DB23T 3657-2023 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價規(guī)范

ICS03.080.99CCSICS03.080.99CCSA12黑 龍 江 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB23/T3657—2023醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價規(guī)范2023-12-29發(fā)布 2024-01-28實施黑龍江省衛(wèi)生健康委員會發(fā)布黑龍江省市場監(jiān)督管理局DB23/T3657DB23/T3657—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II1范引文件 1語定義 1養(yǎng)合構(gòu)型 1養(yǎng)合構(gòu)務(wù)求 2機資質(zhì) 2工人員 2空及備施置 2運管理 2服提供 3價則要求 3評原則 3評主體 3評人員 3評方和法 4評指和量設(shè)定 4價施 4組評價 4機評條件 4督理 4附錄A（范） 醫(yī)結(jié)合構(gòu)務(wù)量價標(biāo)及級分 5附錄B（料） 醫(yī)結(jié)合構(gòu)務(wù)量價請書 14參考獻 16前 言本文按照GB/T1.1—2020《標(biāo)化工導(dǎo)則 第部分標(biāo)準(zhǔn)文的結(jié)和起規(guī)則的起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由黑龍江省衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。本文件起草單位：黑龍江省衛(wèi)生健康委員會、黑龍江省海員總醫(yī)院（省第六醫(yī)院）本文件主要起草人：張欣、劉丹娜、秦光林、劉治宇、王曉昕、高新榮、周鶴、曹桂英、喬穎欣、樸嚴(yán)花、張靜怡、劉悅、韓柳、蘇嘉莉、萬軼。DB23/T3657DB23/T3657—2023PAGEPAGE1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價規(guī)范范圍本文件適用于黑龍江省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量評價。（GB/T10001.1 公信圖形號 第1部：用符號GB/T10001.9 公信圖形號 第9部：障礙施號GB/T35796 GB/T37276 GB38600 GB/T42195 JGJ450 MZ/T032 WS/T592 DB23/T3396 下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)兼具醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)。3.2醫(yī)療護理服務(wù)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士為老年人提供常見病、慢性病等疾病的診治、預(yù)防和急救服務(wù)。GB/T35796—2017，3.2]符合下列條件之一的，認定為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)：——具備醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資質(zhì)，已開展養(yǎng)老服務(wù)，具備《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》或在民政部門備案；——具備醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資質(zhì)，已開展養(yǎng)老服務(wù)，尚未在民政部門備案；——不具備醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資質(zhì)，由其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)提供嵌入式醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（（。1:21:41:10。3（）2（）1610JGJ450（GB/T10001.1GB/T10001.9GB38600GB/T35796MZ/T032WS/T592100%。GB/T35796GB/T37276“醫(yī)”“養(yǎng)醫(yī)“養(yǎng)評價原則及要求基于客觀實際做出的真實評價，減少人為因素對評價效度和信度的干擾。評價活動應(yīng)由與被評機構(gòu)無利益關(guān)系的人員實施。在評價過程中必須根據(jù)機構(gòu)的不同類別，實施適宜的評價并給出客觀的評價結(jié)論。評價應(yīng)公開、公平、公正。評價應(yīng)遵循保密工作相關(guān)要求。（3的要求。具有相應(yīng)資質(zhì)的第三方評價機構(gòu)，評價人員應(yīng)符合6.3的要求。