脊柱和骨盆骨折知識介紹課件

第一節(jié)脊柱骨折1編輯版ppt一、解剖概要

1、脊柱的組成，各椎骨的外形特點，椎骨的連結(jié)

2、脊柱的三柱的組成2編輯版ppt1.脊柱的組成①脊柱由7個頸椎，12個胸椎,5個腰椎，5個骶椎及4個尾椎組成，共33塊。②頸胸、腰段為活動部；骶尾段為不活動部；骶、尾椎各融合為1塊。③生理彎曲。3編輯版ppt4編輯版ppt2.“三柱”理論脊柱穩(wěn)定的“三柱”理念（Danis1984）前柱：前縱韌帶，椎體前份和椎間盤前份。中柱：椎體后份，椎間盤后份和后縱韌帶。后柱：關節(jié)突、黃韌帶、棘上韌帶和棘間韌帶。5編輯版ppt脊椎分柱理論兩柱概念前柱椎體的實體柱抗壓縮后柱圍繞神經(jīng)管的空心柱抗張力基于解剖學概念6編輯版ppt脊椎分柱理論三柱概念前柱前縱韌帶椎體前半纖維環(huán)前半中柱后縱韌帶椎體后半纖維環(huán)后半不僅是基于解剖更是概念性的基于生物力學研究后柱椎弓黃韌帶關節(jié)突關節(jié)囊棘間韌帶7編輯版ppt二、病因和分類

暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可以通過X、Y、Z軸。根據(jù)暴力的方向和脊柱的運動可以將胸腰椎骨折和頸椎骨折分為六種類型。8編輯版ppt9編輯版ppt（一）胸腰椎骨折的分類

10編輯版ppt1、單純性楔形壓縮性骨折前柱損傷，X軸旋轉(zhuǎn)力量，通常為高空墜落傷，足、臀部著地，身體猛烈屈曲。11編輯版ppt2、穩(wěn)定性爆破型骨折脊柱前柱和中柱損傷。Y軸的軸向壓縮。破裂的椎體與椎間盤可以突出于椎管前方，損傷了脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。12編輯版ppt3、不穩(wěn)定性爆破型骨折是脊柱前、中、后三柱同時損傷。由于脊柱的不穩(wěn)定，會出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進行性神經(jīng)癥狀。13編輯版ppt4、Chance骨折椎體水平狀撕裂性損傷，暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力最大，使脊柱過伸而產(chǎn)生損傷。為不穩(wěn)定性骨折。14編輯版ppt5、屈曲-牽拉型損傷前柱壓縮，而中、后柱牽拉，中柱后縱韌帶撕裂，后柱黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶斷裂，關節(jié)囊破裂，關節(jié)突脫位、半脫位或骨折，為潛在性不穩(wěn)定型。15編輯版ppt6、脊柱骨折-脫位（移動性損傷）三柱均有損傷，脫位重于骨折，可有關節(jié)突交鎖，脊髓損傷難免，預后差。16編輯版ppt17編輯版ppt（二）頸椎骨折的分類

18編輯版ppt1.屈曲型損傷2.垂直壓縮所致?lián)p傷3.過伸損傷4.不甚了解機制的骨折19編輯版ppt是前柱壓縮、后柱牽張損傷結(jié)果。前方半脫位雙側(cè)脊椎間關節(jié)脫位單純性楔形骨折1.屈曲型損傷20編輯版ppt1.1前方半脫位

見于過曲型扭傷，是脊椎后柱韌帶破裂的結(jié)果，是一種隱匿型頸椎損傷。分兩種：完全性棘上韌帶、棘間韌帶，甚至脊椎關節(jié)囊和橫韌帶都有撕裂。不完全性僅有棘上韌帶和部分棘間韌帶撕裂。21編輯版ppt1.2雙側(cè)脊椎間關節(jié)脫位因過度屈曲后中后柱韌帶斷裂，暴力使脫位的脊椎關節(jié)突越至下一個節(jié)段小關節(jié)的前方與上方。椎體脫位程度至少要超過椎體前后徑的1/2,脫位椎體的下關節(jié)突移位于下一個節(jié)段上關節(jié)突的前方。大部分有脊髓損傷。22編輯版ppt1.3單純性楔形（壓縮性）骨折較為多見。X-ray：椎體前緣骨皮質(zhì)嵌插成角，或椎體上緣終板破裂壓縮——骨質(zhì)疏松癥病理：椎體骨折、不同程度后方韌帶破裂23編輯版ppt2.垂直壓縮所致?lián)p傷暴力系經(jīng)Y軸傳遞，無過屈或過伸力量。（1）第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折（2）爆破型骨折24編輯版ppt2.1第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折又名Jefferson骨折，

