護士資格考試內(nèi)科護理學考點解析六

【考點51】心肌梗死的臨床表現(xiàn)

1.主要表現(xiàn)

(1)先兆表現(xiàn)：半數(shù)以上病人于發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有新發(fā)生的心絞痛、原有心絞痛加重

或心絞痛發(fā)作頻繁，硝酸甘油效果差。

(2)疼痛：是最早出現(xiàn)、最為突出的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，疼痛程度較

重，并出現(xiàn)煩躁、出冷汗、恐懼或瀕死感，持續(xù)時間長，可達數(shù)小時或數(shù)日，休息和含服硝

酸甘油不能緩解。

(3)全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，一般在疼痛發(fā)生后24?48h出現(xiàn)，體溫38℃左右，持

續(xù)約1周。還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛。

(4)心律失常：見于75%?95%病人，是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。尤以24h

內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險。前壁心肌梗死易發(fā)生快速室性心律失常，出現(xiàn)室性期前收縮頻發(fā),

?？赡馨l(fā)生室性心動過速或心室顫動。下壁心肌梗死常易發(fā)生房室傳導阻滯等緩慢心律失

常。

(5)低血壓和休克：疼痛時血壓下降，如疼痛緩解而收縮壓仍低于12.0kPa(90mmHg),病人

煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細速、大汗、尿量減少、神志遲鈍，常為休克表現(xiàn)。

(6)心力衰竭：在起病最初幾II或疼痛、休克好轉(zhuǎn)時出現(xiàn)，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)絹等

左心衰竭癥狀，嚴重者可發(fā)生急性肺水腫。

2.體檢重點檢查心率、心律、血壓、脈搏。心率多增快，幾乎所有病人都有血壓降低，

可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭及休克的相應體征。

【考點52】心肌梗死的輔助檢查、護理診斷及護理措施

1.輔助檢查

(1)心電圖特征性改變：寬而深的異常Q波；ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置。

(2)化驗檢查：①血白細胞增高，中性粒細胞增多，紅細胞沉降率增快。②血清心肌酶

肌酸磷酸激酶(CPK)起病4?6h內(nèi)升高，峰值18?24h,3~4d恢復正常，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)

起病6?12h升高，24?48h達峰值，3~6個月恢復正常，乳酸脫氫酶(LDH)起病8?10h升

高，2?3d達峰值，1~2周恢復正常。

2.護理措施

(1)心電監(jiān)護：將病人立即送人冠心病監(jiān)護室，絕對臥床休息，密切監(jiān)測心電圖、血壓、

呼吸，一般需5~7d,注意尿量、意識狀態(tài)等改變。如心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)異常，必須立即與醫(yī)生

聯(lián)系。

(2)解除疼痛：按醫(yī)囑盡快給予哌替咤、嗎啡等。

(3)氧氣吸入：中流量持續(xù)吸氧，可改善心肌缺血，減輕疼痛。

(4)飲食：宜進清淡、少鈉產(chǎn)氣少的飲食，應少量多餐，發(fā)病第1周流質(zhì)飲食，第2周

半流質(zhì)，第3周軟飯，1個月后恢復普通飲食。

(5)消除心律失常：一旦有頻發(fā)室性期前收縮、室性心動過速等應按醫(yī)囑靜注利多卡因，

并靜滴維持，對緩慢性心律失常者遵醫(yī)囑給予阿托品，房室傳導阻滯者要隨時準備安裝心臟

起搏器，出現(xiàn)室顫者迅速準備電擊除顫。

(6)再灌注心肌護理：溶栓療法時可用鏈激酶或尿激酶，而新的溶栓藥物一組織型纖溶

酶原激活劑，治療效果更好，因其對血栓溶解有高度選擇性，很少引起全身性出血。也可緊

急施行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術，并做好術前、術后護理。

(7)保持情緒穩(wěn)定：醫(yī)護人員應以和藹的態(tài)度，有針對性地進行解釋和安慰。醫(yī)護要保

持鎮(zhèn)定，要全力以赴搶救病人，消除恐懼，可以撫摸、握手等動作增加病人安全感。將呼叫

器放在病人身邊，聽到鈴響立即給予答復，使病人情緒得以穩(wěn)定。

(8)做好生活照顧，保證身心休息：急性期需絕對臥床休息1周，限制探視，協(xié)助翻身、

進食、洗漱、擦身、排便等；第2周允許在床上做些輕緩的四肢主動與被動活動，以防止靜

脈血栓形成；第3周開始可坐起，然后下床在床邊輕微活動，若病人有嚴重心律失常及心力

衰竭，應適當延長臥床時間。

(9)預防便秘：協(xié)助病人在床上排便，便前幫助按摩左下腹，囑病人排便時不可用力，必要

時給予緩瀉藥。

(10)休克的護理：補充血容量，迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑用右旋糖酢-40或5%?10%

