第七章 實驗流行病學研究課件

第七章實驗流行病學研究ClinicalTrial第七章實驗流行病學研究病例對照研究與隊列研究比較方法學特點前瞻性隊列研究病例對照研究樣本組成分組標準時間順序率暴露與疾病聯(lián)系指標優(yōu)點缺點作業(yè)第七章實驗流行病學研究病例對照研究與隊列研究比較方法學特點前瞻性隊列研究病例對照研究樣本組成無病個體病人與對照分組標準暴露或未暴露患病或未患病時間順序前瞻性（從因到果）回顧性（從果到因）率暴露者與未暴露者發(fā)病或死亡情況病例與對照過去的暴露情況暴露與疾病聯(lián)系指標發(fā)病率或死亡率,RR、AR、PAROR、PAR優(yōu)點暴露資料較正確，可計算發(fā)病率及危險度；可同時研究一種暴露與多種疾病的關系；用于驗證假設樣本小，獲結果快；費用低，無失訪；可同時研究一種疾病與多種暴露的關系，可用于篩選病因；適用于少見病研究缺點需大樣本和長期隨訪；費用高；失訪問題多；不適用于罕見病樣本代表性差，對照選擇不宜得當；回憶暴露史多偏倚；僅能算OR第七章實驗流行病學研究觀察法的局限性？AR、OR指標的意義？?回顧總結第七章實驗流行病學研究

印度尼西亞維生素A缺乏與兒童死亡率的關系選定一個研究人群，隨機分為實驗組（維生素A補充組，n=229)，對照組(n=221)，由研究者向實驗組提供維生素A。隨訪一年后兩組兒童的死亡率，維生素A補充組4.9%，對照組7.3%（P<0.05)。結論：維生素A缺乏可增加兒童死亡率。

問題：

該研究的研究特點是什么？屬于分析性研究嗎？

案例導入維生素A由研究者提供是否補充維生素A隨機決定這個例子所用的方法就是實驗性研究第七章實驗流行病學研究第一節(jié)概述第七章實驗流行病學研究實踐是檢驗真理的唯一標準實驗是驗證假設的最好方法

第七章實驗流行病學研究

將作為研究對象的病人隨機分為實驗組和對照組，實驗組施加某種欲干預措施，對照組給予對照措施或不給措施，隨訪一段時間，比較兩組病人的結局，根據結局的差異來判斷干預措施效果的一種前瞻性、實驗性的研究方法。一、概念

是以病人為研究單位，用于藥物或療效是否安全和有效的研究方法第七章實驗流行病學研究研究原理示意圖研究人群對照組實驗組有結局無結局無結局有結局先觀察暴露，再隨訪觀察結局隨訪期不合格及已經發(fā)生結局干預措施對照措施隨機分組第七章實驗流行病學研究由因及果，是前瞻性的研究隨機分組，隨機分為實驗組和對照組具有均衡可比的對照組有人為施加的干預措施

二、特點第七章實驗流行病學研究實驗室：動物研究傳染病流行規(guī)律走出實驗室：人群實驗理論和方法的成熟三、發(fā)展史11第七章實驗流行病學研究1.18世紀（起始階段）

JamesLindvitC與壞血病開創(chuàng)了流行病學臨床試驗的先河

1747年，為改善遠洋艦船的衛(wèi)生做出貢獻的英國海軍外科醫(yī)生。他進行了一項相當于流行病學實驗（盡管人數很少）的研究，證實新鮮水果檸檬和柑橘等可預防壞血病。12第七章實驗流行病學研究20世紀初Goldberg關于糙皮病的治療試驗。隨機對照實驗之父一般認為是B.Hill,它設計的鏈霉素治療肺結核效果評價方案13第七章實驗流行病學研究2．20世紀發(fā)展迅速

隨機化概念

多中心臨床試驗（1944年）疫苗效果的考核…3．20世紀60年代后，蓬勃發(fā)展時期新藥的臨床試驗（FDA）社區(qū)試驗，較著名的如美國國立腫瘤研究所資助的戒煙社區(qū)干預試驗。

1979年前后，中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生研究所在東北某地區(qū)開展向人群投硒制劑以預防克山病的現(xiàn)場實驗。14第七章實驗流行病學研究應用范圍的擴大

傳染病慢性非傳染性疾病：心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、出生缺陷等意外傷害衛(wèi)生管理健康促進15第七章實驗流行病學研究按研究場所或研究對象分

臨床試驗(clinicaltrial)

藥物和治療方法的效果考核、評價隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT）預防實驗(preventivetrial)人群中預防措施和策略的效果考核現(xiàn)場試驗(fieldtrial)社區(qū)實驗(communitytrial)以群體為單位的預防試驗四、分類第七章實驗流行病學研究按設計類型分

