病理生理學案例版休克課件

病理生理學教研室blshl@休克shockChapter121精選課件本章主要內(nèi)容病因分類概述器官功能的變化防治原則

發(fā)病機制

多器官衰竭

休克2精選課件大綱要點1掌握休克的概念、休克的發(fā)病機制2熟悉MODS、休克的病因分類3了解防治的病理生理基礎3精選課件主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。

案例4精選課件

案例治療情況：手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。5精選課件思考題

1.該患者發(fā)生休克了嗎？屬于哪種類型？2.為什么入院時血壓基本正常？屬于哪一期？3.為什么手術縫合血管，摘除脾臟并輸血補液后血壓反而下降？4.該患者為什么神志模糊？屬于休克哪一期？5.為什么后期給縮血管藥物血壓不回升？6.上述治療過程還有改進的方面嗎？6精選課件是暈過去嗎？第一節(jié)概述Whatisshock？7精選課件

是血壓下降？8精選課件休克研究的發(fā)展史1731年－法國醫(yī)生Dran首次用法語secousseuc描述因創(chuàng)傷引起的臨床危重狀態(tài)，英國醫(yī)生Clare譯成英語shock。并將其應用于醫(yī)學領域。1895年－Waren作了經(jīng)典描述：面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、脈壓縮小、尿量減少、神志淡漠。低血壓。40年代－認為休克時血壓下降是血管擴張導致急性循環(huán)衰竭，應使用血管收縮藥物---“休克腎”60年代－觀察到休克是血管痙攣導致微循環(huán)缺血、灌流障礙，應使用血管擴張藥物---“休克肺”80年代－休克研究進入到細胞、分子水平階段，認為多種體液因素和休克因子起重要作用，應使用保護細胞藥物

9精選課件面色蒼白皮膚濕冷脈搏細速尿量減少神志淡漠休克綜合癥體征血壓下降休克臨床表現(xiàn)10精選課件conceptofshock休克是各種強烈的致病因素引起的急性循環(huán)障礙，使組織血液灌流量嚴重不足以及某些休克動因直接損傷細胞，導致重要器官的功能和代謝發(fā)生嚴重障礙的全身性病理過程。11精選課件第二節(jié)休克的病因與分類12精選課件失血與失液：發(fā)病環(huán)節(jié)：血容量減少>25%.燒傷：發(fā)病環(huán)節(jié)：血漿丟失、疼痛、感染.創(chuàng)傷：發(fā)病環(huán)節(jié)：失血、疼痛、組織損傷.感染(內(nèi)毒素性、敗血癥性休克)：發(fā)病環(huán)節(jié)：內(nèi)毒素及多種炎癥介質(zhì)（如TNF等）有重要作用.過敏：發(fā)病環(huán)節(jié)：抗原抗體反應、血管容積增大.心源性休克--心梗、心包填塞;發(fā)病環(huán)節(jié)：心泵功能障礙，CO

，Bp在早期即明顯.

強烈神經(jīng)刺激（神經(jīng)源性）--劇烈疼痛、脊髓損傷;發(fā)病環(huán)節(jié)：交感縮血管功能降低.

一、休克的病因(Etiology)

(七)13精選課件過敏性休克

(AnaphylacticShock)

組胺等

血管擴張、通透性

外周阻力

、血漿外滲、心輸出量

、Bp

變應原14精選課件二、分類(Classification)（一）按病因分類：7種（二）按起始環(huán)節(jié)分類：3種（三）按血流動力學：2種15精選課件失血性失液性心源性創(chuàng)傷性

燒傷性

感染性

過敏性

神經(jīng)源性（一）按病因分類16精選課件血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)（二）按始動環(huán)節(jié)分類17精選課件血容量

低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管容量

血管源性休克休克共同發(fā)病環(huán)節(jié)：有效循環(huán)血量、灌流量↓18精選課件低血容量性休克

失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負反饋減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑19精選課件血管源性休克血管活性物質(zhì)→小血管擴張→血管床容積↑、血液淤滯→有效循環(huán)血量↓→休克感染性、過敏性、神經(jīng)性休克20精選課件心源性休克心肌源性：

