消化內(nèi)科的病例分析(病案分析病歷分析)

病例分析天佑醫(yī)院

消化內(nèi)科編輯ppt考核內(nèi)容①總結(jié)患者病史特點(diǎn)〔20分〕②給出臨床診斷及其依據(jù)〔25分〕③給出鑒別診斷及其依據(jù)〔25分〕④需要做那些進(jìn)一步檢查〔15分〕⑤給出治療原那么、措施及其依據(jù)〔15分〕編輯ppt病史一般情況：患者男性，務(wù)農(nóng)，江西人，主訴：嘔血伴解柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時(shí)無(wú)腹脹腹痛，無(wú)皮膚發(fā)黃，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)編輯ppt病史瘀斑，無(wú)牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000mL,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確診斷，急診以“上消化道出血〞收住入院。既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有“乙肝史〞10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。編輯ppt病史個(gè)人史：出生在江西，吸煙20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史?；橛罚簾o(wú)殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化〞，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。編輯ppt專科體格檢查神志冷淡，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚蒼白，肝掌、蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-)，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音12次/分。編輯ppt考核內(nèi)容①總結(jié)患者病史特點(diǎn)〔20分〕②給出臨床診斷及其依據(jù)〔20分〕③給出鑒別診斷及其依據(jù)〔30分〕④需要做那些進(jìn)一步檢查〔15分〕⑤給出治療原那么、措施及其依據(jù)〔15分〕編輯ppt病史有沒有需要補(bǔ)充的病史？如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)有毒物長(zhǎng)期接觸史，否認(rèn)輸血史。還有其他要補(bǔ)充的？如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況。編輯ppt病史特點(diǎn)患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。因“嘔血伴解柏油樣便1天〞而入院。查體：腹部未見曲張靜脈，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查：暫缺。編輯ppt關(guān)于診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化〔失代償期〕，門脈高壓，食道胃底靜脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？編輯ppt鑒別診斷1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。2.胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)黑便等情況，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。編輯ppt最有可能的診斷乙肝后肝硬化〔失代償期〕門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血腹水失血性休克編輯ppt補(bǔ)充輔助檢查血常規(guī)：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功能：ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L編輯ppt進(jìn)一步的輔助檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時(shí)內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療。2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。3.必要時(shí)血氨檢查。4.做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血四項(xiàng)。編輯ppt治療原那么內(nèi)科治療：擴(kuò)容、輸血、搶救休克抑酸、護(hù)胃降低門脈壓力

生長(zhǎng)抑素垂體后葉素血管加壓素止血、抗炎、支持對(duì)癥等治療編輯ppt下一步治療方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂的食管靜脈,而到達(dá)止血目的。壓迫12h后口服20～30mL石蠟油(豆油或香油),30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀察,定時(shí)抽吸胃管有無(wú)血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h如無(wú)再出血,口服20～30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃編輯ppt下一步治療方法內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時(shí),內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幬锝档烷T脈壓的根底上,應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施,備好止血藥物和器械,不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。如心率>120次/min,收縮壓<90mmHg或較根底收縮壓降低程度大于30mmHg、血紅蛋白<50g/L等,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。編輯ppt下一步治療方法手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治