養(yǎng)老服務的法律風險及防范建議

醫(yī)養(yǎng)結合最易發(fā)生的8大法律風險與4大應對舉措（附案例）隨著近年來醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的興起，養(yǎng)老機構和醫(yī)養(yǎng)結合服務機構涉“醫(yī)”的訴訟逐漸增多，引發(fā)社會的關注。筆者使用“醫(yī)養(yǎng)結合”“護理院”“臨終關懷”“家庭醫(yī)生”等關鍵詞，通過中國裁判文書網(wǎng)、威科先行法律信息庫、無訟網(wǎng)進行案例搜索與統(tǒng)計，2010～2018年涉及醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的糾紛共計33例。涉案醫(yī)養(yǎng)結合服務機構的類型統(tǒng)計(見下圖)表明各種類型的醫(yī)養(yǎng)結合服務機構都發(fā)生過法律訴訟糾紛，其中養(yǎng)內(nèi)設醫(yī)的養(yǎng)老機構和護理院是糾紛多發(fā)地點。涉案醫(yī)養(yǎng)結合服務機構與服務對象的爭議焦點統(tǒng)計(見下圖)表明醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的法律糾紛具有自身的特點，如護理級別履行不到位、家庭醫(yī)生上門服務、臨終關懷糾紛等都是新型糾紛。1.我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的法律風險表現(xiàn)形式（1）養(yǎng)老機構送“醫(yī)”不及時《養(yǎng)老機構服務合同》中約定“不具備醫(yī)療條件的養(yǎng)老機構在老年人突發(fā)危重疾病時，負有及時通知家屬或者緊急情況聯(lián)系人并轉送醫(yī)療機構救治的義務”，因此，養(yǎng)老機構是否及時送醫(yī)成為了確定違約責任的關鍵點。例如，在孫某某訴昆明XX老年公寓一案中，孫某某之父出現(xiàn)昏迷后，老年公寓雖然及時發(fā)現(xiàn)并通知家屬，但是客觀上并未及時撥打120送醫(yī)搶救，存在疏忽管理的行為，沒有完全履行合同義務，法院判決承擔10%的賠償責任。但是在陳某某等人訴重慶江北區(qū)XX老年公寓一案中，XX老年公寓因發(fā)現(xiàn)情況后撥打急救中心電話呼救而被法院認定為履行了救助義務。（2）養(yǎng)老機構不具備“辦醫(yī)”的資格和醫(yī)養(yǎng)機構只“養(yǎng)”不“醫(yī)”在醫(yī)養(yǎng)結合成為時下行業(yè)發(fā)展熱點的同時，一些養(yǎng)老機構在尚不具備資質(zhì)的情況下盲目開展醫(yī)療服務或者虛假宣傳醫(yī)養(yǎng)功能，引發(fā)法律糾紛。例如，在高某與上海xx養(yǎng)老院服務合同糾紛一案中，養(yǎng)老院并不具備決定或者否定服務對象用藥的權利，故其對周某停用糖尿病藥物的行為明顯存在不妥，應當承擔一定的法律責任。在張某某與廣州市xx老年人護理中心有限公司服務合同糾紛一案中，老年人護理中心有限公司大肆將實際未與其達成合作的醫(yī)療團隊資料進行突出宣傳，存在欺詐故意和欺詐行為，老年人可撤銷其與養(yǎng)老機構的服務合同。即使是具有醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結合服務機構，如果只提供一般的護理服務而不履行合同約定的醫(yī)療義務，也要承擔違約責任。在陳某某等人與長汀縣xx衛(wèi)生院生命權、健康權、身體權糾紛一案中，陳某某入住衛(wèi)生院后，衛(wèi)生院只有查房未進行任何治療，使得患腦梗死的陳某某病情加重做出極端行為。衛(wèi)生院未盡治療的職責，應承擔相應的民事賠償責任。（3）涉醫(yī)行為的專業(yè)人員不具有“行醫(yī)”的資質(zhì)醫(yī)養(yǎng)結合服務機構的醫(yī)護人員由于醫(yī)療技術專業(yè)性較強，必須取得相應的專業(yè)技術資格證書和執(zhí)業(yè)證書，如果在不具有資質(zhì)的情況下開展醫(yī)療行為就屬于非法行醫(yī)。例如，在孫某等人與上海奉賢區(qū)xx養(yǎng)老院生命權、健康權、身體權糾紛一案中，尹某的主管醫(yī)生范某某未取得《醫(yī)師資格證書》，在輸液無尿的情形下，未明確分析、診斷患者的病情病理，直接使用利尿藥予以排尿治療，與患者的死亡具有一定的因果關系。