原發(fā)性肝癌診療指南2022版

原發(fā)性肝癌診療指南2022版概述原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）新版指南增加推薦等級(jí)（GRADE系統(tǒng)）推薦等級(jí)2019年證據(jù)等級(jí)2022年證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)推薦強(qiáng)度定義描述強(qiáng)推薦非常確信真實(shí)值接近效應(yīng)估計(jì)值?；冢焊哔|(zhì)量研究證據(jù)支持凈獲益（例如，利大于弊）；研究結(jié)果一致性好，沒有或很少有例外；對(duì)研究質(zhì)量輕微或沒有疑慮；和/或獲得專家組成員的同意。其他基于高質(zhì)量證據(jù)，確信利明顯大于弊（包括指南的文獻(xiàn)回顧和分析中討論的內(nèi)容）也可支持強(qiáng)推薦中等程度推薦對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等程度信心?；冢狠^好研究證據(jù)支持凈獲益（例如，利大于弊）；研究結(jié)果一致，有輕微和/或少數(shù)例外；對(duì)研究質(zhì)量輕微或少量疑慮；和/或獲得專家組成員的同意。其它基于中等質(zhì)量證據(jù)且利大于弊（包括指南的文獻(xiàn)回顧和分析中討論的內(nèi)容）也可形成中度推薦弱推薦對(duì)效應(yīng)估計(jì)值信心有限，該推薦為臨床實(shí)踐提供了目前最好的指導(dǎo)。基于：有限的研究證據(jù)支持凈獲益（例如，利大于弊）；研究結(jié)果一致，但有重要的例外；研究質(zhì)量有重要的疑慮；和/或獲得專家組成員的同意。其他基于有限的證據(jù)（包括指南的文獻(xiàn)回顧和分析中討論的內(nèi)容）也可導(dǎo)致弱推薦注：推薦強(qiáng)度”強(qiáng)推薦、中等程度推薦、弱推薦“正文中分別用”A、B、C“表示原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）證據(jù)等級(jí)（牛津循證醫(yī)學(xué)中心2011版）（臨床）問題步驟1步驟2步驟3步驟4步驟5（等級(jí)1*）（等級(jí)2*）（等級(jí)3*）（等級(jí)4*）（等級(jí)5*）這個(gè)疾病有多普遍?（患病率）當(dāng)?shù)氐?，?dāng)前的隨機(jī)樣本調(diào)查（或普查）與當(dāng)?shù)厍闆r相匹配調(diào)查的系統(tǒng)綜述**當(dāng)?shù)氐?，非隨機(jī)樣本調(diào)查**病例系列**N/A診斷或監(jiān)測實(shí)驗(yàn)是否準(zhǔn)確（診斷）一致地應(yīng)用了參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法的橫斷面研究的系統(tǒng)綜述一致地應(yīng)用了參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法的橫斷面研究非連續(xù)病例研究，或研究未能一致地應(yīng)用參考標(biāo)準(zhǔn)**病例對(duì)照研究，或應(yīng)用了差的或非獨(dú)立的參考標(biāo)準(zhǔn)**基于機(jī)制的推理若不給予這個(gè)治療會(huì)發(fā)生什么?（預(yù)后）起始隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述起始隊(duì)列研究隊(duì)列研究或隨機(jī)研究的對(duì)照組*病例系列或病例對(duì)照研究，或低質(zhì)量預(yù)后隊(duì)列研究**N/A這個(gè)治療有用嗎?（治療效益）隨機(jī)實(shí)驗(yàn)或單病例隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)綜述隨機(jī)實(shí)驗(yàn)或具有巨大效果的觀察性研究非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪研究**病例系列，病例對(duì)照研究，或歷史對(duì)照研究**基于機(jī)制的推理這個(gè)治療常見的傷害是什么（治療傷害）隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)綜述，巢式病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述，針對(duì)你所提臨床問題病人的n-of-1實(shí)驗(yàn)，具有巨大效果的觀察性研究單個(gè)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪研究（上市后監(jiān)測）提供，足夠數(shù)量來排除常見的傷害（對(duì)長期傷害需要足夠長的隨訪時(shí)間）**病例系列，病例對(duì)照研究，或歷史對(duì)照研究**基于機(jī)制的推理這個(gè)治療少見的傷害是什么?（治療傷害）隨機(jī)實(shí)驗(yàn)或n-of-1實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)綜述隨機(jī)實(shí)驗(yàn)或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究

這個(gè)實(shí)驗(yàn)（早期發(fā)現(xiàn)）值得嗎?（篩查）隨機(jī)研究的系統(tǒng)綜述隨機(jī)實(shí)驗(yàn)非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪研究*病例系列，病例對(duì)照研究，或歷史對(duì)照研究**基于機(jī)制的推理*根據(jù)研究質(zhì)量、精確度、間接性，各個(gè)研究間不一致，若絕對(duì)效應(yīng)值小，證據(jù)等級(jí)會(huì)被調(diào)低；若效應(yīng)值很大，等級(jí)會(huì)被上調(diào)**系統(tǒng)綜述普遍地優(yōu)于單項(xiàng)研究OCEBMLevelsofEvidenceWorkingGroup*."TheOxford2011LevelsofEvidence".OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine.目錄外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06目錄外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06肝癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型aMAP評(píng)分原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）由我國學(xué)者研發(fā)的適用于多種慢性肝病和各種族的肝癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型aMAP評(píng)分(age-Male-AlBi-Plateletsscore)評(píng)分范圍標(biāo)準(zhǔn)化為1-100，aMAP評(píng)分的計(jì)算規(guī)則為：((0.06×年齡+0.89×性別(男性：1,女性：0)+0.48×((log10總膽紅素×0.66)+(白蛋白×-0.085))-0.01×血小板)+7.4)/14.77×100

其中年齡以年為單位，其它檢測指標(biāo)的單位分別為總膽紅素（μmol/L）、白蛋白（g/L）和血小板（103/mm3）。