313112醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)和等級劃分應(yīng)按附錄A醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)評價指標(biāo)和質(zhì)量等級設(shè)定4個等級，具體設(shè)定等級為：評價得分<6060～6970～8990（B。參加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)量評價的機構(gòu)應(yīng)符合以下條件：——應(yīng)具有固定的經(jīng)營場所，經(jīng)依法登記注冊或備案，從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的組織、實施和管理的實體機構(gòu)；——在機構(gòu)運營管理等方面無重大違紀(jì)問題，未受到同級或上級行政部門通報批評或處罰；——無重大安全事故或衛(wèi)生不良事件，無重大違法記錄，未被列入經(jīng)營異常名錄或黑名單，信用信息正常，評價周期內(nèi)未出現(xiàn)安全事故；——符合第5章相關(guān)內(nèi)容和要求。（地（）附錄A（規(guī)范性）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)及等級劃分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)及等級劃分按表A.1。表A.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)及等級劃分一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價要求分值評價方法得分（4分）有效執(zhí)業(yè)證明《營業(yè)執(zhí)照》《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》；《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和（或）《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》（或養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立備案證明。2查看資料內(nèi)設(shè)的餐飲服務(wù)機構(gòu)應(yīng)具有《食品經(jīng)營許可證使用特種設(shè)備的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，應(yīng)具有《特種設(shè)備使用登記證明》；提供其他許可服務(wù)的，應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)。2查看資料工作人員（16分）機構(gòu)負責(zé)人（三項選一項）具有大專及以上文化程度。1查看資料具有本科及以上文化程度。2查看資料具有本科以上文化程度，且從事養(yǎng)老或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的年限不少于5年。3查看資料醫(yī)護人員（三項選一項）醫(yī)生持有醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，護士持有護士執(zhí)業(yè)證書，且具有1年以上相關(guān)執(zhí)業(yè)經(jīng)驗。2查看資料醫(yī)生持有醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，護士持有護士執(zhí)業(yè)證書，至少配備專職醫(yī)護人員各1名，且具有3年以上相關(guān)執(zhí)業(yè)經(jīng)驗。4查看資料醫(yī)生持有醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，護士持有護士執(zhí)業(yè)證書，且具有3年以上相關(guān)執(zhí)業(yè)經(jīng)驗，50張床以上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)至少配備1名副主任醫(yī)師職稱及以上資格的醫(yī)師；其中，每50張床至少配備2名專職醫(yī)師，每100名老年人（不足100名按100名計算）至少配備2名以上專職護師，每100名以上老年人至少有1名專職主管護師。6查看資料DB23/T3657—2023DB23/T3657—2023表A.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)及等級劃分（續(xù)）PAGEPAGE10一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價要求分值評價方法得分備及資質(zhì)（16）養(yǎng)老護理員養(yǎng)老護理員與重度、中度、輕度失能老年人配比不低于1:2、1:4、1:10。2現(xiàn)場查看安全管理人員至少配備2名專（兼）職安全管理人員（包括但不限于消防安全管理人員）。