醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院黃知偉本章內(nèi)容第一節(jié)道義論第二節(jié)功利論第三節(jié)美德論第四節(jié)生命論案例1：腎移植

一位5歲女孩患腎炎，繼發(fā)進(jìn)行性腎功能衰竭住院三年，一直做腎透析，等候腎移植。因腎來源困難，經(jīng)女孩父母同意對其家人進(jìn)行檢查：其母親組織類型不符，其弟年僅3歲，均被排除；在給其父做動(dòng)脈血流圖后，發(fā)現(xiàn)他對腎移植有有利的血循環(huán)且組織類型符合。醫(yī)生與其父商量能否做供者，并說明移植預(yù)后難測。經(jīng)一番思考，其父決定拒絕做供者，但又怕家人指責(zé)，影響父女、夫妻感情，于是懇請醫(yī)生以不適合做供者為由告訴家人。醫(yī)生雖不滿意，但還是按照他的意圖做了。案例2：

2010年11月，在廣元市劍州中學(xué)讀高二的劉飛感覺全身無力，感冒發(fā)燒，到醫(yī)院一檢查，先診斷為貧血，后確診為雙腎衰竭，尿毒癥晚期。

12月，父母陪劉飛到華西醫(yī)院進(jìn)行治療，之后，劉飛每周要透析三次。據(jù)醫(yī)院診斷，劉飛屬于雙腎衰竭，最好進(jìn)行換腎，若只靠透析根本治不好，最后的結(jié)果就是等死?？粗鴥鹤又荒芸客肝鼍S持生命，劉飛的父母決定捐腎。2010年底，夫妻二人都在華西醫(yī)院進(jìn)行了檢查，結(jié)果顯示，父親是A型血，母親和兒子一樣，是B型血。后來，劉飛的母親朱潔秀到公證處進(jìn)行了公證，辦理了各種手續(xù)，同意為兒子捐腎。2011年4月，院方通知?jiǎng)w可以進(jìn)行腎移植手術(shù)了，此時(shí)，劉飛的母親卻有了不同的意見。朱潔秀說在配型成功之后，她在成都和廣元找了幾家醫(yī)院體檢，檢查出其患有慢性支氣管炎、風(fēng)濕和椎間盤突出等病，不適宜做腎移植手術(shù)。由于供者決定不捐獻(xiàn)器官，醫(yī)院只能尊重當(dāng)事人的決定，不能強(qiáng)制要求捐獻(xiàn)。2011年8月8日，劉飛因?yàn)楦忻安∏榧又兀秽従釉俅嗡偷搅酸t(yī)院。

法律鏈接：《人體器官移植條例》第八條規(guī)定，捐獻(xiàn)人體器官的公民應(yīng)當(dāng)具有完全民事行為能力。公民捐獻(xiàn)其人體器官應(yīng)當(dāng)有書面形式的捐獻(xiàn)意愿，對已經(jīng)表示捐獻(xiàn)其人體器官的意愿，有權(quán)予以撤銷。《人體器官移植條例》第十條規(guī)定，活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員。

《人體器官移植條例》第十九條規(guī)定，從事人體器官移植的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員摘取活體器官前，應(yīng)當(dāng)向活體器官捐獻(xiàn)人說明器官摘取手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防措施等，并與活體器官捐獻(xiàn)人簽署知情同意書；同時(shí)確認(rèn)除摘取器官產(chǎn)生的直接后果外不會(huì)損害活體器官捐獻(xiàn)人其他正常的生理功能。

思考與討論一、如何評價(jià)案例1和案例2中拒絕做兒女器官供體的父母的行為？二、案例1中的父親要求醫(yī)生以不適合做供者為由告訴家人，醫(yī)生按照他的意圖做了。醫(yī)生的行為是否得當(dāng)？三、此種情況下醫(yī)生選擇行為的依據(jù)是什么？案例3：誰決定手術(shù)？

