兒科麻醉-崗位培訓(xùn)

兒科麻醉醫(yī)院麻醉科‘兒童不是成人的縮影’最基本的區(qū)別分鐘通氣量呼吸頻率潮氣量氧耗量6ml/kg/min心排血量

心率心肌收縮力.一、呼吸系統(tǒng)與氣道管理二、循環(huán)系統(tǒng)與液體管理三、常用的小兒麻醉方法四、圍手術(shù)期高級生命支持（一）、解剖特點1、頭、頸：頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不全，體位不當(dāng)可阻塞呼吸道。2、鼻：鼻孔較狹窄，是6個月內(nèi)小兒的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水腫、血液或者不適宜的面罩所阻塞。3、舌、咽：口小舌大，咽部相對狹小及垂直。一、呼吸系統(tǒng)與氣道管理舌較大易發(fā)生舌后墜肩下墊枕開放氣道4、喉：新生兒、嬰兒聲門位于C3－4，(成人位于C6)

。嬰兒會厭長而硬，呈“U”型，且向前移位，造成聲門顯露困難。5、小兒喉腔狹小呈漏斗形（最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨水平），當(dāng)導(dǎo)管通過聲門遇有阻力時，不能過度用力，而應(yīng)改用細(xì)一號導(dǎo)管，以免損傷導(dǎo)致氣道狹窄。6、氣管：3歲以下小兒雙側(cè)主支氣管與氣管的成角基本相等，行氣管內(nèi)插管導(dǎo)管插入過深進(jìn)入左或右支氣管的幾率接近。氣道阻力：與管腔半徑的4次方成反比。上感時粘膜水腫，氣道阻力明顯增加。（一）、解剖特點7、呼吸?。盒豪唛g肌薄弱，呼吸主要靠膈肌上下運動，胸腔擴(kuò)大，膈肌舒張時膈頂上升，胸腔容積縮小而呼氣膈肌的收縮舒張易受腹脹等因素影響，橫膈上抬限制胸廓運動影響呼吸。兒童插管常是困難的=Cavity(Oral)issmall=AdenoidsareBIG=AnteriorAirway=TonguesareBIG=TonsilsareBIG=Short,smallairwaysCAATTS（二）、生理特點呼吸頻率呼吸節(jié)律年齡越小，頻率越快，儲備能力較成人差易出現(xiàn)節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停，新生兒尤為明顯潮氣量6-8ml/mg，年齡越小潮氣量越小死腔的輕微增加就會嚴(yán)重影響小兒的氣體交換呼吸功能各年齡段呼吸頻率呼吸評估呼吸頻率呼吸作功呼吸音呼吸過快、呼吸過慢、呼吸暫停鼻翼煽動，吸氣性凹陷、喘息樣呼吸哮鳴音、痰鳴音、濕羅音呼吸頻率通氣量呼吸作功呼吸音膚色、脈搏氧飽和度Breathing氣道的分類體位調(diào)整吸引仰頭提頦法氣管插管環(huán)甲膜切開連續(xù)正壓通氣Airway穩(wěn)定可以維持不能維持氣道開放未阻塞，呼吸正常（三）氣道管理1、面罩選擇適合于小兒面部形狀、死腔量最小的面罩氣管導(dǎo)管的選擇：最常用的方法是根據(jù)年齡計算，

ID（帶套囊導(dǎo)管）=年齡/4+4，

ID（不帶套囊導(dǎo)管）=年齡/4+4.5。臨床實用的測量方法：①氣管導(dǎo)管外徑相當(dāng)于小兒小指末節(jié)關(guān)節(jié)的粗細(xì)；②氣管導(dǎo)管外徑相當(dāng)于小兒外鼻孔的直徑。麻醉時應(yīng)另外準(zhǔn)備大一號及小一號的導(dǎo)管各一條。2、氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管插入深度：氣管導(dǎo)管可經(jīng)口或經(jīng)鼻插入：①經(jīng)口插入深度為年齡（歲）/2+12cm或ID×3cm；②經(jīng)鼻插入長度為年齡（歲）/2+14cm或ID×3＋2cm；③X胸片導(dǎo)管尖端應(yīng)在C2-3。