0.5現(xiàn)場查看餐飲人員餐飲服務(wù)人員應(yīng)持有健康證明，上崗前進行健康體檢和衛(wèi)生知識培訓(xùn)，上崗后每年進行1次上述健康體檢。0.5查看資料其他人員（三項選一項）其他專業(yè)技術(shù)人員持有與崗位相符合的專業(yè)資格證書或執(zhí)業(yè)證書。2查看資料至少配備2名與開展的診療業(yè)務(wù)相關(guān)的藥師、檢驗技師、康復(fù)治療師等醫(yī)技人員；1名兼職社會工作者；評估人員有2人以上具有醫(yī)學(xué)或護理學(xué)背景。3查看資料每100名老年人（不足100名按100名計算）至少配備4名與開展的診療業(yè)務(wù)相關(guān)的藥師、檢驗技師等醫(yī)技人員；至少配備3名專職康復(fù)治療師；1名專職社會工作者；評估人員有5人以上具有醫(yī)學(xué)或護理學(xué)背景。特種設(shè)備工作人員具備相應(yīng)上崗資質(zhì)。4查看資料空間環(huán)境（10分）居室面積及環(huán)境設(shè)置（三項選一項）老年人居室內(nèi)床位平均可使用面積不應(yīng)低于6㎡，單人居室使用面積不應(yīng)低于10㎡；居室和休息室不應(yīng)設(shè)置在地下室、半地下室；設(shè)有公共洗浴間。1現(xiàn)場查看收住中度失能老年人的多人間居室床位數(shù)≤4床；收住重度失能老年人的多人間居室床位數(shù)≤6床；老年人居室設(shè)置衛(wèi)生間比例不低于50%。公共區(qū)域至少應(yīng)設(shè)置接待室、文化娛樂室、保潔儲物間、康復(fù)健身室等。2現(xiàn)場查看一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價要求分值評價方法得分空間環(huán)境（10）居室面積及環(huán)境設(shè)置（三項選一項）每照料單元的設(shè)計床位≤60張；失智老年人照料單元應(yīng)單獨設(shè)置，每單元床位≤20張。老年人居室設(shè)置衛(wèi)生間比例不低于80%。公共區(qū)域至少應(yīng)設(shè)置接待室、評估室、護理站、文化娛樂室、康復(fù)治療室、心理咨詢室、公共洗衣間、保潔儲物間、消防設(shè)施、員工辦公區(qū)等，其中活動區(qū)總面積≥150㎡。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)床位不低于100張?？祻?fù)治療區(qū)面積不少于100㎡；設(shè)有室內(nèi)、室外活動等區(qū)域，符合無障礙設(shè)計要求。適老環(huán)境及服務(wù)符合老年友善醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)。6現(xiàn)場查看居室安全老年人居室、衛(wèi)生間、洗浴空間設(shè)置緊急呼叫裝置或為老年人配備可穿戴緊急呼叫設(shè)備。1現(xiàn)場查看院內(nèi)無障礙主要出入口、門廳、走廊、居室無障礙，能夠滿足輪椅、擔(dān)架通行的需要，衛(wèi)生間、洗浴空間無障礙，能滿足輪椅通行的需要。0.5現(xiàn)場查看環(huán)境安全出入口、就餐區(qū)域、活動場所安裝視頻監(jiān)控。0.5現(xiàn)場查看環(huán)境衛(wèi)生公共區(qū)域、老年人居室、地面保持干燥整潔，物品擺放安全合理，空氣無異味，洗浴空間有包括但不限于防滑地面、安全扶手等安全防護措施，并留有助浴空間。0.5現(xiàn)場查看室內(nèi)活動場所明亮、配置活動用品。0.5現(xiàn)場查看公共信息標(biāo)志公共區(qū)域設(shè)有明顯的公共信息圖形標(biāo)志，并符合GB/T10001.1和GB/T10001.9的規(guī)定。0.5現(xiàn)場查看設(shè)施安全居室內(nèi)及就餐區(qū)域桌椅牢固穩(wěn)定。0.5現(xiàn)場查看一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價要求分值評價方法得分設(shè)施設(shè)備（6分）基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備（三項選一項）基本設(shè)備：治療車、護理車、病歷車、藥品柜、供氧裝置、電動吸痰裝置、血壓計、便攜式心電圖機、血糖測定儀、體溫計、電冰箱、灌腸器、體重秤、空氣消毒機、轉(zhuǎn)運平車；照護設(shè)備：老年人居室設(shè)有溫度或濕度調(diào)節(jié)設(shè)備（如散熱器或電風(fēng)扇助行器、氣墊床、洗澡椅、洗浴床等設(shè)備；急救設(shè)備：心電監(jiān)護儀、開口器、簡易呼吸器；康復(fù)設(shè)備：與收治對象康復(fù)需求相適應(yīng)的康復(fù)基礎(chǔ)設(shè)備；餐飲服務(wù)至少提供廚房配備專用的消防、冷藏、冷凍、洗手消毒設(shè)施、帶蓋的餐廚廢棄物存放容器、食品留樣等設(shè)備。2現(xiàn)場查看除上述基本設(shè)備外應(yīng)需配備康復(fù)設(shè)備（與收治對象康復(fù)需求相適應(yīng)的康復(fù)治療設(shè)備；設(shè)有獨立藥房，臨床基礎(chǔ)用藥配備齊全。