上一個(gè)世紀(jì)70年代，美國邁阿密布曾發(fā)生一起不尋常的訴訟案。一個(gè)女孩剛出生就被發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重疾病，是讓她自然地死去還是使她盡可能長久地活下去？她的父母和醫(yī)院方面請求法官公斷。這個(gè)名叫愛琳的女嬰一出生，醫(yī)生便發(fā)現(xiàn)她的背部有個(gè)紅色腫瘤，如果不動(dòng)手術(shù)，脊髓液流到腦中就將造成致命感染或畸形發(fā)育。父母不同意手術(shù)，讓孩子自生自滅?？墒轻t(yī)院方面不同意，說手術(shù)有成功的可能，愛琳可能長大成人。醫(yī)生們同時(shí)也承認(rèn)孩子將終生癱瘓，但他們堅(jiān)持要為孩子動(dòng)手術(shù)。思考與討論1.醫(yī)生堅(jiān)持要為愛琳動(dòng)手術(shù)，是否合適？2.對于愛琳這樣的孩子，父母和醫(yī)生應(yīng)該如何抉擇才是合乎倫理的？3.生命神圣與生命的質(zhì)量和價(jià)值發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)該如何化解沖突？這里是一個(gè)城市的鐵路線，可以看見鐵軌延伸向不同的地方。有七個(gè)孩子正在鐵軌上玩耍，不遠(yuǎn)處，一條廢棄的鐵軌上，還有一個(gè)孩子在獨(dú)自玩耍。這時(shí)，一列火車呼嘯而至，眼看就要到達(dá)孩子們玩耍的地方了。而現(xiàn)在的情況是，火車已經(jīng)無法停下或者減速，而鐵道工又無法及時(shí)通知孩子們閃避，火車不可避免要撞上在玩耍的孩子?，F(xiàn)在問題來了，如果你是鐵道工的話，你是選擇讓火車按照原定的軌道行駛，還是選擇更換軌道，將火車引導(dǎo)到廢棄的鐵軌上？如果按照原定的軌道行駛，那么七個(gè)孩子將性命不保，但如果引入廢棄的鐵軌，那獨(dú)自玩耍的小孩也將喪失性命。你會(huì)怎么選擇？第一節(jié)道義論“正其誼不謀其利，明其道不計(jì)其功。”——《漢書·董仲舒?zhèn)鳌芬?、道義論的內(nèi)容與特點(diǎn)（一）什么是道義論（義務(wù)論）道義論(deontology)，作為規(guī)范倫理學(xué)的一種基礎(chǔ)理論，也稱之為義務(wù)論，主張以道義、義務(wù)和責(zé)任作為行動(dòng)的依據(jù)，以行為本身或者行為所依據(jù)的原則的正當(dāng)性、應(yīng)當(dāng)性作為善惡評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。行為道義論：良心、直覺、信念規(guī)則道義論：行為遵循的規(guī)則道義論理論的淵源

中世紀(jì)和基督教的倫理思想：“義務(wù)”即上帝的規(guī)定，履行義務(wù)是在服從上帝的意志，也就是正當(dāng)?shù)摹⑸频摹?/p>

儒家倫理思想：先義而后利，一旦道義原則被履行了，則行為主體的個(gè)人利益與好處也將隨之而來?？档率堑懒x論的典型代表?？档碌摹吧屏家庵尽焙汀盀榱x務(wù)而義務(wù)”。

“善良意志”：是指意志本身的善，是在宇宙間唯一不加任何條件的，它是一切善的根源?！傲x務(wù)”是“善良意志”的指令，義務(wù)內(nèi)在的包含了善良意志，因此只有處于義務(wù)心而作出的行為才是善的。出于義務(wù)的行為之所以是道德的，不是因?yàn)樾袨榈哪康?，而是因?yàn)闆Q定這個(gè)行為的準(zhǔn)則?？档碌牡赖旅睿骸叭祟?，就其屬于感性世界而言，乃是一個(gè)有所需求的存在者，并且在這個(gè)范圍內(nèi)，他的理性對于感性就有一種不能推卸的使命，那就是要考慮感性方面的利益，并且為謀求今生的幸福和來生的幸福（如果可能的話）而為自己立下一些實(shí)踐的準(zhǔn)則”。道德命令來源于先驗(yàn)的、理性的，因而是不需要也是無法證明的，它不受任何經(jīng)驗(yàn)制約，是純粹的形式本身。康德的道德命令的主要內(nèi)容：

1、可普遍性

2、人本身就是目的

3、意志自律（二）道義論的特點(diǎn)

1、只看動(dòng)機(jī)

一個(gè)兇手正在追殺一個(gè)無辜者，這時(shí)候有一個(gè)人正好目睹了無辜者藏在什么地方。兇手就問這個(gè)人：你看見一個(gè)人往哪里跑了？此時(shí)，選擇“誠實(shí)”還是“救人”？

2、不計(jì)個(gè)人功利

人的一切行為的自然趨向是利益，這源于人首先是動(dòng)物這一事實(shí)。道德的功能正在于克制利益沖動(dòng)，使行為遵循一定的道義之規(guī)。道德意義不在于做感性的工具，幫助感性達(dá)到目標(biāo)，而在于服從自身的理性命令。

