚴重抑郁性木僵，反應性精神障礙的反應性木僵等。多見于抑郁癥、心因性疾病、腦器質性疾病神志（意識）的觀察意識障礙常見于：1神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X出血，腦梗塞2代謝性疾病糖尿病

①酮癥酸中毒導致的高血酮昏迷

②高滲性非酮癥昏迷見于高血糖昏迷＞33.3③低血糖性昏迷其他包括中毒、休克、肝肺腦病等神志（意識）的觀察對昏迷患者的一般檢查體溫高熱—感染性或炎癥性疾病中暑或中樞性高熱〔見于腦干或下丘腦病變〕體溫過低—休克、凍傷、巴比妥類藥物中毒、甲狀腺功能低下神志（意識）的觀察脈搏緩慢有力—顱內壓力增高過速—休克、心衰、高熱、甲亢危象過緩—＜40次／分，心梗不齊—心臟病微弱無力—休克、內出血神志（意識）的觀察呼吸深快規(guī)律性呼吸—糖尿病性酮癥酸中毒淺速規(guī)律性呼吸__休克、心肺疾病、藥物中毒潮式呼吸—大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸伴短暫呼吸暫停神志（意識）的觀察血壓過高—腦出血、高血壓腦病、顱內壓增高過低—脫水、休克、心梗、鎮(zhèn)靜藥中毒神志（意識）的觀察氣味酒味—急性酒精中毒肝臭味—肝昏迷爛蘋果味—糖尿病酸中毒大蒜味—有機磷中毒氨臭味—尿毒癥神志（意識）的觀察皮膚粘膜黃染—肝昏迷、藥物中毒發(fā)紺—心肺疾病引起的缺氧多汗—有機磷中毒、甲亢危象、低血糖蒼白—休克、貧血、低血糖潮紅—高熱、阿托品中毒、CO中毒大片皮下瘀斑—胸腔擠壓綜合征神志（意識）的觀察1簡要病史患者女60歲，四小時前與人打牌出現(xiàn)突發(fā)昏迷2簡要病史男性50歲，乏力腹脹5年多，伴嘔血黑便3天，嗜睡1天3簡要病史男性30歲，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷并伴口唇櫻桃紅色4簡要病史女性68歲，出現(xiàn)發(fā)熱腹瀉5天，伴意識障礙4小時，既往糖尿病史多年，未系統(tǒng)治療5簡要病史男性68歲，咳嗽、咳痰加重2天，伴神志不清1天，既往有慢性支氣管炎20年神志（意識）的觀察Glasgow昏迷評分法：以其簡單易行已廣泛應用于臨床。從睜眼，語言和運動三個方面分別訂出具體評分標準。

Glasgow昏迷評分法睜眼反應言語反應運動反應能自行睜眼4能對答，定向正確5能遵囑完成動作6呼之能睜眼3能對答，定向有誤4刺痛能定位，手舉向痛處5刺痛能睜眼2胡言亂語，不能對答3刺痛時肢體能回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音，無語言2刺痛時雙上肢呈過度屈曲3

不能發(fā)音1刺痛時四肢呈過度伸展2

刺痛時肢體松馳，無動作1神志（意識）的觀察對GCS評分的剖析：睜眼反應：主要是對醒覺狀態(tài)的觀察言語反應：主要是對意識內容的觀察運動反應：是對大腦皮質和腦干功能的觀察格拉斯哥評分方法睜眼反應（E,Eyeopening）4分：自然睜眼（spontaneous）：靠近患者時，患者能自主睜眼，術者不應說話、不應接觸患者。3分：呼喚會睜眼（tospeech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接觸患者。2分：有刺激或痛楚會睜眼（topain）：先輕拍或搖晃患者，無反應后予強刺激，如：以筆尖刺激患者第2或第3指外側，并在10秒內增加刺激至最大，強刺激睜眼評2分，若僅皺眉、閉眼、痛苦表情，不能評2分。1分：對于刺激無反應（none）C分：如因眼腫、骨折等不能睜眼，應以“C”（closed）表示。格拉斯哥評分方法語言反應（V,Verbalresponse）5分：說話有條理（oriented）：定向能力正確，能清晰表達自己的名字、居住城市或當前所在地點、當年年份和月份。4分：可應答，但有答非所問的情形（confused）：定向能力障礙，有答錯情況。3分：可說出單字（inappropriatewords）：完全不能進行對話，只能說簡短句或單個字。2分：可發(fā)出聲音（unintelligiblesounds）：對疼痛刺激僅能發(fā)出無意義叫聲。1分：無任何反應（none）。T分：因氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲，以“T”（tube）表示。D分：平素有言語障礙史，以“D”（dysphasic）表示。格拉斯哥評分方法肢體運動（M,Motorresponse）6分：可依指令動作（obeycommands）：按指令完成2次不同的動作。5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激時，患者能移動肢體嘗試去除刺激。疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標準。4分：對疼痛刺激有反應，肢體會回縮（withdrawal）。3分：對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲（decorticateflexion）：呈“去皮質強直”姿勢。2分：對疼痛刺激有反應，肢體會伸直（decerebrateextension）：呈“去腦強直”姿勢。1分：無任何反應（noresponse）。格拉斯哥評分方法

