舒適性醫(yī)療策略離我們還有多遠(yuǎn)

溫馨性醫(yī)療戰(zhàn)略離我們還有多遠(yuǎn)？————兒科重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識(shí)解析從疼痛認(rèn)識(shí)看中西方差別美國(guó)國(guó)會(huì)同意2000年至2021年為“疼痛控制與研討的十年〞。歐盟確定2000年為疼痛年。全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)合委員會(huì)〔JCAHO〕正式將疼痛確定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五生命體征。2006年國(guó)際疼痛研討會(huì)〔IASP〕將10月17日定為國(guó)際兒童鎮(zhèn)痛日，主題為“控制兒童的疼痛〞。目前在北美，歐洲，疼痛的診療被視為醫(yī)院的一項(xiàng)根本醫(yī)療效力內(nèi)容。每日的臨床查房，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的運(yùn)用情況也是醫(yī)務(wù)人員必需匯報(bào)的內(nèi)容之一。我國(guó)小兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀我國(guó)某三級(jí)甲等兒科?？漆t(yī)院的208名護(hù)士測(cè)試的結(jié)果是，只需45%護(hù)士答題正確，而同樣一份試卷，美國(guó)66%，英國(guó)70%，澳大利亞為85%。國(guó)內(nèi)兒童醫(yī)院也尚無(wú)疼痛專科正式列入醫(yī)療系統(tǒng)建制?？傮w上兒科疼痛治療相應(yīng)的較成人方面開(kāi)展緩慢。進(jìn)入急診室的成人60%運(yùn)用了止痛藥，而兒童只需28%。普通病房的醫(yī)生總是以為小兒疼痛治療對(duì)促進(jìn)疾病康復(fù)有限，不情愿投入精神思索。在ICU中強(qiáng)調(diào)治療的平安性和有效性，而對(duì)病兒的溫馨性不夠。疼痛的處置更是被以為是要在處置好其他生命體征后再思索的問(wèn)題。危重患兒真的需求鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜嗎患兒在PICU中面臨的不僅僅是噪聲，尚有：心思：分開(kāi)父母，恐懼陌生環(huán)境光污染：長(zhǎng)明燈睡眠剝奪，生理節(jié)拍被打亂疼痛/不適：術(shù)后、機(jī)械通氣、有創(chuàng)操作、理療、氣道吸引應(yīng)激反響：心血管/神經(jīng)/炎癥心思和生理的雙重打擊使PICU的患兒較普通病房更加焦慮恐懼和疼痛。新的研討顯示：當(dāng)新生兒接受一個(gè)損傷性刺激〔足跟采血，靜脈切開(kāi)等〕，均可表現(xiàn)為短時(shí)間的行為異常，如哭鬧添加，喂奶困難，睡眠異常，住過(guò)NICU的新生兒，可開(kāi)展為痛覺(jué)過(guò)敏。新生兒顱內(nèi)出血都伴有頻繁的疼痛刺激，而早期嗎啡繼續(xù)滴注可減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。心臟畸形手術(shù)察看完全鎮(zhèn)痛組和不完全鎮(zhèn)痛對(duì)照組時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)后發(fā)病率顯著添加，死亡率也高〔肺動(dòng)脈高壓〕。ICU氣管插管的患兒，由于吸痰和對(duì)氣管導(dǎo)管的反響，患兒氣道常發(fā)生痙攣和分泌物增多，而這些病癥在不適當(dāng)?shù)闹雇捶ㄏ嘛@得更加明顯，常使機(jī)械通氣中斷和人機(jī)對(duì)抗。ICU患者處于高度應(yīng)激形狀應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠妨礙陌生的環(huán)境喪失自理才干}應(yīng)激反響焦慮，躁動(dòng)自行拔管傷口裂開(kāi)血壓升高，心率失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂鎮(zhèn)靜的重要性——鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)任務(wù)者應(yīng)該時(shí)辰牢記，我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過(guò)程中，必需同時(shí)留意盡能夠減輕病人的苦楚與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種苦楚,并不使這些苦楚加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。______<ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南>