真實驗(trueexperiment)

隨機抽樣、隨機分配干預前瞻平行試驗類實驗(quasi-experiment)非隨機對照（自身對比，歷史對照，指定對照）存在缺陷，初步研究第七章實驗流行病學研究真實驗(trueexperiment)對照前瞻干預隨機描述性研究

-分析性研究隊列研究

++

病例對照研究

(

/

)

+隨機抽樣檢驗假設能力+++第七章實驗流行病學研究真實驗(trueexperiment)對照前瞻干預隨機類實驗(quasi-experiment)第七章實驗流行病學研究類實驗(quasi-experiment)真實驗(trueexperiment)對照前瞻干預隨機第七章實驗流行病學研究主要分類第七章實驗流行病學研究對照的原則隨機的原則重復的原則盲法的原則隨機對照試驗(RCT)五、基本原則第七章實驗流行病學研究（1）為什么要設立對照?設立對照不能預知的結局霍桑效應(Hawthorneeffect)安慰劑效應(placeboeffect)潛在的未知因素的影響1、設立對照霍桑效應（英語：HawthorneEffect），又稱霍索恩效應，是心理學上的一種實驗者效應，是指當被觀察者知道自己成為被觀察對象而改變行為傾向的反應。安慰劑效應（PlaceboEffect）于1955年由畢闕博士提出，指病人雖然獲得無效的治療，但卻“預料”或“相信”治療有效，而讓病患癥狀得到舒緩的現(xiàn)象。安慰劑效應是一種非常強有力的現(xiàn)象，能使至少1/3甚至更多的患者病癥顯著改善。第七章實驗流行病學研究（2）對照的形式對照的方式標準對照（standardcontrol）

安慰劑對照（placebocontrol）

交叉對照（crossovercontrol）自身對照（selfcontrol）等

第七章實驗流行病學研究確定對照的方式標準對照交叉對照自身對照以現(xiàn)行最有效或臨床上最常用的藥物或治療方法作為對照臨床上最常用的一種對照形式placebo不加任何有效成分,但外形顏色等與試驗藥物或制劑極為相近.限于那些目前尚無有效藥物治療的疾病。按隨機方法將研究對象隨機分為甲、乙兩組?！滓覂山M的干預措施對換。最后分析和比較療效。

實驗前后以同一群人作對比盲法

安慰劑對照

25第七章實驗流行病學研究2、隨機化分組（1）為什么隨機分配?隨機（隨機抽樣和隨機分配）排除人為因素具備可比性消除混雜影響估計抽樣誤差第七章實驗流行病學研究（2）分類1：簡單隨機分組EpiCalc2000第七章實驗流行病學研究（2）分類2：分層隨機分組總體層層層可按年齡、性別、病情、疾病分型等分層在各層內再進行前述的簡單隨機分組第七章實驗流行病學研究3、盲法為什么要盲法研究?盲法減少信息偏倚研究對象主觀研究這個主觀第七章實驗流行病學研究單盲(singleblind)第七章實驗流行病學研究雙盲(doubleblind)第七章實驗流行病學研究三盲(tripleblind)第七章實驗流行病學研究開放試驗(opentrial)不可能實現(xiàn)盲法外科手術鍛煉飲食教育……第七章實驗流行病學研究我猜我猜我猜猜猜即使是藥物也很難完全做到盲法藥物的氣味、味覺、感覺副作用檢驗結果對藥物進行化驗倫理學要求??！第七章實驗流行病學研究第二節(jié)實驗研究的設計與實施第七章實驗流行病學研究資料的收集數據分析研究設計結果解釋第七章實驗流行病學研究研究設計明確研究目的選擇研究對象設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法

疾病、干預措施、結局第七章實驗流行病學研究研究設計明確研究目的選擇研究對象設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法對干預措施有效的人群注意研究對象的代表性干預對其無害的人群依從性好的人群第七章實驗流行病學研究研究設計明確研究目的選擇研究對象設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法標準療法對照安慰劑對照交叉對照……第七章實驗流行病學研究研究設計明確研究目的選擇研究對象確定實驗現(xiàn)場設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法干預前結局指標

，樣本量

干預措施實施前后的變化

，樣本量

研究對象分組數量

，樣本量

(1-)，樣本量

單側檢驗

或雙側檢驗

第七章實驗流行病學研究研究設計明確研究目的選擇研究對象確定實驗現(xiàn)場設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法簡單隨機分組分層隨機分組第七章實驗流行病學研究明確研究目的選擇研究對象確定實驗現(xiàn)場設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法研究設計單盲雙盲三盲第七章實驗流行病學研究數據分析資料整理表結局指標頻率指標計量指標效應指標