法院判決養(yǎng)老院承擔70%的賠償責任。在鞠某某與黑龍江省xx醫(yī)院、黑龍江省xx醫(yī)院xx分院合同糾紛一案中，臨終關懷科護理員寧某在未取得執(zhí)業(yè)資格的情況下參加了搶救并在搶救記錄護士一欄中簽字，是嚴重的資質(zhì)問題。（4）家屬拒絕轉診救治家屬作為服務合同的丙方，負有及時協(xié)助甲方養(yǎng)老機構處理乙方老年人發(fā)生緊急情況的義務。如果在養(yǎng)老機構及時通知家屬到場的情況下，家屬明確表示拒絕轉診救治的，應當自行承擔法律后果。例如，在青島市xx老年護理院訴高某某等人合同糾紛一案中，老年護理院與其家屬約定在高某某身心狀況變化超出其護理條件和能力時，家屬將按照醫(yī)院的要求轉送醫(yī)院治療或回家等適當場所。在協(xié)議履行過程中，高某某的病情出現(xiàn)變化反復時，家屬卻不能按照約定轉院治療，讓其處于高風險之中，護理院只能依法解除協(xié)議。而在隋某某訴青島市XX老年公寓一案中，老年公寓在面對家屬不同意轉院的情況下，撥打120急救電話，懇請家屬將老人轉到上級醫(yī)院治療，因此，法院認定老年公寓履行及時救治方面沒有責任。（5）未盡到轉診告知義務醫(yī)養(yǎng)結合服務機構提供的是基本醫(yī)療服務，主要針對常見病、慢性病，所以當老年人病情超出診治能力范圍時，醫(yī)養(yǎng)結合服務機構應當及時履行轉診告知義務，否則存在一定的過錯。例如，在程某等人與南京xx護理院一案中，護理院并未書面告知鄒某某及其家屬需轉至有條件的醫(yī)療機構，一定程度上影響了鄒某某得到更好醫(yī)療救治的機會，并與其病情繼續(xù)惡化最終死亡有一定因果關系，存在過錯，綜合考慮護理院承擔25%的責任。又如在魏某等訴福建省XX社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合衛(wèi)生服務站醫(yī)療損害一案中，衛(wèi)生站在診療過程中存在對患者低血壓病情重視不足，未行必要的鑒別診斷，在無心電圖等其他檢查手段的情況下未建議患者及時轉診上級醫(yī)院的過失，該過失與患者最終死亡存在一定的因果關系，最終承擔25%的責任。（6）醫(yī)養(yǎng)結合服務機構違反診療規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合中的“醫(yī)”是醫(yī)療行為，從治療、護理、醫(yī)療文書管理到感染預防與控制都應按照國家的規(guī)范與標準執(zhí)行，體現(xiàn)《中華人民共和國侵權責任法》要求的醫(yī)方應盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，否則就應承擔賠償責任。例如，在陳某某與無錫市xx老年護理院醫(yī)療損害責任糾紛一案中，老年護理院護士在給陳某某行左前臂動靜脈內(nèi)瘺穿刺時，誤傷左肱動脈，后又處理不當，造成其上臂腫脹加重，最終被確診為左肱動脈假性動脈瘤。經(jīng)市醫(yī)學會鑒定該醫(yī)療行為存在過錯且與陳某某形成左肱動脈假性動脈瘤之間有直接因果關系，法院據(jù)此判令老年護理院承擔醫(yī)療損害賠償責任。又如，在曹某某與天津市和平區(qū)xx護養(yǎng)院服務合同糾紛一案中，在知曉其病情發(fā)生變化時，醫(yī)生未能依據(jù)其具有的專業(yè)知識及其現(xiàn)有的醫(yī)療設備對其發(fā)病部位進行檢查和采取有效的治療措施，延誤了病情，擴大了損失，xx護養(yǎng)院因未嚴格履行善良管理人的高度注意義務，而承擔相應的違約責任。（7）護理級別約定不明或者履行不到位醫(yī)養(yǎng)服務機構收治的大多為半失能、失能或者失智的老年人，需要生活照料和基礎護理，因此，在醫(yī)養(yǎng)服務合同中約定護理等級和標準，對保障護理質(zhì)量有十分重要的作用。例如，在劉某某等人訴青島市XX老年服務中心一案中，青島市XX老年服務中心沒有按照約定的全護I級的護理等級標準對老人履行相應的護理義務導致老人摔傷，承擔一定的賠償責任。又如，在王某某與天津市紅橋區(qū)xx養(yǎng)老院一案中，車某某的護理等級為“介護等級一級”，即不能自理的老人。