鎮(zhèn)靜的重要性——鎮(zhèn)靜是ICU治療最根本的環(huán)節(jié)使危重病患者維持在一個(gè)理想的溫馨和安全程度是一切危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目的......用鎮(zhèn)靜藥堅(jiān)持病人平安和溫馨是ICU治療計(jì)劃中最根本的環(huán)節(jié)?！?lt;美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物繼續(xù)運(yùn)用的臨床實(shí)際指南>鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的根底呼吸循環(huán)支持抗感染，其它抗焦慮，遺忘，催眠，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛RikerRR,CritCareClin.2021;25(3):527-38.關(guān)于鎮(zhèn)靜研討的報(bào)道日益增多共識(shí)制定迫在眉睫鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是PICU治療的重要組成部分兒童表達(dá)欠缺，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛難度添加不同國(guó)家地域的指南有所差別國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)指南共識(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的根本治療之一鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療定義：運(yùn)用各種藥物手段以消除患兒疼痛，減輕患兒焦慮和躁動(dòng)及譫妄，催眠并誘導(dǎo)順應(yīng)性遺忘的治療。PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義身體不適和疼痛最小化控制焦慮，使心思性創(chuàng)傷最小化控制行為和運(yùn)動(dòng)使各種操作平安完成降低代謝速率，減輕器官的代謝負(fù)擔(dān)，器官維護(hù)促進(jìn)患兒痊愈，平安撤除醫(yī)療監(jiān)護(hù)減輕患兒家長(zhǎng)的焦慮，促進(jìn)醫(yī)患協(xié)作溫馨性醫(yī)療效力措施主要包括3個(gè)方面1.圍手術(shù)期的醫(yī)療處置，手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛；2.臨床上各種急慢性疼痛的診治；3.給病人帶來(lái)不快的異常體驗(yàn)的各種創(chuàng)傷性或無(wú)創(chuàng)性檢查和治療的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。常用ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥非阿片類止痛藥，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥〔NSAID〕：水楊酸類：阿司匹林對(duì)乙酰氨基酚：撲熱息痛，〔泰假設(shè)林〕布洛芬〔美林〕，萘普生阿片止痛藥：?jiǎn)岱?