外科護(hù)理學(xué)重點(diǎn)

外科護(hù)理學(xué)重點(diǎn)

《外科護(hù)理學(xué)》

1、等滲性缺水：又稱急性缺水或混合性缺水，是水和鈉成比例喪失，

血清鈉濃度和細(xì)胞外液滲透壓維持在正常范圍，但細(xì)胞外液量（包括循

環(huán)血量）迅速減少，是外科病人最常見的缺水類型。

2、低滲性缺水：又稱慢性或繼發(fā)性缺水，是水和鈉同時(shí)丟失，但失水

少于失鈉，血清鈉濃度低于135mm。1兒，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。

3、高滲性缺水：又稱原發(fā)性缺水，是水和鈉同時(shí)丟失，但失水多于失

鈉，血清鈉濃度高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。

4、代謝性酸中毒：系因體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HC03-丟失

過多所致，是外科臨床中酸堿平衡失調(diào)最常見的類型。

5、休克：是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、

過敏、心功能衰竭等）侵襲后，因有效循環(huán)血量驟減、組織灌注不足引

起的以微循環(huán)障礙、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為特征的綜合征，是嚴(yán)重

的全身性應(yīng)激反應(yīng)。

6、麻醉：是指用藥物或其他方法使病人的全身或局部暫時(shí)失去感覺，

以達(dá)到無痛的目的，為手術(shù)治療或其他醫(yī)療檢查及治療提供條件。

7、圍術(shù)期：是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本

結(jié)束為止的一段時(shí)間。它包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后3個(gè)階段。

8、破傷風(fēng)：是由破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口并生長繁殖、產(chǎn)生毒素所引

起的一種以肌肉強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的急性特異性感染。

9、燒傷：泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所造成的組

織損傷。

10、顱內(nèi)壓增高：當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代

替的容量，使顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O(2.0kPa)時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增

局)。

11、庫欣反應(yīng)：動脈壓升高并伴心率減慢、心搏輸出量增加和呼吸深慢

的三聯(lián)反應(yīng)，即為庫欣反應(yīng)或稱全身血管加壓反應(yīng)。

12、逆行性遺忘：短暫意識喪失恢復(fù)后對受傷當(dāng)時(shí)和傷前近期的情況不

能回憶，而對往事記憶清楚。

13、外科手術(shù)熱：由于手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，術(shù)后病人的體溫可略升高0.1~

1℃,一般不超過38℃,稱之為外科手術(shù)熱或吸收熱，術(shù)后1~2日逐

漸恢復(fù)正常。

14、急性乳腺炎:是乳腺的急性化膿性感染，多見于產(chǎn)后哺學(xué)戚婦女，尤

以初產(chǎn)婦多見，往往發(fā)生在產(chǎn)后3~4周。

15、氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣。血胸：是指胸膜腔積血。血?dú)庑兀貉嘏c

氣胸可同時(shí)存在。

16、腹外疝：是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或

孔隙向體表突出而形成。

17、傾倒綜合征：是由于胃大部切除術(shù)后失去幽門對胃排空的控制，導(dǎo)

致胃排空過快，所產(chǎn)生的一系列綜合征。

18、腸梗阻：腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行，順利通過腸道，稱

為腸梗阻。

19、肛裂：是指齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的缺血性

潰瘍，方向與肛管縱軸平行，長約0.7厘米，呈梭形或橢圓形，常引起

肛周劇痛。多見于青中年人。

20、門靜脈高壓癥：指當(dāng)門靜脈血流受阻，血流淤滯引起門靜脈系統(tǒng)壓

力增高，臨床出現(xiàn)脾大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水

等癥狀的疾病。

21、急性胰腺炎：指胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，對胰腺自身

及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎癥性疾病是一種常見的急腹癥。

22、牽引術(shù)：是骨科常用的治療方法，是利用牽引力和反牽引力作用于

骨折部達(dá)到復(fù)位或維持復(fù)位固定的治療方法。

23、骨折：是指骨的完整性和連續(xù)性中斷。

24、關(guān)節(jié)脫位：是指由于直接或間接暴力作用于關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)有病理性

改變，使骨與骨之間相對關(guān)節(jié)面失去正常的對合關(guān)系；失去部分正常對

合關(guān)系的稱為半脫位。

25、腰椎間盤突出癥：是指由于椎間盤變性，纖維環(huán)破裂髓核組織突出

刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的

原因之一。

26、頸椎間盤突出癥：是指由于退行性變，頸部創(chuàng)傷等因素引起纖維環(huán)