根據(jù)《天津市養(yǎng)老機構管理辦法》第16條之規(guī)定“養(yǎng)老機構的每名工作人員護理不能自理的老人不得超過4人”。該養(yǎng)老院一名護理人員24小時照顧包括車某某在內(nèi)的6～7名介護等級一級的老年人，護理人員與住養(yǎng)人比例明顯違反地方政府規(guī)章。當老人的病情加重時，養(yǎng)老機構理應將其護理級別相應上調(diào)，及時通知家屬確認。（8）家庭醫(yī)生上門醫(yī)療的合同約定不明目前我國家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議是居民與依托基層衛(wèi)生服務機構的家庭醫(yī)生團隊簽約，屬于格式合同，其中對是否提供上門出診服務，約定并不明確，容易引發(fā)糾紛。例如，在牛某某等人與重慶市渝中區(qū)xx衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務合同糾紛一案中，雙方簽訂《社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生團隊服務知情同意書》，但該《知情同意書》并未就雙方的權利義務進行約定，僅載明XX社區(qū)衛(wèi)生服務中心向王某某提供健康保健服務等內(nèi)容，且王某某無需支付任何對價，尤其是《知情同意書》未就“優(yōu)先”進行明確約定，故不能就此認定醫(yī)生當日未立即出診就承擔違約責任。2.醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務法律風險的防范建議（1）重視養(yǎng)老服務機構“辦醫(yī)”的資質(zhì)雖然目前養(yǎng)老機構內(nèi)部設置診所、衛(wèi)生所(室)、醫(yī)務室、護理站，已取消行政審批，實行備案管理，但是，養(yǎng)老機構的“醫(yī)”的資質(zhì)仍應當受到高度重視。政府鼓勵社會資本開辦醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，但是由于養(yǎng)老服務在一定程度上屬于公益非營利，進入該行業(yè)的民營資本往往規(guī)模小、資金實力弱、經(jīng)營穩(wěn)定性差。出于經(jīng)營和成本考慮，在需要較大投入的醫(yī)療設施和人員方面往往存在無資質(zhì)、人員流動性大、培訓不到位的問題，因此無論是開辦者還是監(jiān)管者對“辦醫(yī)”資質(zhì)應當實行“零容忍”，即不能按照衛(wèi)生部《診所基本標準》《養(yǎng)老機構醫(yī)務室基本標準(試行)》和《養(yǎng)老機構護理站基本標準(試行)》取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的，不能開展醫(yī)養(yǎng)結合服務。此外，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構中從事醫(yī)療、護理、康復等服務的人員，應當持有關部門頒發(fā)的專業(yè)技術資格證書和執(zhí)業(yè)證書，如醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書、康復治療師證等，雖然國家目前已不再規(guī)定養(yǎng)老護理員必須持職業(yè)資格證書上崗，但由于老年人照護的特殊性，醫(yī)養(yǎng)結合服務機構仍應當進行嚴格的崗前和在職培訓。（2）完善服務對象的各項預先評估工作鑒于服務對象的脆弱性和特異性，養(yǎng)老和醫(yī)療都具有較高的風險，需要進行更多針對服務對象的預先評估工作，包括入院病情評估、失能等級評估、護理需求評估、心理社會評估等，特殊患者還應進行自殺傾向評估。評估不僅能為制定適宜的服務方案提供依據(jù)，而且還是糾紛風險的防控點，例如，有一定失能程度的患者具有跌倒、墜床、壓瘡的高風險，醫(yī)護人員應當采取報告、改進硬件設施、處理預案等措施;進行護理需求評估時，根據(jù)自理程度的不同，護士與護工配比、護理內(nèi)容、陪護時間的要求也有所不同;有自殺傾向的病人，醫(yī)護人員應和家屬溝通協(xié)商，做好早期心理干預，采取防范措施，預防意外發(fā)生。（3）規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務合同的權利義務首先，醫(yī)養(yǎng)服務合同中的單方免責條款無效。