病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)課件整理ppt病歷書寫的重要性病歷是重要的醫(yī)療文書，是臨床診斷依據(jù)和治療效果的客觀記載，既有臨床價值又有科研意義。病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量的表達(dá)。病歷是醫(yī)生業(yè)務(wù)能力和文化水平的反響，還能反響醫(yī)生的責(zé)任心和工作態(tài)度。病歷是醫(yī)療保險賠付參考的主要資料。病歷是重要的法律文字依據(jù)，在發(fā)生醫(yī)療糾紛或涉及到肇事責(zé)任劃分時具有法律效力。整理ppt病歷書寫要求內(nèi)容真實(shí)，書寫及時格式標(biāo)準(zhǔn)，工程完整表達(dá)準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)字跡工整，簽名清晰審閱嚴(yán)格，修改標(biāo)準(zhǔn)法律意識，尊重人權(quán)整理ppt住院病歷書寫內(nèi)容及要求

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單〔檢驗(yàn)報告〕、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查〔特殊治療〕同意書、病危〔重〕通知書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、病重〔病?！匙o(hù)理記錄、出院記錄〔或死亡記錄〕、病程記求、疑難病例討論記求、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、授權(quán)委托書、臨床路徑表單、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)平安核查表、各種?？频闹委煴韱蔚取Ｕ韕pt首頁住院病案首頁書寫標(biāo)準(zhǔn)及要求。一、根本要求〔一〕凡欄目中有“□〞的，應(yīng)在“□〞內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字；根據(jù)患者情況，欄目中無可填寫內(nèi)容的，應(yīng)書寫一橫杠“—〞，長度占兩個漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形。如：無聯(lián)系人，在處劃“—〞。無“其他診斷〞時，在其他診斷處劃“—〞’。無“損傷、中毒的外部因素〞時，在損傷、中毒的外部因素處劃“—〞。無“手術(shù)操作〞時，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃“—〞。無“病理診斷〞時，在病理診斷處劃“—〞?！捕澈灻植靠捎上鄳?yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名?！踩臣膊【幋a。指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行?！菜摹呈中g(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。(經(jīng)常是有單位，無，或有無單位，出生日期與身份證不符)整理ppt二、局部工程填寫說明〔一〕“醫(yī)療機(jī)構(gòu)〞。指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〔組織〕分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和l位檢驗(yàn)碼組成?！捕翅t(yī)療付費(fèi)方式分為。1．城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險；2．城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險；3新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4．貧困救助；5．商業(yè)醫(yī)療保險；6．全公費(fèi)；7．全自費(fèi)；8．其他社會保險；9．其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“口〞內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。首頁整理ppt〔三〕健康卡號。在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡〞的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡〞的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號〞等患者識別碼或暫不填寫?！菜摹场暗贜次住院〞。指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)?！参濉巢“柑?。指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原那么上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。〔六〕年齡。指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡缺乏l周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)局部代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)局部分母為30，分子為缺乏1個月的天數(shù)，如“215/30月〞代表患兒實(shí)足年齡為2個月又l5天。(七〕從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞、‘新生兒入院體重〞。