基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)資料

基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第一章：緒論P(yáng)2第二章：環(huán)境P2第三章：預(yù)防與控制醫(yī)院感染P4第五章：病人的安全與護(hù)士的職業(yè)防護(hù)P18第六章：病人的清潔衛(wèi)生P21第七章：休息與活動(dòng)第九章：生命體征的評(píng)估與護(hù)理P28第十章：冷、熱療法P42第一章：緒論基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)是學(xué)習(xí)臨床專科護(hù)理的基礎(chǔ)，是運(yùn)用護(hù)理學(xué)的基本知識(shí)和技能，滿足病人的基本需要的課程?；A(chǔ)護(hù)理學(xué)以病人為中心，針對(duì)病人生理、心理、社會(huì)、精神及文化等各層面的健康問題，采取科學(xué)、有效的護(hù)理對(duì)策，滿足病人的需要，使其盡可能恢復(fù)到健康的最佳狀態(tài)。護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、恢復(fù)健康和減輕痛苦。學(xué)習(xí)內(nèi)容：環(huán)境、預(yù)防與控制醫(yī)院感染、病人入院和出院的護(hù)理、病人的安全與職業(yè)防護(hù)、病人的清潔衛(wèi)生、休息與活動(dòng)、醫(yī)療與護(hù)理文件、生命體征的評(píng)估與護(hù)理、冷熱療法、飲食與營(yíng)養(yǎng)、排泄、給藥、靜脈輸液與輸血、標(biāo)本采集、疼痛病人的護(hù)理、病情觀察急危重病人的管理及臨終護(hù)理。學(xué)習(xí)目的：獲得滿足病人生理、心理、社會(huì)需求所必備的基本知識(shí)和基本技能認(rèn)識(shí)自身價(jià)值，樹立正確的價(jià)值觀具備良好的職業(yè)道德和職業(yè)情感實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)實(shí)踐學(xué)習(xí)法課程的學(xué)習(xí)方法臨床學(xué)習(xí)反思學(xué)習(xí)法總之，基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)是護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生重要的專業(yè)課程之一，它是學(xué)習(xí)其他臨床護(hù)理學(xué)專業(yè)課程的基礎(chǔ)。第二章：環(huán)境第一節(jié)：環(huán)境與健康環(huán)境：是人類進(jìn)行生產(chǎn)和生活活動(dòng)的場(chǎng)所，是人類社生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。護(hù)理學(xué)的四個(gè)基本概念：人、健康、環(huán)境和護(hù)理。護(hù)理學(xué)創(chuàng)始人南丁格爾（出生日期：1820.05.12）認(rèn)為環(huán)境是“影響生命和有機(jī)體發(fā)展的所有外界因素的總和，這些因素能夠延緩或加速疾病和死亡的過程”。美國(guó)護(hù)理學(xué)家韓德森認(rèn)為環(huán)境是“影響機(jī)體生命與發(fā)展的所有外在因素的總和”。護(hù)理理論家羅伊把環(huán)境定義為“圍繞和影響個(gè)人或集體行為與發(fā)展的所有外在因素的總和”。內(nèi)環(huán)境：生理環(huán)境和心理環(huán)境環(huán)境外環(huán)境：自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境氣候?qū)Νh(huán)境的影響自然環(huán)境因素對(duì)健康的影響地形、地質(zhì)對(duì)環(huán)境的影響自然環(huán)境因素失衡對(duì)健康的影響環(huán)境因素對(duì)健康的影響（空氣、水、土壤、噪聲、輻射污染）社會(huì)環(huán)境因素對(duì)健康的影響（社會(huì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)階層、社會(huì)關(guān)系、文化因素、生活方式、衛(wèi)生服務(wù)體系）護(hù)理的基本任務(wù)：促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、恢復(fù)健康和減輕痛苦。護(hù)士的職責(zé)：1、幫助發(fā)現(xiàn)環(huán)境中對(duì)人類積極的和消極的影響因素。2、護(hù)士在與個(gè)體、家庭、社區(qū)和社會(huì)接觸的日常工作中，應(yīng)告知他們?nèi)绾畏雷o(hù)具有潛在危險(xiǎn)的化學(xué)制品及具有放射線的廢物等，并應(yīng)用環(huán)境知識(shí)指導(dǎo)其預(yù)防和減輕潛在性危險(xiǎn)。的疾病傳播。3.飛沫傳播：帶有病原微生物的飛沫核（＞5μm）在空氣中短距離（1m內(nèi)）移動(dòng)到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致的傳播4.其他途徑：如通過動(dòng)物攜帶病原微生物而引起的生物媒介傳播。（三）易感宿主：對(duì)某種疾病或傳染病缺乏免疫力的人。如將易感者作為一個(gè)總體，則稱為易感人群。病原體傳播到宿主后是否引起感染主要取決于病原體的毒力和宿主的易感性。醫(yī)院感染常見易感人群主要包括：不合理使用抗生素者嬰幼兒及老年人機(jī)體免疫功能嚴(yán)重受損者接受各種免疫抑制劑治療者接受各種侵入性診療操作者營(yíng)養(yǎng)不良者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或住院時(shí)間長(zhǎng)者精神狀態(tài)差，缺乏主觀能動(dòng)性者四、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制：建立醫(yī)院感染管理體系，加強(qiáng)感染管理監(jiān)控：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、各科室醫(yī)院感染管理小組健全各項(xiàng)規(guī)章制度，依法管理醫(yī)院感染落實(shí)醫(yī)院感染管理措施并開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，切斷感染鏈加強(qiáng)醫(yī)院感染教育，督促各級(jí)人員自覺預(yù)防與控制醫(yī)院感染第二節(jié)：清潔、消毒、滅菌清潔：去除物體表面有機(jī)物、無機(jī)物和可見污染物的過程。適用于各類物體表面，也是物品消毒、滅菌前的必要步驟。常用方法：水洗、清潔劑或去污劑去污、機(jī)械去污、超聲清洗等清洗：去除診療器械、器具和物品上污物的全過程。分為手工清洗和機(jī)械清洗。流程：沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗消毒：清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。滅菌：殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理，并達(dá)到滅菌保證水平的方法。滅菌保證水平：滅菌處理單位產(chǎn)品上存在活微生物的概率，通常表示為10-6，即經(jīng)滅菌處理后在一百萬件物品中最多只允許一件物品存在活微生物。一、消毒滅菌的方法：（一）物理消毒滅菌法：利用物理因素如熱力、輻射、過濾等清除或殺滅病原微生物的方法。1.熱力消毒滅菌法：主要利用熱力使微生物的蛋白質(zhì)凝固變性、酶失活、細(xì)胞膜和細(xì)胞壁發(fā)生改變而導(dǎo)致其死亡，達(dá)到消毒滅菌的目的，是效果可靠、使用最廣泛的方法。干熱法：燃燒法、干烤法濕熱法：壓力蒸汽滅菌法、煮沸消毒法、低溫蒸汽法、流通蒸汽法干熱法和濕熱法比較：2、輻射消毒法：主要利用紫外線的殺菌作用，使菌體蛋白質(zhì)發(fā)生光解、變性而致細(xì)菌死亡。日光曝曬法：適用床墊、被服、書籍等物品消毒。曝曬6小時(shí)，并定時(shí)翻動(dòng)。紫外線消毒法：消毒使用C波紫外線：波長(zhǎng)250～270nm，殺菌作用最強(qiáng)為253.7nm。紫外燈照射：距地面1.8～2.2m，≥1.5W/m3，時(shí)間≥30分鐘。臭氧消毒法：空氣消毒，臭氧濃度20mg/m3，作用30分鐘；水消毒，根據(jù)使用說明書要求；物品表面消毒，臭氧濃度60mg/m3，作用60～120分鐘。3.電離輻射滅菌法：利用放射性同位素60Co發(fā)射高能γ射線或電子加速器產(chǎn)生的β射線進(jìn)行輻射滅菌。適用：不耐熱的物品如一次性醫(yī)用塑料制品、食品、藥品和生物制品等在常溫下的滅菌，又稱“冷滅菌”。注意事項(xiàng)：放射線對(duì)人體有害，應(yīng)用機(jī)械傳送物品為增強(qiáng)γ射線的殺菌作用，應(yīng)在有氧環(huán)境下進(jìn)行濕度越高，殺菌效果越好4.過氧化氫等離子體滅菌法：在特定的電場(chǎng)內(nèi)，過氧化氫氣體發(fā)生電離反應(yīng)，形成低密度電離氣體云，具有很強(qiáng)殺菌作用。適用：不耐熱、不耐濕的診療器械的滅菌方法：濃度＞6mg/L，滅菌腔壁溫度45～65℃，滅菌周期28～75分鐘。5.微波消毒法：適用于餐飲具消毒注意事項(xiàng)：應(yīng)避免小劑量長(zhǎng)期接觸或大劑量照射不用金屬容器盛放物品待消毒的物品應(yīng)浸入水中或用濕布包裹被消毒的物品應(yīng)為小件或不太厚6.機(jī)械除菌法：用機(jī)械的方法（沖洗、刷、擦、掃、抹、鏟除或過濾等）除掉物品表面、水中、空氣中及人畜體表的有害微生物，減少微生物數(shù)量和引起感染的機(jī)會(huì)，常用層流通風(fēng)和過濾除菌法。層流通風(fēng)：室外空氣通過孔隙小于0.2μm的高效過濾器以垂直或水平兩種氣流呈流線狀流入室內(nèi)，再以等速流過房間后流出。過濾除菌：待消毒的介質(zhì)通過規(guī)定孔徑的過濾材料，去除氣體或液體中的微生物。（二）化學(xué)消毒滅菌法1、原理：使微生物的蛋白凝固變性、酶蛋白失去活性抑制微生物的代謝、生長(zhǎng)和繁殖適用：凡不適用于物理消毒滅菌的物品，如：病人的皮膚、黏膜、排泄物及周圍環(huán)境、光學(xué)儀器、金屬銳器以及某些塑料制品的消毒2、化學(xué)消毒劑的種類：滅菌劑：能殺滅一切微生物（包括細(xì)菌芽胞），并達(dá)到滅菌要求的化學(xué)制劑。如戊二醇、環(huán)氧乙烷。高效消毒劑：能殺滅一切細(xì)菌繁殖體（包括分枝桿菌）、病毒、真菌及其孢子等，對(duì)細(xì)菌芽胞也有一定殺滅作用的化學(xué)制劑。如過氧化氫、過氧乙酸、二氧化氯。中效消毒劑：能殺滅分枝桿菌、真菌、病毒及細(xì)菌繁殖體等微生物的化學(xué)制劑。如乙醇、碘伏、漂白粉精、復(fù)方氯己定。低效消毒劑：能殺滅細(xì)菌繁殖體和親脂病毒的化學(xué)制劑。如苯扎溴銨溶液、氯己定。3.化學(xué)消毒劑的使用原則：合理使用，能不用時(shí)則不用，必須用時(shí)盡量少用。根據(jù)物品的性能和各種微生物的特性選擇合適的消毒劑。嚴(yán)格掌握消毒劑的有效濃度、消毒時(shí)間及使用方法。消毒劑應(yīng)定期更換，易揮發(fā)的要加蓋，并定期檢測(cè)。待消毒的物品必須先清洗、擦干。消毒劑中不能放置紗布、棉花等物，以防降低消毒效力。消毒后的物品在使用前須用無菌水沖凈。做好工作人員的防護(hù)。4.化學(xué)消毒劑的使用方法：浸泡法：將被消毒的物品清洗、擦干后浸沒在規(guī)定濃度的消毒液內(nèi)一定時(shí)間的消毒方法。適用于大多數(shù)物品。擦拭法：蘸取規(guī)定濃度的化學(xué)消毒劑進(jìn)行擦拭的消毒方法。適用于物品表面、皮膚、黏膜。噴霧法：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)用噴霧器將一定濃度的化學(xué)消毒劑均勻地噴灑的消毒方法。