破裂，髓核從破裂處脫出，刺激或壓迫頸神經(jīng)根或脊髓等組織而引起相

應(yīng)的癥狀和體征。

27、脂肪栓塞綜合征:由于骨折部位的骨髓組織被破壞，血腫張力過大，

使脂肪滴經(jīng)破裂的靜脈竇進(jìn)入血液循環(huán)，引起肺、腦、腎等部位的脂肪

栓塞。

28、全身麻醉：簡稱全麻，指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌內(nèi)注射

進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使病人意識喪失（與其他麻醉質(zhì)的

區(qū)別）、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制等。

29、局部麻醉：簡稱局麻，指將局麻藥應(yīng)用于身體局部，使身體某一

部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)阻斷，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或有不同程

度被阻滯，病人局部無痛而意識清醒。

30、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯：又稱腰麻，是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部

分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域痛覺暫時(shí)消失的麻醉方法。

31、連枷胸局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動，

即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，稱連枷胸。

1、臨床將水、鈉代謝紊亂分為4種類型：等滲性缺水、低滲性缺水、

高滲性缺水和水中毒。

2、低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L。肌無力是低鉀血癥最早

的臨床表現(xiàn)。

3、休克的分類：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源

性休克和過敏性休克。低血容量性休克和感染性休克是外科中最為常

見。休克時(shí)胃腸道最早發(fā)生缺血和酸中毒，肺是休克引起MODS時(shí)最

常累及的器官，腎是休克時(shí)最易受損害的重要器官。

4、備皮：皮膚準(zhǔn)備范圍包括手術(shù)區(qū)切口周圍至少15cm的區(qū)域。

5、庫欣反應(yīng)的“兩慢一高"：呼吸、脈搏減慢，血壓升高。

6、頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)

壓增高"三主征"。

7、CT是診斷顱內(nèi)病變首選檢查

8、按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類：機(jī)械性腸梗阻（最常見），動力性

腸梗阻，血運(yùn)性腸梗阻。

9、呼吸困難和窒息：是最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。

10、腦震蕩是最輕的腦損傷。

11、急性闌尾炎的分類：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽

性及穿孔性闌尾炎，闌尾周圍膿腫。

12、急性闌尾炎的重要體征：右下腹壓痛。

13、肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)：典型的Charcot（夏柯）三聯(lián)征，即腹

痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸。

14、肝外膽管結(jié)石一膽總管切開取石、T管引流術(shù)：術(shù)中應(yīng)盡量取凈結(jié)

石，如條件不允許，可在膽總管內(nèi)留置T管。

15、安置T管的目的：①引流膽汁和減壓②引流殘余結(jié)石③支撐膽道

16、膽道結(jié)石是導(dǎo)致膽道梗阻最主要的原因。

17、慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)：Reynolds（雷諾）五聯(lián)征，即除Charcot

三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。

18、骨折的特有體征：畸形，反?；顒?，骨擦音或骨擦感，具有以上特

有體征三者之一即可診斷為骨折。

19、骨折治療3大原則：復(fù)位、固定和功能鍛煉。

20、肋骨骨折是最常見的胸部損傷，第4~7肋骨長而薄，最易折斷。

21、破傷風(fēng)人工免疫的被動免疫：目前最佳的被動免疫是肌內(nèi)注射

破傷風(fēng)免疫球蛋白（）

250-500UTIGo

22、實(shí)質(zhì)性臟器損傷以內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，而空腔臟器損傷以腹膜炎為

主要表現(xiàn)。

23、肛裂"三聯(lián)癥"："前哨痔"、肛裂、肛乳頭肥大。

1、體溫每升高1℃,應(yīng)按3~5ml/kg體重增補(bǔ)；中度出汗者，丟失的

體液量可估算為500~1000ml（含鈉1.25~2.5g）;大量出汗，估計(jì)丟

失體液1000~1500ml;濕透1套襯衣褲按丟失1000ml體液計(jì)算；

氣管切開者從呼吸道蒸發(fā)的水分小時(shí)可達(dá)