低風(fēng)險(xiǎn)（0-50）中風(fēng)險(xiǎn)（50-60）高風(fēng)險(xiǎn)（60-100）建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查肝癌的診斷原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的病理學(xué)診斷原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）（1）HCC：是指肝細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。（2）ICC：是指肝內(nèi)膽管分支襯覆上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，以腺癌最為多見。（3）cHCC-CCA：是指在同一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)HCC和ICC兩種組織成分，不包括碰撞癌。原發(fā)性肝癌：統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要包括HCC、ICC和cHCC-CCA。具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢肝癌的病理學(xué)診斷-MVI分級(jí)微血管侵犯程度(microvascularinvasion,MVI)是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以癌旁門靜脈分支為主（含包膜內(nèi)血管）。病理分級(jí)方法M0：未發(fā)現(xiàn)MVIM1(低危組)：≤5個(gè)MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織M2(高危組)：＞5個(gè)MVI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織MVI是評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應(yīng)作為常規(guī)病理檢查指標(biāo)。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）MVI和衛(wèi)星灶可視為肝癌發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移過程的不同演進(jìn)階段，當(dāng)癌旁肝組織內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)或衛(wèi)星灶與MVI難以區(qū)分時(shí)，可一并計(jì)入MVI病理分級(jí)。肝癌的病理學(xué)診斷-免疫組織化學(xué)檢查免疫組織化學(xué)檢查HCC:精氨酸酶-1（Arginase-1）肝細(xì)胞抗原（HepPar-1）肝細(xì)胞膜毛細(xì)膽管特異性染色抗體磷脂酰肌醇蛋白-3（Glypican-3，GPC-3）CD34熱休克蛋白70（HSP70）谷氨酰胺合成酶（Glutaminesynthetase，GS）ICC:上皮細(xì)胞表面糖蛋白MOC31細(xì)胞角蛋白CK7/CK19黏蛋白-1（MUC-1）肝癌的病理學(xué)診斷-轉(zhuǎn)化/新輔后標(biāo)本評(píng)估原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）完全病理緩解和明顯病理緩解評(píng)估：是評(píng)價(jià)術(shù)前治療療效和探討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的重要病理指標(biāo)。完全病理緩解（Completepathologicresponse，CPR）：是指在術(shù)前治療后，完整評(píng)估腫瘤床標(biāo)本的組織學(xué)后未發(fā)現(xiàn)存活腫瘤細(xì)胞。明顯病理緩解（Majorpathologicresponse，MPR）：是指在術(shù)前治療后，存活腫瘤減少到可以影響臨床預(yù)后的閾值以下。在肺癌研究中常將MPR定義為腫瘤床殘留腫瘤細(xì)胞減少到≤10%，這與肝癌術(shù)前經(jīng)TACE治療后，腫瘤壞死程度與預(yù)后的相關(guān)性研究結(jié)果也相同。MPR具體閾值有待進(jìn)一步的臨床研究確認(rèn)。肝癌切除標(biāo)本的規(guī)范化處理和及時(shí)送檢對(duì)保持組織和細(xì)胞的完整及正確病理診斷十分重要。肝癌標(biāo)本取材應(yīng)遵循“七點(diǎn)基線取材”的規(guī)范，有利于獲得肝癌代表性的病理生物學(xué)特征信息。肝癌病理學(xué)診斷報(bào)告內(nèi)容應(yīng)規(guī)范全面，應(yīng)特別重視影響對(duì)肝癌預(yù)后的重要因素——MVI的診斷和病理分級(jí)評(píng)估。肝癌的病理學(xué)診斷小結(jié)-要點(diǎn)概述原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）七點(diǎn)取材法肝癌治療路線圖原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝功能肝外轉(zhuǎn)移影像學(xué)可見血管癌栓腫瘤數(shù)量腫瘤大小CNLC分期治療選擇（MDT）全身狀況HCCPS0~2Child-PughA/BChild-PughC無有無有1個(gè)2-3個(gè)＞4個(gè)≤5cm＞5cm≤3cm＞3cmIa期Ib期IIa期手術(shù)切除消融肝移植手術(shù)切除TACE消融/TACE+消融肝移植手術(shù)切除TACE手術(shù)切除+消融/TACE+消融肝移植IIb期IIIa期IIIb期TACE手術(shù)切除系統(tǒng)抗腫瘤治療TACE系統(tǒng)抗腫瘤治療手術(shù)切除放療系統(tǒng)抗腫瘤治療TACE放療對(duì)癥治療肝移植舒緩療護(hù)IV期PS3~4目錄外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06肝癌的外科治療-肝切除術(shù)適應(yīng)證肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLCIa期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證新近的研究顯示手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率顯著低于射頻消融后，且手術(shù)切除的遠(yuǎn)期療效更好（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。即使對(duì)于復(fù)發(fā)性肝癌，手術(shù)切除的預(yù)后仍然優(yōu)于射頻消融（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）對(duì)于CNLCIIb期肝癌病人，在多數(shù)情況下多數(shù)情況下不宜首選手術(shù)切除如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果（證據(jù)等級(jí)2，推薦B），因此也推薦手術(shù)切除，但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估。對(duì)于CNLCIIIa期肝癌（合并門靜脈癌栓者）：依據(jù)門靜脈癌栓分型選擇治療方式原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）合并門靜脈分支癌栓（程氏分型Ⅰ/Ⅱ型）者,若腫瘤局限于半肝或肝臟同側(cè)，可以考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再實(shí)施TACE治療、門靜脈化療或其他系統(tǒng)抗腫瘤治療；門靜脈主干癌栓（程氏分型Ⅲ型）者術(shù)后短期復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)患者的術(shù)后生存不理想，因此不是手術(shù)切除的絕對(duì)適應(yīng)證（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。