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。首頁整理ppt〔八〕出生地。指患者出生時所在地點(diǎn)?！簿拧臣?。指患者祖居地或原籍?！彩成矸葑C號。除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實(shí)填寫18位身份證號?！彩弧陈殬I(yè)。按照國家標(biāo)準(zhǔn)?個人根本信息分類與代碼〕〔十二〕婚姻。指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口〞內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字?！彩超F(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地址?！彩摹硲艨诘刂贰Ｖ富颊邞艏怯浰诘刂?，按戶口所在地填寫。如是農(nóng)村的要具體到“村〞；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫?！彩濉彻ぷ鲉挝患暗刂?。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫要詳細(xì)，具體到最小單位。機(jī)關(guān)要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，郵政編碼盡培采集并正確填寫?！彩陈?lián)系人“關(guān)系〞。指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系?！哺拘畔⑴c入院記錄填寫不一致〕首頁整理ppt〔十七〕入院途徑。指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或共他途徑入院?！彩恕侈D(zhuǎn)科科別。如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→〞轉(zhuǎn)接到轉(zhuǎn)入科別表示。轉(zhuǎn)多個科室時，填寫位置有限時，可將轉(zhuǎn)第一個科室和最后一個科室列出，中間用“→〞連接到轉(zhuǎn)入科別?！彩拧硨?shí)際住院天數(shù)。入院日與出院日只計(jì)算一天。首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄等所指入院時間應(yīng)按入科時間統(tǒng)一記錄；急診搶救患者，先入院再辦理入院手續(xù)，應(yīng)在首次病程記錄中注明?！捕抽T〔急〕診診斷。指患者在住院前，由門〔急〕診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門〔急〕診診斷。首頁整理ppt〔二十一〕出院診斷。指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。出院診斷要要全面1．主要診斷。指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。疾病診斷填寫順序的根本原那么：(1)主要治療的疾病在前，未治療的疾病或陳舊性疾病在后。(2)嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，病癥在后。2．其他診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱〔診斷〕外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。產(chǎn)科診斷問題：有病理情況的先填寫病理診斷。如：主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內(nèi)孕39周，第一胎頭位。孕婦住院，出院時的孕周數(shù)應(yīng)隨住院時間的增長而增長。首頁整理ppt〔二十二〕入院病情。指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷〞與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷〞在患者入院時是否已具有，分為：1．有；2．臨床未確定；3．情況不明；4．無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1．有。對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌〞入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌〞，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2．臨床未確定。對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外〞、“乳腺癌？〞或“乳腺腫物〞入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3．情況不明。對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4．無。在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。首頁整理ppt〔二十三〕損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼?！捕摹巢±碓\斷。指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。出院時病理結(jié)果未回報時，應(yīng)在病理結(jié)果回報后填入病案首頁中?！捕濉乘幬镞^敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反響的具體藥物，無藥物過敏時在“過敏藥物〞一欄中填寫“無〞?！捕乘劳龌颊呤瑱z。指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。