，芬太尼，杜冷丁麻醉止痛藥：氯胺酮NSAIDNSAID雖有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，但并不能取代阿片類藥物的作用，對(duì)于猛烈疼痛，那么需與阿片類藥物合用，具有協(xié)同作用，并可減少阿片類藥物的需求解熱鎮(zhèn)痛藥和NSAID不抑制呼吸，也不會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期依賴止痛效果相對(duì)弱，有一個(gè)封頂效應(yīng)長(zhǎng)期運(yùn)用的副作用：消化道出血，抗血小板，腎毒性阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡，杜冷丁，芬太尼運(yùn)用最多經(jīng)過(guò)與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的特異性阿片受體結(jié)合后起鎮(zhèn)痛作用阿片受體遍及于整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)及炎癥組織的周圍神經(jīng)末梢中，阿片類藥物可以從多個(gè)程度制止疼痛神經(jīng)激動(dòng)的傳導(dǎo)作用與劑量有關(guān)：小劑量鎮(zhèn)痛，無(wú)明顯鎮(zhèn)靜和催眠作用；大劑量偶作為麻醉主藥。嗎啡嗎啡仍是目前ICU中最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥繼續(xù)鎮(zhèn)痛最常用，尤其術(shù)后患者。無(wú)鎮(zhèn)靜抗焦慮作用在ICU患兒誘導(dǎo)氣管插管時(shí)常規(guī)運(yùn)用，劑量可達(dá)100μg/kg，次心血管反響很少見(jiàn)可引起血管擴(kuò)張和組胺釋放芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的100-180倍，杜冷丁的550-1000倍。芬太尼起效太快，可在嗎啡根底止痛的前提下配合暫時(shí)運(yùn)用，特別是在有肺動(dòng)脈高壓〔可降低肺動(dòng)脈張力〕的術(shù)后患兒和需頻繁吸痰的患兒對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，尤其適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者或僅短時(shí)鎮(zhèn)痛者引起組胺釋放的作用比嗎啡小可被納絡(luò)酮拮抗杜冷丁鎮(zhèn)痛作用只需嗎啡的1/10世衛(wèi)組織已將杜冷丁列為癌痛不引薦用藥杜冷丁代謝后可消費(fèi)去甲哌替丁，后者可至癲癇發(fā)作，故不宜用作兒童疼痛的治療最正確搭配，讓病兒忘卻苦楚對(duì)于大部分患兒，雖然止痛必不可少，但發(fā)現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜更為有效，運(yùn)用中等劑量的阿片類藥物〔嗎啡〕加鎮(zhèn)靜藥物〔米達(dá)唑侖〕是最常用的方法，絕大多數(shù)病兒運(yùn)用了鎮(zhèn)靜止痛藥后，可防止再運(yùn)用肌肉松弛藥。鎮(zhèn)痛靜脈優(yōu)先鎮(zhèn)靜必不可少常用鎮(zhèn)靜藥藥理：鎮(zhèn)靜和催眠，順應(yīng)性遺忘，抗驚厥，治療癲癇苯二氮卓類：安定，咪唑安定短效巴比妥類：硫噴妥鈉長(zhǎng)效苯巴比妥類：魯米那麻醉藥：異丙芬水合氯醛安定運(yùn)用本卷須知：1.肌注：不引薦肌肉注射，因吸收不穩(wěn)定2.直腸：不引薦,因吸收不穩(wěn)定3.口服：0.1-0.3mg/kg4.存在個(gè)體差別，特別是毛細(xì)支氣管炎和阻塞性肺疾病靜脈：0.1-0.3mg/kg〔單次最大10mg/dose，調(diào)理輸注速率以到達(dá)要求的效果〕，普通教科書(shū)中很少提及地西泮呼吸抑制的副作用，只需順應(yīng)癥選擇得當(dāng)，地西泮運(yùn)用相當(dāng)平安，但筆者的閱歷，地西泮仍有呼吸抑制的副作用并于輸注速度有很大關(guān)系，而與最大劑量關(guān)系關(guān)系較小，我們主張：普通病房輸注速度0.5mg/min，PICU輸注速度1mg/min。忌諱癥：對(duì)本類藥高敏感者開(kāi)角型青光眼閉角型青光眼拮抗劑：氟馬西平：每隔1-2分鐘可給藥10ug/kg，每次用藥注射時(shí)間〉15s，總劑量最大不超越1mg，用藥后至少察看2小時(shí)，防止再鎮(zhèn)靜的出現(xiàn)。

