糖尿病性視網(wǎng)膜病變課件

別讓糖尿病攻陷你的視力1可編輯課件PPT糖尿病流行病學(xué)糖尿病并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病黃斑水腫糖尿病預(yù)防糖尿病治療內(nèi)容2可編輯課件PPT世界糖尿病流行病學(xué)國(guó)際DM聯(lián)合會(huì)2013年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全球已有3.82億DM患者，2035年將會(huì)達(dá)到5.92億。

發(fā)展中國(guó)家DM患者數(shù)量已超過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家；80.0％的DM患者生活在欠發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)。

預(yù)測(cè)的2030年DM患者最多的10個(gè)國(guó)家中，有5個(gè)在亞洲，分別是中國(guó)、印度、巴基斯坦、印度尼西亞以及孟加拉共和國(guó)。3可編輯課件PPT我國(guó)糖尿病現(xiàn)狀我國(guó)1980年時(shí)的DM患病率還不足1.0％，2010年我國(guó)DM小組的研究結(jié)果顯示，20歲以上人群中，DM發(fā)病率為9.7％。

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)2013的統(tǒng)計(jì)，中國(guó)糖尿病患病人數(shù)已居全球之首，成為“世界糖尿病之都”，糖尿病在我國(guó)18歲以上人群發(fā)病率為11.6%，患者總數(shù)1.139億人，預(yù)計(jì)到2030年中國(guó)糖尿病患者將達(dá)到1.54億人。其中，糖尿病引起的眼底病變是糖尿病患者多年備受困擾的致盲性眼疾，能奪取視力，讓人從五彩繽紛的世界里墜入黑暗的深淵。2030年中國(guó)糖尿病患者或超1.54億我國(guó)成人中每10人就有1名糖尿病患者4可編輯課件PPT我國(guó)目前存在三方面問(wèn)題我國(guó)缺乏糖尿病本身及相關(guān)并發(fā)癥的教育，患者和家屬對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防和治療認(rèn)識(shí)不足。眼科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生的溝通不夠，大量的糖尿病患者沒(méi)有到眼科檢查，存在著一定的漏診或誤診率。不同地區(qū)和醫(yī)院之間缺乏統(tǒng)一的診斷篩查標(biāo)準(zhǔn)和相互間的交流。5可編輯課件PPT糖尿病并發(fā)癥糖尿病的主要危害在于其各種并發(fā)癥糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy,DR）

（嚴(yán)重致盲眼病）我國(guó)DR患病率迅速增加，DR的防治是：

眼科醫(yī)師

內(nèi)分泌科醫(yī)師

社區(qū)衛(wèi)生工作者

疾病預(yù)防及控制機(jī)構(gòu)共同職責(zé)！6可編輯課件PPT糖尿病的6大危害糖尿病的危害主要在于其并發(fā)癥:眼病可致失明糖尿病患者失明的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的25倍腦血管疾病糖尿病患者發(fā)生腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2-4倍

心血管疾病糖尿病患者發(fā)生心肌梗死等嚴(yán)重心血管病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2-4倍腎臟疾病

