護(hù)理疑難雜癥病例報告成品兩篇

醫(yī)院病例討論P(yáng)PT科室：外科XXX2038PATIENTREPORTOFTHEHOSTITAL目錄CONTENTS患者基本信息住院期間主要診療過程主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施主要討論內(nèi)容1234患者基本信息Chapterone01患者基本信息性別：女

工作：職員醫(yī)保：職工醫(yī)保

家庭：社會支持系統(tǒng)良好主訴：因“停經(jīng)38＋6周，陰道血性分泌物1+小時”于2014年5月6日14：30入院。入院診斷：1.妊娠38＋6周孕2產(chǎn)0LO先兆臨產(chǎn)；2.妊娠合并甲狀腺功能減退。出院診斷：1.妊娠39周孕2產(chǎn)1LOA順產(chǎn)2.產(chǎn)后出血3.胎盤粘連4.妊娠合并甲狀腺功能減退?；颊呋拘畔⒉∈芳韧∈吩邪肽昵皺z查發(fā)現(xiàn)并診斷甲狀腺功能減退，孕期一直口服優(yōu)甲樂，余無特殊；2007年8月行人流一次；無食物、藥物過敏史；個人史、月經(jīng)史、家族史無特殊?，F(xiàn)病史曾于孕14+2周出現(xiàn)陰道流血，約10ml，予以地屈孕酮保胎治療；孕17+5周陰道有少量血性分泌物。孕期規(guī)律產(chǎn)檢：HBsAg（+）,孕中期胎盤下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，孕36周彩超提示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口3.4cm。孕晚期無陰道流血、流液，無頭昏眼花等癥狀，無皮膚瘙癢等。入院查體情況一般體檢：T37℃，P88次/分，R20次/分，血壓133/91mmHg;一般情況好，心肺無異常。?？茩z查：胎心140次/分，宮高35cm，腹圍104cm。骨盆測量25-28-20-8.5cm，宮口未開，宮頸評分0+2+0+2+1分，捫及不規(guī)律宮縮，胎膜未破，估計胎兒3400g。02住院期間主要診療過程Chaptertwo住院期間主要診療過程此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示（建議使用主題字體）。標(biāo)題文本預(yù)設(shè)此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示（建議使用主題字體）。標(biāo)題文本預(yù)設(shè)此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示（建議使用主題字體）。標(biāo)題文本預(yù)設(shè)產(chǎn)婦于2014年5月7日2:18在會陰側(cè)切下分娩一活女嬰，重2980g，評分10-10-10分；胎兒娩出后20分鐘累積出血200ml，胎盤與宮腔部分粘連，行人工剝離胎盤術(shù)，胎盤胎膜娩出不完整，在B超引導(dǎo)下鉗夾清宮，子宮下段收縮差，立即建立靜脈雙通道，并通知醫(yī)生，持續(xù)雙合診按摩子宮，遵醫(yī)囑予欣母沛、縮宮素促進(jìn)子宮收縮，加快補(bǔ)液速度，急查血常規(guī)、凝血項(xiàng)等。住院期間主要診療過程產(chǎn)婦產(chǎn)時出血500ml，產(chǎn)后第一個1小時400ml，產(chǎn)后2第二個小時出血10ml，產(chǎn)后2小時累積失血共計910ml。產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時返回病房，子宮收縮好，陰道流血少，保留尿管暢。遵醫(yī)囑行一級護(hù)理，予抗炎、補(bǔ)液、輸血等治療。產(chǎn)婦產(chǎn)時出血500ml產(chǎn)婦產(chǎn)時出血產(chǎn)婦產(chǎn)時出血產(chǎn)婦產(chǎn)時出血實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目5月6日5月7日分娩后5月7日輸血后5月7日復(fù)查5月7日復(fù)查產(chǎn)后第一天產(chǎn)后第2天產(chǎn)后第3天Hb（g/L）119987667↓71↓63↓60↓73↓紅細(xì)胞(×1012)3.93.2↓2.5↓2.2↓2.4↓2.1↓2↓2.4↓血小板(×109)9712810310110767↓62↓73↓中性粒細(xì)胞（%）78888987.684858282.4白細(xì)胞（×109）6.815.420.51816.910.99.68.6白蛋白