適用于地面、墻壁、空氣、物品表面。熏蒸法：在密閉空間內(nèi)將一定濃度的消毒劑加熱或加入氧化劑，使其產(chǎn)生氣體在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行消毒滅菌的方法。適用于手術(shù)室、換藥室、病室的空氣消毒；精密貴重儀器、不能蒸煮、浸泡物品的消毒。5.常用化學(xué)消毒劑：（1）戊二醛（2）甲醛（3）環(huán)氧乙烷（4）過氧乙酸（5）含氯消毒劑（6）乙醇（7）碘伏（8）苯扎溴銨溶液（9）氯己定詳見P41二、醫(yī)院清潔、消毒、滅菌工作：（一）消毒、滅菌方法的分類：（二）消毒、滅菌方法的選擇原則：總原則：重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)先消毒，再按常規(guī)清洗消毒滅菌。具體原則：1、根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)高低選擇：2、根據(jù)物品上污染微生物種類、數(shù)量選擇：?對(duì)受到致病菌芽胞、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體污染的物品：滅菌法或高水平消毒法?對(duì)受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體等病原微生物污染的物品：中水平以上的消毒法?對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品：中水平或低水平消毒法?殺滅被有機(jī)物保護(hù)的微生物時(shí)，或消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)加大消毒劑的劑量和（或）延長(zhǎng)消毒時(shí)間3、根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇：既要保護(hù)物品不被破壞，又要使消毒方法易于發(fā)揮作用。?耐熱、耐濕的診療器械、器具和物品：首選壓力蒸汽滅菌法；耐熱的玻璃器材、油劑類和干粉類物品：首選干熱滅菌法。?不耐熱、不耐濕的物品：低溫滅菌法，如環(huán)氧乙烷、過氧化氫低溫等離子體滅菌或低溫甲醛蒸汽滅菌等。?金屬器械如浸泡滅菌：選擇腐蝕性小的滅菌劑，同時(shí)注意防銹。?物品表面消毒時(shí)：光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或用化學(xué)消毒劑擦拭；多孔材料表面宜采取浸泡或噴霧消毒法。4、根據(jù)是否有明確感染源選擇消毒類型：預(yù)防性消毒：在未發(fā)現(xiàn)明確感染源的情況下，為預(yù)防感染的發(fā)生對(duì)可能受到病原微生物污染的物品和場(chǎng)所進(jìn)行的消毒。疫源地消毒：隨時(shí)消毒：疫源地內(nèi)有傳染源存在時(shí)進(jìn)行的消毒，目的是及時(shí)殺滅或去除傳染源所排出的病原微生物。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況隨時(shí)進(jìn)行，消毒合格標(biāo)準(zhǔn)為自然菌的消亡率≥90%。終末消毒：傳染源離開疫源地后進(jìn)行的徹底消毒。要求空氣或物體表面消毒后自然菌的消亡率≥90%，排泄物、分泌物或被污染的血液等消毒后不應(yīng)檢出病原微生物或目標(biāo)微生物。（三）醫(yī)院日常的清潔、消毒、滅菌：1、醫(yī)院環(huán)境清潔、消毒：①環(huán)境空氣：②環(huán)境表面：環(huán)境物品表面、地面無明顯污染，采用濕式清潔，受到肉眼可見污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔、消毒，不得檢出致病微生物。頻繁接觸的物體表面（治療車、床欄、床頭柜、門把手、燈開關(guān)、水龍頭等）：每天清潔、消毒。被病人血液、嘔吐物、排泄物或病原微生物污染時(shí)采用中水平以上的消毒方法：少量（＜10ml）濺污先清潔再消毒；大量（≥10ml）濺污，先去除可見污染，再清潔和消毒。感染高風(fēng)險(xiǎn)的部門、被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的環(huán)境表面或物品表面：應(yīng)做好隨時(shí)消毒和終末消毒。2、被服類清潔、消毒：?主要在洗衣房進(jìn)行。間接接觸病人的被芯、枕芯、被褥、床墊、病床圍簾等應(yīng)定期清洗與消毒；遇污染應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。直接接觸病人衣服和床單、被套、枕套等一人一換，住院時(shí)間長(zhǎng)者每周更換，遇污染及時(shí)換。?每個(gè)病區(qū)有3個(gè)衣被收集袋，分別收放：有明顯污染的病人衣被一般病人衣被醫(yī)務(wù)人員的工作服帽和值班被服一次性使用衣被收集袋用后焚燒，非一次性使用者采用不同的清洗、消毒方法。病人一般衣被：1%洗滌液，70℃以上熱水（化纖衣被40～50℃）清洗25分鐘，再用清水漂洗。感染病人的被服：專機(jī)洗滌，用1%～2%洗滌劑于90℃以上洗30分鐘或70℃含有效氯500mg/L的溶液洗滌30～60分鐘，然后用清水漂凈。甲類及按甲類管理的乙類傳染病病人的被服：先壓力蒸汽滅菌，再送洗衣房洗滌或燒毀。病人的污染衣被：先去除有機(jī)物，然后按感染病人的被服處理；嬰兒衣被應(yīng)單獨(dú)洗滌。工作人員被服應(yīng)與病人被服分機(jī)或分批清洗消毒。3、飲水、茶具、餐具和衛(wèi)生潔具等清潔、消毒：?飲水：符合國(guó)家飲用水標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌總數(shù)<100個(gè)/ml，大腸桿菌數(shù)<3個(gè)/1000ml。?茶具、餐具：一洗、二涮、三沖、四消毒、五保潔，要求消毒處理后要清潔、干爽、無油垢，不油膩，無污物，不得檢出大腸桿菌、致病菌和HBsAg。?痰杯、便器等分泌物和排泄物盛具：清洗、消毒后干燥備用。?抹布、地巾、拖布（頭）等潔具：分區(qū)使用，清洗后再浸泡消毒、干燥備用。4、皮膚和黏膜消毒：（1）皮膚消毒：通常使用擦拭法，消毒方法遵循產(chǎn)品使用說明完整皮膚：常用消毒劑有醇類、碘類、季銨鹽類、酚類、過氧化物類，要求無論何時(shí)均不得檢出致病菌，未用前菌落總數(shù)≤10cfu/ml（g），使用中≤50cfu/ml（g）。破損皮膚：消毒劑應(yīng)無菌，常用季胺鹽類、胍類消毒劑以及過氧化氫、碘伏、酸性氧化電位水等。（2）黏膜消毒：常用擦拭法或沖洗法，消毒方法遵循產(chǎn)品使用說明常用碘伏、氯己定——乙醇、季銨鹽類、過氧化物類、含氯制劑等5、器械物品的清潔、消毒、滅菌：進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平，滅菌后器械物品不得檢出任何微生物。接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平，不得檢出致病性微生物。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。使用中的消毒液染菌量≤100cfu/ml，致病性微生物不得檢出消毒后的內(nèi)鏡，細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病性微生物普通病人污染的可重復(fù)使用診療器械、器具和物品與一次性使用物品分開放置；一次性使用的不得重復(fù)使用疑似或確診朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體感染者宜選用一次性診療器械、器具和物品，使用后進(jìn)行雙層密閉封裝焚燒處理；可重復(fù)使用的被污染器械、器具及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一按要求回收并處置。6、醫(yī)院污物污水的處理：醫(yī)院污物的處理設(shè)置黑黃污物袋黑色袋裝生活垃圾黃色袋裝醫(yī)療垃圾損傷性廢物置于醫(yī)療廢物專用的黃色銳器盒內(nèi)醫(yī)院污水的處理建立集中污水處理系統(tǒng)并按污水種類分別進(jìn)行排放感染病區(qū)和普通病區(qū)的污水應(yīng)實(shí)行分流，分別進(jìn)行消毒處理（四）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）工作：1、消毒供應(yīng)中心（centralsterilesupplydepartment,CSSD）：醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)所有重復(fù)使用診療器械、器具、物品的清洗消毒、滅菌以及滅菌物品供應(yīng)的部門。預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要科室。2、消毒供應(yīng)中心布局：1）工作區(qū)域：包括去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和滅菌物品存放區(qū)，其劃分原則：“物品由污到潔，不交叉、不逆流；空氣流向由潔到污；去污區(qū)保持相對(duì)負(fù)壓；檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對(duì)正壓”2）輔助區(qū)域：包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)浴間等3、消毒供應(yīng)中心工作內(nèi)容：1）回收：封閉式回收，避免反復(fù)裝卸2）清洗消毒：清洗方法包括機(jī)械清洗和手工清洗；清洗步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗；對(duì)于被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療物品應(yīng)先消毒滅菌，再進(jìn)行清洗；清洗后的器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒處理3）干燥、檢查與保養(yǎng)：首選干燥設(shè)備根據(jù)物品性質(zhì)進(jìn)行干燥處理；對(duì)干燥后的每件器械、器具和物品進(jìn)行檢查；器械保養(yǎng)時(shí)根據(jù)不同特性分類處理4）包裝：包括裝配、包裝、封包、注明標(biāo)識(shí)等步驟，器械與敷料應(yīng)分室包裝5）裝載、滅菌及卸載：根據(jù)物品的性質(zhì)選擇適宜有效的滅菌方法，按照不同的滅菌器要求裝載滅菌包，放置方法恰當(dāng)，滅菌后按要求卸載 6）儲(chǔ)存與發(fā)放：滅菌后物品應(yīng)分類、分架存放于無菌物品存放區(qū)，應(yīng)固定位置、設(shè)置標(biāo)識(shí)，定期檢查、盤點(diǎn)、記錄，在有效期內(nèi)發(fā)放7）相關(guān)監(jiān)測(cè)：安排人員專門負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)。