X線片上很難發(fā)現(xiàn)。CT：可以清晰顯示骨折部位、數(shù)量及移位情況。MRI:只能顯示脊髓受損情況。25編輯版ppt2.2爆破型骨折為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于C5、C6椎體；破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，癱瘓發(fā)生率高達80%；椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀。26編輯版ppt3.過伸損傷（1）過伸性脫位（2）損傷性樞椎椎弓骨折：又名縊死者骨折，hungmanfracture27編輯版ppt3.1過伸性脫位機制：發(fā)生于高速駕駛汽車，急剎車或撞車，由于慣性作用，頭部過度仰伸，接著過度屈曲。病理：前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂。后果：頸椎向后移動，脊柱后凸，脊髓中央管周圍損傷。特征性體征：額面部有外傷痕跡。28編輯版ppt3.2損傷性樞椎椎弓骨折

（hungmanfracture）又名溢死者骨折，多見于交通事故。暴力來自頜部，使頸椎過度仰伸，樞椎后半部形成強大的剪切力量，使樞椎椎弓發(fā)生垂直骨折。29編輯版ppt4.不甚了解機制的骨折齒狀突骨折，暴力機制不明。分成三型：1.齒狀突尖端撕脫骨折。并發(fā)癥少，預后較佳。2.齒狀突基部、樞椎體上方橫行骨折。血供不佳，不愈合率高達70%，需手術者多。3.樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關節(jié)突，一側(cè)或為雙側(cè)性。骨折穩(wěn)定性好，血供良好，愈合率高，預后較好。30編輯版ppt(三）臨床表現(xiàn)、檢查和診斷31編輯版ppt1、有嚴重外傷史2、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。3、詳細詢問受傷方式，受傷時姿勢，傷后有無感覺及運動障礙。4、注意多發(fā)傷，先處理緊急情況，搶救生命。5、脊柱的檢查。32編輯版ppt6、影像學檢查：X線，CT、MRI。頸椎前方半脫位的特征性X線表現(xiàn)

①棘突間間隙增寬；

②脊椎間半脫位；

③脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸??；

④下一椎體前上方有微小突起。33編輯版ppt四、急救搬運正確搬運方法為滾動法或平托法。34編輯版ppt五、治療（一）胸腰椎骨折的治療

1、單純性壓縮性骨折的治療

1.1

椎體壓縮不到1/5：仰臥硬板床

1.2

椎體壓縮高度超過1/5的青少年及中年傷者：兩桌過仰復位法，雙踝懸吊法。35編輯版ppt36編輯版ppt石膏背心固定圖37編輯版ppt腰背肌功能鍛煉38編輯版ppt五、治療（一）胸腰椎骨折的治療2、爆破型骨折的治療：

2.1

椎管內(nèi)無骨塊：雙踝懸吊復位

2.2椎管內(nèi)有骨塊和有神經(jīng)癥狀：不可手法復位，需手術減壓、椎體間植骨融合，必要時前、后路內(nèi)固定。

39編輯版ppt五、治療（一）胸腰椎骨折的治療3、Chance骨折，屈曲-牽拉型損傷及脊柱移動性骨折-脫位者，都需作經(jīng)前后路復位及內(nèi)固定。40編輯版ppt41編輯版ppt42編輯版ppt43編輯版ppt（二）頸椎骨折的治療1、對頸椎半脫位的病例，石膏頸圍固定3個月2、對穩(wěn)定型的頸椎骨折

