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文檔簡(jiǎn)介
兒童病毒性心肌炎診療進(jìn)展
1病毒性心肌炎(VCM)
多種嗜心性病毒感染心肌后心肌細(xì)胞變性、壞死或間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維滲出的過(guò)程,可伴有心包及心內(nèi)膜炎性表現(xiàn)。2病原
目前已證實(shí)能引起心肌炎的病毒有20余種,既往認(rèn)為腸道病毒,尤其是柯薩奇B組病毒是人類最常見和最重要的病原,近幾年研究顯示人類皰疹病毒6(HHV6)和細(xì)小病毒B19(PVB19)是急性心肌炎最常見的病原體。最新研究表明H1N1流感病毒亦可引發(fā)兒童病毒性心肌炎。3發(fā)病過(guò)程(三個(gè)階段)0-4天4-14天>14天病毒直接引起心肌損傷誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡病毒誘發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致心肌損傷心肌重構(gòu)擴(kuò)張型心肌病4發(fā)病過(guò)程病毒感染病毒清除炎癥消失抗炎因子過(guò)少抗病毒免疫反應(yīng)抗炎因子過(guò)多病毒清除炎癥持續(xù)慢性病毒感染無(wú)/輕度心肌損傷嚴(yán)重心肌損傷疾病痊愈心肌擴(kuò)張心肌損傷炎癥性心肌病病毒性心肌?。孕募⊙祝┬募p傷可有可無(wú)5發(fā)病機(jī)制遺傳易感性細(xì)胞凋亡病毒直接損害免疫失衡6發(fā)病機(jī)制7
發(fā)病機(jī)制慢性病毒感染細(xì)胞因子激活金屬蛋白酶、心肌重構(gòu)收縮/舒張功能受損病毒感染內(nèi)皮功能失調(diào)淋巴細(xì)胞聚集細(xì)胞因子心肌細(xì)胞感染內(nèi)皮細(xì)胞感染、激活細(xì)胞因子分泌病毒感染心肌細(xì)胞壞死、減少擴(kuò)張性心肌病/炎癥性心肌病8免疫細(xì)胞作用NK細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞
限制病毒復(fù)制,保護(hù)心肌
T細(xì)胞毒作用介導(dǎo)心肌損傷B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生心肌抗體
產(chǎn)生大量細(xì)胞因子,是免疫反應(yīng)發(fā)生和維持的主要介質(zhì)綜合利弊各家說(shuō)法不一
淋巴細(xì)胞9研究顯示細(xì)小病毒感染后心內(nèi)膜活檢按達(dá)拉斯標(biāo)準(zhǔn)為陰性,這些樣本特點(diǎn)是淋巴細(xì)胞輕度浸潤(rùn)(<10cells/mm2),巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主。這提示不同病毒感染可能針對(duì)心肌損傷有不同病理機(jī)制。10遺傳易感性現(xiàn)象病毒感染十分普遍,但表現(xiàn)出心肌損傷的患兒僅為少數(shù)猜測(cè)遺傳易感性在疾病發(fā)生中占重要地位印證肌營(yíng)養(yǎng)不良基因突變?cè)贑OXB感染后誘發(fā)的心肌炎及心衰中起重要作用11診斷
病史多在發(fā)病前2周左右有上呼吸道(更為常見)或腸道感染史,但有些患兒可無(wú)任何病史。臨床表現(xiàn)差異較大(無(wú)癥狀狀至猝死)、不典型實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性感染標(biāo)志、心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物、心肌自身抗體器械檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌核磁共振、锝-甲氧基異丁基異腈心肌灌注斷層顯像、心臟活檢病毒性心肌炎診斷12
臨床癥狀精神不振,蒼白乏力、多汗,“長(zhǎng)出氣”等。小嬰兒:發(fā)熱、氣促、精神萎靡、喂養(yǎng)費(fèi)力、嘔吐;年長(zhǎng)兒可自訴頭暈、心悸、胸悶,心前區(qū)不適和疼痛無(wú)自覺心臟癥狀,僅表現(xiàn)心電圖異常急性心源性休克,急性左心衰竭,肺水腫,嚴(yán)重心律失?;蛐哪X綜合征暴發(fā)輕癥一般重癥
心功能不全:呼吸困難、浮腫等13分型1991年Lieberman將心肌炎分為暴發(fā)型:前驅(qū)癥狀輕,心肌炎癥、壞死廣泛,心功能不全癥狀重,進(jìn)展快,死亡率高。如能恢復(fù)則無(wú)病理及臨床后遺表現(xiàn)。急性型慢性活動(dòng)性:起病隱襲,反復(fù)發(fā)作,進(jìn)行性加重,預(yù)后差,多轉(zhuǎn)為終末期DCM。慢性持續(xù)型:起病隱襲,可有胸悶、胸疼、心動(dòng)過(guò)速等心臟癥狀,但心功能正常,預(yù)后較好。14分期:依據(jù)病情、病程急性期:新近發(fā)病,臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果多變,病程多在6個(gè)月以內(nèi)。慢性期:部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反復(fù)變化或遷延不愈,病程多在1年以上。恢復(fù)期:癥狀及檢查結(jié)果均有好轉(zhuǎn),但尚未痊愈,病程一般在6個(gè)月以上。后遺癥期:患心肌炎時(shí)間已久,臨床已無(wú)明顯癥狀,但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常。15器械檢查ECGECHOTEXT傳導(dǎo)阻滯、類心梗/心包炎心電圖、QT間期延長(zhǎng)及廣泛ST-T改變等動(dòng)態(tài)心電圖陽(yáng)性率更高運(yùn)動(dòng)幅度減低,伴/不伴有心包積液節(jié)段性室壁活動(dòng)異常心室擴(kuò)大較超聲更敏感可探查心肌炎的標(biāo)志性改變水腫、毛細(xì)血管充血、滲出細(xì)胞壞死及纖維化。定位診斷可靠性高只顯示左心室壁EMBECT
CMRVMC診斷的金標(biāo)準(zhǔn):心內(nèi)膜心肌活檢符合Dallas標(biāo)準(zhǔn)16實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性感染標(biāo)志:ESR、CRP、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎性反應(yīng)標(biāo)志物可有上升。心肌酶學(xué):CK-MB是心肌受損的早期診斷指標(biāo)。CK-MB/CK和α-HBDH/LDH可以作為兒童不受年齡、運(yùn)動(dòng)因素影響的指標(biāo)心肌損傷標(biāo)志物:
cTnT、cTnI是診斷心肌損傷的高敏感性、高特異性的心肌損傷指標(biāo),其一般發(fā)病后2~4h開始升高,維持2~3周降至正常,少數(shù)可持續(xù)2~3個(gè)月心肌自身抗體:AHA是心臟疾患時(shí)產(chǎn)生的自身抗體,VMC和DCM患者血清可檢出AHA,其陽(yáng)性率為50%~70%,且顯著高于其他心臟疾患。
17輔助檢查胸部X線
心影增大、肺野紋理增粗紊亂治療后心、肺恢復(fù)正常18輔助檢查ST-T改變ST-T
changs
19輔助檢查室性期前收縮
20輔助檢查室壁搏動(dòng)減弱左室增大21輔助檢查心臟ECT
左心室下后壁、后外側(cè)壁血流灌注缺損22心臟磁共振檢查(CMR)箭頭處顯示心肌水腫23中國(guó)兒童病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1999年修訂)(一)臨床診斷依據(jù)1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征;2.心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一);3.心電圖改變。4.CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽(yáng)性。(二)病原學(xué)診斷依據(jù)1.確診指標(biāo):自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢、病理)或心包穿刺液檢查,發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診:①分離到病毒;②用病毒核酸探針查到病毒核酸;③特異性病毒抗體陽(yáng)性2.參考依據(jù):有以下之一者,結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。①自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒,且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上;②病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性;③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。24中國(guó)兒童病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1999年修訂)綜合標(biāo)準(zhǔn)具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng),可臨床診斷。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1~3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷。①同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者,可確診為病毒性心肌炎;②具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者,可臨床診斷為病毒性心肌炎;③凡不具備確診依據(jù),應(yīng)給予必要的治療或隨診,根據(jù)病情變化,確診或除外心肌炎;④應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。25炎癥性心肌病1995年WHO和國(guó)際心臟病學(xué)會(huì):炎癥性心肌病是指心肌炎同時(shí)有心功能不全,可有心臟擴(kuò)張。原因包括:特發(fā)性、免疫性、感染性炎癥性心肌病病毒性心肌炎治療上基本同病毒性心肌炎預(yù)后較一般擴(kuò)張性心肌病為佳26治療
支持治療免疫調(diào)節(jié)治療抗病毒非甾體類抗炎藥抗氧化中醫(yī)中藥27支持治療基礎(chǔ)急性期應(yīng)臥床休息,盡量保持安靜,減輕心臟負(fù)荷。一般應(yīng)休息至癥狀消除后3~4周,有心力衰竭、心臟擴(kuò)大者,休息應(yīng)不少于6個(gè)月,須待心力衰竭、心律失常得到控制、心臟恢復(fù)正常大小后,再逐漸增加活動(dòng)量,在恢復(fù)期應(yīng)限制活動(dòng)至少3個(gè)月28免疫調(diào)節(jié)治療目前傾向認(rèn)為在暴發(fā)型心肌炎合并心源性休克時(shí),或急性期出現(xiàn)的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,早用激素靜脈滴注,病情可迅速好轉(zhuǎn)。IVIG的爭(zhēng)議性很大多為重癥患者使用IL-2、抗IL-2單克隆抗體、TNF、特異性免疫球蛋白和針對(duì)輔助性、細(xì)胞毒性和抑制性T細(xì)胞的單克隆抗體及左旋咪唑等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,尚需臨床驗(yàn)證靜脈注射免疫球蛋白糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑免疫調(diào)節(jié)劑29抗病毒治療及抗生素的應(yīng)用抗病毒藥物
普來(lái)可那立:多用于腸道病毒致心肌炎的治療阿昔洛韋:可用于EB病毒和水痘病毒心肌炎的治療,對(duì)腸道病毒心肌炎的效果較差伐昔洛韋、更昔洛韋:巨細(xì)胞病毒性心肌炎的治療利巴韋林:廣譜抗病毒藥,可用于單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、腺病毒感染。大劑量應(yīng)用可致心臟損傷,兒童應(yīng)用致畸風(fēng)險(xiǎn)大,故臨床極少使用嗎啉胍和金剛烷胺:用于流感病毒所致心肌炎的治療。干擾素α-干擾素具有廣譜抗病毒及免疫調(diào)節(jié)能力抗生素用于有細(xì)菌感染證據(jù)者,不主張常規(guī)預(yù)防性使用30抗氧化治療二磷酸果糖、硫酸鋅等維生素C維生素E卡維地洛輔酶Q10
療效最肯定抗氧化作用較維生素E強(qiáng)10倍31
非甾體類抗炎藥動(dòng)物試驗(yàn)分析顯示在心肌炎的任何階段使
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