第三節(jié)：手衛(wèi)生一、概述：（一）基本概念：手衛(wèi)生（handhygiene）：醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱洗手（handwashing）：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（或皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程衛(wèi)生手消毒（antiseptichandrubbing）：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程外科手消毒（surgicalhandantisepsis）：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（或皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程（二）手衛(wèi)生管理：制定手衛(wèi)生制度配備手衛(wèi)生設(shè)施定期開展培訓(xùn)加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)開展效果監(jiān)測(cè)：衛(wèi)生手消毒后，細(xì)菌菌落數(shù)≤10cfu/cm2外科手消毒后，細(xì)菌菌落數(shù)≤5cfu/cm2（三）手衛(wèi)生設(shè)施：1、洗手設(shè)施：流動(dòng)水洗設(shè)施、清潔劑、干手設(shè)施衛(wèi)生消毒設(shè)施外科手消毒設(shè)施二、洗手：目的：清除手部皮膚污垢和大部分暫居菌，切斷通過手傳播感染的途徑操作步驟：準(zhǔn)備：打開水龍頭，調(diào)節(jié)合適水流和水溫濕手：流動(dòng)水下淋濕雙手涂劑：關(guān)上水龍頭并取清潔劑均勻涂抹揉搓：認(rèn)真揉搓雙手至少15s沖凈：打開水龍頭，流動(dòng)水下徹底沖凈雙手干手：關(guān)閉水龍頭，擦干雙手或烘干雙手原則：第一步：掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦第二步：手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦，交換進(jìn)行第三步：掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互揉搓第四步：彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行第五步：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行第六步：五個(gè)手指尖并攏在對(duì)側(cè)掌心旋轉(zhuǎn)搓擦第七步：握住手腕回旋摩擦，交換進(jìn)行三、衛(wèi)生手消毒：目的：清除致病性微生物，預(yù)防感染與交叉感染，避免污染無菌物品和清潔物品操作步驟：洗手：按洗手步驟洗手并保持手的干燥涂劑：取速干手消毒劑均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫，必要時(shí)增加手腕及腕上10cm揉搓：按照揉搓洗手的步驟揉搓雙手干手：自然干燥注意事項(xiàng)：先洗手再干燥涂劑揉搓全覆蓋：手的各個(gè)部位都需揉搓到牢記衛(wèi)生手消毒時(shí)機(jī)：下列情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：①接觸病人的血液、體液和分泌物后；②接觸被傳染性致病微生物污染的物品后；③直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理后；④處理傳染病人污物之后外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。四、外科手消毒：1、洗手衣要束在洗手褲內(nèi)或把腰帶束好，戴好口罩和帽子，修剪指甲并銼平甲緣，清除指甲下的污垢。2、取下手部飾物及手表。3、打開水龍頭，調(diào)節(jié)到合適的水流和水溫（最好應(yīng)用感應(yīng)式水龍頭）。4、流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。5、取適量皂液或其他清洗劑均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指、手縫、前臂和上臂下1/3。按七步洗手法充分揉搓雙手、前臂和上臂下1/3；必要時(shí)，可用消毒刷子蘸取清洗劑按上述方法進(jìn)行刷洗。6、流水沖凈。沖洗時(shí)手指朝上，使手由手指順肘部流下，避免逆流污染指尖。同法皂液再次揉搓，流水沖凈。取消毒紙由手部向肘部順序擦干，左、右手各用一張。7、取適量消毒劑按七步洗手法充分揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，再取適量消毒劑涂抹雙手至腕上10cm。至消毒劑干燥，雙手舉放胸前，手、臂不可觸及他物。若被污染，須重新刷洗。第四節(jié)：無菌技術(shù)一、概述：（一）相關(guān)概念：無菌技術(shù)：指在醫(yī)療、護(hù)理操作中，防止一切微生物侵入機(jī)體和保持無菌物品、無菌區(qū)域被污染的技術(shù)。無菌區(qū)：指經(jīng)滅菌處理且未被污染的區(qū)域。非無菌區(qū)：指未經(jīng)滅菌處理，或雖經(jīng)滅菌處理但又被污染的區(qū)域。無菌物品：指通過滅菌處理后保持無菌狀態(tài)的物品。非無菌物品：指未經(jīng)滅菌處理，或雖經(jīng)滅菌處理后又被污染的物品。（二）無菌技術(shù)操作原則：1、操作環(huán)境清潔且寬敞：①操作室清潔、寬敞、定期消毒；操作前半小時(shí)停止清掃、減少走動(dòng)，避免塵埃飛揚(yáng)；②操作臺(tái)清潔、干燥、平坦，物品布局合理2、工作人員儀表符合要求：①著裝整潔、修剪指甲，②洗手、戴口罩③必要時(shí)穿無菌衣、戴無菌手套3、無菌物品管理有序規(guī)范：①存放環(huán)境：溫度＜24℃，相對(duì)濕度＜70%；存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，置于規(guī)定的存放柜或架上②標(biāo)識(shí)清楚：標(biāo)明物品名稱、滅菌日期；與非無菌物品分開放置③使用有序：按失效期先后順序擺放取用④儲(chǔ)存有效期：根據(jù)存放環(huán)境和包裝材料不同，必須在有效期內(nèi)使用4、操作過程中加強(qiáng)無菌觀念：①明確無菌區(qū)、非無菌區(qū)、無菌物品、非無菌物品，非無菌物品應(yīng)遠(yuǎn)離無菌區(qū)②操作者身體應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離③取、放無菌物品時(shí)，應(yīng)面向無菌區(qū)④取用無菌物品時(shí)應(yīng)使用無菌持物鉗⑤無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)⑥手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺(tái)面以上，不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物品⑦避免面對(duì)無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏⑧如無菌物品疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)予更換⑨一套無菌物品供一位病人使用二、無菌技術(shù)的基本操作方法：（一）使用無菌持物鉗法：目的：取放和傳遞無菌物品，保持無菌物品的無菌狀態(tài)。種類：三叉鉗：常用于夾取較大或較重物品，如瓶、罐、盆、骨科器械等。卵圓鉗：夾取刀、剪、鑷、治療碗等。鑷子：分長(zhǎng)、短兩種，其尖細(xì)小，輕巧方便，適用于夾取針頭、棉球、紗布等。使用方法：先將容器蓋打開,取放無菌持物鉗時(shí)鉗端閉合，不可以觸及容器口緣。閉合垂直取、放使用過程中始終保持鉗端向下。避免持物鉗在空氣中暴露過久,如遠(yuǎn)處夾物連容器一起搬移注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵循無菌操作原則②取、放無菌持物鉗時(shí)閉合鉗端，不可觸及容器口邊緣③使用過程中始終保持鉗端向下，不可觸及非無菌區(qū)④到遠(yuǎn)處取物時(shí)，應(yīng)將容器一起移至操作處，就地使用⑤不可用無菌持物鉗夾取油紗布、換藥或消毒皮膚，干燥法保存時(shí)4小時(shí)更換1次（二）使用無菌容器法：目的：盛放無菌物品并保持無菌狀態(tài)持無菌容器法：手托底部，手指不能觸及容器邊緣及內(nèi)面。注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵循無菌操作原則②移動(dòng)無菌容器時(shí)，應(yīng)托住底部，手指不可觸及無菌容器的內(nèi)面及邊緣③從無菌容器內(nèi)取出的物品，即使未用，也不可再放回?zé)o菌容器中④無菌容器應(yīng)定期消毒滅菌；一經(jīng)打開，使用時(shí)間不超過24小時(shí)（三）使用無菌包法：目的：從無菌包取出無菌物品，供無菌操作使用。注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵循無菌操作原則②打開無菌包時(shí)手只能接觸包布四角的外面，不可觸及包布內(nèi)面，不可跨越無菌區(qū)③包內(nèi)物品未用完，應(yīng)按原折痕包好，注明開包日期及時(shí)間，限24小時(shí)內(nèi)使用④如包內(nèi)物品超過有效期、被污染或包布受潮，則需重新滅菌（四）無菌區(qū)域準(zhǔn)備法：是將無菌治療巾鋪在清潔、干燥的治療盤內(nèi)，使其內(nèi)面為無菌區(qū)，放置無菌物品，以供治療和護(hù)理操作使用。短期存放無菌物品和便于無菌操作，有效期限不超過4小時(shí)注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵循無菌操作原則②鋪無菌盤區(qū)域須清潔干燥、無菌巾避免潮濕、污染③鋪好無菌盤應(yīng)盡早使用，有效期不超過4小時(shí)（五）倒取無菌溶液法：1.清潔取盛有無菌溶液的密封瓶，擦凈瓶外灰塵2.查對(duì)瓶簽上的藥名、劑量、濃度和有效期；瓶蓋有無松動(dòng)；瓶身有無裂縫；溶液有無沉淀、渾濁或變色3.開瓶塞啟開瓶蓋，消毒瓶塞，待干后打開瓶塞4.倒溶液瓶簽朝向掌心，倒出少量溶液旋轉(zhuǎn)沖洗瓶口，再由原處倒出溶液至無菌容器中5.蓋瓶塞倒好后立即塞好瓶塞6.記錄在瓶簽上注明開瓶日期及時(shí)間并簽名7.處理取無菌溶液法---取密封瓶?jī)?nèi)無菌溶液：擦凈、核對(duì)、檢查消毒、開瓶沖洗瓶口手握標(biāo)簽倒液注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵循無菌操作原則②不可將物品伸入無菌溶液瓶?jī)?nèi)蘸取溶液；傾倒液體時(shí)不可直接接觸無菌溶液瓶口③已倒出的溶液不可再倒回瓶?jī)?nèi)，以免污染剩余溶液④已開啟的無菌溶液瓶?jī)?nèi)的溶液，24小時(shí)內(nèi)有效，余液只作清潔操作用（六）戴、脫無菌手套法：1.查對(duì)無菌手套袋外的號(hào)碼、滅菌日期，包裝是否完整、干燥2.打開手套袋3.取、戴手套4.調(diào)整將手套翻邊扣套在工作服外面，檢查是否漏氣5.脫手套6.處置棄于黃色垃圾袋內(nèi)注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵循無菌操作原則②戴手套時(shí)手套外面（無菌面）不可觸及任何非無菌物品；已戴手套的手不可觸及未戴手套的手及另一手套的內(nèi)面；未戴手套的手不可觸及手套的外面。③選擇合適手掌大小的手套尺碼；修剪指甲以防刺破手套④戴手套后雙手應(yīng)始終保持在腰部或操作臺(tái)面以上視線范圍內(nèi)的水平；如發(fā)現(xiàn)有破損或可疑污染應(yīng)立即更換⑤脫手套時(shí)，避免強(qiáng)拉，注意勿使手套外面（污染面）接觸到皮膚；脫手套后應(yīng)洗手⑥診療護(hù)理不同病人之間應(yīng)更換手套；一次性手套應(yīng)一次性使用；戴手套不能替代洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒第五節(jié)：隔離技術(shù)隔離（isolation）：是將傳染病患者和高度易感人群安置在指定的地方，暫時(shí)避免和周圍人群接觸，以起到控制傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群的目的。隔離技術(shù)：是指在醫(yī)療護(hù)理操作中，防止一切病原微生物侵人人體，防止清潔物品和清清潔區(qū)被污染的操作技術(shù)。一、概述：（一）區(qū)域劃分：清潔區(qū)：清潔區(qū)是指未與傳染病患者直接接觸，未被病原微生物污染的區(qū)域。醫(yī)務(wù)人員的值班室、衛(wèi)生間、更衣室、浴室、配餐間等污染區(qū)：污染區(qū)是指與傳染病患者直接接觸，被病原微生物污染的區(qū)域。病室、處置室、污物間、病人出入院處理室半污染區(qū)：半污染區(qū)是指未與傳染病患者直接接觸．