氣管插管注意點（1）小兒的氧儲備少，耐受缺氧差，故應(yīng)迅速完成插管；（2）小兒氣管插管時，操作手法應(yīng)輕柔，易造成氣管損傷和術(shù)后喉水腫；（3）插管后一定要聽診雙肺呼吸音、觀察CO2波形確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)；（4）擺好體位后應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)管深度。（5）螺紋管必須妥善固定，以防造成管子滑出。AHA推薦的插管患兒突然出現(xiàn)氧飽和度下降的鑒別診斷DOPE氣管內(nèi)導(dǎo)管移位(displacementofthetubefromthetrache)導(dǎo)管阻塞(obstructionofthetube)氣胸(Pneunothorax)設(shè)備故障(epuipmentfailure)拔管術(shù)拔管前患兒須具備的條件：①麻醉藥作用已基本消退，無肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用（麻醉下拔管者除外）；②患兒已開始清醒，自主呼吸已恢復(fù)正常，已有自主的肢體活動，③咳嗽、吞咽反射已恢復(fù)正常；④循環(huán)功能穩(wěn)定，無低體溫。小兒氣管拔管的標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)規(guī)則的呼吸節(jié)律PetCO2<55mmHg潮氣量大于8ml/kg3、喉罩（LMA）LMA在小兒麻醉中已漸普及，可應(yīng)用于一般擇期手術(shù)的氣道管理，也可作為氣管插管失敗后的替代手段。各種喉罩與體重及套囊容量的關(guān)系

適應(yīng)癥眼科手術(shù)：較少引起眼壓升高，術(shù)后較少嗆咳、嘔吐，喉罩拔除反應(yīng)較輕，眼壓波動較小體表、四肢手術(shù)：于不需要肌肉松弛的無嘔吐反流危險的手術(shù)氣管插管困難病例急救復(fù)蘇五官科手術(shù)，保護(hù)氣道免受上方的污染禁忌癥飽食，腹內(nèi)壓過高，有反流誤吸高度危險的患兒咽喉部存在感染或其他病理改變的患兒必須保持持續(xù)正壓通氣的手術(shù)呼吸道出血的患兒優(yōu)點使用簡便，迅速建立人工氣道(自主、控制)插管成功率高，未訓(xùn)練87%,總成功99.81%通氣可靠，取代面罩效果更好可避免咽喉及氣管粘膜損傷刺激小、心血管反應(yīng)小急救(緊急通氣)缺點缺乏良好的氣道密封性，嘔吐和反流發(fā)生時對氣道不能起保護(hù)作用正壓通氣時增加氣體泄漏的可能性不能絕對保證氣道通暢小兒LMA易發(fā)生位置不正（尤其是Size1）七氟烷－喉罩吸入麻醉喉罩麻醉誘導(dǎo)患兒面罩予8％七氟烷和100%O2（4～6L/min）高濃度誘導(dǎo)，達(dá)到麻醉深度后建立靜脈通路，置入喉罩通氣道。喉罩通氣道大小根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)確定：10～20kg用2號，20～30kg用2.5號。喉罩通氣道置入前用石蠟油潤滑。喉罩麻醉維持置入喉罩后用七氟烷和100%O2（4L/min）維持麻醉，術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激的強度調(diào)整七氟烷的吸入濃度。予芬太尼1ug/kg鎮(zhèn)痛術(shù)中連續(xù)監(jiān)測各項生命體征（HR、SpO2、BP），連續(xù)監(jiān)測ETCO2和七氟烷濃度。所有患兒術(shù)中均保留自主呼吸，維持ETCO240～55mmHg，必要時控制通氣。術(shù)前上呼吸道感染有發(fā)熱(≥38.5℃)、咳嗽伴膿痰、精神萎靡、肺部聽診有喘鳴音或SpO2低于96%應(yīng)推遲手術(shù)4w喉痙攣最常見的氣道并發(fā)癥,易發(fā)于小兒；文獻(xiàn)報道：扁桃腺術(shù)后8-20%；我院：氣道異物術(shù)后3.1-14.5%；扁桃腺術(shù)后8%；機制：由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的保護(hù)性反射，因喉部橫紋肌突然痙攣性收縮導(dǎo)致雙側(cè)聲帶內(nèi)收致聲門緊閉輕度表現(xiàn)為輕微的吸氣性喘鳴，重度可造成完全性上氣道梗阻持續(xù)喉痙攣可導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、負(fù)壓性肺

水腫，甚至更嚴(yán)重的后果喉痙攣小兒正常喉小兒完全性喉痙攣雙側(cè)聲帶內(nèi)收聲門緊閉

喉痙攣的誘因大多在淺麻醉下發(fā)生，誘因包括氣道分泌物、血液、誤吸胃液、氣道異物、氣管插管等插管前氣道內(nèi)噴灑利多卡因——有效預(yù)防措施（達(dá)到足夠的麻醉深度時進(jìn)行，否則可能誘發(fā)喉痙攣）拔管后喉痙攣最容易發(fā)生在從深麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)的病人，上氣道手術(shù)應(yīng)待清醒后拔管喉痙攣處理面罩純氧正壓輔助通氣：擠壓氣囊