首頁整理ppt〔二十七〕血型。指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型?！捕恕畴x院方式。指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1．醫(yī)囑離院〔代碼為1〕。2．醫(yī)囑轉(zhuǎn)院〔代碼為2〕。3．醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔代碼為3〕。4．非醫(yī)囑離院〔代碼為4〕。指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，5．死亡〔代碼為5〕。指患者在住院期間死亡。6．其他〔代碼為9〕：本省5項(xiàng)單病種管理，臨床路徑等首頁整理ppt入院記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)及要求。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位?qū)掖稳朐河涗洝?4小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；一般是指同一疾病住院。24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

入院記錄整理ppt入院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫完成。如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室〔轉(zhuǎn)出科室〕在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)入科室的會診意見、執(zhí)行情況及轉(zhuǎn)出記錄〔緊急情況除外〕。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。入院記錄整理ppt1.入院記錄的內(nèi)容。包括：患者一般工程、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名和時間。2．入院記錄書寫要求。入院記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)能反映疾病的概況和要點(diǎn)。其內(nèi)容如下：(1)一般工程，非表格式入院記錄可以按橫行連續(xù)書寫。姓名出生地性別現(xiàn)住址年齡工作單位婚姻狀況入院時間年月日時分民族記錄時間年月日時分職業(yè)病史表達(dá)者與患者關(guān)系〔他人代述時注明與患者關(guān)系〕〔注意：要與首頁填寫一致〕入院記錄整理ppt(2)主訴。主訴是指促使患者本次住院就診的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)謹(jǐn)、必須采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般以不超過20個字為宜。主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。右上腹痛1周〞。主訴多于一項(xiàng)時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如：反復(fù)上腹疼5年，嘔血，便血1滅。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。入院記錄整理ppt(3)現(xiàn)病史?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。主要內(nèi)容包括：①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)病癥、可能的病因或誘因。②主要病癥特點(diǎn)：按發(fā)生的先后順序描述主要病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。③病情的開展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變開展情況等。④伴隨病癥：記錄各種伴隨病癥出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)及其演變過程，各種伴隨病癥之間，特別是與主要病癥之間的相互關(guān)系。⑤記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料?！碴幮泽w征描述太多〕入院記錄整理ppt⑥發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“〞)以示區(qū)別。⑦發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。⑧凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此局部進(jìn)行描述。⑨患者存在與本次住院診療無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病的相關(guān)情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。入院記錄整理ppt(4)既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與鑒別診斷有密切關(guān)系的疾病，要按時間先后書寫。其內(nèi)容主要包括：①既往一般健康狀況。②有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，可加引號(“〞)以示區(qū)別，對診斷不肯定者，簡述其病癥。③預(yù)防接種史。④藥物及其他過敏史。如有過敏要描述過敏藥物食物名稱及過敏病癥如皮疹，休克⑤手術(shù)、外傷及輸血史。⑥系統(tǒng)回憶有無特殊。入院記錄整理ppt(5)個人史。①出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。②生活習(xí)慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。③職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。④冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。⑤兒科患兒應(yīng)重點(diǎn)記求出生史及圍產(chǎn)期情況、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及生活習(xí)慣等。(6)婚姻史。

記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等情況。入院記錄整理ppt(7)月經(jīng)史、生育史。女性患者應(yīng)記求患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，記錄格式如下：初潮年齡〔歲〕行經(jīng)期〔天〕／月經(jīng)周期〔天〕末次月經(jīng)時間〔或絕經(jīng)年齡〕或初潮年齡月經(jīng)天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù)末次月經(jīng)時問〔或閉經(jīng)年齡〕并記錄月經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、有無血塊、白帶情況〔多少及性狀〕等情況。生育情況按以下順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。即：1-0-0-1。并記錄方案生育措施。(8)家族史，主要內(nèi)容包括：①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。②家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。入院記錄整理ppt(9)體格檢查。應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫。不能遺漏內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部〔胸廓、肺部、心臟、血管〕，腹部〔肝、脾、腎等〕，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(10)?？魄闆r。應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。相對較為詳細(xì)，內(nèi)科視診，觸診，叩診聽診：如心內(nèi)科心尖搏動范圍，大小，心界大小，心率多少，心律，雜音大小，性質(zhì)〔收縮期，舒張期〕，傳導(dǎo)等?！哺鶕?jù)專科情況根本可以做出診斷〕(11)輔助檢查。是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。尤其是陽性結(jié)果，應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期。入院記錄整理ppt(12)診斷①初步診斷：初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次清楚，第一診斷必須和主訴，現(xiàn)病史保持一致。②修正診斷：住院期間經(jīng)檢查后確定的診斷如不同于入院診斷時，應(yīng)修正診斷。凡“病癥待診〞的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“修正診斷〞，寫在入院記錄末頁的右側(cè)〔在初步診斷下方書寫〕，并注明日期，修正醫(yī)師簽名，做出修正診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)或者醫(yī)療組長。③補(bǔ)充診斷：患者入院診斷正確無誤，但是通過進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)生的疾病，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷〞，補(bǔ)充診斷寫在入院記錄末頁的右側(cè)〔在初步診斷下方書寫〕，并注明日期，補(bǔ)充醫(yī)師簽名，同時在病程中做相應(yīng)記錄。入院記錄整理ppt

(13)醫(yī)師簽名。書寫入院記錄醫(yī)師的簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下方。