但有可能被病原微生物污染的區(qū)域。醫(yī)務(wù)人員辦公室、治療室、護(hù)士站、內(nèi)走廊等兩通道：指進(jìn)行傳染病診治的病區(qū)中的醫(yī)務(wù)人員通道和病人通道。緩沖間：指進(jìn)行傳染病診治的病區(qū)中清潔區(qū)與潛在污染區(qū)之間、潛在污染區(qū)域污染區(qū)之間設(shè)立的兩側(cè)均有門的小室，為醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)備間。（二）醫(yī)院建筑布局與隔離要求：根據(jù)病人獲得感染危險(xiǎn)性的程度，醫(yī)院可分四個(gè)區(qū)域：低危險(xiǎn)區(qū)、中等危險(xiǎn)區(qū)、高度危險(xiǎn)區(qū)、極高危險(xiǎn)區(qū)。高度危險(xiǎn)區(qū)與普通病區(qū)分開并遠(yuǎn)離食堂、水源和其他公共場(chǎng)所。（四）隔離原則：醫(yī)院建筑布局合理，符合隔離要求隔離標(biāo)志明確，衛(wèi)生設(shè)施齊全嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)流程，保證潔、污分開，加強(qiáng)三區(qū)管理隔離病室環(huán)境定期消毒，物品處置規(guī)范實(shí)施隔離教育，加強(qiáng)隔離病人心理護(hù)理掌握解除隔離的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施終末消毒處理：傳染性分泌物三次培養(yǎng)結(jié)果均為陰性或已度過隔離期，開醫(yī)囑方可解除隔離。二、隔離種類及措施：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：基于病人的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則，針對(duì)醫(yī)院所有病人和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。1、接觸傳播的隔離與預(yù)防：隔離病室使用藍(lán)色隔離標(biāo)志病人的隔離：①限制病人的活動(dòng)范圍，減少轉(zhuǎn)運(yùn)②病人接觸過的一切物品應(yīng)按規(guī)定處理醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)：進(jìn)入隔離室前必須戴好口罩、帽子，接觸病人前做好防護(hù)2、空氣傳播的隔離與預(yù)防：隔離病室使用黃色隔離標(biāo)志病人的隔離：①相同病原引起感染的病人可同居一室，通向走道的門窗須關(guān)閉。有條件時(shí)盡量使隔離病室遠(yuǎn)離其他病室或使用負(fù)壓病室②病人戴外科口罩，專用痰杯，限制活動(dòng)范圍③嚴(yán)格空氣消毒醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)：嚴(yán)格按照區(qū)域流程，穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品，正確處置用物3、飛沫傳播的隔離與預(yù)防：隔離病室使用粉色隔離標(biāo)志病人的隔離：①相同病原引起感染的病人可同居一室，通向走道的門窗須關(guān)閉。有條件時(shí)盡量使隔離病室遠(yuǎn)離其他病室或使用負(fù)壓病室②病人戴外科口罩，專用痰杯，限制活動(dòng)范圍③加強(qiáng)通風(fēng)，或進(jìn)行空氣消毒④探陪者戴外科口罩，相距1m以上醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)：①嚴(yán)格按照區(qū)域流程，穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品，正確處置用物②與病人近距離（1m以內(nèi)）接觸時(shí)，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩③進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服④當(dāng)接觸病人及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴手套（二）基于保護(hù)易感人群的隔離預(yù)防：1、設(shè)專用隔離室：病人應(yīng)住單間病室隔離，室外懸掛隔離標(biāo)志。病室內(nèi)空氣應(yīng)保持正壓通風(fēng)，定時(shí)換氣；地面、家具等均應(yīng)每天嚴(yán)格消毒2、進(jìn)出隔離室要求：進(jìn)入病室內(nèi)人員應(yīng)穿戴滅菌后的隔離衣、帽子、口罩、手套及拖鞋；未經(jīng)消毒的物品不可帶入隔離區(qū)域；接觸病人前、后及護(hù)理另一位病人前均應(yīng)洗手。3、污物處理：病人的引流物、排泄物、被其血液及體液污染的物品，應(yīng)及時(shí)分裝密閉，標(biāo)記后送指定地點(diǎn)。4、探視要求：凡患呼吸道疾病者或咽部帶菌者，包括工作人員均應(yīng)避免接觸病人；原則上不予探視，探視者需要進(jìn)入隔離室時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施。三、隔離技術(shù)的基本操作方法：（一）帽子、口罩的使用：帽子：帽子應(yīng)遮住全部頭發(fā)，保持清潔口罩：口罩應(yīng)罩住口鼻部，不漏氣根據(jù)不同的操作要求選用不同種類的口罩：紗布口罩、外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩戴口罩方法正確始終保持口罩的清潔、干燥口罩使用的注意事項(xiàng)：不戴口罩時(shí)口罩不可以懸掛于胸前不可用污染的手觸摸口罩每次進(jìn)入工作區(qū)域前，應(yīng)檢查醫(yī)用防護(hù)口罩的密合性紗布口罩應(yīng)每天更換、清潔與消毒，遇污染及時(shí)更換醫(yī)用外科口罩只能一次性使用（二）護(hù)目鏡、防護(hù)面罩使用：護(hù)目鏡、防護(hù)面罩：①在進(jìn)行診療、護(hù)理操作，可能發(fā)生病人血液、體液、分泌物等噴濺時(shí)②為呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生病人血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩（三）隔離衣的使用：1、穿隔離衣：取隔離衣；穿一只袖子；穿另一只袖子；系領(lǐng)口；系袖口；將一側(cè)衣邊拉到前面；將另一側(cè)衣邊拉到前面；將兩側(cè)衣邊在背后對(duì)齊；將對(duì)齊的衣邊向一邊折疊；系腰帶2、脫隔離衣：一手在袖口內(nèi)拉另一只衣袖的污染面；解開腰帶并脫隔離衣；一次性隔離衣投入醫(yī)療垃圾袋；（四）防護(hù)服的使用：防護(hù)服適用情況：①臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病病人時(shí)②接觸經(jīng)空氣或飛沫傳播的傳染病病人，可能受到病人血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)方法：選擇合適大小的防護(hù)服，穿時(shí)遵循“穿下衣→穿上衣→戴帽子→拉拉鏈”的程序；脫時(shí)根據(jù)分體式還是連體式采用不同方法。（五）避污紙的使用：取避污紙時(shí)，應(yīng)從頁面抓取，不可掀開撕取；避污紙用后棄于污物桶內(nèi)，集中焚燒處理。（六）鞋套和防水圍裙的使用：鞋套：應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)脫掉放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)；發(fā)現(xiàn)鞋套破損應(yīng)及時(shí)更換防水圍裙：①重復(fù)使用的防水圍裙，每班用后及時(shí)清洗消毒②遇有破損或滲透時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換③一次性使用的防水圍裙，應(yīng)一次性使用，受到明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換第五章：病人的安全與護(hù)士的職業(yè)防護(hù)第一節(jié)：病人的安全安全環(huán)境：平安而無危險(xiǎn)、無傷害的環(huán)境。影響病人安全的因素：病人因素（感覺功能、年齡、目前的健康狀況）醫(yī)務(wù)人員因素（思想政治素質(zhì)、職業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)）醫(yī)院環(huán)境因素（醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備性能及物品配置是否完善規(guī)范）診療方面的因素（侵入性的診斷檢查與治療、外科手術(shù)等均可造成皮膚的損傷及潛在的感染等）病人安全需要的評(píng)估：病人方面和治療方面1、病人方面：意識(shí)是否清楚，精神狀態(tài)是否良好，是否有安全意識(shí)，警覺性如何。是否因年齡、身體狀況或意識(shí)狀況而需要安全協(xié)助或保護(hù)。感覺功能是否正常，是否舒適，是否能滿足自己的需要。是否有影響安全的不良嗜好，如吸煙等。是否熟悉醫(yī)院環(huán)境等。2、治療方面：病人是否正在使用影響精神、感覺功能的藥品。病人是否正在接受氧氣治療或冷、熱治療。病人是否需要給與行動(dòng)限制或身體約束。病房?jī)?nèi)是否使用電器設(shè)備，病人床旁是否有電器用具。醫(yī)院常見的不安全因素及防范：1、物理性損傷：機(jī)械損傷（跌傷、撞傷等）溫度性損傷（常有熱水袋、熱水瓶燙傷；冰袋、制冷袋等所制的凍傷；各種電器如烤燈，高頻電刀等所致的灼傷；易燃易爆品如氧氣、乙醚及其它液化氣體所致的各種燒傷等。）壓力性損傷（常見有長(zhǎng)期受壓所致的壓瘡；因高壓氧艙治療不當(dāng)所致的氣壓傷；因石膏板和夾板固定過緊形成的局部壓瘡等。）放射性損傷（主要由放射性診斷或治療過程中處理不當(dāng)所致，常見有放射性皮炎、皮膚潰瘍壞死，嚴(yán)重者可致死亡。）2、化學(xué)性損傷：通常指由于藥物使用不當(dāng)（如劑量過大、次數(shù)過多），藥物配伍不當(dāng)，甚至用錯(cuò)藥物引起。防范措施：護(hù)士應(yīng)熟悉各種藥物應(yīng)用知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行藥物管理制度和給藥原則。給藥時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，注意藥物之間的配伍禁忌，及時(shí)觀察病人用藥后的反應(yīng)。做好健康教育，向病人及家屬講解安全用藥的有關(guān)知識(shí)。三查七對(duì)：三查：操作前查、操作中查、操作后查三查內(nèi)容：查藥品的有效期，配伍禁忌；查藥物有無變質(zhì)、渾濁；查藥品的安培有無破損，瓶蓋有無松動(dòng)。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)時(shí)間、對(duì)濃度、對(duì)用法3、生物性損傷：包括微生物和昆蟲對(duì)人體的傷害。4、心理性損傷保護(hù)病人的安全措施：保護(hù)具：是用來限制病人身體某部位的活動(dòng)，以達(dá)到維護(hù)病人安全與治療效果的各種器具。適用范圍：小兒病人墜床發(fā)生幾率高者實(shí)施某些眼科特殊手術(shù)者精神病病人易發(fā)生壓瘡者皮膚瘙癢者使用原則：知情同意原則短期使用原則隨時(shí)評(píng)價(jià)原則第二節(jié)：護(hù)士的職業(yè)防護(hù)職業(yè)暴露：是指從業(yè)人員由于職業(yè)關(guān)系而暴露在有害因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種狀態(tài)。護(hù)理職業(yè)暴露：是指護(hù)士在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過程中，接觸有毒、有害物質(zhì)或病原微生物，以及受到心理社會(huì)等因素的影響而損害健康或危及生命的職業(yè)暴露。