30↓

心肌酶譜

↑↑

03主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施Chapterthree主要護(hù)理診斷01有胎兒受傷的危險02產(chǎn)后大出血03生活自理能力缺陷04貧血與分娩及產(chǎn)后大出血有關(guān)與妊娠后期、分娩過程中胎兒可能發(fā)生宮內(nèi)異常有關(guān)主要與胎兒娩出后子宮下段收縮不良有關(guān)主要護(hù)理診斷05060708知識缺乏與缺乏分娩、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后康復(fù)等相關(guān)知識有關(guān)焦慮與分娩過程中宮縮引起的疼痛及產(chǎn)后出血有關(guān)潛在并發(fā)癥感染下肢深靜脈血栓有跌倒的風(fēng)險產(chǎn)婦貧血及長時間臥床有關(guān)主要護(hù)理措施加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)測：遵醫(yī)囑定時監(jiān)測胎心、產(chǎn)兆，予吸氧；指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動。產(chǎn)后大出血：執(zhí)行產(chǎn)后大出血搶救預(yù)案，做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足孕產(chǎn)婦住院期間的基本生活需要。主要護(hù)理措施針對孕產(chǎn)婦不同階段的知識需求，加強(qiáng)健康宣教。保持患者床單位整潔，及時更換產(chǎn)墊，行會陰沖洗，監(jiān)測生命體征變化情況，做好尿管相關(guān)護(hù)理。指導(dǎo)患者加強(qiáng)床上翻身，適當(dāng)下床活動；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動，行雙下肢氣壓治療。針對性向患者及家屬講解防跌倒的相關(guān)知識。04主要討論內(nèi)容Chapterfour主要討論內(nèi)容產(chǎn)婦出血量的評估方法大出血病人液體復(fù)蘇危重病人交接班流程尿少的原因分析出血量的評估方法FontWebFlyerCard容積法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar面積法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar休克指數(shù)法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar稱重法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar出血量的評估產(chǎn)婦出血情況注：機(jī)體充足的代償功能使產(chǎn)婦出血量在1000mL內(nèi)生命體征基本穩(wěn)定,血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積無明顯改變。結(jié)合產(chǎn)婦產(chǎn)后生命體征、血紅蛋白、尿量等的變化情況您認(rèn)為：40%65%90%產(chǎn)時（ml）第四產(chǎn)程產(chǎn)后產(chǎn)后15分鐘30分鐘1小時2小時5005030050100合計：產(chǎn)后24小時累積失血910ml該產(chǎn)婦出血量評估是否準(zhǔn)確？20%大出血病人液體復(fù)蘇雙管補(bǔ)液雙靜脈通道補(bǔ)液的兩個目標(biāo)兩個100：收縮壓＞100mmHg，P＜100/分兩個30：尿量＞30ml/h，紅細(xì)胞壓積＞30%補(bǔ)液量補(bǔ)充量=累計失血+繼續(xù)丟失量補(bǔ)什么晶體加膠體大出血病人的補(bǔ)液原則晶體液擴(kuò)容方案：大出血病人的補(bǔ)液原則大出血病人的補(bǔ)液原則膠體液維持循環(huán)血容量方面，膠體液作用顯著，僅依靠輸入大量的晶體液效果甚微。危重病人交接班流程RocketAutotruckSpeaker產(chǎn)房與病房護(hù)士是否真正做到重點(diǎn)病情床旁交接？病房責(zé)任護(hù)士對產(chǎn)后出血量的記錄是否準(zhǔn)確？大出血產(chǎn)婦的護(hù)理要點(diǎn)？感謝您的觀看科室：外科XXXTHANKSFORYOURWATCHING護(hù)理病例分析匯報XXX

時間：20XX年12月19日Yourcontenttoplayhere,orthroughyourcopy,pasteinthisbox,andselectonlythetext.01病例匯報