24800~1200mlo

2、恢復(fù)血清鉀濃度（1）減少鉀丟失（3）病情觀察

（2）遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀：應(yīng)注意遵循以下原則：

①盡量口服補(bǔ)鉀：常選用10%氯化鉀或枸椽酸鉀溶液口服；②補(bǔ)鉀不

宜過早：（見尿補(bǔ)鉀）每小時(shí)尿量＞40ml或每日尿量〉500ml時(shí)方可

補(bǔ)鉀；③濃度不宜過高：靜脈補(bǔ)鉀時(shí)濃度不宜超過0.3%,即1000ml

溶液中最多加入10%氯化鉀30ml（相當(dāng)于氯化鉀3g）;④速度不宜過

快：成人靜脈補(bǔ)鉀的速度不宜超過60滴/分，嚴(yán)禁直接靜脈注射氯化

鉀溶液；⑤總量不宜過多：每日補(bǔ)鉀6~80mmol（每日約需補(bǔ)充氯化

鉀3~6g）。

5、麻醉的分類

①全身麻醉：包括吸入麻醉和靜脈麻醉。臨床最常用的麻醉方式

②局部麻醉：包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯和神

經(jīng)叢阻滯。

③椎管內(nèi)麻醉：包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬脊膜外隙阻滯，其中硬脊膜外

隙阻滯包括吸管阻滯。

④復(fù)合麻醉：包括靜吸復(fù)合麻醉、全麻與非全麻復(fù)合麻醉等。

⑤基礎(chǔ)麻醉

3、休克不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)

分期

程度

神志

外周循環(huán)

生命體征

尿量

估計(jì)失血量

口渴

皮膚黏膜色澤

體表溫度

體表血管

脈搏

血壓

休克代償期

輕度

神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張

口渴

開始蒼白

正?；虬l(fā)涼

正常

100次/分以下，尚有力

收縮壓正?；蛏愿?，舒張壓增高，脈壓縮小

正?；驕p少

20%以下2（800ml以下）

休克抑制期

中度

神志尚清楚，表情淡漠

很口渴

蒼白

發(fā)冷

表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩

100~120次/分

收縮壓為30~70mmHg,脈壓小

尿少

20%~40%(800~1600ml)

重度

一時(shí)模糊，甚至昏迷

非?？诳?，但可能無主訴

顯著蒼白，肢端青紫

厥冷（肢端更明顯）

表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈，非常遲緩

速而細(xì)弱，或摸不清

收縮壓在70mmHg以下或測不到

尿少或無尿

40%以上（1600ml以上）

心：脈搏T；腦：意識；肺：呼吸T；腎：尿量I。

4、中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈壓

血壓

原因

處理原則

低

低

血容量嚴(yán)重不足

充分補(bǔ)液

低

正常

血容量不足

適當(dāng)補(bǔ)液

高

低

心功能不全或血容量相對過多

給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管

高

正常

容量血管過度收縮

舒張血管

正常

低

心功能不全或血容量不足

補(bǔ)液試驗(yàn)

補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓

升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高3~

5cmH2O（0.29~0.49kPa）,提示心功能不全。

6、麻醉前用藥

⑴鎮(zhèn)靜藥和催眠藥（術(shù)前晚給藥）：①安定鎮(zhèn)靜藥：地西泮（安定）；

②催眠藥：苯巴比妥。

⑵鎮(zhèn)靜藥（術(shù)前30分鐘給藥）：嗎啡，哌替咤。

⑶抗膽堿能藥（術(shù)前30分鐘給藥）：阿托品，東食營堿。

⑷抗組胺藥（術(shù)前30分鐘給藥）：異丙嗪。

7、術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理——腰麻后頭痛：常見，術(shù)后2~7日。

⑴原因：主要因腰椎穿刺時(shí)刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，腦脊液流失（外流）,

顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張刺激所致。

⑵表現(xiàn)：疼痛位于枕部、頂部或穎部，呈搏動性，抬頭或坐立位時(shí)頭痛

加重，平臥時(shí)減輕或消失。

⑶預(yù)防：①麻醉時(shí)采用細(xì)穿刺針，提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺，縮小