護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)：是指在護(hù)理服務(wù)過程中可能發(fā)生的一切不安全事件。職業(yè)防護(hù)：是針對(duì)可能造成機(jī)體損傷的各種職業(yè)性有害因素，采取有效措施，以避免職業(yè)性危害的發(fā)生，或?qū)⑽：档偷阶畹统潭取Ｗo(hù)理職業(yè)防護(hù)：是指在護(hù)理工作中針對(duì)各種職業(yè)性有害因素采取采取有效措施，以保護(hù)護(hù)士免受職業(yè)性有害因素的危害，或?qū)⑽：抵磷畹统潭?。護(hù)理防護(hù)的職業(yè)意義：提高護(hù)士職業(yè)生命質(zhì)量規(guī)避護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)造和諧的工作氛圍職業(yè)暴露的有害因素：1、生物性因素：細(xì)菌、病毒2、物理性因素：銳器傷、放射性危害、溫度性危害3、化學(xué)性因素：化療藥物、汞、消毒劑、麻醉廢氣4、其他因素護(hù)理職業(yè)防護(hù)的管理：1、完善職業(yè)安全的組織管理：分三級(jí)管理（醫(yī)院職業(yè)安全管理委員會(huì)、職業(yè)安全管理辦公室、科室職業(yè)安全管理小組）2、建立健全規(guī)章制度，提高整體防護(hù)能力：建立健全制度規(guī)范操作行為3、加強(qiáng)職業(yè)安全教育，強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)意識(shí)：職業(yè)安全知識(shí)的培訓(xùn)與考核增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)防護(hù)意識(shí)4、改進(jìn)護(hù)理防護(hù)設(shè)備：防護(hù)設(shè)備及用品建立靜脈藥物配置中心5、強(qiáng)化和推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防6、重視護(hù)士的個(gè)人保健常見護(hù)理職業(yè)暴露及預(yù)防措施：1、血源性病原體職業(yè)暴露：血源性病原體職業(yè)暴露的原因：接觸血液與體液的操作；與針刺傷有關(guān)的操作預(yù)防措施：洗手、做好個(gè)人防護(hù)（戴手套、戴口罩或護(hù)目鏡、穿隔離衣）、安全注射、醫(yī)療廢物的處理2、銳器傷：銳器傷的原因：醫(yī)院管理因素、護(hù)士因素、病人因素預(yù)防措施：加強(qiáng)培訓(xùn)；配備足夠的具有安全裝置的護(hù)理用品；建立銳器傷防護(hù)制度，規(guī)范個(gè)人行為；規(guī)范銳器使用時(shí)的防護(hù)；糾正易引起銳器傷的危險(xiǎn)行為；正確處理使用后的銳器；與病人溝通；加強(qiáng)護(hù)士的健康管理。銳器傷的應(yīng)急處理流程：保持鎮(zhèn)靜；處理傷口；評(píng)估源病人；進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)；及時(shí)上報(bào)3、化療藥物職業(yè)暴露：預(yù)防措施：配置化療藥物的環(huán)境要求專業(yè)人員的配備化療藥物配制時(shí)的防護(hù)化療藥物給藥時(shí)的防護(hù)化療藥物外衣的處理化療藥物污染物品的集中處理化療藥物暴露后的處理流程：迅速脫去手套或隔離衣；立即用肥皂或清水清洗污染部的皮膚；眼睛被污染時(shí)，應(yīng)迅速用清水或等滲潔眼液沖洗眼睛；記錄接觸情況，必要時(shí)就醫(yī)治療。4、汞泄露職業(yè)暴露：汞泄露的原因：血壓計(jì)使用不規(guī)范、體溫計(jì)使用不規(guī)范預(yù)防措施：加強(qiáng)管理，完善應(yīng)對(duì)體系（汞泄露處置包：內(nèi)有硫磺粉、三氯化鐵、小毛筆及收集汞專用的密閉容器等）提高護(hù)士對(duì)汞泄露危害的認(rèn)識(shí)規(guī)范血壓計(jì)和體溫計(jì)的使用汞泄露的應(yīng)急處理：第六章：病人的清潔衛(wèi)生第一節(jié)：口腔護(hù)理口腔是由牙齒、牙齦、舌、頰、軟腭及硬腭等組成，具有攝取、咀嚼和吞咽食物，以及發(fā)音、感覺、消化等重要功能。評(píng)估：1、口腔衛(wèi)生及清潔狀況2、自理能力3、對(duì)口腔衛(wèi)生保健知識(shí)的了解程度4、口腔特殊問題口腔的清潔護(hù)理：1、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：正確選擇和使用口腔清潔工具（選擇牙刷時(shí)應(yīng)盡量選用刷頭較小且平面光滑、耍柄扁平而直、刷毛質(zhì)地柔軟且疏密適宜的牙刷。至少每三個(gè)月?lián)Q一次。）采用正確的刷牙方式（顫動(dòng)法和豎刷法）詳見P148正確使用牙線2、義齒的清潔護(hù)理：取下的義齒應(yīng)浸沒于貼有標(biāo)簽的冷水杯中，每日換水一次。注意勿將義齒浸于熱水或乙醇中，以免變色、變形及老化。3、特殊口腔護(hù)理：對(duì)于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后及生活不能自理的病人，護(hù)士應(yīng)該遵醫(yī)囑給予特殊口腔護(hù)理，一般每日2—3次。如病情需要，應(yīng)酌情增加次數(shù)。操作步驟：左外側(cè)面→右外側(cè)面→左上內(nèi)側(cè)面→左上咬合面→左下內(nèi)側(cè)面→左下咬合面→右上內(nèi)側(cè)面→右上咬合面→右下內(nèi)側(cè)面→右下咬合面→舌面、舌下及硬腭部。第二節(jié)：頭發(fā)護(hù)理評(píng)估：1、頭發(fā)與頭皮狀況2、頭發(fā)護(hù)理知識(shí)及自理能力3、病人的病情及治療情況頭發(fā)的清潔護(hù)理：1、床上梳頭2、床上洗頭（馬蹄形墊、扣杯法或洗頭車等方法）第三節(jié)：皮膚護(hù)理表皮（包括由表皮衍生來的附屬器：毛發(fā)、皮脂腺、汗腺和指、趾甲）皮膚真皮皮下組織完整的皮膚具有保護(hù)機(jī)體、調(diào)節(jié)體溫、感覺、洗手、分泌及排泄等功能。評(píng)估：1、顏色：蒼白：由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致，如寒冷、驚恐、休克、虛脫及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。發(fā)紅：由毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流加速、血量增加及紅細(xì)胞含量增多所致，如生理情況運(yùn)動(dòng)后、飲酒后；病理情況發(fā)熱性疾病（肺炎球菌性肺炎、肺結(jié)核及猩紅熱）發(fā)紺：皮膚呈青紫色，由于單位容積血液中還原血紅蛋白含量增高，常見于口唇、耳廓、面頰和肢端。黃染：黃疸長(zhǎng)期服用含有黃色素藥物胡蘿卜素增高原因血清內(nèi)膽紅素濃度增高致使皮膚黏膜發(fā)黃。當(dāng)血清總膽紅素濃度超過34.2μmol/L時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。如米帕林、呋喃類等藥物可引起皮膚黃染。因過多食用或蘿卜、南瓜、橘子導(dǎo)致血中胡蘿卜增高，當(dāng)超過2.5g/L時(shí)，可出現(xiàn)皮膚黃染。黃染特點(diǎn)①首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭粘膜上，隨膽紅素濃度的繼續(xù)增高，粘膜黃染更明顯時(shí)，方出現(xiàn)皮膚黃染；②鞏膜黃染呈連續(xù)性，近角鞏膜緣處黃染輕、黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜處黃染重、黃色深。①首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜；②鞏膜黃染的特點(diǎn)是近角鞏膜緣處黃染重，黃色深；離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越淡。①首先出現(xiàn)于手掌、足底、前額及鼻部皮膚；②一般不出現(xiàn)鞏膜和口腔黏膜黃染；③血中膽紅素濃度不高；④停止食用胡蘿卜素的果汁或蔬菜后，皮膚黃染逐漸消退。色素沉著：由于皮膚基底層黑色素增多所致。生理情況下，身體外露部分以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛門周圍等處皮膚色素較深，若上述部位的色素明顯加深或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理征象，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化等。色素脫落：酪氨酸酶缺乏致黑色素形成障礙，常見于白癜風(fēng)、白斑和白化病。2、溫度：有賴于真皮層循環(huán)血量，提示有無感染和循環(huán)障礙，受室溫影響，伴隨顏色變化。皮膚蒼白：環(huán)境較冷或有循環(huán)障礙；皮膚發(fā)紅：環(huán)境較熱或有炎癥存在。3、濕度：與皮膚排泌功能有關(guān)，排泄功能由汗腺（主要）和皮脂腺完成。出汗多者皮膚濕潤(rùn)，出汗少者皮膚干燥。病理情況下出汗增多或無汗具有一定的診斷價(jià)值。休克和虛脫病人：手足皮膚發(fā)涼而大汗淋漓（冷汗）。4、彈性：與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。兒童、中年及老年，彈性依次減退。檢查：手臂或上臂內(nèi)側(cè)提起少量皮膚判斷：彈性正常：皮膚皺褶迅速平復(fù)彈性減弱：皮膚皺褶平復(fù)緩慢（老年人、消耗性疾病、嚴(yán)重脫水）5、其他：皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、水腫、瘢痕、皮膚的感覺、皮膚的清潔度皮膚的清潔護(hù)理：洗浴時(shí)間控制在10分鐘左右，空腹、飽食、酒后及長(zhǎng)時(shí)間體力、腦力活動(dòng)不宜立即洗浴，防止腦供血不足，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)低血糖，導(dǎo)致暈厥。淋浴和盆?。ㄈ焉?個(gè)月以上的孕婦禁用盆?。┐采喜猎。?、頸部→上肢和手→胸、腹部→背部→下肢、足部、會(huì)陰）背部按摩（用手掌的大、小魚際）洗浴應(yīng)遵循的原則：提供私密空間保證安全注意保暖提高病人自理能力預(yù)測(cè)病人需求壓瘡的預(yù)防與護(hù)理：壓瘡：身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的局限性組織破損和壞死，通常位于骨隆突處，由壓力（包括壓力聯(lián)合剪切力）所致。發(fā)生原因：1.力學(xué)因素：壓瘡不僅由垂直壓力引起，還可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯(lián)合作用所導(dǎo)致。垂直壓力：持續(xù)的垂直壓力是引起壓瘡最重要的原因。壓瘡形成與壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有密切關(guān)系；壓瘡發(fā)生與組織耐受性有關(guān)。（正常毛細(xì)血管壓16—32mmHg）摩擦力:由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對(duì)移動(dòng)而產(chǎn)生.作用于皮膚，可損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層來源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦剪切力：由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位所引起，由壓力和摩擦力協(xié)同作用而成，與體位有密切關(guān)系。