4現(xiàn)場查看老年人居室設(shè)有溫度或濕度調(diào)節(jié)設(shè)備（如散熱器、空調(diào)）、電視等配套設(shè)備；基本設(shè)備：至少配備給氧裝置、呼吸機、彩超（含移動）、全自動血液分析儀、電解質(zhì)分析儀、顯微鏡、全自動凝血分析儀、全自動生化分析儀、尿液分析儀、離心機、血沉分析儀、消毒供應(yīng)設(shè)備、骨密度檢測儀等（臨床檢驗、消毒供應(yīng)由其他合法機構(gòu)提供服務(wù)的，可不配備檢驗和消毒供應(yīng)設(shè)備；急救設(shè)備：至少配備心臟除顫儀、心電監(jiān)護儀、氣管插管設(shè)備、呼吸球囊、搶救車（按要求配備搶救藥品和物品）；康復(fù)治療專業(yè)設(shè)備：至少配備與康復(fù)需求相適應(yīng)的運動治療、物理治療和作業(yè)治療設(shè)備；信息化設(shè)備：在住院部、信息科等部門配置信息化辦公設(shè)備，保證醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)信息的統(tǒng)計和上報；洗衣房配置洗衣機等配套及消毒、晾曬或烘干設(shè)備等。設(shè)有獨立藥房，藥品配備齊全。6現(xiàn)場查看一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價要求分值評價方法得分（16分）不良事件管理質(zhì)量評價前未發(fā)生重大醫(yī)療、行政、安全責(zé)任及誠信不良事件。2查看資料制度管理按照GB/T35796的相關(guān)規(guī)定，建立完善的運營管理制度，包括但不限于行政辦公制度、人力資源管理制度、服務(wù)管理制度、財務(wù)管理制度、安全管理制度、后勤管理制度、評價與改進制度。2查看資料安全管理按照MZ/T032的相關(guān)規(guī)定建立安全管理體系，包括安全管理的責(zé)任、檢查、教育、處理、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案等；同時按照設(shè)備設(shè)施、消防、食品安全要求規(guī)范管理。2查看資料院感管理按照WS/T592的要求進行院內(nèi)感染監(jiān)測，明確院內(nèi)感染預(yù)防與控制措施以及機構(gòu)重點區(qū)域感染的預(yù)防管理要求。2查看資料檔案管理與入住的老年人簽訂服務(wù)協(xié)議，簽訂率達100%；建立老年人入住檔案與健康檔案。2查看資料科室設(shè)置及入住率（三項選一項）至少設(shè)置護理管理、后勤保障部門；機構(gòu)入住率不低于20%。2查看資料至少設(shè)置護理管理、后勤保障部門、內(nèi)科或中醫(yī)科、藥劑室；機構(gòu)入住率不低于50%。4查看資料至少設(shè)置醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤保障科、信息科、內(nèi)科或中醫(yī)科、藥劑科、醫(yī)療感染管理部門、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、安寧療護病房（或病床）；機構(gòu)入住率不低于70%。6查看資料與質(zhì)量要求（40）服務(wù)內(nèi)容出入院服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：入院評估、出入院手續(xù)辦理等。1料一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價要求分值評價方法得分質(zhì)量要求（40）服務(wù)內(nèi)容生活照料服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：協(xié)助老年人個人飲食起居、清潔衛(wèi)生、排泄、體位轉(zhuǎn)移等。1料膳食服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：為老年人提供集體用餐和個人用餐服務(wù)等。1現(xiàn)場查看和查看資料清潔衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容包括但不限于公共區(qū)域及老年人居室內(nèi)的清潔等。1料洗滌服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：老年人衣物、被褥等織物的收集、清洗和消毒。1料文化娛樂服務(wù)內(nèi)容包括但不限于文化、體育、娛樂、節(jié)日及紀(jì)念日的慶祝活動，應(yīng)每日組織開展一項以上適合老年人心理生理特點的文化娛樂活動。1料心理精神支持服務(wù)內(nèi)容包括但不限于環(huán)境適應(yīng)、情緒疏導(dǎo)、心理支持、危機干預(yù)等。1料應(yīng)按照DB23/T3396的要求開展安寧療護服務(wù)內(nèi)容包括但不限于臨終關(guān)懷、哀傷輔導(dǎo)和后事指導(dǎo)服務(wù)，尊重老年人宗教信仰，民族習(xí)慣和個人意愿，幫助老年人有尊嚴(yán)的度過生命末期。