對(duì)于可以切除的有門靜脈癌栓的肝癌患者，術(shù)前接受三維適形放射治療，可以改善術(shù)后生存（證據(jù)等級(jí)2，推薦C）。合并膽管癌栓但肝內(nèi)病灶亦可以切除者。部分肝靜脈受侵犯但肝內(nèi)病灶可以切除者。對(duì)于伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（CNLCⅢb期）可以考慮切除腫瘤的同時(shí)行肝門淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療。周圍臟器受侵犯可以一并切除者，也可以考慮手術(shù)切除。門靜脈癌栓|程氏分型I型:癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支II型癌栓侵犯至門靜脈左支或右支III型癌栓侵犯至門靜脈主干IV型癌栓侵犯至腸系膜上靜脈術(shù)后病理學(xué)診斷門靜脈微血管癌栓歸為I0型肝癌的外科治療-肝切除術(shù)合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，門靜脈分支癌栓（程氏分型Ⅰ/Ⅱ型）是手術(shù)適應(yīng)證，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再實(shí)施TACE、門靜脈化療或其他系統(tǒng)治療；門靜脈主干癌栓（Ⅲ型）患者手術(shù)切除有爭議，其手術(shù)療效可能與TACE或外放療相當(dāng)，因此不是手術(shù)切除絕對(duì)適應(yīng)證。對(duì)于可切除的有門靜脈癌栓患者，術(shù)前三維適形放療，可改善術(shù)后生存。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的外科治療-肝切除術(shù)肝實(shí)質(zhì)功能的評(píng)估

Child-pugh：A級(jí)ICG-R15：＜30%余肝體積的測定 無肝硬化病人：SRLVR＞30％肝硬化病人：SRLVR＞40％ICG-R:吲哚菁綠15min清除實(shí)驗(yàn)術(shù)前三維可視化技術(shù),有助于在獲得腫瘤學(xué)根治性的前提下，設(shè)計(jì)更為精準(zhǔn)的切除范圍和路徑，以保護(hù)剩余肝臟的管道（證據(jù)等級(jí)3）寬切緣的肝切除效果,優(yōu)于窄切緣的肝切除（證據(jù)等級(jí)2），特別是對(duì)于術(shù)前可預(yù)測存在MVI的病人手術(shù)方案制定SRLVR:標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積分?jǐn)?shù)手術(shù)切除必要條件徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。手術(shù)基本原則原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的外科治療-根治性切除標(biāo)準(zhǔn)①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣≤1cm，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)后1～2個(gè)月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前血清AFP升高，則要求術(shù)后2個(gè)月血清AFP定量測定，其水平降至正常范圍內(nèi)（極個(gè)別病人血清AFP降至正常的時(shí)間會(huì)超過2個(gè)月）。血清AFP下降速度可早期預(yù)測手術(shù)切除的徹底性。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的外科治療-轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化治療是將不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，是中晚期肝癌患者獲得根治性切除和長期生存的途徑之一。轉(zhuǎn)化治療定義原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）針對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)化治療系統(tǒng)抗腫瘤治療：系統(tǒng)抗腫瘤治療的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用是中晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療的主要方式之一。局部治療：包括TACE、肝動(dòng)脈置管持續(xù)化療灌注（Hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）等局部治療手段為初始不可切除肝癌患者創(chuàng)造潛在手術(shù)切除機(jī)會(huì)，并且能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益。針對(duì)余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療經(jīng)門靜脈栓塞（Portalveinembolization，PVE）腫瘤所在的半肝，使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤。聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（Associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS），適合于預(yù)期剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積小于30%～40%的患者。肝癌的外科治療-新輔助治療新輔助治療定義原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）新輔助治療是在主要治療（通常是外科手術(shù)）之前縮小腫瘤的治療，常見的新輔助治療包括系統(tǒng)抗腫瘤治療、介入治療、放射治療等，其目標(biāo)是減少術(shù)后復(fù)發(fā)，延長術(shù)后生存。適應(yīng)人群可切除的中晚期肝癌（CNLCⅡb、Ⅲa期）、肝癌合并門靜脈癌栓者。肝癌的外科治療-輔助治療輔助治療對(duì)于具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人，兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)術(shù)后TACE治療具有減少復(fù)發(fā)、延長生存的效果。（證據(jù)等級(jí)1）肝切除術(shù)后接受槐耳顆粒治療可減少復(fù)發(fā)并延長患者生存時(shí)間。（證據(jù)等級(jí)2）對(duì)于HBV感染的肝癌患者，核苷類似物抗病毒治療可減少復(fù)發(fā)、延長生存時(shí)間。（證據(jù)等級(jí)1）對(duì)于HCV感染的肝癌患者，直接作用抗病毒藥物（DAAS）可以獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，目前沒有確鑿的數(shù)據(jù)表明DAAs治療與肝癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加或降低、復(fù)發(fā)的時(shí)間差異或復(fù)發(fā)肝癌的侵襲性相關(guān)。（證據(jù)等級(jí)3）對(duì)于伴有門靜脈癌栓病人術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合TACE，也可延長病人生存時(shí)間（證據(jù)等級(jí)2）。