2.1

輕度壓縮：頜枕帶臥位牽引復位，重量3kg，復位后頭頸胸石膏固定3個月。

2.2

壓縮明顯，C1前后弓骨折和有雙側(cè)椎間關節(jié)脫位：持續(xù)顱骨牽引，重量3-5kg，可增至6-10kg，復位后頭頸胸石膏固定3個月。

2.3有四肢癱及牽引失?。菏中g復位，必要時內(nèi)固定。44編輯版ppt頜枕帶牽引45編輯版ppt頜枕帶牽引46編輯版ppt47編輯版ppt頭頸胸石膏48編輯版ppt（二）頸椎骨折的治療3、單側(cè)小關節(jié)脫位可無神經(jīng)癥狀，牽引復位，如困難需手術復位，植骨融合。4、爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者，原則上早期手術治療，減壓，植骨融合及內(nèi)固定術。5、對過伸性損傷，大都采用非手術治療。49編輯版ppt（二）頸椎骨折的治療6、齒狀突骨折的治療：第1型、第3型和沒有移位的第2型，牽引復后頭頸胸石膏固定3個月，第2型骨折如移位超過4mm，一般主張手術治療。50編輯版ppt脊髓損傷51編輯版ppt

脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。

截癱：胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙。

四肢癱瘓(四癱）：頸段脊髓損傷后雙上肢及下肢神經(jīng)功能障礙。52編輯版ppt病理1.脊髓震蕩最輕微的脊髓損傷。傷后立即發(fā)生馳緩性癱瘓，感覺、運動、反射、括約肌功能暫時喪失，數(shù)分鐘或數(shù)小時恢復。脊髓組織形態(tài)學無改變。2.脊髓挫傷出血脊髓實質(zhì)性破壞，外觀完整，但脊髓內(nèi)可有出血、水腫、神經(jīng)細胞破壞、神經(jīng)傳導纖維束中斷。損傷不同，預后不同。3.脊髓斷裂脊髓的連續(xù)性中斷?；謴蜔o望，預后惡劣。53編輯版ppt4.脊髓受壓碎骨片、破碎的椎間盤、黃韌帶、血腫均可壓迫。及時去除，可部分或全部恢復；壓迫時間過久，可發(fā)生軟化、萎縮或疤痕形成，難以恢復。5.馬尾神經(jīng)損傷

L2以下骨折脫位可發(fā)生，受傷平面以下弛緩性癱瘓。完全斷裂者少見。6.脊髓休克各種較重的脊髓損傷后均可立即發(fā)生損傷平面以下弛緩性癱瘓。2-4周后可根據(jù)脊髓實質(zhì)性損害程度的不同而發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。與脊髓震蕩完全不同。54編輯版ppt臨床表現(xiàn)1.脊髓損傷休克期表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，2-4周后痙攣性癱瘓。上頸椎，四肢癱均為痙攣性；下頸椎，上肢弛緩性，下肢痙攣性。

脊髓半切征（Brown-Sequard征）損傷平面以下同側(cè)肢體的運動及深感覺消失，對側(cè)肢體痛覺和溫覺消失。

脊髓前綜合征脊髓前中央動脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱，下肢重于上肢，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時有淺感覺。

脊髓中央管周圍綜合征過伸性損傷。損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒有感覺分離，預后差。55編輯版ppt2.脊髓圓錐損傷

L1骨折可發(fā)生，會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢感覺和運動正常。3.馬尾神經(jīng)損傷起自L2的骶脊髓，終止于S1下緣，為不完全性，弛緩性癱瘓。4.截癱指數(shù)記錄自主運動、感覺及兩便的功能情況，0，1，2。56編輯版ppt診斷病史神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、運動、反射、病理征和括約肌功能檢查，有定位意義。反復檢查、記錄、標記

遲緩性癱瘓和痙攣性癱瘓轉(zhuǎn)換（3-6周）輔助檢查：57編輯版ppt感覺：痛、觸、溫、感覺平面運動：肌肉反射：四肢反射、腹壁反射、病理反射電生理檢查：肌電圖、神經(jīng)傳導速度、誘發(fā)電位X線片及椎管內(nèi)造影MRI檢查可發(fā)現(xiàn)脊髓損傷部位及程度58編輯版ppt59編輯版ppt60編輯版ppt并發(fā)癥：1、呼吸衰竭與呼吸道感染：頸脊髓損傷的嚴重并發(fā)癥。氣管切開，輔助呼吸指征：1、上頸椎損傷；

