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就醫(yī)自費知情同意書本文檔旨在確保患者充分理解并自愿同意自費就醫(yī)的相關事宜。在簽署本知情同意書之前，請您仔細閱讀以下內容?；颊咝畔?姓名：-年齡：-聯(lián)系方式：醫(yī)療服務我（患者姓名），確認我已經(jīng)了解并同意以下醫(yī)療服務：1.醫(yī)療服務項目：2.醫(yī)療服務費用：3.預計就醫(yī)時間：4.醫(yī)療機構名稱：5.醫(yī)療機構地址：費用承擔我理解并同意，上述醫(yī)療服務所產(chǎn)生的全部費用將由我個人承擔。我將自行負責支付與該醫(yī)療服務相關的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、藥品費、檢查費、住院費等。風險告知我理解并同意，自費就醫(yī)存在以下風險和不確定性：1.醫(yī)療服務可能無法達到預期效果；2.醫(yī)療費用可能超出預算；3.醫(yī)療服務可能導致不良反應或并發(fā)癥；4.醫(yī)療服務可能需要長時間的康復和治療；5.醫(yī)療機構或醫(yī)務人員可能存在潛在的風險和責任。自愿同意我已經(jīng)充分了解上述內容，并自愿選擇自費就醫(yī)。我保證自己沒有受到任何強迫、欺騙或誤導，并同意承擔自費就醫(yī)所帶來的一切風險和責任。法律效力本知情同意書自雙方簽署之日起生效，并具有法律效力。請您仔細閱讀以上內容，并在同意自費就醫(yī)并理解相關風險后，在下方簽署確認?；颊吆灻篲_____________________________日期：__

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