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，干擾素α可減少復(fù)發(fā)、延長生存時(shí)間（證據(jù)等級(jí)1），但仍存爭議。防治術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝切除術(shù)是肝癌病人獲得長期生存的重要手段。肝切除術(shù)的原則是完整切除腫瘤并保留足夠體積且有功能的肝組織，因此完善的術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估與腫瘤學(xué)評(píng)估非常重要。肝功能Child-PughA級(jí)、ICG-R15＜30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上（肝硬化病人）、或30%以上（無肝硬化病人）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。術(shù)前評(píng)估方法，還包括肝臟硬度的測定、門靜脈高壓程度等。肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌的首選治療是手術(shù)切除。在CNLCⅡb期和Ⅲa期肝癌患者中，不宜首選手術(shù)切除，但部分患者經(jīng)謹(jǐn)慎術(shù)前多學(xué)科評(píng)估，仍有機(jī)會(huì)從手術(shù)切除中獲益。。肝切除時(shí)經(jīng)常采用入肝（肝動(dòng)脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準(zhǔn)確性；腹腔鏡技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但對(duì)于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施。對(duì)于潛在可切除的肝癌，建議采用多模式、高強(qiáng)度的治療策略促其轉(zhuǎn)化。對(duì)于剩余肝臟體積較小的患者，可以采用ALPPS或PVE使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除率。肝癌術(shù)后輔助治療以減少復(fù)發(fā)為主要目標(biāo)。針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)高?；颊叩腡ACE治療可以減少復(fù)發(fā)、延長生存；術(shù)后口服槐耳顆粒也有助于減少復(fù)發(fā)、延長生存。此外，術(shù)后使用核苷類似物抗HBV治療和α-干擾素等也有抑制復(fù)發(fā)、延長生存的作用。系統(tǒng)抗腫瘤治療、局部治療單獨(dú)或聯(lián)合在圍手術(shù)期的應(yīng)用策略正在積極探索中。肝癌的外科治療-肝切除術(shù)小結(jié)-治療要點(diǎn)原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）仍推薦UCSF標(biāo)準(zhǔn)作為中國肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)肝癌的外科治療-肝移植肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的早期肝癌病人。肝移植的標(biāo)準(zhǔn)：國際：主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)、美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)等。國內(nèi)：尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)UCSF標(biāo)準(zhǔn):單個(gè)腫瘤直徑≤6.5cm；腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，其中最大腫瘤直徑≤4.5cm，且腫瘤直徑總和≤8.0cm；無大血管侵犯米蘭標(biāo)準(zhǔn):單個(gè)腫瘤直徑≤5cm；腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，其中最大腫瘤直徑≤3cm，無大血管浸潤，無淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）符合肝癌肝移植適應(yīng)證的肝癌患者在等待供肝期間可以接受橋接治療控制腫瘤進(jìn)展，以防止患者失去肝移植機(jī)會(huì)。肝癌的外科治療-肝移植腫瘤分期血管侵犯血清AFP水平免疫抑制劑累積用藥劑量等術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素早期撤除或術(shù)后無激素方案、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可降低腫瘤復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級(jí)3）。肝癌肝移植術(shù)后采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依維莫司）亦可能減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率（證據(jù)等級(jí)3）。肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，75%發(fā)生在移植術(shù)后2年內(nèi)1。肝移植術(shù)后一旦復(fù)發(fā)，病情進(jìn)展迅速，病人中位OS約為7-16個(gè)月1。在多學(xué)科診療的基礎(chǔ)上，采取包括變更免疫抑制方案、再次手術(shù)切除、TACE、局部消融治療、放射治療、系統(tǒng)治療等綜合治療手段，可延長病人生存。

1.FilgueiraNA.WorldJHepatol,

2019,11(3):261-72.原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）符合肝癌肝移植適應(yīng)證的肝癌病人在等待供肝期間可以接受橋接治療控制腫瘤進(jìn)展，以防止病人失去肝移植機(jī)會(huì)，是否降低肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)概率目前證據(jù)有限（證據(jù)等級(jí)2，推薦C）。部分腫瘤負(fù)荷超出肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的肝癌病人可以通過降期治療將腫瘤負(fù)荷縮小而符合適應(yīng)癥范圍。通常用于治療肝癌的姑息治療方法都可以被用于橋接或者降期治療，包括經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、90Y放射栓塞、消融治療、立體定向放射治療和系統(tǒng)抗腫瘤治療等。降期治療成功后的肝癌病例，肝移植術(shù)后療效預(yù)后優(yōu)于非肝移植病例（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。橋接治療與降期治療肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者。推薦UCSF標(biāo)準(zhǔn)作為中國肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無激素方案、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量、采用以mTOR抑制劑（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案等有助于減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率。肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展迅速，在多學(xué)科診療基礎(chǔ)上的綜合治療，可能延長患者生存時(shí)間肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融的早期肝癌病人。肝癌的外科治療-肝移植小結(jié)-治療要點(diǎn)原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）目錄27外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06肝癌的局部消融治療-常見消融手段優(yōu)點(diǎn)：操作方便、住院時(shí)間短、療效確切、消融范圍可控性好。對(duì)于能夠手術(shù)的早期肝癌病人，RFA的無瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術(shù)切除但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間低于手術(shù)切除。不能手術(shù)切除的早期肝癌病人，RFA可獲得根治性的療效，推薦作為不適合手術(shù)的早期肝癌一線治療。射頻消融，RFARadiofrequencyablation微波消融，MVAMicrowaveablation無水乙醇注射治療，PEIPercutaneousethanolinjection特點(diǎn)：消融效率高、所需時(shí)間短、能降低RFA所存在的“熱沉效應(yīng)”，對(duì)于血供豐富的較大腫瘤以及臨近血管腫瘤顯示出優(yōu)勢。不受體內(nèi)金屬物質(zhì)影響，為高齡難以耐受長時(shí)間麻醉以及支架、起搏器植入術(shù)后病人提供了機(jī)會(huì)。MWA局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異?？筛鶕?jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式。優(yōu)點(diǎn)：安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位。適用于直徑≤3cm肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對(duì)直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于RFA。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的局部消融治療適應(yīng)證局部消融治療適用于于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌（即單個(gè)腫瘤、直徑≤5cm；或2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3cm）；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-PughA/B級(jí)者，可以獲得根治性效果（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑3～7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE（證據(jù)等級(jí)1，推薦B）。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的局部消融治療-TACE+RFACNLCIIa期（2-3個(gè)，>3cm）：增加推薦TACE聯(lián)合消融納入110例中期肝癌患者：單結(jié)節(jié)＜7cm或多個(gè)結(jié)節(jié)（≤5個(gè)結(jié)節(jié)且≤5cm）1.XinYin,etal.AbstractNo:4077.2019ASCOAnnualMeeting,Chicago,America,May31-June4,2019.結(jié)論：對(duì)于中期肝癌患者，TACE+RFA總體生存方面優(yōu)于單純TACE

研究目的：評(píng)估經(jīng)皮動(dòng)脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合射頻消融（RFA）治療超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)的中期（BCLCB期）肝細(xì)胞癌患者的療效和安全性。中位PFS：9個(gè)月中位OS：21個(gè)月6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月的OS率分別為：93.9%、85.3%、66.6%肝癌的局部消融治療-TACE+MVASiZM,etal.JVascIntervRadiol.2016Oct;27(10):1577-83.研究目的：評(píng)估微波（MW）消融聯(lián)合TACE治療治療大肝細(xì)胞癌(≥5cm)的安全性和有效性術(shù)后1個(gè)月完全緩解（CR）：28例（42.4％）部分緩解（PR）：34例（51.5％）客觀緩解率(CR+PR)：93.9％研究結(jié)論：MW消融后立即進(jìn)行TACE治療大肝癌安全且有效研究納入66例患者（54例男性和12例女性；平均年齡54歲；范圍29-83歲）BCLCB期18例(27.3%)，C期48例(72.7%)。79%的患者有HBV感染。肝癌的局部消融治療對(duì)于直徑3~5cm的肝癌治療選擇：數(shù)項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術(shù)切除宜首選（證據(jù)等級(jí)1）。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，并結(jié)合從事消融治療醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。如果病人能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣或不適合消融高危部位的肝癌，應(yīng)首選手術(shù)切除。局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對(duì)于不能手術(shù)切除、2～3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的局部消融治療局部療效評(píng)估的推薦方案是在消融后1個(gè)月左右，復(fù)查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或超聲造影，以評(píng)價(jià)消融效果。對(duì)于治療前血清AFP升高的病人，檢測血清AFP動(dòng)態(tài)變化。消融效果可分為完全消融（Completeablation）：經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶動(dòng)脈期未見強(qiáng)化，提示腫瘤完全壞死；不完全消融（In-completeablation）：經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶內(nèi)動(dòng)脈期局部有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。消融治療后的評(píng)估隨訪完全消融后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，通常情況下每隔2-3個(gè)月復(fù)查血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物、超聲檢查、MRI或CT，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）消融聯(lián)合系統(tǒng)治療尚處于臨床探索階段。