3、立足社會(huì)長遠(yuǎn)或根本利益二、道義論的應(yīng)用與評價(jià)（一）道義論在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用道義論強(qiáng)調(diào)履行義務(wù)的行為動(dòng)機(jī)。歷史傳統(tǒng)都強(qiáng)調(diào)醫(yī)者的美德是出于善的動(dòng)機(jī)而不是為了名利而行醫(yī)。宗教的精神傳統(tǒng)曾在人類的醫(yī)學(xué)史上寫下光輝不朽的篇章。醫(yī)學(xué)人道主義是近代以來統(tǒng)治醫(yī)學(xué)的主要觀點(diǎn)，是道義論的具體體現(xiàn)。（二）對道義論的評價(jià)道義論把道德理性看作是道德行為的內(nèi)在本質(zhì)，對于整個(gè)人類社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展起著重要的維系作用。道義論倫理學(xué)本身存在著一定的理論上的困境?！暗赖略瓌t”或“絕對命令”的來源受到質(zhì)疑。道義論中的一些“道德原則”本身受到質(zhì)疑。道義論強(qiáng)調(diào)動(dòng)機(jī)，而動(dòng)機(jī)具有不可見性。第二節(jié)功利論“當(dāng)一項(xiàng)行動(dòng)增大共同體幸福的傾向大于它減少這一幸福的傾向時(shí),它就可以說是符合功利原理?！?/p>

——邊沁一、功利論的內(nèi)容與特點(diǎn)（一）功利論的內(nèi)容所謂功利論，就是把功利或效用作為行為原則和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的倫理學(xué)說。其核心主張是把與行為相關(guān)的感性快樂與痛苦作為倫理學(xué)思考的出發(fā)點(diǎn)。行為功利論根據(jù)當(dāng)下的情況決定行為，能帶來好的效果便是道德的規(guī)則功利論依據(jù)規(guī)則能夠帶來好的結(jié)果的行為即為道德行為在西方，功利主義（Utilitarianisim）的理論淵源可追溯到古希臘的快樂主義倫理學(xué)，功利主義的形成和發(fā)展，則自近代的英國思想家培根、霍布斯開始，而它的集大成者是邊沁和穆勒?，F(xiàn)代功利主義的主要代表人物是澳大利亞的斯馬特。功利論的淵源中世紀(jì)：基督教利他主義道義論倫理主張文藝復(fù)興后：經(jīng)濟(jì)利益與道義原則的沖突，經(jīng)濟(jì)理性逐步向經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域外的其他社會(huì)生活領(lǐng)域滲透；個(gè)人主義的興起，個(gè)人與社會(huì)、自我與他人的沖突。功利主義開始盛行

邊沁：強(qiáng)調(diào)公益（個(gè)人利益的總和）最大多數(shù)人的最大幸福原則（二）功利論的特點(diǎn)1．強(qiáng)調(diào)行為的結(jié)果，不重視行為的動(dòng)機(jī)（結(jié)果論）2．以個(gè)體經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以經(jīng)驗(yàn)生活中的苦樂感受為標(biāo)準(zhǔn)3．立足于個(gè)人，推衍到他人與社會(huì)二、功利論的應(yīng)用與評價(jià)（一）功利論在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用功利論具有重要?dú)v史意義。功利主義倫理學(xué)作為基本的倫理理論是生命倫理學(xué)的一種必然訴求?，F(xiàn)代生命倫理學(xué)理論的建立和成熟，功利主義倫理學(xué)理論扮演了重要的角色。（二）對功利論的評價(jià)從歷史角度看，功利論的進(jìn)步意義：第一，功利論強(qiáng)調(diào)道德的目的，沖擊了神學(xué)，有力地批判了基督教禁欲主義倫理學(xué)是，起了思想解放作用。第二，功利論強(qiáng)調(diào)的功利的道德基礎(chǔ)，有效地防止了因空談道德和義務(wù)所導(dǎo)致的道德至上論和教條主義。第三，功利論力圖把個(gè)人對幸福的追求同公益事業(yè)和利他結(jié)合起來，以克服極端利己主義的片面性，這對人類社會(huì)文明建設(shè)的探索是有益的。第四，功利論在理論上提出了個(gè)人利益和社會(huì)利益一致性的要求，提出了追求最大多數(shù)人的最大幸福的原則，在理論上是有益的。歷史的局限性和階級的局限性：第一，功利論從抽象的人性論出發(fā)，把道德目的建立在人的本性基礎(chǔ)上，忽視了人性的歷史性和社會(huì)性。第二，功利論只強(qiáng)調(diào)個(gè)人利益的地位，而對社會(huì)的共同利益重視不夠。第三，功利論所理解的利益是物質(zhì)的利益，感官的快樂和肉體感受性，忽視精神利益和精神文明建設(shè)。第三節(jié)美德論一個(gè)人做了這樣或那樣一件合乎倫理的事，還不能說他就是有德的；只有當(dāng)這種行為方式成為他性格中的固定要素時(shí)，他才可以說是有德的?！诟駹栆?、美德論的內(nèi)容與特點(diǎn)（一）美德論的內(nèi)容美德論（VirtueTheory）又稱德性論或品德論，它主要研究和說明做人應(yīng)該具備的品格或道德品質(zhì)，回答什么是美好積極的道德情操，如何達(dá)到道德上的完滿。醫(yī)學(xué)美德論是討論哪些道德品質(zhì)是行醫(yī)者的職業(yè)美德，并在醫(yī)療行業(yè)中提倡這些美德。古希臘的美德倫理學(xué)倫理學(xué)（ethics）起源于希臘文ethos“性情、品質(zhì)”倫理學(xué)回答如何“完滿地但當(dāng)某個(gè)角色”目的論的論證方式，假設(shè)事務(wù)朝著一個(gè)自然的目標(biāo)而發(fā)展“良善的人”的品德：勇氣（courage）、節(jié)制(temperance）、智慧（wisdom）、正義（justice）基督教美德倫理：信仰、希望、仁愛“同情”是好醫(yī)生的范式型的美德“同情”—“一起受苦”（sufferwith）

