慈溪圣愛男科醫(yī)院藥劑科實施細則

慈溪圣愛男科醫(yī)院藥劑科實施細那么四、特殊藥物的管理，提高用藥平安評審標準 評審要點3.4.1高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【C】〔藥劑科〕嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。用毒性藥品及藥品類易2.有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學制毒化學品等特殊管理品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。藥品的使用與管理規(guī)章3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。制度。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。【C】〔藥劑科、檢驗科〕有高濃度電解質(zhì)、聽似、1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定?？此频纫谆煜乃幤焚A2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警存與識別要求。示標識”。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。3.4.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認?！綜】處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者和執(zhí)行時有嚴格的核對簽字。有應(yīng)用電子處方方案并建立相應(yīng)規(guī)章制度?！沧o理部、醫(yī)務(wù)部〕程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，簽名確認。藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口，看服吞下，檢查口腔?！菜巹┛?、護理部〕3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用?！册t(yī)務(wù)部〕4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作標準及輸液反響應(yīng)急預(yù)案?！沧o理部〕5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。(護理部)38【B】符合“C”，并1.建立藥品平安性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄，〔藥劑科〕有相應(yīng)急救預(yù)案與急救器材、藥品〔搶救室的配備〕〔護理部〕。2.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反響的咨詢效勞。建立有臨床藥師參加〔特殊藥品的使用前，如三代抗生素使用、聯(lián)合使用抗精神病藥物等〕查房制度與流程?！菜巹┛啤?.標準使用電子處方，并有質(zhì)量監(jiān)控措施。4.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！菜巹┛啤场続】符合“B”，并1.有完善的電子處方系統(tǒng)，有實時監(jiān)控功能并有持續(xù)改良措施。2.正確執(zhí)行核對程序到達100%。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改良評審標準 評審要點4.14.1醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織?！綜】〔藥劑科〕醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥1.按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事與藥物治療學委員會物治療學委員會，健全藥及假設(shè)干相關(guān)的藥事管理小組，職責明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學部事管理體系。門負責。2.根據(jù)本機構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學部門。3.藥學部門負責藥品管理、藥學專業(yè)技術(shù)效勞和藥事管理以及臨床藥學工作。4.醫(yī)務(wù)部門指定專人，負責與醫(yī)療機構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作?！綛】符合“C”，并1.藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合標準，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料。2.醫(yī)務(wù)部門與藥學部門職責明確，有協(xié)調(diào)機制。【A】符合“B”，并有藥事管理工作方案和年度工作總結(jié)，能夠表達藥事管理的持續(xù)改良?！綜】有藥事管理工作制度。1.醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度。2.醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)程，并組織實施。3.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“根本用藥供給目錄”。4.有抗菌藥物、生物制劑、血液制劑及高危藥品臨床使用管理方法。【B】符合“C”，并1.有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓。2.醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。3.有保證上述制度落實的相關(guān)措施。4.有臨床用藥具體評價方法，有改良措施和干預(yù)方法。【A】符合“B”，并1.優(yōu)先使用國家根本藥物符合相關(guān)規(guī)定。2.抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定?！綜】根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)1.藥學專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任模，配備藥學專業(yè)技術(shù)人職資格。員，崗位職責明確。2.各級藥學專業(yè)技術(shù)人員職責明確。3.有藥學專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。4.各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責。96【B】符合“C”，并1.人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)本科畢業(yè)以上學歷的，應(yīng)當不低于藥學專業(yè)技術(shù)人員的30%。2.臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷，經(jīng)過標準化培訓，不少于3名。3.藥學專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后標準化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。4.藥學部門負責人具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格?！続】符合“B”，并1.藥學專業(yè)技術(shù)人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。2.落實人才梯隊建設(shè)。藥學專業(yè)技術(shù)人員中具有副高級以上藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當不低于10%。教學醫(yī)院應(yīng)當不低于12%。3.能承當相關(guān)的臨床藥學教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。4.14.2加強藥劑管理，標準采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供給?！綜】有藥品采購供給管理制1.有藥品采購供給管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采購度與流程，有適宜的藥品供給。儲藏。2.列入“藥品處方集”和“根本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲藏，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。3.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準?！綛】符合“C”，并1.定期檢查總結(jié)藥品采購供給制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。2.定期評估藥品儲藏情況，85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15日，定期評估，有分析報告和提出改良措施?！続】符合“B”，并藥品采購標準、儲藏適宜，無違規(guī)采購?！綜】建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體1.有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔任負責人，職責明確。系，有效控制藥品質(zhì)量。2.有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。3.有藥品驗收相關(guān)制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量?！綛】符合“C”，并1.有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨立性。2.定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，合格率達99.8%。3.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。4.對藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結(jié)，落實整改措施?！続】符合“B”，并1.醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)〔平臺〕。2.庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。97【C】有藥品貯存制度，貯存藥1.有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質(zhì)量檢查。品的場所、設(shè)施與設(shè)備符2.藥品貯存根本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定:根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度合有關(guān)規(guī)定。