心梗，心肌病，嚴重的心律失常等非心肌源性：

急性心臟壓塞

心臟射血受阻21精選課件

血容量減少

血管床容積增加心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少失血失液過敏強烈的神經(jīng)刺激感染心臟大血管異常創(chuàng)傷燒傷微循環(huán)障礙SHOCK22精選課件（三）按血流動力學特點分類高排低阻型低排高阻型心輸出量增高降低總外周阻力降低增高血壓稍降低稍降低脈壓差增大減小皮膚血管血管擴張血管收縮皮溫溫度高溫度低暖休克冷休克23精選課件主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。1.該患者發(fā)生休克了嗎？屬于哪種類型？

案例24精選課件

案例治療情況：手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。25精選課件第三節(jié)休克的發(fā)病機制一、微循環(huán)障礙學說26精選課件微循環(huán)結(jié)構(gòu)27精選課件微循環(huán)結(jié)構(gòu)：微動脈→后微動脈→毛細血管前括約肌→真毛細血管→直捷通路→微靜脈→小靜脈28精選課件一、正常微循環(huán)微循環(huán)：是指微A與微V之間微血管的血液循環(huán),是組織與血液物質(zhì)交換的最小功能單位。微循環(huán)組成1個功能單位：物質(zhì)代謝交換2種調(diào)節(jié)：神經(jīng)、體液縮舒血管3條通路：營養(yǎng)、直捷、短路3個閘門：前~(微動脈）、后~（微靜脈）分~(毛細血管前括約肌)29精選課件后微動脈分閘門后閘門↑↓三個閘門微循環(huán)組成:三條通路↑前閘門

直捷通路

動靜脈短路(A-V短路)

營養(yǎng)通路(真毛細血管通路)七個部分cap前阻力cap后阻力30精選課件微循環(huán)開放和關閉的調(diào)節(jié)

體液因素：

縮血管：兒茶酚胺，ADH，AngⅡ，ET，MDF等

擴血管：乳酸、腺苷、組胺、激肽等

神經(jīng)因素:

交感神經(jīng)興奮→關閉31精選課件Cap前括約肌與后微A收縮Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)真Cap網(wǎng)血流↓局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對縮血管物質(zhì)反應性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流↑局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對縮血管物質(zhì)反應性↑

32精選課件以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：

休克代償期

休克進展期

休克難治期33精選課件（一）休克代償期（缺血性缺氧期、休克早期）34精選課件1.微循環(huán)的變化35精選課件

毛細血管前阻力↑↑>后阻力↑

血液經(jīng)A-V短路和直捷通路迅速流入微V

微循環(huán)小血管持續(xù)收縮

開放的毛細血管數(shù)減少特點：后微動脈灌流特點：少灌少流，灌少于流組織細胞缺血性缺氧36精選課件2.微循環(huán)缺血機制兒茶酚胺

AngⅡMDFETADH37精選課件

（1）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→CA↑微動脈和毛細血管前括約肌強烈收縮（α受體密度大）→毛細血管前阻力↑→微循環(huán)灌流↓.腦血管無明顯改變（α受體密度?。?冠狀動脈擴張（β受體密度大，腺苷↑)38精選課件失血、創(chuàng)傷等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮CA大量釋放α受體興奮微血管顯著收縮β受體興奮動-靜脈短路開放vv1.兒茶酚胺的作用39精選課件（2）其他血管活性物質(zhì)作用AngⅡ：腎素－血管緊張素系統(tǒng)釋放，收縮血管，休克早期有代償意義.血管加壓素（ADH）：收縮內(nèi)臟血管、抗利尿作用，在休克早期保鈉保水，增加循環(huán)血量.內(nèi)皮素（ET）：血管收縮及正性心肌肌力作用.血栓素A2（TXA2）：血管收縮，血小板聚集.心肌抑制因子（MDF）：來源于缺血、壞死胰腺，抑制心肌收縮性、收縮腹腔內(nèi)臟血管.40精選課件兒茶酚胺、內(nèi)毒素RAAS興奮AngII腎血流量