糖尿病患者中有20%~40%發(fā)生糖尿病腎病，是糖尿病患者腎功能衰竭的主要原因

糖尿病足15％左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生糖尿病足，糖尿病患者下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍神經(jīng)損害70%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生神經(jīng)損害【3】危險(xiǎn)因素血糖、血壓、血脂病程血糖水平、糖化血紅蛋白(HbAlC)濃度的水平與視網(wǎng)膜病變的發(fā)生有直接關(guān)系吸煙、飲酒蛋白尿、妊娠、體重BMI、維生素D、染色體1P、3和98可編輯課件PPTDM常見的微血管并發(fā)癥，是工作年齡人群第一位的致盲性疾病。在我國(guó)，DR在糖尿病患者人群中的患病率為24.7％~37.5％，其中增生期視網(wǎng)膜病變比例在3.3％～7.4%1型糖尿病患者病程5、10、15年視網(wǎng)膜病變發(fā)生率分別為25％、60％和80％；2型糖尿病5年以內(nèi)病程者，使用胰島素與不使用胰島素治療的患者中發(fā)生視網(wǎng)膜病變的比例為40％和24％，病程長(zhǎng)達(dá)19年以上的患者中分別增加到84％和53％；2型糖尿病患者病程5年以下與25年以上發(fā)生增生型視網(wǎng)膜病變的比例分別為2％和25％糖尿病黃斑水腫(DME)與臨床有意義的黃斑水腫(CSME)在糖尿病罹患人群中的發(fā)病率分別為5.2％(3.1％~7.9％)和3.5％(1.9％~6.0％)糖尿病并發(fā)癥9可編輯課件PPT糖尿病‘上眼’，就像溫水煮青蛙。很多糖尿病患者直到一只眼睛看不見，才想起要去眼科治療；I型糖尿病病程10年者，約60%會(huì)“上眼”，患病15年以上者80%中招；而II型糖尿病患病10年，約55%會(huì)“糖尿病上眼”，患病15年以上，則有70%的患者會(huì)中招；三成糖尿病，終會(huì)“上”眼糖尿病導(dǎo)致的視功能損害是不可逆的，需重視！糖尿病的三大眼部并發(fā)癥其中，糖網(wǎng)與糖尿病黃斑水腫是糖尿病患者失明的首要原因，也是糖尿病患者最擔(dān)心的眼部并發(fā)癥；白內(nèi)障：相對(duì)容易治療；糖尿病黃斑水腫：造成患者視物不清；糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱糖網(wǎng)）：嚴(yán)重時(shí)發(fā)生視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離，會(huì)造成患者永久性失明；糖尿病會(huì)悄無(wú)聲息地“侵蝕”視網(wǎng)膜健康糖尿病其他糖尿病相關(guān)眼病白內(nèi)障虹膜紅變和青光眼糖尿病性視盤病變眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙屈光變化感染相關(guān)12可編輯課件PPT糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進(jìn)行性疾病。13可編輯課件PPT糖網(wǎng)離我們有多遠(yuǎn)？我國(guó)有1.1億糖尿病患者，每10個(gè)成人就有一個(gè)糖尿病1/3的糖尿病人中有糖網(wǎng)，約3700萬(wàn)人1/3的糖網(wǎng)患者面臨失明的危險(xiǎn)，約1200萬(wàn)人患糖尿病時(shí)間越長(zhǎng)、血糖控制越不好，越容易得糖網(wǎng)合并高血壓、血脂異常、吸煙、腎臟疾病等疾病者，越容易得糖網(wǎng)糖網(wǎng)是如何發(fā)生的？正常視網(wǎng)膜血管糖網(wǎng)的視網(wǎng)膜血管滲漏視網(wǎng)膜水腫硬性滲出視網(wǎng)膜的小血管長(zhǎng)期處于高糖環(huán)境中，變得脆弱，就像有裂縫的水管，容易滲漏、出血，從而引起視網(wǎng)膜的病變，可致視物模糊、黑影等，甚至失明。糖網(wǎng)是進(jìn)展性疾病糖網(wǎng)的眼底病變進(jìn)展快速，隨病變進(jìn)展，視力損害加重，直至失明正常眼底造影早期糖網(wǎng)晚期糖網(wǎng)血管閉塞及新生血管形成視網(wǎng)膜異常血管增生，正常血管破壞嚴(yán)重中期糖網(wǎng)血管瘤樣改變?cè)缙跓o(wú)明顯自覺癥狀，后期視力減退甚至致盲糖網(wǎng)共分為6期Ⅰ期微血管瘤Ⅱ期

出血及微血管瘤

Ⅲ期

II期+每象限出血點(diǎn)≥20個(gè)和（或）≥2個(gè)象限有靜脈串珠樣變，一個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)血管異常IV期