選擇指標的基本原則：盡可能選擇客觀的定量指標測定方法有較高的真實性和可靠性易于觀察和測量，且易為受試者所接受。

第七章實驗流行病學研究數據分析頻率指標治療措施有效率治愈率病死率生存率不良事件發(fā)生率…資料整理表結局指標頻率指標計量指標計量指標治療措施血壓膽固醇…因子…第七章實驗流行病學研究數據分析資料整理表結局指標頻率指標計量指標組間差異的統(tǒng)計學檢驗第七章實驗流行病學研究第三節(jié)臨床試驗第七章實驗流行病學研究施加藥物或治療因素病人隨機分組Clinicaltrial療效或不良反應療效或不良反應實驗組對照組比較實驗組與對照組的效應的差異

臨床試驗：是以病人為研究單位，用于藥物或療效是否安全和有效的研究方法第七章實驗流行病學研究

療效評價診斷試驗評價篩檢研究預后研究病因研究一、臨床試驗的主要用途第七章實驗流行病學研究I期臨床試驗:10-30人，初步評價安全性；

II期臨床試驗：100-300人，進一步評價安全性，初步評價有效性

III期臨床試驗：1000-3000人，進一步評價有效性；

IV期臨床試驗：批準上市，評價長期用藥效果、遠期或罕見副作用。二、藥物臨床實驗的分期第七章實驗流行病學研究三、設計的基本原則

隨機(randomization)

對照（control）重復(replication)

盲法(blinding)

多中心(multicentre)

醫(yī)學倫理（ethics）第七章實驗流行病學研究四、基本設計類型

平行設計交叉設計析因設計序貫設計第七章實驗流行病學研究

平行設計隨機對照試驗

（randomizedcontrolledtrial,RCT）

試驗藥物或措施試驗組療效研究對象隨機分組對照組療效對照藥物或措施第七章實驗流行病學研究

交叉設計時間方向組1組2組1組2洗脫期第七章實驗流行病學研究

析因設計

≥2個研究因素，分析交互作用

交互作用當處理因素中的某個因素因質或量發(fā)生改變時，使其它因素的實驗效應的強度發(fā)生改變。

解決的問題：兩個或以上處理因素的各處理水平間的均數有差異？兩個或以上處理因素之間有交互作用？第七章實驗流行病學研究

例如

擬比較兩種藥物對高血壓病人的療效，同時分析兩藥物有無交互作用。

研究分為四組

①一般療法（A藥和B藥均不用）

②一般療法+A藥（用A不用B）

③

一般療法+B藥（用B不用A）

④

一般療法+A藥+B藥（AB均用）第七章實驗流行病學研究五、設計和實施中應注意的問題臨床依從性臨床不一致性安慰劑效應向均數回歸沾染和干擾不良事件觀察、記錄、分析第七章實驗流行病學研究第四節(jié)現(xiàn)場試驗和社區(qū)干預試驗第七章實驗流行病學研究

一、定義

現(xiàn)場試驗和社區(qū)試驗均是以自然人群人作為研究對象、在現(xiàn)場環(huán)境下進行的干預研究，但前者接受干預措施的基本單位是個人，后者接受干預措施的基本單位是整個社區(qū)，或某一人群的各個亞人群。

第七章實驗流行病學研究二、目的評價預防措施效果病因或危險因素評估評價衛(wèi)生服務措施質量評價公共衛(wèi)生策略第七章實驗流行病學研究三、設計類型平行隨機對照試驗群組隨機對照試驗類實驗

定義因為受實際條件所限不能隨機分組或不能設立平行的對照組

1.不專設對照組：自身前后對比或與他人結果對比

2.沒有隨機分組：對照組與實驗組不是隨機劃分的第七章實驗流行病學研究四、設計和實施中應注意的問題結局變量的確定資料的收集減少失訪避免組間“沾染”（串組）注意控制混雜因素第七章實驗流行病學研究第五節(jié)優(yōu)缺點及注意事項第七章實驗流行病學研究一、優(yōu)缺點優(yōu)點

隨機分組，能夠較好地控制偏倚和混雜為前瞻性研究，因果論證強度高有助于了解疾病的自然史獲得一種干預與多種結局的關系第七章實驗流行病學研究

難以保證有好的依從性難獲得一個隨機的無偏樣本容易失訪費用常較觀察性研究高容易涉及倫理道德問題缺點第七章實驗流行病學研究二、應注意的問題醫(yī)學倫理問題可行性問題隨機化分組問題報告研究結果要注意的問題

CONSORT指南：試驗報告統(tǒng)一標準第七章實驗流行病學研究

實驗性研究須遵守倫理道德（ethics)世界醫(yī)學大會赫爾辛基宣言

人體