2料機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立評估制度和評估流程，基礎(chǔ)評估內(nèi)容根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)主體運營類型選擇按照（不限于）GB/T42195老年人能力評估或《關(guān)于開展老年護理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》的其中一種要求，對老年人進行逐項評估，并根據(jù)評估指標(biāo)得分，確定老年人能力等級，形成評估2名評估人員確認并簽字，同時請相關(guān)第三方簽字確認。3查看資料一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價要求分值評價方法得分評估應(yīng)為動態(tài)評估且多類別的綜合評估，在首次評估后，若無特殊變化，至少每6個月進現(xiàn)場查看行1次階段性評估，當(dāng)老年人身心狀況發(fā)生變2和查看資化，需要治療或變更照料護理等級的，宜進料行即時評估。（三項老年人能力評估需進行首次評估、階段評現(xiàn)場查看估、即時評估，階段評估每3個月≥1次，且4和查看資有相應(yīng)干預(yù)措施記錄。料老年人能力評估需進行首次評估、階段評估、即時評估，階段評估每2個月≥1次，且6查看資料有相應(yīng)干預(yù)措施記錄。服務(wù)提供與質(zhì)量要求服務(wù)內(nèi)容（40分）基本醫(yī)療護理服務(wù)：內(nèi)容包括但不限于常見病、多發(fā)病的診療，健康指導(dǎo)、預(yù)防保健、康約束用具的使用；康復(fù)輔助器具包括但不限于輪椅、助行器的指導(dǎo)應(yīng)用；按時發(fā)放藥品3查看資料，開展醫(yī)療巡視，發(fā)現(xiàn)老年人出現(xiàn)病情變化應(yīng)做出相應(yīng)處理，對老年人常見慢性病進行監(jiān)測及健康指導(dǎo)。項選一項）除基本醫(yī)療護理服務(wù)外應(yīng)具有：對于有認知功能障礙的老年人，根據(jù)需求開展非藥物干預(yù)措施，如游戲活動、懷舊活動等，并有活動計劃和干預(yù)跟蹤記錄，每周開展認知活動5查看資料干預(yù)不少于2次；護士24小時值班有交接班記錄；醫(yī)師能及時應(yīng)診，提供急診救護服務(wù)。一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價要求分值評價方法得分除基本醫(yī)療護理服務(wù)外應(yīng)具有：對于有認知功能障礙的老年人，根據(jù)需求開展非藥物干服務(wù)（等，并有活動計劃和干預(yù)跟蹤記錄，每周活動不少于4次；醫(yī)護人員24小時值班有交接班記錄，包括時間、人員、特殊老年人的診斷、基本生命體征、異常情況的處理方法；醫(yī)師每天210查看資料于輕度失能、能力完好老年人應(yīng)及時應(yīng)診；有能力及時提供急診救護服務(wù)；開展遠程醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)提供與質(zhì)量要求服務(wù)內(nèi)容（40分）老年人健康檔案，至少包括個人基本健康信藥物過敏史、健康變化記錄或醫(yī)療巡診記錄3查看資料；協(xié)助或指導(dǎo)老年人使用輔助器具、陪同老年人就醫(yī)等。健康管理服務(wù)（三項選一項）老年人健康檔案，至少包括個人基本健康信藥物過敏史、健康變化記錄或醫(yī)療巡診記錄；提供心理精神支持服務(wù)、委托服務(wù)、疾病5查看資料診治、醫(yī)療護理服務(wù)、危重癥轉(zhuǎn)診、有能力開展基礎(chǔ)康復(fù)治療服務(wù)；協(xié)助或指導(dǎo)老年人使用輔助器具、陪同老年人就醫(yī)等。一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價要求分值評價方法得分老年人健康檔案，至少包括個人基本健康信息服務(wù)（、體檢報告、病史、既往史、家族史、食物及藥物過敏史、健康變化記錄或醫(yī)療巡診記錄；提供心理精神支持服務(wù)、委托服務(wù)、疾病診治、醫(yī)療護理服務(wù)、危重癥轉(zhuǎn)診、有能力開展專業(yè)綜合康復(fù)治療服務(wù)；協(xié)助或指導(dǎo)老年人使用9查看資料輔助器具、陪同老年人就醫(yī)等。服務(wù)提供與質(zhì)量要求服務(wù)內(nèi)容（40分）開展院內(nèi)預(yù)防感染宣傳服務(wù)，每年不少于2次。1查看資料開展院內(nèi)反詐騙宣傳服務(wù)，每年不少于2次。1查看資料每日至少組織2次適宜老年人的活動。1查看資料質(zhì)量評價（8分）質(zhì)量要求開具醫(yī)囑、處方合格率應(yīng)當(dāng)不低于95%，病歷記錄合格率100%。2查看資料老年人身體約束符合約束護理的基本要求，無并發(fā)癥。2現(xiàn)場抽查尿布皮疹發(fā)生率為0%。2現(xiàn)場抽查每年為老年人提供≥1次體檢服務(wù)。2查看資