如半坐臥位剪切力發(fā)生時(shí)，供應(yīng)皮膚的毛細(xì)血管被牽拉、扭曲、撕裂，阻斷局部皮膚、皮下組織、肌層等全層組織的血液供應(yīng)，引起血液循環(huán)障礙而發(fā)生深層組織壞死。2、局部潮濕或排泄物刺激：因大小便失禁、汗液、尿液等各種滲出引流液等引起的潮濕致皮膚浸漬、松軟，削弱其屏障作用，致使皮膚易受剪切力和摩擦力等損傷。必要的擦洗進(jìn)一步清除天然保護(hù)皮膚的潤(rùn)滑劑，致皮膚易損性增加3、營(yíng)養(yǎng)狀況：重要因素全身出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙→皮下脂肪減少/肌肉萎縮→壓瘡骨隆突處受壓缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)→壓瘡過度肥胖→臥床時(shí)體重對(duì)皮膚壓力大→壓瘡4、年齡：老化過程導(dǎo)致皮膚在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能及免疫功能等方面出現(xiàn)衰退現(xiàn)象。5、體溫升高：體溫升高時(shí)，機(jī)體新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對(duì)氧的需求量增加。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧嚴(yán)重。6、醫(yī)療器械使用不當(dāng)：使用部位產(chǎn)生壓力和（或）造成局部溫濕度改變，進(jìn)而發(fā)生不同程度的壓瘡。因醫(yī)療器械固定使接觸部位皮膚破損隱秘而難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。7、機(jī)體活動(dòng)和（或）感覺障礙：活動(dòng)障礙：自主活動(dòng)能力減退或喪失→局部組織長(zhǎng)期受壓→血液循環(huán)障礙。感覺受損：機(jī)體對(duì)傷害性刺激反應(yīng)障礙→保護(hù)性反射遲鈍→長(zhǎng)時(shí)間受壓后局部組織壞死。8、急性應(yīng)激因素：機(jī)體對(duì)壓力的敏感性增加，壓瘡發(fā)生率增高。體內(nèi)代謝紊亂，應(yīng)激激素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生紊亂。壓瘡的分期：依據(jù)其損傷程度將壓瘡分為四期Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期壓瘡初期。皮膚完整，表現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，出現(xiàn)壓之不褪色紅斑。此期皮膚完整性未被破壞，僅出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，為可逆性改變。Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期皮膚表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，常有水皰形成，且極易破潰。水皰破潰后，表皮脫落顯露潮濕、紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。Ⅲ期：淺度潰瘍期全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。Ⅳ期：壞死潰瘍期壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)重者引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。難以準(zhǔn)確劃分的壓瘡：2007年美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)NPUPAP提出在Ⅰ--Ⅳ期壓瘡分期的基礎(chǔ)上，增加可疑深部組織損傷期和不可分期壓瘡。壓瘡的評(píng)估：1、危險(xiǎn)因素：皮膚狀態(tài)評(píng)估；行為/行動(dòng)能力評(píng)估；灌注及氧合；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；皮膚潮濕度；其他：年齡、體溫、感覺、血液學(xué)指標(biāo)及健康狀況。Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表：較常用的評(píng)分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：特別適用于老年病人評(píng)分≤14分，提示易發(fā)生壓瘡2、高危人群：神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人；脊髓損傷病人；老年病人；身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良病人；肥胖病人；水腫病人；疼痛病人；發(fā)熱病人；使用醫(yī)療器械病人；手術(shù)病人。3、易患部位：長(zhǎng)期受壓及缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟部。側(cè)臥位：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖部。坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位4、壓瘡的預(yù)防：做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換但并非所有壓瘡均可預(yù)防①進(jìn)行皮膚評(píng)估②采取預(yù)防性皮膚護(hù)理措施：擺放體位時(shí)避免紅斑區(qū)域受壓保持皮膚清潔干燥禁止按摩或用力擦洗壓瘡易患部位的皮膚失禁病人制定并執(zhí)行個(gè)體化失禁管理計(jì)劃使用皮膚保護(hù)用品或采取隔離防護(hù)措施③進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：給予壓瘡高危人群高熱量、高蛋白及高維生素飲食補(bǔ)充維生素C和鋅④進(jìn)行體位變換：翻身頻率根據(jù)病人的組織耐受度、移動(dòng)和活動(dòng)能力、病情以及皮膚狀況而定，一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘一次。翻身后合理擺放體位翻身后合理選擇體位裝置進(jìn)行減壓翻身后評(píng)估皮膚狀況⑤選擇和使用合適的支撐面：考慮病人制動(dòng)的程度、對(duì)微環(huán)境控制和剪切力降低的需求、病人的體型和體重等因素仍需不斷進(jìn)行體位變換⑥鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)：活動(dòng)頻率和活動(dòng)強(qiáng)度需根據(jù)病人耐受程度和發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)程度決定⑦預(yù)防醫(yī)療器械機(jī)關(guān)壓瘡：合理選擇和正確使用醫(yī)療器械定期評(píng)估皮膚，做好皮膚護(hù)理采取壓力再分布措施使用預(yù)防性敷料⑧實(shí)施健康教育：確保病人和家屬的知情權(quán)指導(dǎo)壓瘡預(yù)防的知識(shí)和技能5、壓瘡的治療與護(hù)理：全身治療與護(hù)理：積極治療原發(fā)病補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行全身抗感染治療加強(qiáng)心理護(hù)理局部治療與護(hù)理：方法：壓瘡評(píng)估及愈合監(jiān)測(cè)疼痛評(píng)估與處理使用傷口敷料傷口護(hù)理：清洗、清創(chuàng)藥物治療手術(shù)治療其他新興治療方法第四節(jié)：會(huì)陰部的護(hù)理會(huì)陰部護(hù)理：包括清潔會(huì)陰部位及其周圍皮膚。評(píng)估：病情：有無二便失禁、留置尿管、泌尿生殖系統(tǒng)炎癥或手術(shù)等情況自理能力：病人日常會(huì)陰部清潔情況會(huì)陰部衛(wèi)生狀況：會(huì)陰部有無感染癥狀、破損、異味及分泌物情況會(huì)陰部衛(wèi)生知識(shí)的了解程度及技能病人對(duì)會(huì)陰部清潔衛(wèi)生重要性的了解程度：會(huì)陰部清潔方法是否正確會(huì)陰部的清潔護(hù)理：便器使用法：使用注意事項(xiàng):尊重并保護(hù)病人隱私便盆應(yīng)清潔，不可使用破損便盆，防止皮膚損傷金屬便盆使用前需倒入少量熱水加溫，避免太涼引起病人不適（用冷水沖洗便盆器，熱水清洗易使蛋白質(zhì)凝固二不易洗凈。）會(huì)陰部清潔護(hù)理適用范圍：泌尿生殖系統(tǒng)感染、大小便失禁、會(huì)陰部分泌物過多或尿液濃度過高導(dǎo)致皮膚刺激或破損、留置導(dǎo)尿、產(chǎn)后及各種會(huì)陰部術(shù)后的病人。會(huì)陰部清潔護(hù)理目的：保持會(huì)陰部清潔、舒適，預(yù)防和減少感染為導(dǎo)尿術(shù)、留取中段尿標(biāo)本和會(huì)陰部手術(shù)做準(zhǔn)備保持有傷口的會(huì)陰部清潔，促進(jìn)傷口愈合(詳見P178)第五節(jié)：晨晚間護(hù)理1、晨間護(hù)理：目的：促進(jìn)病人舒適，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生觀察和了解病情，為診斷、治療和調(diào)整護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)進(jìn)行心理及衛(wèi)生指導(dǎo)，滿足病人心理需求，促進(jìn)護(hù)患溝通保持病室和床單位的整潔、美觀內(nèi)容：采用濕式掃床法清潔并整理床單位根據(jù)病人病情和自理能力，協(xié)助病人排便、洗漱、進(jìn)食根據(jù)病人病情合理擺放體位，檢查全身皮膚有無受壓變紅，進(jìn)行背部及受壓骨隆突處皮膚的按摩根據(jù)需要給予叩背、協(xié)助排痰，必要時(shí)給與吸痰，指導(dǎo)有效咳嗽檢查各種管道的引流、固定和治療完成情況，維護(hù)管道的安全和通暢進(jìn)行晨間交流，詢問夜間睡眠、疼痛、呼吸情況、腸功能恢復(fù)情況，以及活動(dòng)能力酌情開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮2、晚間護(hù)理：目的：確保病室安靜、清潔，為病人創(chuàng)造良好的夜間睡眠條件觀察和了解病情變化，滿足病人身心需要，促進(jìn)護(hù)患溝通預(yù)防壓瘡的發(fā)生內(nèi)容：整理床單位協(xié)助病人排便、洗漱等，女性病人給予會(huì)陰沖洗協(xié)助病人取舒適臥位，檢查病人全身皮膚受壓情況進(jìn)行管道護(hù)理疼痛病人遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛措施保持病室安靜保持病室光線適宜保持病室空氣流通，調(diào)節(jié)室溫巡視病室，了解病人睡眠情況第七章：休息與活動(dòng)第九章：生命體征的評(píng)估與護(hù)理生命體征：是體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、及血壓（BP）的總稱。第一節(jié)：體溫的評(píng)估與護(hù)理體核溫度（體溫）：指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，具有相對(duì)穩(wěn)定且較皮膚溫度高的特點(diǎn)。體表溫度（皮膚溫度）：指皮膚表面的溫度，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。基礎(chǔ)體溫：之人體在較長(zhǎng)時(shí)間的睡眠后醒來，尚未進(jìn)行任何活動(dòng)之前所測(cè)量到的體溫。一、正常體溫及生理變化：（一）體溫的形成：由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。