TXA2

血小板ET

內(nèi)皮細胞血管加壓素

stress垂體小血管收縮41精選課件

整體代償意義：(1)血液重新分布，有利于心腦血供.①腦血管：交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低.②冠狀動脈:β受體興奮→擴血管效應強于α受體興奮→縮血管效應.3.

微循環(huán)改變的代償意義皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟等器官組織缺血、缺氧.42精選課件（2）促回心血量增加，維持動脈血壓①快速自身輸血:肌性小靜脈收縮、肝脾儲血庫緊縮、A-V短路開放增加回心血量.

休克時增加回心血量的“第一道防線”②緩慢自身輸液:毛細血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織間液進入毛細血管.

休克時增加回心血量的“第二道防線”③心肌收縮力增強，外周阻力增加：交感神經(jīng)的興奮和兒茶酚胺的作用。

④鈉水潴留---循環(huán)血量增加:

由醛固酮和ADH增多而引起。

43精選課件

主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷脈搏細速尿量減少神志清楚血壓略降脈壓減小44精選課件交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢濕冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑“自身輸血”“自身輸液”45精選課件盡早消除休克的動因，補充血容量，防止向休克淤血性缺氧期發(fā)展。治療原則：46精選課件主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。2.為什么入院時血壓基本正常？屬于哪一期？

案例47精選課件治療情況：手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。

案例48精選課件

（二）淤血性缺氧期（可逆性失代償期、休克進展期、休克中期）49精選課件1.微循環(huán)的改變50精選課件

微動脈擴張，微靜脈持續(xù)收縮

毛細血管前阻力<后阻力

開放的毛細血管數(shù)目增多

灌流特點：多灌少流，灌大于流

組織細胞淤血性缺氧后微動脈特點：51精選課件微循環(huán)淤血機制酸中毒內(nèi)源性阿片肽組胺，激肽舒血管物質(zhì)↑內(nèi)毒素血液流變學改變52精選課件2.微循環(huán)淤血機制(1)酸中毒：微循環(huán)缺血→缺氧→局部酸中毒→微動脈松弛，微靜脈收縮→微循環(huán)灌大于流→微循環(huán)淤血→回心血量減少→血壓下降

53精選課件微動脈收縮微靜脈收縮酸中毒對微血管舒縮的影響微動脈擴張微靜脈仍收縮休克早期休克期54精選課件長時間缺血、缺氧組織CO2、乳酸↑血[H+]↑平滑肌對兒茶酚胺反應性↓微A、后微A、cap前括約肌舒張微V、小V收縮cap前阻力＜后阻力微循環(huán)淤血55精選課件2.微循環(huán)淤血性缺氧的機制（themechanismofmicrocirculatorystasis)組胺，激肽，局部擴血管物質(zhì)堆積：腺苷;Ca2+內(nèi)流↓血管平滑肌舒張毛細血管擴張缺血缺氧酸中毒肥大細胞組胺細胞解體細胞外K+Ca2+通道抑制ATP分解腺苷56精選課件失血、創(chuàng)傷等肥大細胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細胞、白細胞NO、TNF-α等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴張，通透性↑微循環(huán)淤血內(nèi)毒素作用57精選課件包括內(nèi)啡肽和腦啡肽等內(nèi)啡肽存在腦、交感神經(jīng)節(jié)、腎上腺髓質(zhì)和消化道，具有降低血壓、CO和心率等心血管效應。休克時，腦組織及血中β-內(nèi)啡肽顯著↑，因而通過其擴血管和降壓作用而加重微循環(huán)淤血。用阿片肽受體的阻斷劑納絡酮（naloxone）治療休克大鼠，能明顯恢復血壓和提高生存率。內(nèi)源性阿片肽58精選課件休克時血液流變學變化紅細胞聚集增多：血小板激活、粘附、聚集：