控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運行正常。3.根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點分別設(shè)置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫?；瘜W藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨貯存。藥庫與藥品存放區(qū)域遠離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設(shè)置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。4.有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。5.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。6.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。7.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。8.實行藥品采購、貯存、供給計算機管理，藥品庫存量及進出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。9.藥庫管理由藥學專業(yè)人員負責，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理?！綛】符合“C”，并藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定。【A】符合“B”，并藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理?！綜】執(zhí)行“特殊管理藥品”1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照管理的有關(guān)規(guī)定。法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。2.“特殊管理藥品”有平安設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精“藥品專用庫〔柜〕，配有平安監(jiān)控及自動報警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房〔區(qū)〕等有專用保險柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.有“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序。4.有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5.有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案?！綛】符合“C”，并1.藥學部定期對“特殊管理藥品”檢查，至少每月1次。2.各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。【A】符合“B”，并“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改良措施，原始記錄完整?！綜】對全院的急救等備用藥1.有存放于急診科、病房〔區(qū)〕急救室〔車〕及各診療科室的急救等備用藥品品進行有效管理，確保質(zhì)管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。量與平安。2.藥學部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。98【B】符合“C”，并藥學部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一標準管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取?！綜】落實藥品調(diào)劑制度，遵守1.按《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理方法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障制度和操作規(guī)程。藥品調(diào)劑的準確性。2.藥品調(diào)劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。3.藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原那么。4.調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；5.有病房〔區(qū)〕不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。6.急診有24小時的藥學調(diào)劑效勞?！綛】符合“C”，并1.有措施防止藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。2.對病房〔區(qū)〕口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。3.對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配供給。4.調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定?！続】符合“B”，并1.有靜脈用藥調(diào)配中心〔室〕，實行集中調(diào)配供給。2.有對調(diào)劑工作督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改良調(diào)劑工作?！綜】制劑的配制與使用符合1.醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準文號，有制劑質(zhì)量標有關(guān)規(guī)定。準。2.有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術(shù)人員。3.經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用?！綛】符合“C”，并有主管藥師及以上專人負責制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗，原始記錄及復(fù)核記錄齊全?！続】符合“B”，并有制劑質(zhì)量改良措施和召回制度，有原始記錄?！綜】有腸外營養(yǎng)液和危害藥腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房〔區(qū)〕分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)集中調(diào)配質(zhì)量管理標準》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進行改善，有管理定。制度、有措施?！綛】符合“C”，并1.腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學部門集中調(diào)配與供給。按照《靜脈用藥99集中調(diào)配質(zhì)量管理標準》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》相關(guān)規(guī)定進行管理與操作，有相關(guān)工作制度。2.有工作人員崗位培訓制度和培訓方案，并執(zhí)行。3.有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。4.集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。5.處方合格率>99%；二級庫賬物相符率>99.9%?！続】符合“B”，并有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴重不良反響報告相關(guān)規(guī)定，藥學部門對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反響有分析報告、改良措施?！綜】有藥品召回管理制度。1.有藥品召回管理制度與處置流程。2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保存所有原始記錄。3.及時追回調(diào)劑錯誤的藥品。4.有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。【B】符合“C”，并1.對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關(guān)責任。2.對調(diào)劑錯誤，及時分析原因，有整改措施。【A】符合“B”，并有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥平安。【C】建立完善的藥品管理信1.有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。且符息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息合《電子病歷根本標準〔試行〕》的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。性等信息實現(xiàn)綜合管理。2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3.藥庫和調(diào)劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。【B】符合“C”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新?！続】符合“B”，并1.通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。2.對改良措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改良的成效。4.14.3執(zhí)行《處方管理方法》，開展處方點評，促進合理用藥。【C】臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原那么、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。100關(guān)技術(shù)標準。2.有醫(yī)師處方符合《處方管理方法》相關(guān)要求的制度與程序。3.有藥師按照《處方管理方法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。4.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序?！綛】符合“C”，并1.有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。2.醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承當?shù)闹饕t(yī)療任務(wù)相符合。【A】符合“B”，并1.有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和改良措施。2.