相關(guān)研究顯示，消融治療提高腫瘤相關(guān)抗原和新抗原釋放；增強(qiáng)肝癌相關(guān)抗原特異性T細(xì)胞應(yīng)答；激活或者增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤的免疫應(yīng)答反應(yīng)。消融治療聯(lián)合免疫治療可以產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用。目前多項(xiàng)相關(guān)臨床研究正在開展之中。聯(lián)合治療肝癌的局部消融治療消融治療適用于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌（即單個(gè)腫瘤、直徑≤5cm；或2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3cm），可以獲得根治性的治療效果。對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑3~7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可以聯(lián)合TACE治療。對(duì)于直徑≥3cm的肝癌患者，消融治療的無瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間低于手術(shù)切除。對(duì)于單個(gè)直徑≤2cm肝癌，消融治療的療效類似于手術(shù)切除，特別是中央型肝癌。RFA與MWA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面，兩者無顯著差異，可以根據(jù)腫瘤的大小、位置來選擇。PEI對(duì)直徑≤2cm的肝癌遠(yuǎn)期療效與RFA類似。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，但需要多次、多點(diǎn)穿刺以實(shí)現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散作用。消融治療后定期復(fù)查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI掃描、超聲造影和血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物，以評(píng)價(jià)消融效果。小結(jié)-治療要點(diǎn)原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）目錄35外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06經(jīng)動(dòng)脈栓塞化療術(shù)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（Transarterialchemoembolization，TACE）肝癌常用的非手術(shù)治療方法。TACE的基本原則：要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行；必須嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證；必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的肝功能；必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化；如經(jīng)過3～4次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其他治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。TACE的適應(yīng)證：CNLCIIb、IIIa和部分IIIb期肝癌病人，肝功能Child-PughA/B級(jí)，PS評(píng)分0～2分；可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)治療的CNLCIb、IIa期肝癌病人；門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過門靜脈支架植入可以復(fù)通門靜脈血流的肝癌病人；肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血的肝癌病人；具有高危復(fù)發(fā)因素的肝癌患者手術(shù)切除后，可以采用輔助性TACE治療，降低復(fù)發(fā)、延長生存；初始不可切除肝癌手術(shù)前的TACE治療，可以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化，為手術(shù)切除及消融創(chuàng)造機(jī)會(huì)；肝移植等待期橋接治療；肝癌自發(fā)破裂患者。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)肝功能嚴(yán)重障礙（肝功能Child-PughC級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹腔積液或肝腎綜合征等；無法糾正的凝血功能障礙；門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存時(shí)間＜3個(gè)月者；惡液質(zhì)或多器官衰竭者；腫瘤占全肝體積的比例≥70%（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑和顆粒性栓塞劑分次栓塞）；外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，排除化療性骨髓抑制）；腎功能障礙：血肌酐＞2mg/dL或者血肌酐清除率＜30mL/min。TACE禁忌證經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)最常見不良反應(yīng)是栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。其他常見不良反應(yīng)：穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等。持續(xù)5～7d，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。術(shù)后常見不良反應(yīng)急性肝、腎功能損害；消化道出血；膽囊炎和膽囊穿孔；肝膿腫和膽汁瘤形成；栓塞劑異位栓塞（包括碘化油肺和腦栓塞、消化道穿孔、脊髓損傷、膈肌損傷等）術(shù)后常見并發(fā)癥局部療效實(shí)體瘤mRECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)EASL評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)長期療效總生存時(shí)間（Overallsurvival，OS）短期療效客觀應(yīng)答率（Objectiveresponserate，ORR）TACE治療至疾病進(jìn)展時(shí)間（Timetoprogress，TTP）療效評(píng)價(jià)原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）介入治療的分類根據(jù)動(dòng)脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：動(dòng)脈灌注化療（TAI）或HAIC：經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療，包括留置導(dǎo)管行持續(xù)灌注化療。動(dòng)脈栓塞（TAE）：單純用顆粒型栓塞劑栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}分支。TACE：將帶有化療藥物的碘化油乳劑或載藥微球、補(bǔ)充栓塞劑[明膠海綿顆粒、空白微球、聚乙烯醇顆粒（Polyvinylalcohol，PVA）]等經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}支的栓塞治療。