血液粘度↑:主要由于血流慢、比積高血小板的激活物主要有CA、PAF、TXA2等白細胞塞粘著和嵌塞休克時血流緩慢，導致白細胞滾動、貼壁、粘附于內(nèi)皮細胞，血流受阻，毛細血管后阻力增加組胺使cap透性↑

，血漿外滲，血粘度↑59精選課件6血小板聚集7紅細胞聚集8微靜脈白細胞附壁9毛細血管白細胞嵌塞微血栓形成微循環(huán)阻力增加血液流變學的改變：60精選課件白細胞附壁、滾動、嵌塞61精選課件

3.微循環(huán)改變的后果（1）

“自身輸液”、“自身輸血”作用停止流體靜壓升高毛細血管通透性增高血漿外滲，血液濃縮，血流淤滯靜脈系統(tǒng)容量血管擴張“自身輸血”作用停止血管床容積增大回心血量減少“自身輸液”作用停止62精選課件回心血量

心輸出量自身輸血停止cap流體靜壓

cap通透性血漿外滲血流阻力自身輸液停止

BP進行性

酸中毒等微循環(huán)血管床大量開放血液淤滯在cap組織器官灌注量，缺氧加重，功能障礙惡性循環(huán)（2）惡性循環(huán)的形成63精選課件4.休克進展期的主要表現(xiàn)TheSymptomofMicrocirculatoryStagnantStage64精選課件微循環(huán)淤血心輸出量↓回心血量↓BP進行性↓腦缺血神志淡漠發(fā)紺、花斑皮膚淤血腎血流量↓少尿、無尿冠脈充盈不足心搏無力心音低鈍65精選課件微循環(huán)淤血心輸出量↓回心血量↓BP進行性↓腦缺血神志淡漠發(fā)紺、花斑皮膚淤血腎血流量↓少尿、無尿冠脈充盈不足心搏無力心音低鈍4.休克進展期的主要表現(xiàn)花斑66精選課件主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。

案例67精選課件

案例治療情況：

手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。68精選課件3.該患者為什么手術縫合血管，摘除脾臟并輸血補液后血壓反而下降？4.該患者為什么神志模糊？屬于休克哪一期？Questions69精選課件治療原則:針對微循環(huán)淤滯，對癥治療a糾酸b擴容:“需多少，補多少”c疏通微循環(huán)70精選課件

（三）休克難治期（衰竭期、不可逆性期、休克晚期）71精選課件1.微循環(huán)的改變72精選課件微循環(huán)血管麻痹擴張血細胞粘附聚集加重，微血栓形成灌流特點：不灌不流，灌流停止

組織細胞無血供后微動脈特點：小A小V73精選課件血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動74精選課件（1）微血管反應性顯著下降

嚴重缺氧酸中毒微血管平滑肌麻痹對任何血管活性藥物均失去反應，加上微血管壁通透性升高，使血漿大量外滲，血液濃縮，血液淤滯，血流緩慢。（2）DIC的發(fā)生激活凝血系統(tǒng)纖維蛋白原增加血細胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒

2.

微循環(huán)改變的機制感染性休克—單核、內(nèi)皮細胞創(chuàng)傷性休克—TF75精選課件循環(huán)衰竭：血壓極度降低，甚至可為零，昏迷狀態(tài)重要器官衰竭：微循環(huán)淤血不斷加重，DIC的發(fā)生，使全身微循環(huán)灌流量嚴重不足，細胞受損死亡。心、腦、肺、腎、腸等臟器出現(xiàn)功能障礙或衰竭。腎功衰竭－無尿心功衰竭－心律紊亂、心音低弱呼吸衰竭－呼吸困難3.主要臨床表現(xiàn)76精選課件4.