改良措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改良的成效?！綜】醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照1.有根據(jù)《處方管理方法》，制定本院處方管理實施細那么，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處《處方管理方法》的要求方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。執(zhí)行。2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3.按“醫(yī)院根本用藥供給目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院根本用藥供給目錄”一致。4.處方書寫標準、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理方法》規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.不合理處方≤1%。2.處方藥品通用名使用率達100%。【A】符合“B”，并定期對處方質(zhì)量進行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤?！綜】護士抄〔轉(zhuǎn)〕錄用藥醫(yī)囑1.經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守2.用藥醫(yī)囑抄〔轉(zhuǎn)〕錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。操作規(guī)程，必須經(jīng)過核3.有防范給藥過失的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用對，確保準確無誤。量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查，并簽字確認。4.護士在給藥前后應(yīng)當觀察患者用藥過程中的反響并記錄。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供給，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。【B】符合“C”，并1.給藥前要尊重患者或監(jiān)護人對藥物使用的知情權(quán)。2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法?！続】符合“B”，并有給藥過失分析、整改和持續(xù)改良。101【C】已開具處方，并遵醫(yī)囑使1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。用的藥品應(yīng)記入病歷。2.護理人員對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?！綛】符合“C”，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析?！続】符合“B”，并臨床藥師為實施臨床路徑的住院患者建立藥歷。【C】藥師應(yīng)按照《處方管理辦1.藥師及以上人員承當審核處方工作，依據(jù)《處方管理方法》的相關(guān)要求審核法》對處方進行適宜性審處方/用藥醫(yī)囑是否標準、適宜。核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不2.對不標準處方、用藥不適宜處方進行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通。合理用藥進行有效干3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機對，獨立值班時雙簽字核對。制與措施。4.發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊考前須知。5.發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關(guān)注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。6.設(shè)有用藥咨詢窗口〔臺〕，有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢效勞。7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性。8.有發(fā)藥過失登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9.對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓?！綛】符合“C”，并1.有過失分析制度和改良措施。定期進行過失防范培訓。2.調(diào)劑室年出門過失率≤0.01%。3.由?！布妗陈毸帉W人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。4.藥師應(yīng)在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核?！続】符合“B”，并有促進臨床合理用藥持續(xù)改良的措施，有專人負責對防范過失工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預(yù)效果分析，表達多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改良效果?！綜】開展處方點評，建立藥物1.有按《醫(yī)院處方點評管理標準〔試行〕》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組使用評價體系?？椊∪?，責任明確，有處方點評實施細那么和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方〔其中自費處方≥20張〕和30份出院病歷進行點評。3.有精神科特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，有抗菌藥物合理使用的處方點評。4.對不合理處方進行干預(yù)。【B】符合“C”，并1.每年開展2項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次。2.定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果，定期進行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標，實行獎懲管理。【A】符合“B”，并1.每年開展3項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次。2.根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。4.14.4醫(yī)師、藥師按照《國家根本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家根本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用根本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制?！綜】醫(yī)師、藥師按照《國家基1.按照《國家根本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家根本藥物處方集》有關(guān)要求，有本藥物臨床應(yīng)用指南》、優(yōu)先使用國家根本藥物的相關(guān)規(guī)定。《國家基本藥物處方2.《國家根本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“根本用藥供給集》，優(yōu)先合理使用根本目錄”。藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評【B】符合“C”，并機制。有促進《國家根本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制。【A】符合“B”，并統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家根本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。4.14.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原那么》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導原那么》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。【C】抗菌藥物與精神藥品臨1.院長是抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理第一責任人。床應(yīng)用管理責任制?！病铩场?〕將抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排?！?〕明確抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理中的職責分工，層層落實責任制。〔3〕根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物與精神藥品應(yīng)用控制指標。2.臨床科負責人是本科抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理第一責任人。〔1〕將抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價?！?〕設(shè)定本科抗菌藥物與精神藥品應(yīng)用控制執(zhí)行指標，落實到人?！綛】符合“C”，并1.建立、健全抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物與精神藥品合理應(yīng)用責任狀?！続】符合“B”，并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。【C】建立完善抗菌藥物臨床1.具有資質(zhì)的感染專業(yè)醫(yī)師。應(yīng)用技術(shù)支撐體系。2.設(shè)置臨床微生物室，具有資質(zhì)的微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員。3.對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平?！綛】符合“C”，并臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用。〔1〕為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓。〔2〕對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導?！?〕參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?！続】符合“B”，并用事實與案例表達抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績。【C】嚴格落實抗菌藥物分級1.明確抗菌藥物分級管理目錄。管理制度。2.對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。