惠州市醫(yī)療保險(xiǎn)辦理常見問題解答

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇辦理常見問題解答1、問：醫(yī)保門診如何選點(diǎn)？答：用人單位或本人到惠陽社保局、各鎮(zhèn)社保所或所選定點(diǎn)醫(yī)院辦理門診選點(diǎn)登記。參保人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，1個(gè)年度內(nèi)保持不變。需變更下一年度門診定點(diǎn)的，需在每年10月至12月到所選門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所）辦理變更定點(diǎn)手續(xù)。2、醫(yī)保門診報(bào)銷額度和比例是多少?答：參保人在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)院方可實(shí)行醫(yī)保門診報(bào)銷，結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人自付費(fèi)用即可。職工醫(yī)保年限額800元，次限額120元，一級醫(yī)院報(bào)銷比例為80%、二級醫(yī)院報(bào)銷比例為50%、三級醫(yī)院報(bào)銷比例為40%；居民醫(yī)保A檔年限額300元，次限額30元，報(bào)銷比例為30%；居民醫(yī)保B檔年限額600元，次限額60元，報(bào)銷比例為60%。3、問：在本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院須提供什么材料？答：惠州市參保人(職工和居民)因?。ê瑓⒈Ｈ朔嫌?jì)劃生育規(guī)定終止妊娠或分娩）在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，應(yīng)出示本人參身份證明(社會(huì)保障卡或身份證、戶口本)→在經(jīng)主診醫(yī)生核對無誤后填寫《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院通知書》→參保人憑《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院通知書》到收費(fèi)處辦理入院手續(xù)并預(yù)交自付部分押金→出院時(shí)憑本人社會(huì)保障卡或身份證到收費(fèi)處領(lǐng)取《醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷計(jì)算表》結(jié)清個(gè)人支付金額并簽名認(rèn)可即完成出院結(jié)算手續(xù)，不須到社保局辦理報(bào)銷手續(xù)。4、問：市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的報(bào)銷額度和比例是多少？答：職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上的報(bào)銷95%，繳費(fèi)不滿6個(gè)月報(bào)銷50%，年限額30萬。居民醫(yī)保A檔一級醫(yī)院報(bào)銷95%，二級醫(yī)院報(bào)銷70%，三級醫(yī)院報(bào)銷60%,年限額20萬；居民醫(yī)保B檔一級醫(yī)院報(bào)銷95%，二級醫(yī)院報(bào)銷85%，三級醫(yī)院報(bào)銷75%,年限額30萬；5、問：如何辦理生育備案？答：參保人在確診懷孕后，應(yīng)攜帶夫妻雙方《身份證》、《結(jié)婚證》、《計(jì)劃生育服務(wù)證》（需有本次懷孕的登記或?qū)徟⒃袐D保健手冊等相關(guān)證件的原件及A4紙復(fù)印件,惠陽區(qū)參保職工到惠陽區(qū)社保局醫(yī)療待遇核發(fā)股辦理生育登記備案；惠陽區(qū)參保居民到參保所在地鎮(zhèn)社保所辦理生育登記備案。備案后，到本人的的門診定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)檢，符合規(guī)定的費(fèi)用按門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例報(bào)銷，年限額800元。未登記備案前發(fā)生的產(chǎn)前檢查，生育等醫(yī)療費(fèi)用由參保人自負(fù)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。6、問：生育的報(bào)銷比例是多少？答：職工醫(yī)保生育在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿1年后（含1年）報(bào)銷比例是100%，不滿1年報(bào)銷50%，異地五八醫(yī)院。暫未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院3家：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣州市腫瘤醫(yī)院（廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院）、廣東省婦幼保健院。11、問：如何申請?zhí)囟ㄩT診？答：參保人患門診特定病種疾病，符合規(guī)定的，可申請辦理特定門診。參保人申辦特定門診應(yīng)憑社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診申請表》、身份證復(fù)印件及其就醫(yī)相關(guān)資料（疾病證明、住院病歷復(fù)印件、相關(guān)檢查報(bào)告、門診病歷）等資料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。12、問：如何報(bào)銷特定門診待遇：答：參保人申請?zhí)囟ㄩT診得到批準(zhǔn)后，持本人身份證（或社會(huì)保障卡）及《特定門診批復(fù)函》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并直接辦理結(jié)算。經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保人，其醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用的限額，原則上應(yīng)按一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額的月平均數(shù)逐月使用，累計(jì)不能超過2個(gè)月，不可跨年度使用。與所批復(fù)病種無關(guān)的治療及檢查費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?013年7月1日起，特定門診病種項(xiàng)目、限額及報(bào)銷比例序號(hào)病種名稱年度限額報(bào)銷比例1肝硬化（失代償期）20項(xiàng)門診特定病種，職工、居民統(tǒng)一年度限額為4000元職工醫(yī)保種病報(bào)銷90%居民醫(yī)保前20種病種報(bào)銷50%后6大病種報(bào)銷70%2慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）3惡性腫瘤（非放、化療治療）4慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染5精神分裂癥（經(jīng)專科醫(yī)院系統(tǒng)治療一年以上）6再生障礙性貧血7系統(tǒng)性紅斑狼瘡8肺結(jié)核活動(dòng)期間9類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素ɑ-2a注射液治療丙型肝炎）11帕金森病12糖尿病13冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）14高血壓病二期以上（含二期）15腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期16兒童白血病17艾滋病機(jī)會(huì)性感染18慢性粒細(xì)胞白血病19腦梗死20甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病21地中海貧血20000元22惡性腫瘤（放療、化療）30000元23血友病24慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素ɑ-2a注射液治療丙型肝炎）25內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）50000元26慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）13、問：申請醫(yī)療救助須滿足什么條件？答：參保人一個(gè)年度內(nèi)因病住院，個(gè)人自付比例部分費(fèi)用（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)，但不含特定門診費(fèi)用）累計(jì)達(dá)到15000元以上的，可申請醫(yī)保救助，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，超出15000元部分，由醫(yī)保補(bǔ)助基金支付50%。申請上一年度醫(yī)保補(bǔ)助的參保人原則上應(yīng)在第二年的6月30日前，提交《惠州社社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助申請表》、患者本人身份證、本市銀行帳戶到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所申請，醫(yī)保補(bǔ)助的截止時(shí)間為第二年的12月31日，逾