可有實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字入院記錄整理ppt再次或?qū)掖稳朐河涗洉鴮懜袷?、?nèi)容及要求。再次或?qū)掖稳朐河浨笫侵富颊咭蚧纪环N疾病〔舊病復(fù)發(fā)〕再次或?qū)掖稳胱⊥会t(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。內(nèi)容包括：1．主訴。2．第一次住院情況，摘要記錄第一次住院情況。第一次住院時的主訴、入院的時間、疾病的發(fā)生、演變、診療等詳細(xì)情況、查體、對診斷有價值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時醫(yī)囑。3．本次住院情況，要詳細(xì)記錄?，F(xiàn)病史包括上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發(fā)病以來的一般情況。既往史、個人史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明〞參閱前病歷〞及前次病歷的病案號及入院時間。4．屢次入院記錄，是指同一種疾病先后三次以上住院，寫屢次入院記錄。屢次入院記錄，詳細(xì)記錄第一次和本次住院情況，簡要記錄第2～X住院診療經(jīng)過情況。5．再次或?qū)掖稳朐河涗浭褂媒y(tǒng)一標(biāo)題“再次入院記錄〞。6．新發(fā)疾病住院，那么按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。入院記錄整理ppt患者入院缺乏24小時出院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。患者入院缺乏24小時出院的，應(yīng)書寫“24小時內(nèi)入出院記錄〞專頁。其內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等?；颊呷朐喝狈?4小時死亡記錄書寫格式、內(nèi)容及要求?；颊呷朐喝狈?4小時死亡的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時內(nèi)入院死亡記錄〞專頁。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過〔搶救經(jīng)過〕、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。附死亡討論入院記錄整理ppt病程記錄首次病程記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案等。總結(jié)特點(diǎn)，防止復(fù)制拷貝局部疾病診斷明確的可無需診斷，但如何掌握？整理ppt1．主治醫(yī)師首次查房記錄。應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療方案，如寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改、病情觀察的內(nèi)容等。2．科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。3.上級醫(yī)師查房記錄要及時書寫，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任〔副主任〕醫(yī)師每周不少于1次。

病程記錄整理ppt住院醫(yī)師查房．記錄患者病情演變情況；檢查化驗(yàn)報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。病程記錄可有實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字。病程記錄整理ppt術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，不包括術(shù)后首次病程記錄，即術(shù)后第一、第二和第三天，術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房意見的病程記錄〔每天都有〕，如為進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生書寫的記錄應(yīng)有查房的手術(shù)醫(yī)師或上級醫(yī)師簽字。記錄內(nèi)容包括患者病情變化情況及手術(shù)者術(shù)后查看病人情況等記錄。

病程記錄整理ppt按醫(yī)囑出院患者，出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房的病程記錄。內(nèi)容包括上級醫(yī)師對患者出院時病情評估的意見及相關(guān)指示。自動出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情、交代事項(xiàng)、上級醫(yī)師意見及建議等內(nèi)容。關(guān)于自動出院的談話記錄可認(rèn)為是知情同意書的一種方式，應(yīng)按照知情告知的要求書寫，有談話醫(yī)師簽字、患者簽字。出院前應(yīng)有病情評估的內(nèi)容。向家屬交代病情及出院后本卷須知

病程記錄整理ppt疑難病例討論記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最正確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安。疑難病例討論范疇。入院5-7天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染等經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例?？梢杂梢粋€科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行。疑難病例討論記錄，是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，并在“疑難病例討論記錄〞專頁表格中填寫討論意見，應(yīng)注意按發(fā)言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，不能只寫綜合討論結(jié)果。疑難病例討論記錄必須有主持人審簽。疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。病程記錄整理ppt交〔接〕班記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。交〔接〕班記錄，是指患者的經(jīng)治醫(yī)師和醫(yī)療組發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交〔接〕班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班時間、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。轉(zhuǎn)科記錄，是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。病程記錄整理ppt階段小結(jié)書寫格式、內(nèi)容及要求。階段小結(jié)，是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)記錄。1.連續(xù)住院時間超過一個月時要有階段小結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。2.扼要記述近一階段診斷治療的經(jīng)過，診斷上有無變化，治療時采取的措施〔特殊用藥與療法用量要統(tǒng)計(jì)總量〕，實(shí)驗(yàn)室檢查主要結(jié)果的變化及特殊檢查結(jié)果，上級醫(yī)師院內(nèi)〔外〕會診及病例討論的意見?；颊吣壳暗闹饕“Y及問題，下一步診療設(shè)想等。3.一個月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交接班記錄可代替階段小結(jié)。4.階段小結(jié)不能代替當(dāng)天的病程記錄。