葡萄糖液靜脈滴注。經(jīng)補充血容量后血壓仍不升，按醫(yī)囑加用升壓藥，必要時遵醫(yī)囑用血管

擴張藥。

(11)用藥注意事項：急性心肌梗死發(fā)生后24h內(nèi)盡量避免應用洋地黃類藥物，靜脈輸液

時控制滴速和輸入量，以防心臟負荷加重。鏈激酶使用前應先做皮試，溶栓治療期間注意有

無出血傾向，需觀察皮膚黏膜、痰、尿、嘔吐物及顱內(nèi)有無出血。

【考點53］原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)

1.一般表現(xiàn)原發(fā)性高血壓起病緩慢，早期多無癥狀，也可有頭暈、頭痛、耳鳴、失

眠等，經(jīng)十余年或數(shù)卜年逐漸累及腦、心、腎等靶器官功能。

2.分級和危險程度一級高血壓：收縮壓18.7~21.1kPa(140-159mmHg),舒張壓

12~13.2kPa(90?99mmHg)；二級高血壓：收縮壓21.3~23.7kPa(160~179mmHg),舒張壓

13.3~14.4kPa(100~109mmHg)；三級高血壓：收縮壓224.0kPa(180mmHg),舒張壓與

14.7kPa(110mmHg)；心血管病危險因素包括吸煙、高脂血癥、糖尿病等；靶器官損害及合

并疾病包括心臟病、腦血管病、腎病及周圍動脈病等。原發(fā)高血壓危險程度以血壓水平結(jié)合

危險因素及靶器官損害，將病人分為低、中、高、極高危險組，例如低度危險組：高血壓1

級，不伴上述危險因素；極高危險組：高血壓3級或1?2級伴靶器官損害(或有糖尿病等)。

3.臨床類型

(1)惡性高血壓：占1%~5%,多見于年輕人。起病急劇，血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)升

高》17.3kPa(130mmHg)。短期內(nèi)出現(xiàn)心、腦、腎、眼底改變。發(fā)展迅速，病情嚴重，可死

于腎衰竭或心力衰竭。

(2)高血壓急重癥①高血壓腦?。褐冈诟哐獕翰〕讨心X小動脈持久嚴重痙攣，引起腦水

腫和顱內(nèi)壓增高?？沙霈F(xiàn)嚴重頭痛、嘔吐、煩躁不安、抽搐、意識障礙甚至昏迷。②高血壓

危象：指在高血壓病程中周圍小動脈發(fā)生暫時性強烈痙攣，導致血壓急劇升高引起頭痛、煩

躁、惡心、嘔吐、視力模糊等征象。

【考點54］原發(fā)性高血壓的輔助檢查及護理措施

1.輔助檢查

(1)腎功能檢查：腎功能減退時尿比重降低，血中肌酢和尿素氮增高。

(2)胸部X線檢查：發(fā)生高血壓性心臟病時可見左心室增大及肺淤血征象。

2.護理措施

(1)保持心理平衡：長期心情急躁或強烈的精神創(chuàng)傷可使交感一腎上腺素系統(tǒng)激活，血

壓升高。

(2)休息與活動：避免重體力活動，保證足夠睡眠，安排合適的運動。

(3)頭痛、頭暈護理：指導放松技術，臥床休息，遵醫(yī)囑服用降壓藥，用藥期間應指導

病人起床不宜太快、動作不宜過猛，防止頭暈加重。

(4)飲食：低鹽、低脂飲食，控制體重。

(5)預防潛在并發(fā)癥護理：避免情緒緊張，按醫(yī)囑服藥，以防止并發(fā)癥發(fā)生。如病人出

現(xiàn)夜間呼吸困難、咳嗽，突然胸骨后疼痛發(fā)作或出現(xiàn)暫時性失語、肢體麻木、偏癱等應及早

就醫(yī)。

(6)高血壓急癥的護理：①絕對臥床休息，安定情緒，必要時按醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜藥。意識不

清者應加床欄，抽搐時把牙墊放在上下牙之間。②吸氧4?5L/min,保持呼吸道通暢。③

立即建立靜脈通路，迅速按醫(yī)囑用降壓藥。嚴密觀察血壓變化，必要時制止抽搐按醫(yī)囑用地

西泮肌注或靜注；降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫用吠塞米或甘露醇快速靜滴。④密切監(jiān)測病情變

