房顫教學(xué)課件

心房顫動(dòng)

房顫一.概念二.病因三.發(fā)病機(jī)制四.分類五.臨床表現(xiàn)六.治療房顫概念及流行病學(xué)1.心房顫動(dòng)：簡(jiǎn)稱房顫，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。2.合并房顫后心臟病死亡率增加2倍；如無(wú)適當(dāng)抗凝，腦卒中增高5倍。房顫病因1.風(fēng)濕性心瓣膜病a.二尖瓣狹窄：首次就診AF達(dá)20%，以后可高達(dá)42%-65%；b.二尖瓣及三尖瓣反流：?jiǎn)渭兌獍攴戳鲗?dǎo)致AF達(dá)34%；心房擴(kuò)大、心房壓力升高、心房肌病變導(dǎo)致不應(yīng)期不均一誘發(fā)AF。房顫2.冠心病早期較少，出現(xiàn)心肌梗死、充血性心衰時(shí)明顯增加，急性心肌梗死并發(fā)AF達(dá)11%。3.高血壓性心臟病高血壓----心肌肥厚----心肌心電生理異常----同時(shí)肥厚心肌缺血及纖維化--------AF。房顫4.代謝性疾病a.甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲亢----大量分泌甲狀腺激素、交感神經(jīng)亢進(jìn)----心房肌自律性升高、心肌損害----AFb.甲減c.低血糖房顫5.心肌病6.心肌炎7.先心病8.縮窄性心包炎、心包積液9.肺心病及肺梗死10.風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織病11.感染性心內(nèi)膜炎12.二尖瓣脫垂13.二尖瓣鈣化14.預(yù)激綜合征顯性旁路明顯高于隱匿性。房顫15.SSS多發(fā)心房沖動(dòng)----心房折返----AF16.心臟及胸腔手術(shù)多發(fā)生于術(shù)后第二天17.心臟腫瘤18.乙醇19.洋地黃中毒20.特發(fā)性房顫房顫發(fā)病機(jī)制

1.單中心及多中心異位沖動(dòng)2.多折返學(xué)說(shuō)3.心房顫動(dòng)的心房肌電重構(gòu)4.自主神經(jīng)介導(dǎo)的房顫迷走神經(jīng)介導(dǎo)----心房肌不應(yīng)期縮短及較大折返----房撲----AF交感神經(jīng)介導(dǎo)----心房肌興奮性增高----觸發(fā)激動(dòng)及小折返環(huán)----AF房顫分類1.永久性AF（慢性AF）：持續(xù)≥7或幾年。2.陣發(fā)性AF：<7d，多可以自行轉(zhuǎn)復(fù)，并可反復(fù)發(fā)作。3.持續(xù)性AF：持續(xù)了48h以上未能轉(zhuǎn)復(fù)需藥物或非藥物干預(yù)后才能轉(zhuǎn)復(fù)。4.新近發(fā)生的AF：持續(xù)<24h。房顫臨床表現(xiàn)1.大多數(shù)有心悸，頭暈、疲乏、氣短、黑蒙不少見(jiàn)，主要取決于：心室率、心功能、伴隨疾病以及患者感知癥狀的敏感性。2.其他少見(jiàn)較特異的臨床表現(xiàn)：a.心動(dòng)過(guò)速引起的心動(dòng)過(guò)速：房撲----房顫；b.預(yù)激綜合征患者的房顫c.神經(jīng)源性陣發(fā)性房顫房顫房顫的治療一、控制心室率二、預(yù)防栓塞性事件三、轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律四、植入型心房除顫器五、外科治療六、心臟起搏預(yù)防房顫七、導(dǎo)管消融治療房顫一、控制心室率1.目的：減輕癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)防心動(dòng)過(guò)速引起的心肌病一線治療適應(yīng)癥：a.無(wú)理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的無(wú)癥狀患者；b.永久性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)用藥物亦難維持；c.藥物轉(zhuǎn)復(fù)風(fēng)險(xiǎn)大于房顫癥狀本身。房顫2.優(yōu)點(diǎn)a.僅此一項(xiàng)治療就明顯緩解癥狀，部分可消除癥狀；b.與心律轉(zhuǎn)復(fù)相比，容易達(dá)到；c.很少或不引起致室性心律失常作用。房顫3.缺點(diǎn)a.仍有心室率不規(guī)則，部分患者仍有癥狀；b.與竇律相比，后者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定；c.少數(shù)為維持適當(dāng)心室率可能引起緩慢心室率需植入永久性起搏器d.房顫持續(xù)存在，腦卒中高危者仍需華法令抗凝房顫4.心室率控制標(biāo)準(zhǔn)靜息時(shí)：60-80次/分運(yùn)動(dòng)時(shí)：90-115次/分