昏迷程度判定：格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側/右側運動評分。瞳孔的觀察

正常情況下位置居中，邊緣整齊，兩側等大等圓。普通光線下，正常瞳孔的直徑一般為2～5mm，大于5mm為瞳孔擴大，直徑小于2mm為瞳孔縮小瞳孔的觀察瞳孔的觀察方法

臨床上多采用聚光的手電筒,先對準雙眼中間照射,對比觀察雙側瞳孔的大小、形狀是否等大等圓,再將光源分別移向左右瞳孔中央,觀察瞳孔的直接與間接對光反射是否靈敏。反復觀察瞳孔是否有變化,對危重患者應每15~30分鐘觀察1次,并做好詳細紀錄。神外病情觀察(瞳孔）瞳孔：1、瞳孔變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干等部位的損傷引起，應用某些藥物或劇痛、驚駭時也會影響瞳孔。2、小腦幕切跡疝的瞳孔進行性擴大，是最常引起關注的。3、瞳孔變化出現(xiàn)的遲早、有無繼續(xù)加劇以及有無意識障礙等，可將腦疝區(qū)別于因顱底骨折產(chǎn)生的原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷。4、有無間接對光反應可將視神經(jīng)損傷區(qū)別于動眼神經(jīng)損。瞳孔的觀察

觀察瞳孔應注意的問題:

正常人瞳孔直徑為2~5mm,圓形,邊緣整齊,位于眼球中央,雙側對稱,若直徑>5mm為擴大,>6mm為散大,<2mm為縮小。②觀察瞳孔應注意患者機體條件和外界因素的影響。相對來說,成人瞳孔較大,兒童和老年人瞳孔較小,女性的大于男性;近視者瞳孔較大,遠視者較小;興奮時瞳孔較大,嗜睡時瞳孔較小;吸氣時較大,呼氣時較小;白天光亮時較小,黑暗時則較大。

①雙側瞳孔散大,直接和間接對光反射消失,伴視力完全喪失,而神志清楚,表示雙側視神經(jīng)受損,可見于雙側視神經(jīng)炎,多發(fā)性硬化癥等②雙側瞳孔散大,對光反射遲鈍或消失,伴有昏迷者,表示中腦動眼神經(jīng)核受損或小腦扁桃體疝。見于癲癇大發(fā)作時、腦干腦炎的晚期、腦血管病、各種腦炎、腦膜炎等多種疾病引起的顱內壓增高癥及臨終前的表現(xiàn)。

瞳孔的觀察③一側瞳孔散大,直接和間接對光反射遲鈍或消失,表示原發(fā)性動眼神經(jīng)損害或原發(fā)性中腦損害。若神志清楚多表示動眼神經(jīng)損害,伴有昏迷及對側肢體癱瘓者,表示中腦損害。若伴會聚調節(jié)反應遲緩,表示中腦頂蓋病變,見于動眼神經(jīng)麻痹、腦干的炎癥血管病變引起的中腦被蓋綜合征、腦動脈瘤及占位性疾病引起的中腦頂蓋綜合征。

④一側瞳孔散大,直接對光反射消失或間接對光反射存在,常伴有視力障礙,表示原發(fā)性視神經(jīng)損害,見于原發(fā)性視神經(jīng)炎,多顱神經(jīng)炎。⑤一側瞳孔進行性散大,對光反射遲鈍或消失,伴有意識障礙者,表示顳葉溝回疝。腦干移位使大腦后動脈壓迫動眼神經(jīng)引起同側瞳孔散大,見于各種特異性腦炎、腦膜炎和腦血管病及占位性病變引起的顱內壓增高的嚴重后果