咪唑安定水溶性，短效，排泄快，無(wú)蓄積作用，平安限寬刺激性小，與多種藥物配伍1-2分鐘起效，繼續(xù)20-30分鐘，是繼續(xù)靜脈注射的理想藥物危重病人半衰期延伸，新生兒達(dá)10-12小時(shí)藥物代謝的個(gè)體差別較大運(yùn)用咪唑安定負(fù)荷量后，有時(shí)會(huì)使收縮壓降低；患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，運(yùn)用需慎重。繼續(xù)靜脈注射很少發(fā)生。鎮(zhèn)靜藥物的選擇

————指南引薦2021年德國(guó)指南：對(duì)鎮(zhèn)靜期超越7天的患者，應(yīng)運(yùn)用咪達(dá)唑侖；在較短的鎮(zhèn)靜期內(nèi)，可運(yùn)用丙泊酚或米達(dá)唑侖；2006年中國(guó)指南：對(duì)于急性躁動(dòng)患者可以運(yùn)用米達(dá)唑侖，或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜；短期鎮(zhèn)靜可選擇米達(dá)唑侖或丙泊酚；2002美國(guó)指南：咪唑安定或安定應(yīng)該用于急性病人的快速鎮(zhèn)靜。水合氯醛比較平安有效，常用，無(wú)止痛作用不干擾睡眠形狀和睡眠周期常用于非創(chuàng)傷性操作和術(shù)前鎮(zhèn)靜大劑量能夠?qū)е螺p至中度呼吸抑制?；济?xì)支氣管炎和阻塞性窒息的小兒對(duì)水合氯醛較敏感，更易發(fā)生呼吸抑制。用量過(guò)大或長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用能夠發(fā)生心律失常。不主張每日1-2次常規(guī)給藥。單一劑量毒性主要用于<2-3歲的嬰幼兒苯巴比妥〔魯米那〕鎮(zhèn)靜催眠作用較強(qiáng)，起效快，一次誘導(dǎo)劑量后認(rèn)識(shí)恢復(fù)快〔快速再分布〕對(duì)呼吸循環(huán)抑制造用明顯作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥已少用多次貨品繼續(xù)輸注可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜或昏睡但因其有抗驚厥和降低腦代謝作用，常用于治療癲癇繼續(xù)形狀和顱內(nèi)高壓鎮(zhèn)靜：1-2mg/kg/dose催眠：2-5mg/kg/dose異丙酚不溶于水，為一種注射乳劑需求同時(shí)鎮(zhèn)靜和麻醉時(shí)可選用作用與劑量有關(guān)，大劑量麻醉，小劑量鎮(zhèn)靜蓄積少，去除率高，代謝產(chǎn)物無(wú)活性用藥后30秒起效，繼續(xù)5-10分鐘，由于再分布，病人清醒快作用可經(jīng)過(guò)注射速度調(diào)理需求深度鎮(zhèn)靜快速清醒時(shí)，可選用準(zhǔn)許用于3歲以上兒童的全麻有用異丙酚后殼發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括錐體外系反響，肌陣孿和驚厥大發(fā)作，長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用能夠引起代謝性酸中毒，心力衰竭甚至死亡的病例報(bào)道異丙酚無(wú)鎮(zhèn)痛作用，具有靜脈刺激作用，可與利多卡因1mg/kg或阿片類合用以減輕疼痛，或選用較粗大的靜脈可引起脂肪代謝紊亂具有呼吸循環(huán)抑制造用可引起低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，與推注過(guò)快有關(guān)添加唾液與支氣管的分泌易被細(xì)菌污染，余藥6小時(shí)后應(yīng)丟棄常用ICU的鎮(zhèn)痛技術(shù)

——繼續(xù)靜脈阿片類藥物輸注〔CIV〕

通常用于＜7歲，非麻醉形狀首劑0.05-0.1mg/kg，然后10-60ug/kg/h早產(chǎn)兒和足月兒用嗎啡有添加呼吸抑制的危險(xiǎn)，因此在新生兒必需降低輸注速率。此外繼續(xù)靜脈阿片類藥物輸注可導(dǎo)致藥物耐受。

阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果與呼吸抑制發(fā)生顯劑量效應(yīng)關(guān)系，納洛酮0.1mg/kg可特異性拮抗阿片類產(chǎn)生的呼吸抑制，當(dāng)病人穩(wěn)定后仍可按原劑量的50%重新開(kāi)場(chǎng)。納洛酮作用時(shí)間很短〔60分〕，需反復(fù)運(yùn)用，并應(yīng)留意納洛酮緩解呼吸抑制的同時(shí)也消除阿片類藥物止痛效果。非麻醉形狀首劑+繼續(xù)靜脈滴注麻醉形狀繼續(xù)靜脈滴注不主張單次暫時(shí)運(yùn)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)的意義和現(xiàn)狀意義：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中的首要任務(wù)1.決議患兒能否需求鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。2.察看治療效果及藥物劑量調(diào)整的根據(jù)現(xiàn)狀：無(wú)一致評(píng)分系統(tǒng)兒童對(duì)細(xì)微刺激所產(chǎn)生的生理變化更明顯多不能以恰當(dāng)言語(yǔ)描畫(huà)疼痛的強(qiáng)度與部位兒科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)的難度較大，至今尚無(wú)一致的評(píng)分系統(tǒng)適用于一切年齡段的患兒鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)Ramsay評(píng)分Brussel評(píng)分鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分量表Comfort評(píng)分腦電雙頻指數(shù)〔BIS〕Ramsay評(píng)分