2、出現(xiàn)呼吸衰竭者；

3、呼吸道感染、痰液不易咳出者；

4、已有窒息者翻身、拍背、吸痰霧化吸入、化痰藥防止肺不張、感染、抗生素護理：口腔衛(wèi)生、消毒、氣溫61編輯版ppt2、泌尿生殖道的感染和結(jié)石保持局部清潔導尿管管理：無菌、防返流、定期開放更換膀胱沖洗膀胱訓練：尿管夾閉、壓迫排尿防結(jié)石：沖洗、飲水、食物62編輯版ppt3、壓瘡可分四度

1）皮膚發(fā)紅，周圍水腫；

2）皮膚出現(xiàn)水皰，色澤紫黑，有淺層皮膚壞死，有淺二度與深二度之分；

3）皮膚全層壞死；

4）壞死范圍深達韌帶與骨骼。4、體溫失調(diào)63編輯版ppt治療原則1、合適的固定、防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷。采用頜枕帶或者持續(xù)的顱骨牽引。64編輯版ppt治療原則2、減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害的方法：（1）地塞米松：10~20mgivdrip5~7d后改0.75mg，T.i.d

維持2w左右（2）甘露醇：250mlivdripBid連續(xù)5~7次（3）甲潑尼龍沖擊療法：30mg/kg，iv（15分鐘），休息45分鐘，后23小時以5.4mg/(kg·h)ivdrip，適用于受傷8小時以內(nèi)者。（4）高壓氧治療：4~6h內(nèi)應用效果好。65編輯版ppt治療原則3、手術治療解除脊髓的壓迫和恢復脊柱的穩(wěn)定性66編輯版ppt

骨盆骨折FractureofthePelvis67編輯版ppt

骨盆骨折多為強大的外力所致。由于骨結(jié)構(gòu)堅固以及盆內(nèi)含有臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，因此骨盆骨折的發(fā)生率較低而病死率較高。人群中的骨盆骨折發(fā)生率大約為20/10萬～37/10萬人，約占所有骨折的0.3%～6%。未合并軟組織或內(nèi)臟器官損傷的骨盆骨折的病死率為10.8%，復雜的骨盆創(chuàng)傷病死率為31.1%。68編輯版ppt

骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。運動時突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折。低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定，治療上相對容易。但是，中、高能量損傷，特別是機動車交通傷多不僅限于骨盆，在骨盆環(huán)受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷。因此，骨盆骨折常為多發(fā)傷中的一個損傷。多發(fā)傷中有骨盆骨折者為20%，機動車創(chuàng)傷中有骨盆骨折者為25%～84.5%。骨盆骨折是機動車事故死亡的三大原因之一，僅次于顱腦傷和胸部損傷。損傷后的早期死亡主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭與感染等所致。在嚴重的骨盆創(chuàng)傷的救治中，防止危及生命的出血和及時診斷治療合并傷，是降低病死率的關鍵。69編輯版ppt一、骨盆的結(jié)構(gòu)與生物力學特征70編輯版ppt(一)骨盆的結(jié)構(gòu)骨盆是一個完整的閉合骨環(huán)，由骶、尾骨和兩側(cè)的髖骨組成，借助堅強有力的韌帶將諸盆骨連結(jié)成為一個整體。髖骨包括髂骨、坐骨與恥骨，三塊骨初為軟骨連接，16歲左右形成骨性連接，三塊骨融合處的外側(cè)即髖臼，后者與股骨頭構(gòu)成髖關節(jié)。骶骨位于骨盆的后正中部，上三個骶椎兩側(cè)的耳狀關節(jié)面和兩側(cè)髖骨的耳狀關節(jié)面連接，構(gòu)成骶髂關節(jié)。骶髂關節(jié)屬真正的滑膜關節(jié)，但一般只能作上下的微動。71編輯版ppt關節(jié)周圍主要的韌帶有骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶髂間韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶等。兩側(cè)的恥骨體在骨盆前正中線連接，形成恥骨聯(lián)合，關節(jié)面覆以透明軟骨，其間的纖維軟骨盤具有真正的連接作用。關節(jié)周圍還有前、后、上、下四條韌帶以助恥骨體的連接。正常的恥骨聯(lián)合間距為0.1～0.6cm，平均0.5cm。骨盆骨主要由血運豐富的骨松質(zhì)構(gòu)成，骨折后斷端極易滲血，其出血量與骨折部位及嚴重程度成正相關。72編輯版ppt73編輯版ppt(二)骨盆的生物力學特征