2.有效措施，保證分級管理制度的落實?！続】符合“B”，并1.隨機抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。2.隨機抽查門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方?！綜】建立抗菌藥物遴選和定1.有制度與程序嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。期評估制度，加強抗菌藥2.抗菌藥物品種原那么上不超過10種。物購用管理。3.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。4.明確抗菌藥物品種啟動臨時采購的程序?！綛】符合“C”，并抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理?！?〕頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)?！?〕三代及四代頭孢菌素〔含復(fù)方制劑〕類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)?！?〕碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。〔4〕氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)?！?〕深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種?！続】符合“B”，并同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原那么上每年不得超過5例次?！綜】抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)抗菌藥物品種選擇和使用療程控制根本合理。104指標控制力度。〔1〕住院患者抗菌藥物使用率不超過5%?！?〕門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%。〔3〕急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%。〔4〕抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。【B】符合“C”，并職能部門對抗菌藥物臨床應(yīng)用有監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)存在的問題及時反響。【A】符合“B”，并1.抗菌藥物臨床實際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標能夠保持一致。2.職能部門抗菌藥物臨床應(yīng)用指標實施信息化管理，實時監(jiān)測，數(shù)據(jù)及時更新?！綜】加強臨床微生物標本檢1.開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息。測和細菌耐藥監(jiān)測。2.建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。3.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。4.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%?！綛】符合“C”，并職能部門對細菌耐藥監(jiān)測工作進行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)存在的問題及時反響?！続】符合“B”，并1.住院病歷與實驗室記錄結(jié)果證實是根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。2.職能部門對細菌耐藥監(jiān)測工作實施信息化管理，實時監(jiān)測，數(shù)據(jù)及時更新?！綜】嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。劑資格管理?！病铩?.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和標準化管理培訓、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。4.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格與管理要求保持一致。【A】符合“B”，并醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格與管理要求保持一致。職能部門對履行授權(quán)管理中存在問題與缺陷的改良成效進行評價，有記錄。4.14.6有藥物平安性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反響，并將不良反響記錄在病歷之中。105【C】實施藥品不良反響和用1.有藥品不良反響與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。藥錯誤報告制度，建立有2.醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點效的藥害事件調(diào)查、處理監(jiān)測非預(yù)期〔新發(fā)現(xiàn)〕的、嚴重的藥物不良反響。有原始記錄。程序。3.發(fā)生嚴重藥品不良反響或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反響如實記入病歷中。【B】符合“C”，并1.有鼓勵藥品不良反響與藥害事件報告的措施。2.對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！続】符合“B”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療平安〔不良〕事件統(tǒng)一管理?！綜】有完善的突發(fā)事件藥事1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，表達管理應(yīng)急預(yù)案，藥學人員良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及復(fù)原應(yīng)急能力有明確可熟練執(zhí)行。規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！綛】符合“C”，并1.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。2.應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！続】符合“B”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。4.14.7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢效勞，促進合理用藥?！綜】開展以病人為中心、以合1.有根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供理用藥為核心的臨床藥藥學專業(yè)技術(shù)效勞。學工作。2.在藥學部門設(shè)置臨床藥學科〔室〕，由副主任藥師及以上人員負責，有工作制度和崗位職責。3.以適當?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時的藥物相關(guān)信息和咨詢效勞，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。4.藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者或監(jiān)護人進行用藥教育、指導安全用藥。【B】符合“C”，并1.開展處方點評、藥物臨床應(yīng)用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析。2.結(jié)合臨床開展藥學科研工作，有方案、檢查和總結(jié)。【A】符合“B”，并1.進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有方案、檢查和總結(jié)，有臨床藥學工作106記錄和持續(xù)改良措施。2.臨床藥師參與臨床路徑與病種質(zhì)控工作?！綜】按規(guī)定配置臨床藥師。1.臨床藥師具備高等學校藥學院系臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)全日制本科及以上學歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓后，進入臨床藥師工作崗位。2.有臨床藥師培養(yǎng)方案，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)方案。3.臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85%?！綛】符合“C”，并每100張病床與臨床藥師配比≥0.6?！続】符合“B”，并1.每100張病床與臨床藥師配比≥0.8。2.有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機制，提高合理用藥水平?！綜】臨床藥師按其職責、任務(wù)1.臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè)的和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥臨床科室參加日常性藥物治療工作。物治療。2.開展藥學查房，對重點患者實施藥學監(jiān)護和建立藥歷，且工作記錄完整。3.參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。4.參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救治。5.審核本人參與的?？撇》俊矃^(qū)〕患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進行干預(yù)，有干預(yù)記錄。6.定期為臨床醫(yī)師、護士提供合理用藥培訓和咨詢效勞。7.對患者進行用藥教育，指導平安用藥?！綛】符合“C”，并1.臨床藥師有對患者進行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當用藥行為。2.臨床藥師有重點患者用藥的藥歷，表達本人用藥分析能力和對患者實施持續(xù)藥學監(jiān)護的過程?！続】符合“B”，并醫(yī)院實施多學科聯(lián)合診療的制度與程序中，有表達臨床藥師的要求與措施。重點是“疑難、高?！被颊摺?.14.8科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量平安指標，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，定期通報醫(yī)院藥物平安性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果?！綜】由科主任和具備資質(zhì)的1.由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與平安管理小組負責藥學部的質(zhì)量人員組成的質(zhì)量與平安和平安管理。管理小組負責質(zhì)量與安2.定期召開質(zhì)量與平安管理會議，對本部門的質(zhì)量