休克難治的機制

(1)DIC形成：①微血管阻塞，血容量減少、器官栓塞衰竭②凝血與纖溶系統(tǒng)產(chǎn)物增加血管通透性，致血管舒縮功能紊亂③DIC時出血導致循環(huán)血量進一步減少，加重循環(huán)障礙(2)全身失控炎癥反應休克→腸道缺血缺氧→腸粘膜屏障破壞→細菌內(nèi)毒素入血→炎癥細胞釋放炎癥介質(zhì)→引發(fā)全身炎癥反應綜合癥(SIRS)→細胞損傷→多器官功能障礙77精選課件主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。

案例78精選課件

案例治療情況：手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。5.為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？79精選課件始動環(huán)節(jié)低血容量血管擴張心泵功能障礙起始三環(huán)節(jié)微循環(huán)缺血代償性血壓正常灌小于流微循環(huán)淤滯失代償性低血壓灌大于流微循環(huán)衰竭頑固性低血壓血壓為零不灌不流細胞損害器官衰竭MODS休克代償期休克進展期休克難治期80精選課件全身炎癥反應細胞機制微循環(huán)學說

交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細胞損害和器官功能障礙。

促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細胞、組織器官損害。

致休克因素直接或間接作用于組織、細胞，引起某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。休克的發(fā)生機制81精選課件二、細胞機制

從微循環(huán)學說到細胞機制的進展休克時細胞膜電位變化發(fā)生在血壓降低之前細胞功能恢復促進微循環(huán)恢復器官微循環(huán)恢復，但功能不一定恢復促細胞代謝的藥物具有抗休克療效休克細胞（shockcell）是器官功能障礙的基礎82精選課件（一）細胞損傷的變化最早易受損傷；膜離子泵功能障礙水腫,膜電位下降細胞自溶，消化基底膜激活激肽系統(tǒng)促進MDF的生成功能損害：ATP合成減少形態(tài)改變：腫脹，嵴消失，崩解83精選課件（二）細胞損傷的機制1．促炎細胞因子和炎癥介質(zhì)的作用

內(nèi)毒素可激活單核-巨噬細胞、中性粒細胞和內(nèi)皮細胞等，產(chǎn)生大量的促炎細胞因子和炎癥介質(zhì)，造成細胞損傷、死亡。2．氧自由基的作用

內(nèi)毒素可激活單核-巨噬細胞、中性粒細胞和內(nèi)皮細胞等，產(chǎn)生大量的氧自由基。84精選課件

抑制腺苷酸環(huán)化酶，cAMP生成↓→影響細胞代謝，造成細胞損傷，死亡。4．細胞凋亡

氧化應激、鈣穩(wěn)態(tài)失衡以及線粒體損傷，均可激活凋亡相關基因，導致細胞凋亡。

細胞凋亡既是細胞損傷的一種表現(xiàn)，也是重要器官功能衰竭的基礎之一。糖酵解ATP鈉泵功能細胞水腫高鉀血癥供氧不足糖酵解ATP鈉泵功能細胞水腫高鉀血癥Ca2+超載供氧不足3．能量代謝障礙和環(huán)磷酸腺苷（cAMP）↓

85精選課件(補充)細胞的壞死necrosis和凋亡apoptosis細胞壞死

2細胞和細胞器腫脹、核染色質(zhì)邊集

3細胞膜、細胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶細胞凋亡

4細胞和細胞器皺縮，胞質(zhì)致密，核染色質(zhì)邊集

5胞質(zhì)分葉狀突起并形成多個凋亡小體，并與胞體分離

6鄰近巨噬細胞等包裹、吞噬凋亡小體86精選課件

(補充)凋亡檢測方法87精選課件三、全身炎癥反應綜合征

（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

1980’以前認為休克的炎癥反應是細菌感染所致。最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)增多。1991年，美國胸病醫(yī)師學會（ACCP）和美國危重病醫(yī)學會（SCCM）提出SIRS：機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥.炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠隔部位引起SIRS.播散性炎癥細胞活化