針刺裂孔；②保證圍術(shù)期輸入足量液體防止脫水；③術(shù)后應(yīng)常規(guī)去枕平

臥6~8小時(shí)，減輕疼痛。

⑷處理：①平臥休息，每日補(bǔ)液或飲水2500~4000mL;②遵醫(yī)囑給

予鎮(zhèn)痛或安定類藥物；③用腹帶捆緊腹部；④嚴(yán)重者于硬脊膜外隙注入

生理鹽水或葡萄糖或右旋糖酊必要時(shí)采用硬膜外自體

5%15~30ml,

血充填療法。

8、胃腸道準(zhǔn)備：①成人擇期手術(shù)前禁食8~12小時(shí)，禁飲4小時(shí)；②

消化道手術(shù)者，術(shù)前1~2日進(jìn)食流質(zhì)飲食；③術(shù)前一般無需放置胃管，

但消化道手術(shù)或某些特殊疾病，應(yīng)放置胃管（胃腸減壓）；④術(shù)前1晚

排便，必要時(shí)使用開塞露或用肥皂水灌腸等方法促使殘留糞便排出；⑤

腸道手術(shù)前3日開始做腸道準(zhǔn)備（灌腸）；⑥幽門梗阻者，術(shù)前洗胃。

9、術(shù)后不適的護(hù)理P115

⑴疼痛：①觀察病人疼痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)和規(guī)律；②鼓勵(lì)病人表達(dá)

疼痛的感受，簡單解釋切口疼痛的規(guī)律；③盡可能滿足病人對舒適的需

要；④指導(dǎo)病人正確運(yùn)用非藥物鎮(zhèn)痛方法，減輕機(jī)體對疼痛的敏感性；

⑤大手術(shù)后1~2日內(nèi)，可持續(xù)使用病人自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛；⑥遵醫(yī)

囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，如地西泮、哌替碇等；⑦告知病人早期活動的重

要性，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)其開展功能活動。

⑵發(fā)熱：發(fā)熱是術(shù)后最常見的癥狀。①監(jiān)測體溫及伴隨癥狀；②及時(shí)檢

查切口部位有無紅、腫、熱、痛或波動感；③遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物或（和）

物理降溫；④結(jié)合病史進(jìn)行胸部X線、超聲、CT、切口分泌物涂片和

培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等，尋找病因并針對性治療。

⑶惡心嘔吐：最常見的原因是麻醉反應(yīng)。⑷腹脹⑹呃逆

⑸尿潴留：麻醉后尿潴留為并發(fā)癥，術(shù)后尿潴留為不適

10、燒傷局部臨床特點(diǎn)

燒傷深度

組織損傷

局部表現(xiàn)

預(yù)后

（紅斑性）

I度

表皮淺層

皮膚紅斑，干燥、灼痛，無水皰

3~7日脫屑痊愈

口度

（水皰性）

淺口度

表皮全層、真皮淺層

紅腫明顯，疼痛劇烈；有大小不一的水皰，皰壁薄，創(chuàng)面基底潮紅

1~2周內(nèi)愈合，多有色素沉著，無瘢痕

深口度

真皮深層

水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛痛水皰較小，皰壁較厚，創(chuàng)面基底發(fā)白或紅