其總能量的50%以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能，以維持體溫，并不斷的散發(fā)到體外；其余不足50%的能量貯存于三磷酸腺苷（ATP）內(nèi)，供機(jī)體利用，最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外。（二）產(chǎn)熱與散熱：1、產(chǎn)熱過程：機(jī)體的產(chǎn)熱過程是細(xì)胞新陳代謝的過程。人主要以化學(xué)方式產(chǎn)熱。主要的產(chǎn)熱部位是肝臟和骨骼肌。產(chǎn)熱方式為戰(zhàn)栗產(chǎn)熱（成年人）和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱（新生兒）。體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)過程。2、散熱過程：物理方式散熱。散熱器官：皮膚（主要散熱器官，總散熱量70%）、呼吸（29%）、排泄（尿、糞1%）。散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)（當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流等方式散熱。當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式）（三）體溫的調(diào)節(jié)：包括自主性體（生理性）溫調(diào)節(jié)和行為性體溫調(diào)節(jié)兩種。行為性體溫調(diào)節(jié)是以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對(duì)自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充。通常是自主性體溫調(diào)節(jié)。1、溫度感受器：外周溫度感受器：熱感受器、冷感受器中樞溫度感受器：熱敏神經(jīng)元、冷敏神經(jīng)元2、體溫調(diào)節(jié)中樞：下丘腦視前區(qū)—下丘腦前部（PO/AH）是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位（四）體溫的的生理變化：1、正常體溫：換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝（℉－32）×5/92、生理變化：晝夜：周期性波動(dòng)，清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高年齡：兒童、青少年的體溫高于成年人；老年人的體溫低于青、壯年；新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）易受環(huán)境溫度的影響而變化性別：女性稍高于男性；女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高肌肉活動(dòng)：劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱藥物：麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞或影響傳入路徑的活動(dòng)并能擴(kuò)張血管，增加散熱，降低機(jī)體對(duì)寒冷環(huán)境的適應(yīng)能力其他：情緒激動(dòng)、緊張、進(jìn)食、環(huán)境溫度……二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理：（一）體溫過高：機(jī)體體溫升高超過正常范圍感染性發(fā)熱（主要由病原體引起）發(fā)熱1、病理性體溫過高非感染性發(fā)熱過熱一般而言，當(dāng)腋下溫度超過37℃，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上可稱為發(fā)熱。2、臨床分級(jí)：以口腔溫度為例3、發(fā)熱過程及表現(xiàn)：①體溫上升期：特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式：驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰，見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰，見于傷寒等②高熱持續(xù)期：特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲減退、全身不適、軟弱無力③退熱期：特點(diǎn)：散熱＞產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式：驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常，見于肺炎球菌肺炎、瘧疾漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常，見于傷寒（體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克）4、常見熱型：①稽留熱：②弛張熱：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃。以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平見于肺炎球菌性肺炎、傷寒見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾?、坶g歇熱：④不規(guī)則熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正常或正常以見于流行性感冒、癌性發(fā)熱下，經(jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾5、護(hù)理措施：①降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥物降溫，降溫后30分鐘測(cè)體溫②加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重；末梢循環(huán)；抽搐等③補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml④促進(jìn)病人舒適：高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通⑤心理護(hù)理：體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（二）體溫過低1、定義：體溫低于正常范圍2、原因：散熱過多：長(zhǎng)時(shí)間暴露于低溫環(huán)境中產(chǎn)熱減少：重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，藥物中毒3、臨床分級(jí)：輕度：32.1～35.0℃（89.8～95.0℉）中度：30.0～32.0℃（86.0～89.6℉）重度：＜30.0℃（86.0℉），伴瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23.0～25.0℃（73.4～77.0℉）4、臨床表現(xiàn)：發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白和冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)昏迷5、護(hù)理措施：環(huán)境溫度：22～24℃保暖措施：提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：生命體征病因治療積極指導(dǎo)三、體溫的測(cè)量：（一）體溫計(jì)的種類與構(gòu)造：1、水銀體溫計(jì)：口表、肛表、腋表攝氏體溫計(jì)和華氏體溫計(jì)2、電子體溫計(jì)：采用電子感溫探頭測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度值直接由數(shù)字顯示醫(yī)院用電子體溫計(jì)個(gè)人用電子體溫計(jì)3、可棄式體溫計(jì)：?jiǎn)未问褂闷錁?gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，點(diǎn)狀薄片隨機(jī)體的溫度而變色，顯示所測(cè)溫度4、其他：前額體溫計(jì)、報(bào)警體溫計(jì)、遠(yuǎn)紅外線測(cè)溫儀（二）體溫計(jì)的消毒與檢查：1、體溫計(jì)的消毒：體溫計(jì)應(yīng)一人一用，用后消毒，防止引起交叉感染。方法：水銀體溫計(jì)消毒法：將使用后的體溫計(jì)放入消毒液中，清水沖洗擦干后放入清潔容器中備用。電子體溫計(jì)消毒法：僅消毒電子感溫探頭部分，消毒方法應(yīng)根據(jù)制作材料的性質(zhì)選用不同的消毒方法。2、體溫計(jì)的檢查：體溫計(jì)甩在35℃以下,于同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃以下的水中,3分鐘后去處檢查；若誤差＞0.2℃、玻璃管有裂縫、水銀柱自行下降，則不能使用；合格體溫計(jì)用紗布擦干，放入清潔容器內(nèi)備用。（三）體溫計(jì)的測(cè)量方法：其他測(cè)量體溫方法：1、腹股溝測(cè)溫法：適用于嬰幼兒；配合性差、癡呆；過于消瘦；不能進(jìn)行腋溫測(cè)量的老年臥床患者2、背部肩胛區(qū)測(cè)溫法：適用于ICU中氣管插管同時(shí)又四肢約束的患兒及成人；昏迷不宜口腔、腋窩測(cè)量體溫者。3、頸部測(cè)溫法：用頸部測(cè)溫法代替腋下及直腸測(cè)溫法，可避免新生兒寒冷季節(jié)受涼。4、骨膜測(cè)溫法：有助于急診室預(yù)檢分診中體溫的快速準(zhǔn)確測(cè)量。注意事項(xiàng)：1、測(cè)量體溫前應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)量，并檢查有無破損。定期檢查體溫計(jì)的準(zhǔn)確性。2、嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口腔測(cè)溫；腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)。炎癥，腋下出汗較多，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量；直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、禁忌肛溫測(cè)量，心肌梗死患者不宜測(cè)肛溫，以免刺激肛門迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動(dòng)過緩；3、嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外；4、測(cè)口溫時(shí)，若病人不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出。5、避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量。第二節(jié)：脈搏的評(píng)估與護(hù)理在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力和容積也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。