醫(yī)養(yǎng)服務協(xié)議基本是格式合同，為了規(guī)避法律風險大多會規(guī)定“住院期間發(fā)生:走失、跌倒至骨折、猝死的意外情況，對防不勝防的意外情況及搶救無效的正常死亡不承擔任何責任”，屬于合同法上的單方免責的條款，不具有法律效力。因此，建議醫(yī)養(yǎng)服務合同更重要的是約定明確“當突發(fā)疾病或身體傷害時，養(yǎng)老機構及時通知家屬的義務和及時聯(lián)系120等醫(yī)療急救機構和陪送到醫(yī)療機構的義務”。如果醫(yī)養(yǎng)機構具有一定的醫(yī)療資質(zhì)，在老年人生命垂危等緊急情況下應盡到合理的診療、轉診告知與協(xié)助義務。其次，醫(yī)養(yǎng)結合服務合同“醫(yī)”的內(nèi)容約定不明確。民政部發(fā)布的《養(yǎng)老機構服務合同》(示范文本)適用于傳統(tǒng)普通養(yǎng)老服務機構，其“養(yǎng)”的內(nèi)容較為詳盡，但是醫(yī)養(yǎng)結合服務合同尚無國家示范文本，實踐中“醫(yī)”的內(nèi)容要么缺失要么不明確，例如在診斷疾病的范圍、用藥的指導和藥品管理、轉診標準和路徑、護理內(nèi)容(含陪護時間、翻身間隔、活動地點、配備護理人員數(shù)量)、拒絕轉診的處理、醫(yī)和養(yǎng)的服務銜接路徑等重要的合同內(nèi)容和行為規(guī)范方面尚無詳盡的規(guī)定。第三，家庭醫(yī)生簽約服務中“優(yōu)先就診服務”不等同于“上門醫(yī)療”。目前各地衛(wèi)生服務中心與轄區(qū)內(nèi)居民簽訂的是當?shù)卣y(tǒng)一印發(fā)的《家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書》，其中規(guī)定:“為預約就診簽約居民提供優(yōu)先就診服務”，但是“優(yōu)先就診服務”是否包括上門診療或上門急救呢?許多居民簽約時認為家庭醫(yī)生服務就是上門診療或家庭病床，所以才會有前述案例的發(fā)生。因此，《家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書》需要修訂，建議明確規(guī)定“為預約就診簽約居民提供在‘執(zhí)業(yè)地點’的優(yōu)先就診服務，如需開展上門醫(yī)療服務，則另須簽訂《家庭醫(yī)生簽約上門服務協(xié)議》《家庭醫(yī)生上門醫(yī)療知情同意書》《家庭病床服務協(xié)議書》等。如遇病情危急、危重應及時撥打120急救電話及時送醫(yī)院救治”。（4）加強機構自律和行業(yè)監(jiān)督管理目前，山西省、青島市民政部門已在全國率先制定了《醫(yī)養(yǎng)結合服務基本規(guī)范》，做到醫(yī)養(yǎng)服務機構自律有章可循，尤其是在規(guī)范醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)療應急、醫(yī)養(yǎng)銜接方面，突出了醫(yī)療安全和醫(yī)療及時性。在這些行業(yè)標準的基礎上還可借鑒英國照護質(zhì)量委員會(CareQualityCommission，CQC)促進醫(yī)療照護行業(yè)服務質(zhì)量提升的方法，如:①針對感染控制、風險評估、安全保護和藥品等方面加強人員培訓，尤其是強化護理人員的藥品知識，熟練掌握藥品的副作用。確保藥品使用管理記錄的準確性、持續(xù)性，例如，英國某老年護理院按醫(yī)囑本應對老年人Wootton進行抗凝血治療，并持續(xù)記錄抗凝藥物的使用劑量。由于藥物記錄不準確，護理院超過30天未安排Wootton服用抗凝藥物，導致Wootton形成肺栓塞和深靜脈血栓而死亡。護理院的所有者和前經(jīng)理均被判處罰款超過5萬英鎊;②建立客戶個人健康安全風險評估系統(tǒng);③提供以人為本的護理培訓，包括尊嚴教育，旨在讓護理人員通過角色轉換后感受被他人照顧的感覺。CQC定期在官網(wǎng)上發(fā)布評估結果，分為優(yōu)秀、良好、需要改進和不合格，接受全社會的監(jiān)督。CQC的行業(yè)監(jiān)管措施分為警告、罰款、整改和取消注冊。勒令在限期內(nèi)改進護理質(zhì)