白相間

3~4周愈合，常有瘢痕形師口色素沉著

（焦痂性）

in度

皮膚全層，皮下、肌肉或骨骼

痛覺消失，創(chuàng)面無水痕，干燥如皮革樣堅(jiān)硬，呈蠟白或焦黃色甚至炭,

化形成焦痂，痂下可見樹枝狀栓塞的血管

3~4周后焦痂自然脫落，愈合后留有瘢痕或畸形

11、腦室引流的護(hù)理

①引流管安置：無菌操作下接引流袋，妥善固定時(shí)引流管開口高于側(cè)腦

室平面10~15cm,以維持正常顱內(nèi)壓。

②控制引流速度和量：每日引流量不宜超過500ml為宜

③觀察記錄引流液情況：正常腦脊液無色透明、無沉淀。術(shù)后1~2日

為血性后逐漸轉(zhuǎn)清。若腦脊液中有大量血液或顏色逐漸加深，提示腦室

持續(xù)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

④嚴(yán)格無菌，防止感染

⑤保持引流通暢

⑥及時(shí)拔管：持續(xù)引流時(shí)間通常不超過一周。拔管前先試行夾閉引流管

24小時(shí)，觀察病人有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的癥狀，如無，說明

病人腦脊液循環(huán)通暢，即可拔管。

12、腦脊液漏的護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防逆性顱內(nèi)感染

①鑒別腦脊液：病人鼻腔、耳道流出淡紅色液體，可疑為腦脊液漏。但

需鑒別血性腦脊液與血性滲液；

②體位：取半坐臥位，頭偏向患側(cè)，待腦脊液漏停止3~5日后可改平

臥位。如腦脊液外漏多，取平臥位，頭稍高，以防顱內(nèi)壓過低；

③局部清潔消毒：清潔、消毒鼻前庭或外耳道，每日2次，在外耳道口

或鼻前庭收綜放置干棉球，棉球滲濕及時(shí)更換；

④預(yù)防腦脊液逆流（四禁忌、四避免）：禁忌堵塞、沖洗、滴藥入鼻腔

和耳道，腦脊液鼻漏者，嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔置管（胃管、吸痰管、鼻導(dǎo)管）,禁

忌行腰椎穿刺。避免用力咳嗽、打噴嚏和攜鼻涕；避免挖耳、摳鼻；避

免屏氣排便，以免鼻竇或乳突氣房內(nèi)的空氣被壓入顱內(nèi)，引起氣顱或顱

內(nèi)感染；

⑤用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及TAT或破傷風(fēng)類毒素。

13、甲狀腺癌術(shù)后護(hù)理

⑴體位和引流：術(shù)后取平臥位，但血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位。

⑵飲食與營養(yǎng)：給予少量溫水或涼水，微溫流質(zhì)飲食，少量多餐。⑶

保持呼吸道通暢

△⑷并發(fā)癥的護(hù)理P277

密切監(jiān)測呼吸，體溫，脈搏和血壓的變化，觀察病人發(fā)音和吞咽情況及

早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并通知醫(yī)生配合搶救。①呼吸困難和窒息②喉返

神經(jīng)損傷③喉上神經(jīng)損傷④甲狀旁腺功能減退

14、乳房腫瘤術(shù)后護(hù)理P300

⑴體位：術(shù)后取半臥位

⑵病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察切口敷料滲血、滲液情況,

記錄。

（3）傷口處理：①有效包扎；②觀察皮瓣血液循環(huán)；③觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端

血液循環(huán)

⑷引流管護(hù)理：①無菌；②有效吸引；③妥善固定；④保持通暢；⑤注

意觀察；⑥拔管。

⑸患側(cè)上肢腫脹的護(hù)理：①避免損傷；②抬高患肢；③促進(jìn)腫脹消退。

⑹患側(cè)上肢功能鍛煉

15、胸腔閉式引流術(shù)

⑴目的：①引流胸膜腔內(nèi)積氣、血液和滲液；②重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，③

保持縱隔的正常位置；④促進(jìn)肺復(fù)張。

⑵置管方法和置管位置：①積氣：氣胸引流一般在前胸壁鎖骨中線第2

肋間隙；②積液：在腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙插管引流；③

膿胸：通常選擇膿液積聚的最低位置進(jìn)行置管。

16、不同類型氣胸的處理

⑴閉合性氣胸：①少量：自行吸收；②中量或大量：穿刺抽氣。

⑵開放性氣胸：①緊急封閉傷口（是首要的急救措施）；②安全轉(zhuǎn)運(yùn)；

③急診處理；④預(yù)防和處理并發(fā)癥；⑤手術(shù)治療。

（3）張力性氣胸：①迅速排氣減壓（是張力性氣胸致呼吸困難病人的首要

處理措施）；②安置胸腔閉式引流；③開胸探查。

17、胸腔閉式引流的護(hù)理

⑴保持管道密閉：水封瓶始終保持直立，長管沒入水中3~4cm;

⑵嚴(yán)格無菌操作：引流瓶位置低于胸壁引流口平面60~100cm;

⑶妥善固定⑷保持引流通暢⑹處理意外事件（脫管處理）

⑸注意觀察并記錄引流：密切注意水封瓶長管中水柱波動的情況，已判

斷引流管是否通暢，一般水柱上下波動的范圍約為4~6cm;

⑺拔管護(hù)理：①拔管指征：留置引流管48~72小時(shí)后，如果引流瓶中

無氣體逸出且引流液顏色變淺，24小時(shí)引流液量＜50ml,,膿液＜10ml,

胸部x線顯示肺復(fù)張良好無漏氣，病人無呼吸困難或氣促，即可考慮拔

管；②拔管方法：協(xié)助醫(yī)師拔管，囑病人先深吸一口氣，在深吸氣末

屏氣，迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，包扎固

定；③拔管后護(hù)理：拔管后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)注意觀察病人是否有胸悶、