化：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、神志、瞳孔、尿量。如發(fā)現(xiàn)異常變化，隨時與醫(yī)生

聯(lián)系。

(7)用藥護理：高血壓病人多要終身服藥，囑病人應堅持用藥。常用降壓藥物見表2—5。

表2-5常用降壓藥物及分類、劑量、給藥途徑、副作用

分類藥物常用劑量給藥途徑副作用

利尿藥氫氯噴嗪12.5?25mg/d口服低鈉低鉀低氯高尿酸血癥

吠塞米20~40mgl?2/d口服、肌注、靜注同上

6受體阻滯藥阿替洛爾50~200mgi~2/d口服抑制心肌收縮力心動過緩、收縮支氣管

鈣拮抗藥硝苯地平5~20mg2~3/d口服心痛頭暈、面紅心動過緩

維拉帕米40~80mg1~3/d口服

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶卡托普利12.5~25mg3/d漸增至100?150mg/d

抑制藥口服干咳、味覺異常

a1受體阻滯藥

哌跳嗪0.5mg,2/d漸增至每次5mg口服心悸、頭痛、嗜睡

【考點55］原發(fā)性高血壓的健康指導

1.指導病人堅持非藥物治療

(1)飲食護理：合理飲食對高血壓的防治起重要作用。應堅持低鹽、低脂、少量多餐，

避免過飽及刺激性食物。適當控制總熱量，多食蔬菜、水果、高纖維素食物，限煙酒，預防

便秘。

(2)控制體重：肥胖者血容量增加是高血壓的危險因素，應減少每「I攝人熱量。

(3)堅持體育運動：參加適當體育鍛煉能解除精神緊張，從事有興趣的娛樂活動，保證

充足睡眠。

2.指導病人堅持服藥幫助病人認識高血壓病需要長期治療，必須遵醫(yī)喝服藥，不可

隨意增減或停服藥物，只有持之以恒堅持治療才能控制血壓，減少并發(fā)癥。

3.避免各種誘發(fā)因素情緒激動、緊張、心身過勞、精神創(chuàng)傷等可使顱內(nèi)壓增高，發(fā)

生腦出血，應使病人懂得自我控制情緒。冬天外出注意保暖，室溫不宜太低；保持大便通暢,

避免劇烈運動和用力咳嗽等，避免噪音刺激及過度緊張工作。

4.定期隨訪血壓教會病人家屬測量血壓的方法，調(diào)整降壓藥時每日測血壓，血壓平

穩(wěn)后可2?3d測一次或間隔更長。病情變化時立即就醫(yī)

【考點56］病毒性心肌炎

1.概念病毒性心肌炎是指由病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病

變的心肌炎。發(fā)病年齡以兒童和青少年多見。

2.臨床表現(xiàn)