TACE：根據(jù)栓塞劑的不同分為：常規(guī)TACE（cTACE）：用以碘化油化療藥物乳劑為主，輔以明膠海綿顆粒、空白微球或PVA的栓塞治療。藥物洗脫微球TACE（DEB-TACE）：采用加載化療藥物的藥物洗脫微球?yàn)橹鞯乃ㄈ委煛Ｔl(fā)性肝癌診療指南（2022年版）經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)肝硬化程度、肝功能狀態(tài)血清AFP水平腫瘤的容積和負(fù)荷量腫瘤包膜是否完整門靜脈有無癌栓腫瘤血供情況腫瘤的病理學(xué)分型病人的體能狀態(tài)有慢性乙型病毒性肝炎背景病人的血清HBV-DNA水平是否聯(lián)合消融、分子靶向治療、免疫治療、放射治療以及外科手術(shù)等綜合治療影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素1建議第1次TACE治療后4～6周時(shí)復(fù)查CT和（或）MRI、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學(xué)檢查顯示肝臟腫瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死且無增大和無新病灶，暫時(shí)可以不做TACE治療。隨訪1.LencioniR,etal.Hepatology,2016,64(1):

106-16.后續(xù)TACE治療的頻次依隨訪結(jié)果而定:主要包括病人對(duì)上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化。隨訪時(shí)間可間隔1～3個(gè)月或更長時(shí)間，依據(jù)CT和（或）MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行TACE治療。對(duì)于大肝癌/巨塊型肝癌常需要2～4次的TACE治療。TACE間隔期間治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療注意點(diǎn)提倡精細(xì)TACE治療：主要為微導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤的供血?jiǎng)用}支，精準(zhǔn)地注入碘化油乳劑和顆粒性栓塞劑，以提高療效和保護(hù)肝功能。DEB-TACE與cTACE治療的總體療效無顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面DEB-TACE具有一定的優(yōu)勢（證據(jù)等級(jí)1）。重視局部治療聯(lián)合局部治療、局部治療聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療。對(duì)肝癌伴門靜脈癌栓患者，在TACE基礎(chǔ)上可以使用門靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125粒子條或碘-125粒子門靜脈支架置入術(shù)，有效處理門靜脈主干癌栓（證據(jù)等級(jí)2）。采用碘-125粒子條或直接穿刺植入碘-125粒子治療門靜脈一級(jí)分支癌栓（證據(jù)等級(jí)4）。外科術(shù)后高危復(fù)發(fā)患者預(yù)防性TACE治療（證據(jù)等級(jí)1）：對(duì)腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、腫瘤直徑＞5cm的患者，預(yù)防性TACE能延長患者總生存期和無瘤生存期。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的治療-經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)小結(jié)-治療要點(diǎn)TACE是肝癌常用的非手術(shù)治療方法，主要適用于CNLCⅡb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者。提倡精細(xì)TACE治療，以減少腫瘤的異質(zhì)性導(dǎo)致TACE療效的差異。TACE治療（包括cTACE和DEB-TACE）必須遵循規(guī)范化和個(gè)體化的方案。提倡TACE聯(lián)合消融治療、放射治療、外科手術(shù)、分子靶向藥、免疫治療和抗病毒治療等綜合治療，以進(jìn)一步提高TACE療效。對(duì)肝癌伴門靜脈主干或一級(jí)分支癌栓可以在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合使用門靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125粒子治療或直接穿刺植入碘-125粒子進(jìn)行治療。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）目錄43外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06肝癌的放射治療-外放射治療無手術(shù)切除或局部消融治療適應(yīng)證或不愿接受有創(chuàng)治療，也可考慮采用肝癌立體定向放療（Stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）作為替代治療手段（證據(jù)等級(jí)2）CNLCIa、部分Ib期TACE聯(lián)合外放療，可改善局部控制率、延長生存時(shí)間，較單用TACE、索拉非尼或TACE聯(lián)合索拉非尼治療的療效好（證據(jù)等級(jí)2）CNLCIIa、IIb、IIIa期可行SBRT，延長生存時(shí)間；外放療也可減輕淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺轉(zhuǎn)移所致疼痛、梗阻或出血等癥狀（證據(jù)等級(jí)3）。CNLCIIIb期部分寡轉(zhuǎn)移灶者一部分無法手術(shù)切除的肝癌病人腫瘤放療后縮小或降期，可轉(zhuǎn)化為手術(shù)切除（證據(jù)等級(jí)2）；外放療也可用于等待肝癌肝移植術(shù)前的橋接治療；肝癌手術(shù)切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣術(shù)后可以輔助放療，減少病灶局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長病人無疾病進(jìn)展期（證據(jù)等級(jí)3）。適應(yīng)癥原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的放射治療-外放射治療放射性肝?。≧adiation-inducedliverdiseases，RILDs），肝臟外放療的劑量限制性并發(fā)癥典型RILD：堿性磷酸酶（AKP）升高＞2倍正常值上限、無黃疸性腹腔積液、肝腫大；非典型RILD：AKP＞2倍正常值上限、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞正常值上限或治療前水平5倍、肝功能Child-Pugh評(píng)分下降≥2分，但是無肝腫大和腹腔積液。外放射治療主要并發(fā)癥：診斷RILD必須排除肝腫瘤進(jìn)展、病毒性或藥物性所致臨床癥狀和肝功能損害。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的放射治療-質(zhì)子束放射療法與內(nèi)放射治療內(nèi)放射治療是局部治療肝癌的一種方法，包括90Y微球療法131I單克隆抗體放射性碘化油125I粒子植入等植入方式對(duì)應(yīng)腫瘤部位組織間植入肝內(nèi)病灶門靜脈植入門靜脈癌栓下腔靜脈植入下腔靜脈癌栓膽道內(nèi)植入膽管內(nèi)癌或癌栓原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）質(zhì)子放射治療（Protonradiotherapy，PBT）對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留肝癌病灶（大小<3cm，數(shù)目≤2個(gè)）的療效與RFA相似（證據(jù)等級(jí)2，推薦C）CNLCⅢa期肝癌患者，合并可切除門脈癌栓的肝癌可以行術(shù)前新輔助放射治療或術(shù)后輔助放射治療，延長生存；對(duì)于不能手術(shù)切除者，可以行姑息性放射治療，或放射治療與TACE等聯(lián)合治療，延長患者生存。