鎮(zhèn)靜評(píng)分規(guī)范〔Ramsay評(píng)分〕1級(jí)清醒：患者焦慮、不安或焦躁2級(jí)清醒：患者協(xié)作、定向力良好或安靜3級(jí)清醒：患者僅對(duì)命令有反響4級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反響矯捷5級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反響愚鈍6級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反映充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評(píng)分2、3級(jí)診斷和治療性操作：Ramsay評(píng)分5、6級(jí)Brussel評(píng)分

1級(jí)臨床表現(xiàn)：不能喚醒2級(jí)臨床表現(xiàn)：對(duì)疼痛刺激有反響〔擰斜方肌〕，但對(duì)聲音刺激無(wú)反響3級(jí)臨床表現(xiàn)：對(duì)聲音刺激有反響4級(jí)臨床表現(xiàn)：清醒和警惕5級(jí)臨床表現(xiàn)：焦慮鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分量表分值狀態(tài)臨床癥狀1不能喚醒對(duì)有害刺激沒(méi)有反應(yīng)，不能進(jìn)行交流，不能按指令行動(dòng)2非常鎮(zhèn)靜經(jīng)軀體刺激可以喚醒，但不能進(jìn)行交流及按指令行動(dòng)，有自主動(dòng)作3鎮(zhèn)靜呼喊或輕輕搖動(dòng)可以喚醒，但又漸漸入睡，能對(duì)簡(jiǎn)單指令行動(dòng)應(yīng)答4安靜合作安靜，容易喚醒，按指令行動(dòng)5躁動(dòng)焦慮或中度躁動(dòng)，試圖坐起，語(yǔ)言提醒可以安靜下來(lái)6非常躁動(dòng)盡管反復(fù)提醒仍然不能保持安靜，咬氣管插管，需要身體限制等7危險(xiǎn)性躁動(dòng)拔氣管插管，翻閱床欄，攻擊工作人員，在床上翻滾等腦電雙頻指數(shù)〔BIS〕是一種腦電信號(hào)分析方法，分析腦電信號(hào)的頻率，波幅，頻率與波幅之間的相位關(guān)系等目的，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化目的。BIS值是一個(gè)無(wú)單位數(shù)值，范圍從0-100.0表示完全無(wú)腦電活動(dòng)，100表示清醒形狀65-85，睡眠形狀；40-65全麻形狀；＜40大腦皮質(zhì)屬于抑制形狀。1997年美國(guó)FDA同意BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度檢測(cè)目的。疼痛評(píng)價(jià)疼痛是一種客觀感受，對(duì)疼痛尚缺乏公認(rèn)的客觀評(píng)分目前常用言語(yǔ)評(píng)分法(VRS)、視覺(jué)模擬法(VAS)和面部表情評(píng)分法〔FPS〕，數(shù)字評(píng)分法等但都處于逐漸完善的階段。言語(yǔ)評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)言語(yǔ)評(píng)分法(VRS)：從疼痛最輕到最重的順序以0分〔不痛〕至10分〔疼痛難忍〕的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人本人選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度視覺(jué)模擬法(Visualanaloguescale,VAS)VAS已被證明是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛疼痛難忍0100數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)012345678910不痛痛，但可忍受