(1)主要表現(xiàn)：半數(shù)病人發(fā)病前1?3周內(nèi)有上呼吸道或消化道感染史，常先有發(fā)熱、乏

力，然后出現(xiàn)心悸、氣促、心前區(qū)隱痛等心臟受累表現(xiàn)；部分病人表現(xiàn)為心律失常等。

(2)體檢：檢查心率、體溫及脈率改變。有與發(fā)熱不成比例的心率增快。

3.輔助檢查

(1)血白細胞計數(shù)輕度增高，血沉增快。

(2)血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶增高；IgG及補體C3增高，抗核

因子及抗心肌抗體陽性率增高。

(3)病毒中和抗體效價測定恢復期較急性期呈4倍增高。

(4)心電圖檢查：以室性期前收縮及房室傳導阻滯為最常見。

4.護理措施

(1)休息與營養(yǎng)：急性期需臥床休息1個月，加強營養(yǎng)。重癥或伴有心律失常心功能不

全者需絕對臥床休息到癥狀消失和心電圖檢查恢復正常后，方可起床輕微活動。逐漸增加活

動量，可制定每日的活動計劃。應進食易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，多吃新鮮蔬菜

和水果。

(2)心電監(jiān)護：加強床邊巡視，觀察有異常心電圖表現(xiàn)應立即與醫(yī)生聯(lián)系。

(3)用藥護理：遵醫(yī)囑可用營養(yǎng)心肌藥物如靜滴維生素C、ATP等。心肌炎伴心力衰竭

時一般選用利尿藥、血管擴張藥物以減輕心臟負荷。

【考點57］消化系統(tǒng)疾病的護理（以腹痛、腹瀉為例）

1.評估腹痛的護理評估中，病史的收集是重點，要注意了解腹痛的病程、有無誘因、

部位、性質(zhì)、有無放射或轉(zhuǎn)移、持續(xù)時間、緩解方式及伴隨癥狀。對慢性腹痛病人應了解腹

痛有無規(guī)律性。對腹瀉病人應詢問病人排便的頻度，糞便中是否伴有黏液、膿血，每次排便

的量，腹瀉或便秘的持續(xù)時間、誘因、規(guī)律。

2.護理措施

（1）腹痛：協(xié)助病人采取有利于減輕疼痛的體位，當急性腹痛診斷未明時，最好予以禁

食，必要時進行胃腸減壓。遵醫(yī)咽合理應用藥物鎮(zhèn)痛，應注意嚴禁在未確診前隨意使用強效

鎮(zhèn)痛藥或激素，以免改變腹痛的臨床表現(xiàn)，掩蓋癥狀、體征而延誤病情。根據(jù)情況可選擇局

部熱敷、針灸等方法緩解疼痛，但急腹癥時不能熱敷。

（2）腹瀉：臥床休息，宜攝入營養(yǎng)豐富、低脂肪、易消化、少纖維飲食，適當補充水分

和食鹽。注意腹部保暖，便后溫水坐浴或肛門熱敷，保持局部清潔。按醫(yī)囑給予抗感染藥、

止瀉藥。

【考點58］慢性胃炎

1.病因和發(fā)病機制與下列因素有關：十二指腸液或膽汁反流、免疫因素、幽門螺桿

菌感染、刺激性食物、吸煙、嗜酒、某些消炎藥物等?？煞譃槲父]胃炎（B型胃炎）和胃體胃

炎（A型胃炎）兩類。

2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無特異性。持續(xù)性或進食后上腹部飽脹不適或疼痛、曖氣、反

酸、食欲減退。個別病人伴有黏膜糜爛者上腹痛較明顯，并可有出血?？砂榘l(fā)惡性貧血、舌

炎、腹瀉等。多無明顯體征。

3.有關檢查

（1）纖維胃鏡檢查：可在直視下做活組織檢查以確定診斷。

（2）胃液分析：慢性胃竇炎病人大致正常，慢性胃體炎病人胃酸明顯減少或缺乏。

（3）血清學檢查：慢性胃體炎病人血清抗壁細胞抗體和內(nèi)因子抗體呈陽性，血清促胃液

素多升高；慢性胃竇炎病人血清抗壁細胞抗體多呈陰性，血清促胃液素（胃泌素）下降。

4.藥物治療疼痛發(fā)作時可用阿托品、嗅丙胺太林（普魯本辛）、顛茄合劑等。胃酸增

高如疣狀胃炎可用西咪替?。追潆伲?、雷尼替丁、氫氧化鋁等。胃黏膜活檢發(fā)現(xiàn)幽門螺桿

菌者加服抗生素，如吠喃哇酮（痢特靈）、卡那霉素、新霉素等。猴頭菌片含多糖、多肽類物

質(zhì)可以應用，膽汁反流明顯者可用多潘立酮(嗎叮琳)以增強胃竇部蠕動，減少膽汁反流?？?/p>

來烯胺(消膽胺)、硫糖鋁可與膽汁酸結(jié)合、減輕癥狀。缺鐵性貧血病人可口服硫酸亞鐵或肌

注右旋糖酊鐵。

【考點59］消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、有關檢查及并發(fā)癥

1.臨床表現(xiàn)消化性潰瘍的主要癥狀是上腹痛，臨床特點是慢性、周期性、節(jié)律性發(fā)

作(胃潰瘍腹痛多在餐后0.5?lh出現(xiàn),到下次進餐前消失;十二指腸潰瘍的疼痛多在餐后2?

4h出現(xiàn)，為空腹痛，可持續(xù)至進餐后緩解)。

2.有關檢查

(1)胃鏡檢查：對消化性潰瘍有確診價值。

(2)X線胃腸鋼劑檢查：是常用的輔助檢查方法。潰瘍的主要征象為龕影；卜二指腸壺

腹部激惹及變形為間接征象。

(3)胃液分析：胃潰瘍病人胃酸分泌正?；虻陀谡?，十二指腸潰瘍則多增高。

(4)糞便隱血試驗：陽性提示潰瘍有活動性，胃潰瘍病人如果糞便隱血持續(xù)陽性，提示

有癌變可能。

(5)其他：幽門螺桿菌的檢測。

3.并發(fā)癥

(1)大出血：是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘔血與黑便。

(2)幽門梗阻：并發(fā)幽門梗阻后，上腹痛失去節(jié)律性，餐后加重，有時為絞痛或飽脹不

適，曖氣反酸，嘔吐最為突出，多于晚餐后明顯，吐物量大，有酸