對休克時炎癥的認識88精選課件炎癥細胞巨噬細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞血小板內(nèi)皮細胞89精選課件【定義】指因感染或非感染病因作用于機體而引起的失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應臨床綜合征。炎癥反應失控表現(xiàn)為：

▲播散性炎癥細胞活化

▲炎癥介質(zhì)泛濫到血漿,并通過級聯(lián)放大反應引起全身性炎癥全身炎癥反應綜合征（SIRS）

90精選課件美國胸科醫(yī)師學會（ACCP），1991指標程度體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或過度通氣使PaCO2<32mmHg血象WBC>12×109/L,<4.0×109/L,或桿狀核>10%具備上述4項中的2項即可判斷為SIRSSIRS診斷標準91精選課件1.嚴重感染：革蘭氏陰性菌感染時由內(nèi)毒素（少見外毒素）刺激炎癥介質(zhì)產(chǎn)生而引起2.非感染性打擊無感染時由變性壞死的組織細胞及其產(chǎn)物引起炎癥介質(zhì)釋放引起全身炎癥反應綜合癥的原因92精選課件（一）炎細胞激活

炎癥啟動的特征是播散性炎癥細胞的激活。炎細胞激活后的共同變化為：

①細胞變形；

②細胞表面表達大量黏附分子或黏附分子激活。中性粒細胞和單核細胞在黏附分子介導下，歷經(jīng)沿血管內(nèi)皮滾動-與內(nèi)皮細胞黏附-穿出血管的過程，向炎癥部位浸潤；③分泌大量炎癥介質(zhì)、促炎細胞因子、溶酶體酶等。炎細胞激活后產(chǎn)生的多種促炎細胞因子可導致炎細胞進一步激活，形成炎癥瀑布，使炎癥反應不斷放大。SIRS發(fā)病機制93精選課件（二）促炎介質(zhì)泛濫

氧自由基溶酶體酶花生四烯酸代謝產(chǎn)物（LTS、PGS等）炎癥細胞激活后能產(chǎn)生大量促炎介質(zhì):

內(nèi)皮細胞損害血管壁通透性增加微血栓形成---并可引起遠隔器官的損傷。作用94精選課件（三）抗炎介質(zhì)產(chǎn)生失控

炎細胞代償性產(chǎn)生抗炎介質(zhì)，主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和可溶性TNFα受體和內(nèi)源性IL-1受體拮抗劑抗炎介質(zhì)過多，抑制免疫反應，容易招致感染95精選課件

(四）促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控96精選課件

第四節(jié)休克時細胞代謝障礙與器官功能的變化97精選課件糖酵解↑脂肪分解↑蛋白質(zhì)分解↑合成↓一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體↑尿氮排泄↑，負氮平衡

物質(zhì)代謝變化一、細胞代謝障礙休克時微循環(huán)嚴重障礙，組織低灌流，細胞缺氧98精選課件原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細胞細胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細胞外K+↑高血鉀癥無氧酵解↑肝臟不能充分利用乳酸堆積代謝性酸中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒休克后期休克腎排酸障礙加重酸中毒

能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂99精選課件

(一)腎功能的變化發(fā)生率：最早易受損害的器官之一。

有腎功能衰竭者多死亡，無腎功能衰竭即使有3個器官衰竭也有希望存活。主要表現(xiàn)：少尿、無尿，伴有高鉀血癥、代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥。腎血流灌注↓GFR↓少尿功能性腎衰早期二、器官功能的變化100精選課件器質(zhì)性腎衰（parenchymalrenalfailure)

持續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿無尿急性腎小管壞死晚期101精選課件呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質(zhì)性肺水腫通氣/血流失調(diào)彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴重休克后期交感興奮縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高進一步發(fā)展發(fā)生率：83%~100%.主要表現(xiàn)：急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssydromeARDS）。肺部病理變化：休克肺（有肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等.）(二)肺功能的變化102精選課件(二)肺功能變化發(fā)生率：83%~100%。發(fā)生時間