五種醫(yī)學(xué)美德1．仁慈就是對病人仁愛、慈善、同情、關(guān)心和尊重，就是醫(yī)務(wù)人員具有人道精神的品德。2．誠摯就是對醫(yī)術(shù)實(shí)事求是，不夸大、不隱瞞，對同行以誠相待，是醫(yī)務(wù)人員具有的堅(jiān)持真理、忠誠醫(yī)學(xué)科學(xué)、誠心誠意對待病人的品德。3．嚴(yán)謹(jǐn)就是醫(yī)務(wù)人員診治疾病審慎細(xì)致，不泄露病人的隱私，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，具有的對待醫(yī)學(xué)和醫(yī)術(shù)嚴(yán)肅謹(jǐn)慎的品德。4．公正就是醫(yī)務(wù)人員對病人一視同仁，同事間平等互助，公平合理地協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的品德。5．節(jié)操是醫(yī)務(wù)人員不以醫(yī)術(shù)謀取不當(dāng)之利，揚(yáng)善抑惡、堅(jiān)定遵循醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的品德。（二）美德論的特點(diǎn)1.具有醫(yī)學(xué)美德的穩(wěn)定性2.具有醫(yī)學(xué)美德的實(shí)踐性二、美德論的與評價(jià)醫(yī)學(xué)美德論在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中占有重要地位，對醫(yī)務(wù)人員塑造完美人格具有重要的理論指導(dǎo)意義。首先，醫(yī)學(xué)美德論是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要組成部分。其次，醫(yī)學(xué)美德論有利于醫(yī)務(wù)人員塑造完美人格。醫(yī)學(xué)美德論為醫(yī)學(xué)界提出的優(yōu)良美德的德目，就成為醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德修養(yǎng)的目標(biāo)和方向。

美德論的局限性在于僅僅是從直觀、理性的層面上、從醫(yī)學(xué)職業(yè)本身對醫(yī)務(wù)人員提出了“應(yīng)該具備什么樣的美德”的要求，還缺乏在某種情景下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具體如何做的建議。第四節(jié)生命論“圣人深慮天下，莫貴于生?！薄秴问洗呵铩ぶ丶骸芬?、生命論的內(nèi)容與特點(diǎn)（一）生命論的內(nèi)容生命論（theoryoflife）是關(guān)于人們對生命所持的價(jià)值觀念的理論。主要是關(guān)于人們應(yīng)該如何對病人進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的理論依據(jù)。生命論包括生命神圣論、生命質(zhì)量論、和生命價(jià)值論。生命神圣論生命神圣論（theoryofholylife）是強(qiáng)調(diào)人的生命至高無上、人的生命神圣不可侵犯，因而應(yīng)該無條件救治人的生命的倫理學(xué)觀點(diǎn)。生命神圣論的積極意義是：它幫助人們認(rèn)識(shí)到了生命的寶貴，促使人們珍惜生命，重視生命。生命論的消極意義是：在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)入人類日常生活后，在它的光照下產(chǎn)生了許多醫(yī)學(xué)倫理難題。生命質(zhì)量論生命質(zhì)量論(theoryoflifequality)是指以人的自然素質(zhì)（體能和智能）的高低、優(yōu)劣為依據(jù)來決定干預(yù)生命的醫(yī)療措施的一種倫理學(xué)觀點(diǎn)。生命質(zhì)量的三個(gè)層次：生存質(zhì)量生活質(zhì)量生命質(zhì)量生命價(jià)值論生命價(jià)值論（theoryoflifevalue）是指以人具有的內(nèi)在價(jià)值和外在價(jià)值的統(tǒng)一來衡量生命意義，并決定醫(yī)療行為取舍的一種倫理學(xué)觀點(diǎn)。（二）生命論的特點(diǎn)1．尊重人的生命2．注重生命的質(zhì)量3．強(qiáng)調(diào)生命的價(jià)值二、生命論的應(yīng)用與評價(jià)（一）生命神圣論的應(yīng)用與評價(jià)生命神圣論的