病程記錄整理ppt

搶救記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。搶救記錄，是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，搶救記錄使用統(tǒng)一格式搶救記錄專頁書寫。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。同時病程記錄中應(yīng)對搶救過程、病情變化等內(nèi)容有記錄。病程記錄整理ppt有創(chuàng)診療操作記容。有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕的記錄。1．有創(chuàng)診療操作記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作目的、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄操作過程是否順利、有無不良反響，術(shù)后本卷須知及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)操作前應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師向患者告知有創(chuàng)診療操作的相關(guān)情況，并有患者簽署是否同意的知情同意書。2．有創(chuàng)操作記錄例如。知情簽字2021-10-59：30骨穿記錄為明確診斷，王××主治醫(yī)師已向患者交待骨穿目的及可能發(fā)生的風(fēng)險，患者同意進(jìn)行骨穿檢查并簽字，于8:30分由王××主治醫(yī)師行骨穿，患者取仰臥位，取左側(cè)髂前上棘為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后，鋪無菌洞巾，2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺針于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針約2厘米后阻力消失，固定穿刺針，拔出針芯，抽取骨髓0.2ml后滴于裁玻片后立即涂片，抽吸完畢后將針芯重新插入，拔出穿刺針，無菌紗布按壓1分鐘后加壓固定。穿刺過程順利，無不良反響。術(shù)后囑患者平臥休息。王××病程記錄整理ppt會診記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。會診記錄〔含會診意見〕是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，主治及時申請會診。并及時記錄會診意見記錄。會診形式包括科間會診、急診會診、、院內(nèi)會診、院外會診、多科室集體會診等。會診記錄，緊接病程記，不需另立單頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明題目“會診記錄〞。其內(nèi)容應(yīng)包括會診日期、參加會診的人員姓名、職稱以及會診醫(yī)師對病史和體征的補(bǔ)充和診療意見等。會診結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫會診后病程記錄，對會診討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。病程記錄整理ppt術(shù)前小結(jié)書寫格式、內(nèi)容及要求。術(shù)前小結(jié)，是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)，包括急診手術(shù)、介入診療技術(shù)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、本卷須知及記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。由經(jīng)治醫(yī)師填寫“術(shù)前小結(jié)〞專頁，本院上級醫(yī)師必須審簽。術(shù)前討論記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。術(shù)前討論記錄，是指因患者病情較重、手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。討論內(nèi)容包括患者術(shù)前評估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、臨床診斷、擬實(shí)施的手術(shù)方式及手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊、可能出現(xiàn)的意外及防范措施以及術(shù)后處理、護(hù)理具體要求等，參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)〔必要時應(yīng)包括麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員等〕、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人作綜合意見。請外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄。術(shù)前討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師填寫“術(shù)前討論〞專頁，主持人必須審簽。病程記錄整理ppt術(shù)后首次病程記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。術(shù)后首次病程記錄，是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中輸血、輸液及用藥名稱及劑量，術(shù)后患者的全身和局部情況，應(yīng)用引流類型，引流管處理本卷須知，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。出院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過，出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名等。病程記錄整理ppt1.出院記錄的書寫要求。出院記錄由本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師審核并簽名。(1)入院情況。應(yīng)包括主訴、體格檢查情況，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。(2)入院診斷。指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。(3)診療經(jīng)過，包括重要