骨盆是軀干和下肢的橋梁，軀干重力是通過骨性骨盆結(jié)構(gòu)向下肢傳遞。以髖臼為界，可將骨盆環(huán)分為前、后兩部分。骨盆后部是承重的主要部分，故稱承重弓或主弓。骨盆承接和向下傳遞軀干重力是通過兩個承重弓來完成的，骨盆傳遞應力部位的骨小梁呈弧形排列，主要集中于骶骨翼、弓狀線、髖臼上部及坐骨結(jié)節(jié)。立位時，軀干重力是通過兩側(cè)骶髂關節(jié)、髂骨后部及髖臼至股骨，該承重弓稱為骶股弓。坐位時，重力經(jīng)髂骨后部及坐骨上支抵坐骨結(jié)節(jié)，稱為骶坐弓。74編輯版ppt

骨盆前部由兩側(cè)恥骨上、下支與恥骨聯(lián)合構(gòu)成的弓形結(jié)構(gòu)稱為聯(lián)結(jié)弓(或稱副弓)。聯(lián)結(jié)弓有兩個，個經(jīng)恥骨體及其水平支連接骶股弓，另一個經(jīng)恥骨體及其下支與坐骨支連接骶坐弓。副弓的力學作用是穩(wěn)定和加強主弓。骨盆骨骼在力線經(jīng)過的部位骨質(zhì)增厚，骨小梁亦按應力線排列。主弓骨質(zhì)粗厚堅實，副弓則較薄弱。因此，骨盆受損時副弓常先折斷，而主弓骨折時副弓常多同時骨折。承重弓骨折將破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，影響承重功能。有關骨盆環(huán)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的認識，是對這類損傷評估和治療的基礎。75編輯版ppt76編輯版ppt骶股弓：站立時承重77編輯版ppt骶坐弓：坐位時承重78編輯版ppt

二、骨盆骨折的分類79編輯版ppt

（一）按骨折位置與數(shù)量分類

1.骨盆邊緣撕脫性骨折

①髂前上棘撕脫：縫匠肌收縮

②髂前下棘撕脫：骨直肌收縮

③坐骨結(jié)節(jié)撕脫：腘繩肌收縮

④髂骨翼骨折：直接暴力所致80編輯版ppt81編輯版ppt2.骶尾骨骨折：Ⅰ：骶骨翼部

骶骨骨折：Ⅱ：骶孔處尾骨骨折Ⅲ：正中骶管區(qū)3.骨盆環(huán)單處骨折：不引起骨盆環(huán)的變形

①髂骨骨折

②閉孔環(huán)處有1-3處骨折

③輕度恥骨聯(lián)合分離

④輕度骶髂關節(jié)分離82編輯版ppt83編輯版ppt4.骨盆環(huán)雙處骨折：多伴有骨盆環(huán)的變形

①雙側(cè)恥骨上、下支骨折

②一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離

③恥骨上、下支骨折合并骶髂關節(jié)脫位

④恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折

⑤髂骨骨折合并骶髂關節(jié)脫位

⑥恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關節(jié)脫位84編輯版ppt85編輯版ppt（二）按暴力的方向分類1.暴力來自側(cè)方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型LC-Ⅰ型：恥骨支橫行骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮骨折。LC-Ⅱ型：恥骨支橫行骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折及髂骨骨折。LC-Ⅲ型：恥骨支橫行骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折；髂骨骨折；對側(cè)恥骨支骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂以及骶髂關節(jié)輕度分離。86編輯版ppt2.暴力來自前方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型APC-Ⅰ型：恥骨聯(lián)合分離。APC-Ⅱ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關節(jié)間隙增寬，前方韌帶已斷，后方韌帶仍保持完整，骶髂關節(jié)輕度分離。APC-Ⅲ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關節(jié)前后方韌帶斷裂，骶髂關節(jié)分離。87編輯版ppt3.暴力來自垂直方向的剪力4.暴力來自混合方向88編輯版ppt89編輯版ppt

表1、Tile骨盆骨折分類法類型 表現(xiàn)

A 穩(wěn)定

A1