瞳孔的觀察⑥雙側瞳孔縮小,表示大腦皮層和腦干(以橋腦損害為主)的損害。見于藥物中毒(如冬眠靈、巴比妥類、抗精神病、抗癲癇藥物)、流腦、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室或橋腦出血(伴有對光反射消失和意識障礙及去大腦僵直)。⑦一側瞳孔縮小,對光反射遲鈍,表示動眼神經(jīng)受到刺激,應注意區(qū)別是單側瞳孔縮小還是對側瞳孔擴大,見于外傷性顱內出血,各種疾病引起的顳葉溝回疝的早期,因持續(xù)時間短而易被忽略。⑧一側瞳孔縮小,對光反射靈敏,表示顱底損害并波及頸動脈周圍交感神經(jīng)叢,見于腦干和上頸髓的腫瘤、炎癥、血管病、外傷等單側病變引起的霍納氏綜合征的海綿竇炎,眶上裂病變的早期亦可見瞳孔縮小。瞳孔的觀察⑨雙側瞳孔不等大,時大時小,左右交替,形狀不規(guī)則,表示腦干病變,尤其中腦受損明顯,見于腦干出血、多發(fā)性硬化、神經(jīng)梅毒及嗜睡性腦炎、病毒性水腫刺激中腦所致。若雙側瞳孔不等大,邊界不整齊呈鋸齒狀,對光反射消失而調節(jié)反應存在,應視為阿羅氏瞳孔,見于神經(jīng)梅毒,偶見于結核性腦膜炎。⑩瞳孔對光反射及調節(jié)反的消失j見于眼眶外傷、眶骨骨折或眶內血腫,因睫狀神經(jīng)節(jié)受損對光反射消失，昏厥及癲痛發(fā)作時除瞳孔擴大外,對光反射也消失。發(fā)作后瞳孔的大小及對光反射可以恢復正常,動眼神經(jīng)麻痹時瞳孔的調節(jié)反射及對射均可消失瞳的形態(tài)異?；贾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病時,瞳孔可有形態(tài)上的變,邊緣不整、鋸齒狀、棱角形或卵圓形、梨形等。其原因可能為影響植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能導致虹膜營養(yǎng)障礙所致。正常人中有左右可有瞳孔的變形,故瞳孔形態(tài)改變時,應與其他體征配合才能確定其病理意義瞳孔的觀察除眼疾以外，瞳孔的異常分析：（一）瞳孔擴大（>5.5mm）

1.

單側性

麻痹性-----動眼神經(jīng)麻痹所致

痙攣性-----交感神經(jīng)受刺激引起

2.

雙側性

a生理性-----深吸氣、陰暗處、情緒緊張、激動時、思慮

眼病--------近視眼、青光眼

b神經(jīng)系統(tǒng)疾病------顱內血腫、顱腦外傷、四疊體區(qū)病變、中腦病變、昏迷、視神經(jīng)脊髓炎、癲癇發(fā)作、大腦炎、煤氣中毒、感染中毒性腦病

c藥物性------阿托品類：阿托品、后馬、優(yōu)卡、托品酰胺等；腎上腺素類：Ｅ、苯腎（新福林）、麻黃素；交感神經(jīng)末梢遞質（ＮＥ）阻斷劑：可卡因

d精神性-----劇痛、憂郁、焦慮、恐懼、暴怒

瞳孔的觀察（二）瞳孔縮小(<2mm)1.單側性

麻痹性-----交感神經(jīng)痹所致

a.頸部及縱隔病損

b.脊髓病損：脊空征、腫瘤、出血，頸段脊髓炎或蛛網(wǎng)膜炎

c.

顱內病變：頸內動脈血栓形成、小腦后下動脈血栓形成、延髓腫瘤、空洞癥、三叉

神經(jīng)旁綜合征

痙攣性-----動眼神經(jīng)麻受刺激引起

眼外傷、眶上裂病變、虹膜炎、虹膜睫狀體炎、海綿竇炎

2.雙側性

a生理性-----深呼氣、腦力勞動、睡眠時瞳孔、更年期

眼病--------眼外傷、感染、眼壓低、遠視眼、虹膜睫狀體炎、角膜炎

b神經(jīng)系統(tǒng)疾病-----腦橋出血、腫瘤或損傷、丘腦下部損傷、視丘出血、腦室出血、神經(jīng)梅