一、正常脈搏及生理變化（一）脈搏的產(chǎn)生：心臟收縮→心室射血→主動(dòng)脈壓力升高→管壁擴(kuò)張→心臟舒張→動(dòng)脈管壁彈性回縮（二）脈搏的生理變化：1、脈率：指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)（頻率）；正常情況60～100次/分，脈率和心率一致影響脈率的因素：年齡：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加性別：女性脈率高于男性，通常相差5次/分體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動(dòng)、情緒：運(yùn)動(dòng)、興奮、恐懼、憤怒、焦慮使脈率增快；休息睡眠則使脈率減慢飲食、藥物：進(jìn)食、使用興奮劑、濃茶或咖啡能是買率增快；禁食、使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物能使脈率減慢二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理：（一）異常脈搏的評(píng)估：1、脈率異常：心動(dòng)過速：成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動(dòng)過緩：成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸脈率小于40次/分時(shí)，尚需注意有無完全性房室傳導(dǎo)阻滯2、節(jié)律異常：間隙脈：指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙（代償間隙）。如每隔一個(gè)或兩個(gè)正常脈動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮，則前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。見于各種器質(zhì)性心臟病，正常人在過度疲勞、精神興奮、體位改變時(shí)偶爾也會(huì)出現(xiàn)間歇脈脈搏短絀：同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強(qiáng)弱不等見于心房纖顫3、強(qiáng)弱異常：洪脈：當(dāng)心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，則脈搏強(qiáng)而大。見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈或絲脈：當(dāng)心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，則脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄交替脈：指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈：脈搏驟起驟降，急促有力見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢病人重搏脈：正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，較第一波低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈：指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎，心包填塞的重要體征之一4、動(dòng)脈壁異常：早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動(dòng)脈迂曲有結(jié)節(jié)（二）異常脈搏的護(hù)理：休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療。加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)。準(zhǔn)備急救物品和急救儀器：準(zhǔn)備抗心律失常藥物，除顫器處于完好狀態(tài)。心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：飲食、戒煙限酒、控制情緒；勿用力排便；自我監(jiān)測(cè)脈搏；觀察藥物的不良反應(yīng)。三、脈搏的測(cè)量：（一）脈搏測(cè)量的部位：淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈常用部位：橈動(dòng)脈。（二）脈搏測(cè)量的方法：脈搏短促的測(cè)量方法：由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“停”口令，計(jì)時(shí)1分鐘。注意事項(xiàng)：診脈前病人安靜，體位舒適。勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆。異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘。脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘。為偏癱病人測(cè)脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。脈搏短促的記錄：心率/脈率。第三節(jié)：血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓：血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動(dòng)脈血壓。收縮壓：心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值。舒張壓：心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值。脈壓：收縮壓與舒張壓之差。（脈壓=收縮壓－舒張壓）平均動(dòng)脈壓：舒張壓＋1/3脈壓。（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓）一、正常血壓及生理變化：（一）血壓的形成：形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用（二）影響血壓的因素：每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量（三）血壓的生理變化：正常血壓：收縮壓：90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓：60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓：30～40mmHg（4～5.3kPa）換算：kPa×7.5=mmHg；mmHg×0.13=kPa生理變化：年齡：隨年齡的增長(zhǎng),收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著。性別：更年期前，女性血壓低于男性；更年期后，差別較小。晝夜和睡眠：大多數(shù)人的血壓凌晨2～3時(shí)最低，上午6～10時(shí)及下午4～8時(shí)各有一個(gè)高峰，晚上8時(shí)后血壓呈緩慢下降趨勢(shì)，表現(xiàn)為“雙峰雙谷”。睡眠不佳，血壓升高。體型：高大、肥胖者血壓較高。體位：臥位＜坐位＜立位身體不同部位：右上肢高于左上肢（10～20mmHg）；下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）。環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓略升高；高溫環(huán)境，血壓略下降。其他：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等。二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理：（一）異常血壓的評(píng)估：高血壓：指在未使用降壓藥物的情況下，18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。（95%病人的高血壓的病因不明稱為原發(fā)性高血壓，5%的病人血壓升高是其某種疾病的一種臨床表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓）低血壓：是指血壓低于90/60mmHg。見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。脈壓增大：見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能脈壓異常亢進(jìn)。脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。（二）異常血壓的護(hù)理：良好環(huán)境：提供適宜溫度、濕度、通風(fēng)良好、合理照明的整潔安靜舒適環(huán)境。合理飲食：選擇易消化、低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素的食物。高血壓病人應(yīng)減少鈉鹽攝入，逐步降至WHO推薦的每人每天食鹽6g的要求。規(guī)律生活：良好的生活習(xí)慣是保持健康、維持血壓的重要條件。控制情緒：精神緊張、情緒激動(dòng)、煩躁、焦慮、憂愁等都是誘發(fā)高血壓的精神因素。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)：積極參加力所能及的體力勞動(dòng)和適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，以改善血液循環(huán)，增強(qiáng)心血管功能。鼓勵(lì)高血壓病人采用每周3～5次、每次持續(xù)30分鐘左右中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。健康教育：教會(huì)病人測(cè)量和判斷異常血壓的方法。三、血壓的測(cè)量：體位：手臂位置與與心臟同一水平坐位：平第四肋臥位：平腋中線病人：卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)，纏袖帶，平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜。聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓；當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑?。記錄：收縮壓/舒張壓，如120/84mmHg收縮壓/變音/消失音，如120/84/60mmHg影響血壓讀數(shù)的因素：血壓數(shù)值偏高：運(yùn)動(dòng)、抽煙后立即測(cè)量、袖帶過窄、袖帶過松、被測(cè)肢體位置過低；血壓數(shù)值偏低：袖帶過寬、袖帶過緊、被測(cè)肢體過高。注意事項(xiàng)：①定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)②對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。③發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí)，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量。必要時(shí)，作雙側(cè)對(duì)照。④注意測(cè)壓裝置（血壓計(jì)、聽診器）、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性。⑤對(duì)血壓測(cè)量的要求（中國(guó)高血壓防治指南（2010版））：應(yīng)相隔1～2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。健康教育：解釋血壓的正常值及測(cè)量過程中的注意事項(xiàng)。學(xué)會(huì)正確使用血壓計(jì)和測(cè)量血壓,幫助病人創(chuàng)造在家中自測(cè)血壓的條件,以便病人能夠及時(shí)掌握自己血壓的動(dòng)態(tài)變化。教會(huì)正確判斷降壓效果,及時(shí)調(diào)整用藥。指導(dǎo)采用合理的生活方式,提高自我保健能力。第四節(jié)：呼吸的評(píng)估與護(hù)理機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸。上呼吸道：鼻、咽、喉呼吸道呼吸系統(tǒng)下呼吸道：各級(jí)氣管、支氣管及分支