新生血管為區(qū)分PDR和NPDR的標(biāo)志V期

新生血管和增殖膜形成VI期V期+合并有視網(wǎng)膜脫離，可合并玻璃體積血DME分類DME分類臨床有意義的黃斑水腫（CSME）黃斑區(qū)有出血點(diǎn)，通常有環(huán)形或三角形硬滲，F(xiàn)FA顯示局部早期分散的強(qiáng)熒光點(diǎn)，后期滲漏，液體來(lái)自毛細(xì)血管瘤樣膨出，如果黃斑中心500μm內(nèi)視網(wǎng)膜增厚、黃斑中心500μm內(nèi)有硬性滲出伴鄰近視網(wǎng)膜增厚、≥500μm有硬性滲出及視網(wǎng)膜增厚，并影響位于中心周圍至少1PD范圍的任意部分彌漫性黃斑水腫通常黃斑區(qū)毛細(xì)血管造影晚期廣泛滲漏，通?？床坏矫?xì)血管瘤樣膨出，常無(wú)硬滲，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性增厚，可以有視網(wǎng)膜內(nèi)囊性改變黃斑缺血黃斑區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)的部分閉鎖，可出現(xiàn)在黃斑中心凹旁或中心凹部，表現(xiàn)為中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)擴(kuò)大18可編輯課件PPT糖尿病黃斑水腫亦有輕重之分正常黃斑糖尿病黃斑水腫黃斑輕微水腫，中心凹結(jié)構(gòu)存在糖尿病黃斑水腫也是不斷進(jìn)展的，但早期可逆，水腫消退，視力可以提高黃斑中心的凹陷是產(chǎn)生視力的關(guān)鍵糖尿病黃斑水腫黃斑中心凹陷由于水腫而消失隨病變進(jìn)展，視力損害加重，直至失明糖尿病黃斑水腫是如何發(fā)生的？糖尿病黃斑水腫是糖網(wǎng)病變發(fā)生在黃斑區(qū)，血管的滲漏和出血導(dǎo)致黃斑水腫；糖尿病黃斑水腫可發(fā)生在糖網(wǎng)的任一階段，7%的糖尿病患者有糖尿病黃斑水腫，患糖尿病時(shí)間越長(zhǎng)越容易得；是糖網(wǎng)視力下降的主要原因；發(fā)生在黃斑的血管滲漏、出血，與糖網(wǎng)合并存在黃斑部滲漏、出血早發(fā)現(xiàn)、早治療、定期復(fù)查90%以上的糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的嚴(yán)重視力損害可以避免糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防患者教育(1)與患者討論檢查結(jié)果及其意義；(2)建議無(wú)DR的糖尿病患者每年接受一次散瞳檢查；(3)告知患者DR的有效治療依賴于及時(shí)的治療，即使是有良好的視力且無(wú)眼部癥狀者也要定期隨診；(4)告知患者降低血脂水平、維持接近正常的血糖水平和血壓的重要性；戒煙