：創(chuàng)傷、感染后24~72小時。主要表現(xiàn)：呼吸性堿中毒是其特征性血氣表現(xiàn)，急性呼吸窘迫綜合征*：進行性呼吸困難、低氧血癥(PaO2<50mmHg)等。肺部病理變化：肺泡內(nèi)毛細血管DIC、肺水腫形成、肺泡微萎陷、肺泡內(nèi)透明膜形成。103精選課件休克時ARDS的發(fā)病機制①中性粒細胞激活：釋放氧自由基、蛋白酶和炎癥介質(zhì)等，損傷肺泡上皮及毛細血管內(nèi)皮細胞，使肺泡-毛細血管膜通透性增高，發(fā)生肺水腫；②肺內(nèi)DIC形成：微血栓形成阻斷血流加重肺損傷，形成纖維蛋白降解產(chǎn)物及釋放TXA2等進一步使肺血管通透性增高；104精選課件③血管活性物質(zhì)的作用：

兒茶酚胺使肺血管收縮，

5-羥色胺、組胺和激肽等使肺血管收縮并使肺微血管壁通透性增強。

5-羥色胺使終末氣道收縮，導致肺不張；④肺泡表面活性物質(zhì)減少：Ⅱ型肺泡上皮受損使表面活性物質(zhì)生成減少，肺水腫使肺泡表面活性物質(zhì)破壞增多。肺泡表面活性物質(zhì)減少使肺泡易發(fā)生萎陷而導致肺不張。105精選課件肺易受累的原因循環(huán)血液的重要濾器，從全身組織流出的代謝產(chǎn)物、活性物質(zhì)及血中的異物都要經(jīng)過或被阻留在肺。血中活化的中性粒細胞也都要流經(jīng)肺的小血管，可與內(nèi)皮細胞粘附。肺富含巨噬細胞，SIRS時可被激活，產(chǎn)生促炎介質(zhì)，引起炎癥反應。106精選課件(三)心功能的變化早期：除心源性休克外，無明顯改變晚期：嚴重和持續(xù)時間較長的休克，可出現(xiàn)功能障礙.其機制：冠脈血流量減少、代酸、高鉀血癥、MDF、心肌內(nèi)DIC形成、內(nèi)毒素作用→心功能衰竭107精選課件(四)腦功能的變化

血液重新分布腦自身調(diào)節(jié)煩躁不安無功能障礙早期腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉(zhuǎn)運紊亂腦細胞損傷神經(jīng)功能損害進一步發(fā)展腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高昏迷腦水腫,腦疝嚴重休克后期108精選課件(五)胃腸道功能的變化

腸源性敗血癥屏障功能

內(nèi)毒素入血

胃粘膜損害、腸缺血和應激性潰瘍（stressulcer）臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。

胃腸粘膜損傷109精選課件(六)肝功能的變化早期：肝缺血→肝細胞受損→肝功能↓.晚期：肝功能障礙→毒物蓄積→內(nèi)毒素休克和代謝障礙（代酸，低血糖，低蛋白血癥）主要表現(xiàn)：黃疸和肝功能不全，肝性腦病發(fā)生率不高。110精選課件在嚴重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個以上器官系統(tǒng)功能障礙為MODS.（七）多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)病因：感染性病因：敗血癥和嚴重感染非感染性病因：大手術和嚴重創(chuàng)傷111精選課件1、MODS的臨床類型單相速發(fā)型（原發(fā)性）：

▲由明確的損傷因子直接引起.▲器官損害同時或者相繼.▲病情發(fā)展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：并非損傷直接引起，主要是機體異常反應的結(jié)果。

▲第一次打擊(firsthit)后出現(xiàn)一個緩解期.▲其后1～3周又受到第二次打擊發(fā)生MODS.▲病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個損傷高峰