CNLCⅢb期肝癌患者，部分寡轉(zhuǎn)移灶者可以行SBRT放射治療，延長生存；外放射治療也可以減輕淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺轉(zhuǎn)移所致疼痛、梗阻或出血等癥狀。部分患者可以通過放射治療轉(zhuǎn)化獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)。肝腫瘤照射劑量：立體定向放射治療一般推薦≥45～60Gy/3～10Fx，常規(guī)分割放射治療一般為50～75Gy，照射劑量與患者生存密切相關(guān)。部分肝內(nèi)病灶或肝外轉(zhuǎn)移灶可以行低分割放射治療，以提高單次劑量、縮短放射治療時(shí)間。正常組織的耐受劑量必須考慮：放射治療分割方式、肝功能Child-Pugh分級(jí)、正常肝（肝臟-腫瘤）體積、胃腸道瘀血和凝血功能狀況等。IGRT優(yōu)于三維適形放射治療或調(diào)強(qiáng)放射治療，立體定向放射治療必須在IGRT下進(jìn)行。內(nèi)放射治療是肝癌局部治療的一種方法。肝癌的放射治療小結(jié)-治療要點(diǎn)原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）目錄48外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06肝癌的系統(tǒng)抗腫瘤治療CNLCⅢa、Ⅲb期肝癌患者；不適合手術(shù)切除或TACE治療的CNLCⅡb期肝癌患者；TACE治療抵抗或TACE治療失敗的肝癌患者主要適應(yīng)癥相對(duì)禁忌癥ECOGPS評(píng)分＞2分，肝功能Child-Pugh評(píng)分＞7分；中重度骨髓功能障礙；肝、腎功能明顯異常，如氨基轉(zhuǎn)移酶（AST或ALT）＞5倍正常值上限和（或）膽紅素顯著升高＞2倍正常值上限、血清白蛋白＜28g/L或肌酐清除率（CCr）＜50mL/min；具有感染、發(fā)熱、活動(dòng)性出血或肝性腦病。對(duì)于不能耐受或者不愿接受一線和二線系統(tǒng)治療的肝癌病人，可建議中醫(yī)中藥及最佳支持治療。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的系統(tǒng)抗腫瘤治療-一線治療阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗IMbrave150阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗被批準(zhǔn)用于既往未接受過全身系統(tǒng)性治療的不可切除肝癌患者（證據(jù)等級(jí)2）。常見的不良反應(yīng)有高血壓、蛋白尿、肝功能異常、甲狀腺功能減退、腹瀉以及食欲下降等。信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物（達(dá)攸同）ORIENT32信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物（達(dá)攸同）已在我國被批準(zhǔn)用于既往未接受過系統(tǒng)抗腫瘤治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性肝癌的一線治療（證據(jù)等級(jí)2）。聯(lián)合治療組最常見的不良反應(yīng)為蛋白尿、血小板減少、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、高血壓和甲狀腺功能減退等。多納非尼多納非尼在我國已被批準(zhǔn)用于既往未接受過全身系統(tǒng)性抗腫瘤治療的不可切除肝癌患者（證據(jù)等級(jí)2）。最常發(fā)生的不良反應(yīng)為手足皮膚反應(yīng)、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、總膽紅素升高、血小板降低和腹瀉等。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的系統(tǒng)抗腫瘤治療-一線治療侖伐替尼REFLECT侖伐替尼適用于不可切除的肝功能Child-PughA級(jí)的晚期肝癌患者（證據(jù)等級(jí)1）。常見不良反應(yīng)為高血壓、蛋白尿、腹瀉、食欲下降、疲勞以及手足綜合征等。索拉非尼索拉非尼是最早用于肝癌系統(tǒng)抗腫瘤治療的分子靶向藥物。多項(xiàng)臨床研究表明，索拉非尼對(duì)于不同國家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌患者都具有一定的生存獲益（證據(jù)等級(jí)1）。常見的不良反應(yīng)為腹瀉、手足綜合征、皮疹、高血壓、納差以及乏力等，一般發(fā)生在治療開始后的2~6周內(nèi)。系統(tǒng)化療FOLFOX4方案在我國被批準(zhǔn)用于一線治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌（證據(jù)等級(jí)2）。三氧化二砷對(duì)中晚期肝癌具有一定的姑息治療作用（證據(jù)等級(jí)4）。其他一線治療進(jìn)展免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合大/小分子抗血管生成藥物有多項(xiàng)臨床研究正在開展之中。免疫檢查點(diǎn)抑制劑與其他藥物聯(lián)合的臨床研究也在開展中。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的系統(tǒng)抗腫瘤治療-二線治療瑞戈非尼RESORCE批準(zhǔn)用于既往接受過索拉非尼治療的CNLCIIb、IIIa和IIIb期肝癌病人（證據(jù)等級(jí)1）。常見不良事件是高血壓、手足皮膚反應(yīng)、乏力及腹瀉等。甲磺酸阿帕替尼甲磺酸阿帕替尼是我國自主研發(fā)的小分子靶向新藥，已被批準(zhǔn)單藥用于既往接受過至少一線系統(tǒng)性抗腫瘤治療后失敗或不可耐受的晚期肝癌患者（

證據(jù)等級(jí)2）。常見不良反應(yīng)是高血壓、蛋白尿、白細(xì)胞減少癥以及血小板減少癥等?？ㄈ鹄閱慰箍ㄈ鹄閱慰挂驯慌鷾?zhǔn)用于既往接受過索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝癌患者的治療（證據(jù)等級(jí)4）。常見的不良反應(yīng)是反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥、谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、甲狀腺功能減退和乏力等。多項(xiàng)臨床研究表明，卡瑞利珠單抗和阿帕替尼聯(lián)合應(yīng)用后，反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥的發(fā)生率明顯下降.原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的系統(tǒng)抗腫瘤治療-二線治療替雷利珠單抗RATIONALE208替雷利珠單抗被批準(zhǔn)用于至少經(jīng)過一次全身抗腫瘤治療的肝癌患者的治療（證據(jù)等級(jí)4）。安全性良好，主要不良反應(yīng)為谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、無力和甲狀腺功能減退等。其他二線抗