(5)與其內(nèi)科醫(yī)師或內(nèi)分泌科醫(yī)師溝通眼部的相關(guān)檢查結(jié)果；(6)為手術(shù)效果不好或無(wú)法接受治療的患者提供適當(dāng)?shù)闹С?例如，提供咨詢、康復(fù)或社會(huì)服務(wù)等)；(7)為低視力患者提供低視力功能康復(fù)治療和社會(huì)服務(wù)。22可編輯課件PPT風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防良好的血糖控制，可以幫助阻止視網(wǎng)膜病變發(fā)生（有研究顯示基線血HbAlc為6.4%-7.0%的患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變5年發(fā)生發(fā)展率高達(dá)76.83%；基線血糖化血紅蛋白HbAlc為5.2%-6.4%的患者中，5年糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展率為24.41%，可以參考將糖化血紅蛋白控制在6.4%以下，但是血糖控制還要考慮全身情況，對(duì)于有心血管疾病的老年患者，血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)可以放寬。）在有DME的患者中應(yīng)避免使用比格列酮，有證據(jù)提示比格列酮使用可能增加DME發(fā)生率高達(dá)2．6倍。血壓控制可以緩解視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑在DR中的應(yīng)用是有意義的。降低血脂水平可以降低DR的發(fā)生發(fā)展。戒煙可以幫助預(yù)防DR阿司匹林效果尚有爭(zhēng)論。23可編輯課件PPT視力異常，及時(shí)就診如果出現(xiàn)視物模糊、扭曲、眼前黑影飄動(dòng)，及時(shí)就診糖網(wǎng)病變輕微時(shí)，視力損傷常不明顯，可稍有視物模糊晚期：黑影增多、增厚，最終失明視網(wǎng)膜出血，眼前有黑影飄動(dòng)合并黃斑水腫：視物模糊、扭曲定期檢查眼底散瞳確診糖尿病后就應(yīng)及時(shí)檢查眼底，隨后每年復(fù)查；一旦確診糖網(wǎng)，應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度每幾個(gè)月復(fù)查一次眼底；散瞳檢查眼底糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療患者容易忽視眼部并發(fā)癥沒(méi)有正規(guī)的治療方案沒(méi)有正確掌握治療手段（藥物、激光、手術(shù)）和時(shí)機(jī)不重視隨訪26可編輯課件PPT視力異常及時(shí)就醫(yī)治療及時(shí)有效的眼部治療可以延緩糖網(wǎng)的進(jìn)展，改善黃斑水腫視網(wǎng)膜血管病變嚴(yán)重、出現(xiàn)血管增生、黃斑水腫時(shí)，常需要聯(lián)合激光、抗新生血管等治療；出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離等晚期眼底病變，需要手術(shù)治療；激光治療抗新生血管治療藥物注射全身治療是預(yù)防基礎(chǔ)最關(guān)鍵的是控制好血糖，同時(shí)控制好血壓、血脂（控制“三高”）控制好“三高”必須遵醫(yī)囑服藥清淡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙等健康生活方式是控制好三高的基礎(chǔ)定期測(cè)量糖化血紅蛋白（HbA1c＜7%）糖化血紅蛋白<7%血壓<140/90mmHg“壞”膽固醇<1.8mmol/L激光治療全視網(wǎng)膜光凝：阻止糖網(wǎng)進(jìn)展，破壞視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)，降低視網(wǎng)膜的缺血反應(yīng)；局部光凝：僅能防止嚴(yán)重視力損傷；格柵樣光凝：僅能防止嚴(yán)重視力損傷；缺點(diǎn)：部分患者光凝后視力還是會(huì)進(jìn)行性下降；存在中心和旁中心暗點(diǎn)；激光光斑可擴(kuò)大進(jìn)而影響中心視力；可造成RPE（視網(wǎng)膜色素上皮）損傷繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管；激光治療適應(yīng)癥：背景期部分光凝增殖期PRP黃斑水腫MGP30可編輯課件PPTPRP治療具備以下之三：網(wǎng)膜前、玻璃體出血眼底出現(xiàn)新生血管新生血管謂語(yǔ)視乳頭或距視乳頭1PD中、重度的新生血管PRP可減少50%視力喪失的危險(xiǎn)31可編輯課件PPT視網(wǎng)膜激光光凝治療前黃斑水腫第一次光凝治療后2月第二次光凝治療后1月激光治療32可編輯課件PPT藥物治療-玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)經(jīng)玻璃體給藥①糖皮質(zhì)類固醇激素：曲安奈德（TA）、地塞米松緩釋系統(tǒng)

②抗VEGF藥物：康柏西普、雷珠單抗③聯(lián)合治療：抗VEGF藥物聯(lián)合激素或激光治療抗VEGF治療適用情況：糖尿病黃斑水腫，尤其是對(duì)傳統(tǒng)激光治療效果不明顯時(shí)；PDR多次激光治療或手術(shù)治療失??；高危PDR，如波切術(shù)前、虹膜紅變、新生血管性青光眼；抗VEGF治療能提高并維持視力0.2Laser12.52q4*10.72q8*0BCVA(ETDRSletters)2101214026101448124680.9Laser11.52q4*11.12q8*VISTAweek100100928068645652403628201240816243244486072768488961.2Laser1009280686456524036282012408162432444860727684889610.52q4*10.72q8*VIVIDweek1002q80.7Laser11.42q4*9.42q8*Laser2q4Week研究數(shù)據(jù)表明：抗VEGF藥物治療能有效提升視力并得以維持，而激光治療僅能維持現(xiàn)有視力；抗VEGF藥物治療的療程通過(guò)眼內(nèi)注射抗新生血管藥物抑制異常新生血管生長(zhǎng)、減少出血和滲出。相比其他治療方法，抗新生血管治療能夠改善視力。推薦的治療方案是3+PRN（前三個(gè)月每月注射一針，后根據(jù)病情需要再增加注射）抗VEGF藥物注射前第一次注藥后復(fù)查第二次注藥后復(fù)查抗VEGF藥物治療36可編輯課件PPT注射前 VOS：HM 注射后 VOS： 0.4注射前 VOD：0.4