房顫5.控制心室率的措施（1）藥物治療：a.迅速控制：靜脈維拉帕米、地爾硫卓或β-受體阻滯劑（一線）b.僅AF伴充血性心衰：洋地黃首選c.有時(shí)需地高辛、CCB及β-受體阻滯劑合用d.預(yù)激伴AF：CCB、洋地黃、β-受體阻滯劑均禁忌e.預(yù)激伴AF且血流動(dòng)力學(xué)惡化：電復(fù)律首選。f.血流動(dòng)力學(xué)異常不明顯：靜脈普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮房顫（2）房室交界區(qū)消融和永久性心臟起搏a.嚴(yán)重癥狀而藥物治療無(wú)效或不能耐受；b.有基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病和高齡。房顫二、預(yù)防栓塞性事件1.主要是腦栓塞2.華法令a.非風(fēng)濕性房顫靶點(diǎn)INR：2.0-3.0b.腦梗死高危：風(fēng)濕性心瓣膜病或人工瓣膜，可能INR：3.0-4.0

房顫c.抗凝適應(yīng)癥:有TIA或栓塞性事件患者;慢性房顫轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能轉(zhuǎn)復(fù)且有腦卒中促發(fā)因素存在；左房血栓形成；d.日本試驗(yàn)結(jié)果：INR1.5-2.1房顫阿司匹林325有明顯抗凝作用可用于：華法令禁忌；腦卒中危險(xiǎn)性低的房顫患者（<60歲且無(wú)器質(zhì)性心臟病）房顫三、轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律1.優(yōu)點(diǎn)a.消除癥狀b.改善血流動(dòng)力學(xué)c.減少栓塞性事件d.消除或減輕心房電重構(gòu)房顫2.缺點(diǎn)轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的風(fēng)險(xiǎn)：藥物的不良作用尤其是致心律失常作用3.陣發(fā)性房顫和新近發(fā)生的房顫半數(shù)能自行轉(zhuǎn)復(fù)；能否轉(zhuǎn)復(fù)最重要因素：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短房顫抗心律失常轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律抗心律失常藥物的用途：a.轉(zhuǎn)復(fù)心律：新近發(fā)生的房顫靜脈注射伊布利特或口服Ic類效果好b.降低除顫閾值，使房顫易被電轉(zhuǎn)復(fù)成功（III類抗心律失常藥物）c.防止體外電轉(zhuǎn)復(fù)后早期復(fù)發(fā)d.長(zhǎng)期藥物維持竇性心律e.藥物使房顫容易轉(zhuǎn)為房撲，而房撲容易被抗心動(dòng)過(guò)速起搏或射頻消融終止或預(yù)防。

房顫（一）藥物轉(zhuǎn)復(fù)a.無(wú)器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮b.冠心病、EF低、嚴(yán)重傳導(dǎo)障礙則避免 Ic類藥物c.胺碘酮、索他洛爾但少數(shù)可引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但胺碘酮相對(duì)安全d.對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間≥48h或持續(xù)時(shí)間不明，在心律轉(zhuǎn)復(fù)前后都應(yīng)常規(guī)華法令抗凝房顫（二）直流電轉(zhuǎn)復(fù)a.對(duì)持續(xù)性（不能自行轉(zhuǎn)發(fā)）的陣發(fā)性房顫和經(jīng)選擇的慢性房顫，如無(wú)暫時(shí)性禁忌癥（洋地黃毒性反應(yīng)、低鉀血癥、急性感染、失代償心衰等）體外電復(fù)律是首選的治療措施b.對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間≥48h或持續(xù)時(shí)間不明，轉(zhuǎn)復(fù)前3周和轉(zhuǎn)復(fù)后4周繼續(xù)抗凝治療c.體外轉(zhuǎn)復(fù)需全麻，故有全麻禁忌的不宜進(jìn)行房顫四、植入型心房除顫器適用于：反復(fù)發(fā)作、藥物無(wú)效、癥狀明顯患者。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴。房顫五、外科治療

1.Cox迷宮術(shù)：切割使互相電活動(dòng)連續(xù)的心房組織塊減少，減少小折返。2.適用于：藥物治療失敗，尤其是器質(zhì)性心臟病外科手術(shù)同時(shí)行Cox迷宮術(shù)，特別是需人工瓣膜置換者房顫六、心臟起搏預(yù)防心房顫動(dòng)1.可能機(jī)制：a.心房起搏減少心房復(fù)極的離散，破壞引起房顫的電生理基質(zhì)