呼吸困難、發(fā)組、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常及

時(shí)通知醫(yī)師處理。

⑻健康宣教

18、胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥：胃十二指腸潰瘍穿孔，胃十二指腸潰瘍大

出血，瘢痕性幽門梗阻。

胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的護(hù)理P460

⑴術(shù)后胃出血：術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)。

⑵十二指腸殘端破裂：是畢口式胃大部切除術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)

生在術(shù)后24?48小時(shí)。

⑶吻合口破裂或吻合口瘦：是胃大部切除術(shù)后的早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一,

多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)。

⑷胃排空障礙：也稱胃癱，常發(fā)生在術(shù)后4~10日。

⑸術(shù)后梗阻

19、急性闌尾炎的護(hù)理措施P489

⑴非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理：①病情觀察②避免腸內(nèi)壓增高③控制

感染④緩解疼痛⑤心理護(hù)理⑥并發(fā)癥護(hù)理：腹腔膿腫、門靜脈炎⑦術(shù)前

準(zhǔn)備

△⑵術(shù)后護(hù)理：①病情觀察②體位與活動：全麻術(shù)后清醒或硬膜外麻醉

平臥6小時(shí)后，生命體征平穩(wěn)者可取半臥位；③飲食：腸蠕動恢復(fù)前暫

禁食，予以腸外營養(yǎng)，肛門排氣后逐步恢復(fù)飲食；④腹腔引流管的護(hù)理：

用于引流膿液和腸內(nèi)容物，一般1周左右拔除，引流管，應(yīng)妥善固定,

保持通暢，注意無菌，注意觀察引流液；⑤并發(fā)癥的護(hù)理：出血，切口

感染，粘連性腸梗阻，闌尾殘株炎，腸屢/糞屢

（3）健康教育：預(yù)防指導(dǎo)，知識指導(dǎo)，復(fù)診指導(dǎo)

20、內(nèi)痔的分度

①I度：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔脫

出，肛門鏡檢查可見齒狀線以上直腸柱結(jié)節(jié)狀突出；②口度:便血常見,

排便時(shí)痔脫出，便后可自行回納：③印度：偶有便血，勞累、步行過久、

負(fù)重、咳嗽或排便時(shí)痔脫出，需用手回納；④IV度：偶有便血，痔長期

脫出于肛門外，無法回納或回納后又立即脫出。

21、急性胰腺炎的護(hù)理措施P575

⑴非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理:①控制疼痛：嗎啡需謹(jǐn)慎使用②禁食、

胃腸減壓③營養(yǎng)支持④靜脈補(bǔ)液⑤降低體溫⑥用藥護(hù)理⑦心理護(hù)理

⑵術(shù)后護(hù)理①病情觀察②體位：麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向T則，

清醒且血壓穩(wěn)定者改為半臥位。③引流管的護(hù)理：A、腹腔雙套管灌洗

引流護(hù)理：持續(xù)腹腔灌洗（沖洗速度為20~30滴/分），保持引流通

暢，觀察引流液的顏色、性狀和量，維持出入液量平衡，拔管護(hù)理；B、

空腸造屢管護(hù)理：妥善固定，保持管道通暢，營養(yǎng)液輸注的注意事項(xiàng)。

④傷口護(hù)理⑤并發(fā)癥護(hù)理：出血，胰屢，胃腸道屢

（3）健康教育：減少誘因，休息與活動，合理飲食，控制血糖及血脂，復(fù)

診指導(dǎo)。

22、尿三杯試驗(yàn)：用于判斷鏡下血尿或膿尿的來源和病變部位。以排尿

初期的5~10ml尿?yàn)榈?杯，排尿最后的5~10ml為第3杯，中間

部分為第2杯。若第1杯尿液異常，提示病變在尿道；第3杯尿液異常

提示病變在膀胱頸部或后尿道；若3杯尿液均異常，提示病變在膀胱或

上尿路。

23、上尿路結(jié)石的健康教育P655

⑴尿石癥的預(yù)防：①飲食指導(dǎo)：大量飲水②藥物預(yù)防③特殊性預(yù)防

⑵雙J管的自我觀察與護(hù)理⑶復(fù)診指導(dǎo)

24、保持有效的牽引:①保持