APL:50-70cmH2O加深麻醉：異丙酚1-3mg/kg或七氟醚；98%以上病人可緩解氯化琥珀膽堿(1-2mg/kg)：快速解除喉痙攣，阿托品對抗誘發(fā)的心律減慢二、循環(huán)系統(tǒng)與液體管理小兒氧耗量是成人的兩倍（6-7ml/kg/min）,心輸出量也是成人的兩倍,而每搏輸出量固定，主要通過增加心率來達(dá)到心輸出量。引起心動過緩的原因如缺氧、氟烷或腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生的迷走神經(jīng)反射等，均會引起心輸出量的下降。

各年齡段循環(huán)血容量按體重計算：新生兒:80～85ml/kg6個月～2歲:75ml/kg>2歲:72ml/kg。各年齡段收縮壓標(biāo)準(zhǔn)新生兒（出生0-28天）>60mmHg嬰兒（出生1-12個月）>80mmHg

1-10歲兒童>(年齡*2+80)mmHg>10歲兒童>100mmHg心血管功能評估circulation血壓膚色和溫度心率和節(jié)律毛細(xì)血管充盈時間脈搏（外周和中心）終末器官功能評估腦灌注（意識狀態(tài)AVPU）皮膚灌注：紅潤、發(fā)花、蒼白、紫紺腎灌注（尿量）A：AwakeV：ResponsivetoVoiceP：ResponsivetoPainU：Unresponsive循環(huán)功能狀態(tài)休克代償期（早期）休克失代償期休克代償期(早期):臨床表現(xiàn)下列6項中3項尿量<1ml/(kg·h)代謝性酸中毒毛細(xì)血管充盈時間>3s皮膚改變:面色蒼白發(fā)灰,皮膚花紋意識改變:煩躁不安或萎靡,表情淡漠動脈搏動細(xì)弱,心率、脈搏增快休克失代償期:伴血壓下降

SBP<70mmHgSBP<90mmHg低血壓

1一12月

l一10歲>10歲SBP<（70+年齡*2）mmHg失代償性休克指標(biāo)心動過速外周脈搏消失中心脈搏減弱肢端濕冷及毛細(xì)血管充盈時間延長脈壓差減小意識狀態(tài)改變低血壓，一旦出現(xiàn)低血壓，即使患兒沒有出現(xiàn)心跳驟停，器官組織低灌注還是存在的。充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情,降低病死率最關(guān)鍵的措施?？焖傺a液評估循環(huán)再次補液液體復(fù)蘇

第二劑每劑均為10一20ml/kg?？偭孔疃嗫蛇_(dá)40~60ml/kg評估循環(huán)與組織灌注心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈時間等

首劑晶體液20ml/kg,10~20min推注.治療評估液體復(fù)蘇是否有效的指標(biāo)氧飽和度心率血壓意識狀態(tài)體溫尿量灌注增加，血壓上升，心率減慢，呼吸頻率減少，尿量增加及意識狀態(tài)改善均提示治療好轉(zhuǎn)。血管活性藥多巴胺腎上腺素去甲腎上腺素多巴酚丁胺5～10ug/kg/min,根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量,最大不宜超過20ug/kg/min0.05~2ug/kg/min,冷休克有多巴胺抵抗時首選0.05~0.3ug/kg/min,暖休克有多巴胺抵抗時首選5～10ug/kg/min,伴有心功能障礙,療效欠佳時可用正性肌力藥物改善心肌收縮力。血管活性藥的配置多巴胺、多巴酚丁胺Kg*3+50mlNS(1ml/h=1ug/kg/min)腎上腺素Kg*0.03+50mlNS(10ml/h=0.1ug/kg/min)治療效果評價治療目標(biāo)為維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓:(1)毛細(xì)血管再充盈時間<2s;(2)外周及中央動脈搏動均正常;(3)四肢溫暖;(4)意識狀態(tài)良好;(5)血壓正常;(6)尿量>1ml/(kg·h)。

新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量 80％ 70％65％ 60％ 細(xì)胞內(nèi)液 35％ 40％40％ 40％ 細(xì)胞外液 組織間液 40％ 25％20％ 15％ 血漿 5％ 5％5％ 5％ 人體水分的分布比例

功能性細(xì)胞外液組織間液中可與血漿交換的部分每日生理需要量

體重每小時液體需要量每日液體需要量<10kg4ml/kg100ml/kg10~20kg40ml+2ml/kg(10kg以上)1000ml+50ml/kg(10kg以上)>20kg60ml+1ml/kg(10kg以上)1500ml+25ml/kg(20kg以上)每小時輸液量25kg的患兒每小時生理需要量10*4+10*2+5*1=65ml禁時8小時，累計損失量65*8=520ml每小時手術(shù)丟失2ml/kg第一小時輸液量為520/2+65+2*25=375ml第二小時輸液量為520/4+65+2*25=245ml第三小時輸液量為520/4+65+2*25=245mlRESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss(IWL+urine+faecal)2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid

液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion750ml250mlRinger’sacetateRinger’slactateNormalsaline液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？

increasesICF>ECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion5%dextrose660ml257ml83ml液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaColloidinfusionAlbuminHydroxyethylstarchDextran液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion4.2%NatriumChlorid7.6%Hydroxyethylstarch術(shù)中液體補充針對項目內(nèi)容

液體類型維持量4ml/(kg·h)0～10kg等滲晶體液和葡萄糖2ml/(kg·h)10～20kg1ml/(kg·h)＞20kg缺失量禁食時間(h)×維持量等滲晶體液手術(shù)第一小時輸1/2量，其余均分于后2小時內(nèi)失血量按失血的3倍量輸注晶體液等滲晶體液第三間隙量2～10ml/(kg·h)等滲晶體液

參考手術(shù)種類及生命體征最大允許失血量（MABL）一個3歲、15kg的患兒，初始Hct為38％，目標(biāo)Hct為25％，那么計算式為：

MABL=（15×70）×（38－25）/38＝1050×13/38＝359ml濃縮紅細(xì)胞（PRBC）兒童可以忍受的Hct為25%早產(chǎn)兒紫紺性疾病 Hct30%O2攜帶能力

每ml血液丟失需補充3mlRL乳酸酸中毒是攜氧能力降低的晚期指征注意血液疾病（鐮狀紅細(xì)胞增多癥)輸注PRBC4ml/kg可增高Hb1g/dL

輸注PRBC1ml/kg可增高Hct1-1.5%輸注PRBC毫升數(shù)

（目標(biāo)Hct-實際Hct）*EBVPRBC的壓積（60%)=補鉀：需補充10%氯化鉀（ml）：

(要求值－實測值)×公斤體重×0.31.34糾酸首次補給5％碳酸氫鈉（ml）

BE×體重（公斤）

4補鈉補鈉:一般在Na+<125mmol/L時才需要補鈉，不然則通過攝水控制以糾正血鈉提升速度：24h內(nèi)8-10

mmol/L

補生理鹽水（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×3.888

補3％氯化鈉(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×1.1666

三、常用的小兒麻醉方法（一）基礎(chǔ)麻醉：MK：咪達(dá)唑侖（10mg：2ml）＋氯胺酮（100mg：2ml）混合液中每毫升含咪達(dá)唑侖2.5mg、氯胺酮25mgMK0.1ml/kgim或MK0.05ml/kgiv（二）、骶管阻滯骶管阻滯是骶裂孔穿刺，注入局麻藥于骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)，它是硬膜外阻滯的一種方法。骶尾硬膜外特殊性出生時硬膜囊位于S3~S4，2歲達(dá)S2水平嬰兒硬膜外間隙—半固體脂肪、少量連接纖維；6、7歲脂肪逐步變得致密且富含纖維組織（局麻藥、炎癥）富含大量的靜脈叢，沒有靜脈瓣

并發(fā)癥：

并發(fā)癥全脊麻尿潴留局麻藥中毒骶管阻滯用藥基礎(chǔ)麻醉:咪唑安定10mg+氯胺酮100mg麻醉平面只限于骶段（如尿道下裂修補等手術(shù)）：0.5ml/kg麻醉平面要達(dá)臍平面：

0.7%利+0.1%地1ml/kg0.25%羅哌卡因1ml/kg麻醉平面要達(dá)劍突（如疝修補、橫結(jié)腸造瘺）：

0.7%利+0.1%地1-1.25ml/kg0.25%羅哌卡因

1-1.25ml/kg利多卡因8-10mg/kg地卡因1.5mg/kg注意：體重超過20kg時，只給最大容量20ml心跳驟停的共同通路二、復(fù)蘇團(tuán)隊概念LeaderMonitorAirwayCompressorRecorderAccess術(shù)中心跳驟停的處理流程病例10m的男嬰，總體評估時發(fā)現(xiàn)該患兒：昏睡狀態(tài)，皮膚蒼白，呼吸頻率緩慢。氣囊面罩100%氧輔助通氣。初步評估心率為38/min，中心血管脈搏微弱，而遠(yuǎn)端血管脈搏未捫及，血壓為60/40mmHg，毛細(xì)血管充盈時間4秒。監(jiān)護(hù)儀顯示：給予100%氧通氣后，以上心律仍未改變。下一步，應(yīng)采用下面哪一項治療？A.0.1mg/kg劑量腺苷快速靜脈/骨內(nèi)給藥，并準(zhǔn)備進(jìn)行同步電復(fù)律B.開始實施胸外按壓，并進(jìn)行0.1mg/kg（0.1mL/kg劑量按1:1,000稀釋）劑量腎上腺素靜脈/骨內(nèi)給藥C.開始實施胸外按壓，并進(jìn)行0.01mL/kg（按1:1,0000稀釋）劑量腎上腺素靜脈