基本資料姓名：楊XX性別：女年齡：28歲住院號：1239095入院時間：2020-01-23主訴：G1P0孕40+1周，血糖升高14周入院診斷：G1P0孕40+1周LOA妊娠期糖尿病現(xiàn)病史摘要患者既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天驗(yàn)?zāi)騎T（+），孕50天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，早孕期核對孕周相符。甲功正常，NT正常，無創(chuàng)基因篩查低風(fēng)險，孕18周自覺胎動，四維未見異常，孕26周OGTT診斷為妊娠期糖尿病，孕期平順，孕期無血壓升高，孕晚期無頭痛頭暈，無貧血，雙下肢無水腫。現(xiàn)孕40+1周，無腹痛，已見紅，無陰道流水入院。孕期體重增加10KG。既往史體健，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，無手術(shù)外傷史，無輸液史，無藥物及食物過敏史。家族史父母體健，否認(rèn)家族遺傳史。月經(jīng)史14歲月經(jīng)來潮，周期30-40天，持3-4天、末次月經(jīng)2019-2-28，預(yù)產(chǎn)期2019-04-17體格檢查入院時T36.5℃，P80次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，無貧血貌。咽稍紅。胸部（心肺）胸廓對稱，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊。腹部膨隆，肝脾未觸及。會陰及肛門（-）。脊柱及四肢活動好，無畸形。下肢浮腫（-）。?？魄闆r宮高：32cm，腹圍101cm，LOA頭先露，宮縮未及，胎膜存，估計胎兒大小3500g。骨盆外測量：髂前上棘間徑25cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑20cm，出口橫徑8.5cm。肛診：宮頸消90%，宮口開0cm，頭S-2.5，雙側(cè)坐骨棘不突，棘間徑>10cm。輔助檢查心電圖正常，血凝三項(xiàng)正常。血常規(guī)提示白細(xì)胞7.24*10?9/L，中性粒細(xì)胞90.6%。彩超提示：宮內(nèi)晚孕頭位，BPD93mm，HC350mm，AC352mm，F(xiàn)L74mm，HR140次/分，羊水指數(shù)：115mm。胎盤分布于宮體后壁，功能ll級。病程記錄孕婦“孕1產(chǎn)0孕40+1周，妊娠期糖尿病”于2019-12-0717:59分入院。于2020-01-2408:20，因?qū)m頸不成熟，在產(chǎn)房進(jìn)行OCT試驗(yàn)。給予0.9%500ml氯化鈉加入催產(chǎn)素2.5iu，密切監(jiān)護(hù)胎心及宮縮，OCT（-）于10：40，遵醫(yī)囑回病房。病程記錄孕婦于2020-01-2415：00進(jìn)產(chǎn)房行水囊引產(chǎn)術(shù)。手術(shù)順利，胎心140次/分，BP120mm/Hg,P80次/分。囑病人回病房，觀察宮縮情況。病程記錄患者于17：00臨產(chǎn)，于21：30進(jìn)產(chǎn)房，宮口4cm,質(zhì)軟，居中，S-2.0,行剝膜術(shù)，羊水清亮?；颊咛弁措y忍要求無痛分娩，請麻醉科會診。行硬膜外穿刺下分娩鎮(zhèn)痛?；颊呱w征平穩(wěn)，嚴(yán)密監(jiān)測胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。病程記錄患者于17：00臨產(chǎn)，于2020-01-251：40子宮頸開全。評估會陰條件，陰道炎。評估胎兒大小3300g.故行會陰保護(hù)手法。于1：53自陰道順娩一女活嬰，產(chǎn)時胎兒左手抱頭，體重3670g，胎盤胎膜娩出完整，檢查宮頸無裂傷，會陰傷口Ⅱ度裂傷，產(chǎn)時出血約300ml,給予按摩子宮，靜點(diǎn)催產(chǎn)素，麥角新堿1支產(chǎn)后治療。因外陰組織糟脆、陰道炎給予頭孢西丁2劑預(yù)防感染。02護(hù)理問題.焦慮與擔(dān)心自身及胎兒的安危有關(guān)有受傷的危險與發(fā)生會陰裂傷、新生兒產(chǎn)傷有關(guān)疼痛與宮縮有關(guān)、與產(chǎn)后傷口有關(guān)知識缺乏與缺乏分娩相關(guān)知識有關(guān)潛在護(hù)理問題—感染與會陰裂傷，傷口感染有關(guān)潛在護(hù)理問題—尿潴留與產(chǎn)時胎先露壓迫膀胱時間過久有關(guān)，與活動減少有關(guān)潛在護(hù)理問題—產(chǎn)后出血與子宮收縮乏力有關(guān)潛在護(hù)理問題—外陰傷口血腫與縫合時傷口止血不徹底有關(guān)與自身血管回縮有關(guān)03護(hù)理措施及評價

焦慮護(hù)理評價：產(chǎn)婦心理狀態(tài)良好，能積極配合護(hù)理措施：向產(chǎn)婦介紹病區(qū)環(huán)境及與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，給予產(chǎn)婦持續(xù)的心理上及生理上的幫助，最大限度的發(fā)揮產(chǎn)婦的積極性知識缺乏護(hù)理評價：產(chǎn)婦對分娩知識有一定的了解。護(hù)理措施：向病人及家屬講解有關(guān)分娩的相關(guān)知識，讓產(chǎn)婦知道配合治療的重要性。疼痛護(hù)理評價：產(chǎn)婦疼痛減輕，舒適感增加護(hù)理措施：由臨產(chǎn)后開始至宮口開全的過程中給予產(chǎn)婦藥物性分娩鎮(zhèn)痛，囑產(chǎn)婦于宮縮時深呼吸，給予精神上安慰和鼓勵。產(chǎn)后指導(dǎo)病人合理休息，健側(cè)臥位，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持會陰部清潔和干燥有受傷的危險護(hù)理評價：胎兒沒有發(fā)生鎖骨骨折和臂叢神經(jīng)損傷，會陰傷口Ⅱ度裂傷。護(hù)理措施：胎頭娩出后，保護(hù)會陰的右手不能松，產(chǎn)時胎兒左手抱頭，和醫(yī)生協(xié)助，共同娩出胎肩。陰道炎的病人，評估準(zhǔn)確，必要時行會陰側(cè)切術(shù)。