神經(jīng)定位診斷學(xué)-重點詳細(xì)

一、意識狀態(tài)

1.清醒:對語言理解良好，疼痛刺激敏感，吞咽、角膜、對光反射存在，各種深淺反射正常。

2.嗜睡:呼之能應(yīng)，疼痛刺激有反應(yīng)，吞咽、角膜、對光反射存在，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激則患者又入睡，是意識障礙最早的表現(xiàn)。

3.淺昏迷:呼之不應(yīng)，但保留角膜、吞咽、咳嗽等反射及瞳孔對光反射，且對疼痛刺激仍有反應(yīng)。

4.深昏迷:對一切外界刺激無反應(yīng)，各種深、淺反射均消失，，瞳孔散大。

5.譫妄:意識清醒水平下降，以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞活動失調(diào)狀態(tài)，可表現(xiàn)為意識模糊。煩躁，活動增多，如中醫(yī)所述之循衣摸床，輾轉(zhuǎn)不安，語無倫次，錯覺，幻覺及妄想。

二、精神狀態(tài)

智能:1.記憶力:檢查內(nèi)容:瞬間記憶(數(shù)字保存)。近事記憶，3分鐘內(nèi)5件物品的回憶。遠(yuǎn)事記憶，包括個人經(jīng)歷、歷史事件等。2.定向力:時間，事件，地點，人物3.言語4.理解與判斷能力5.計算力腦神經(jīng)檢查

一、嗅神經(jīng):檢查條件:1.患者意識清楚能正常感應(yīng)及回答嗅N有無障礙及障礙的程度2.患者鼻腔通暢。檢查時請患者閉目。檢查所用物品:薄荷，樟腦，香煙，香水，松節(jié)油，茶葉，不宜用氨水或醋酸類，因該類物資刺激三叉N末梢。

二、視神經(jīng)（視力檢查、視野檢查、眼底檢查）黑朦：手電筒光在病人眼前閃動如無光感稱為黑朦。正常視野范圍是顳側(cè)90°，下側(cè)70°，上側(cè)及鼻側(cè)各60°正常眼底:

(1)視神經(jīng)盤:橢圓型或圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側(cè)較鼻側(cè)色稍淡，中央凹陷色較淡白，稱為生理凹陷。

(2)視網(wǎng)膜中央動、靜脈:動脈較靜脈細(xì)，管徑之比為2:3，動脈色鮮紅，靜脈色暗紅。

(3)視網(wǎng)膜:視網(wǎng)膜透明，常見為棕紅色或豹紋狀。

(4)黃斑區(qū):視神經(jīng)盤的顳側(cè)為黃斑區(qū)，色較暗，無大血管，中央有一明亮的反光點稱為中央凹。

三、動眼、滑車、展神經(jīng)：共同管理眼球運動，合稱眼球運動神經(jīng)

1、眼瞼及眼裂2、眼球位置（突出、凹陷、斜視或同向偏斜）3、瞳孔4、眼球運動和眼球震顫5、瞳孔對光反射（動眼N參與）：用手電筒光直接照射一側(cè)瞳孔，引起瞳孔縮小，稱為直接對光反射，未直接照射的另一側(cè)瞳孔縮小，稱間接對光反射，正常時兩者均應(yīng)存在。6、調(diào)節(jié)輻輳反射四、三叉神經(jīng)：混合性神經(jīng)（咬肌、顳肌及翼內(nèi)、外肌）檢查時應(yīng)對左、右側(cè)眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)三分支，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)或有外側(cè)向內(nèi)側(cè)分別進(jìn)行檢查，反射檢查：角膜反射和下頜反射。（1）角膜反射：通路：角膜-三叉N眼支-三叉N感覺主核-雙側(cè)面N核-面N-眼輪匝?。?）下頜反射：囑病人微張口，使下頜放松，醫(yī)生將左手拇指放于其下頜正中，用叩診錘叩擊該手指，觀察其下頜有無閉合，以及反應(yīng)的強(qiáng)弱程度，一般可引起下頜急速向上跳動。（反射弧傳入及傳出均為三叉神經(jīng)、中樞為腦橋）五、面神經(jīng)：面肌運動、味覺檢查（舌前2/3味覺）七、副神經(jīng)舌后1/3味覺1、觀察病人有無斜頸、塌肩，胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮。2、讓病人作轉(zhuǎn)頭和聳肩動作，試驗兩側(cè)的胸鎖乳突肌和斜方肌的肌力強(qiáng)弱及是否相等第三節(jié)

感覺性神經(jīng)系統(tǒng)檢查

普通感覺：淺感覺：觸覺（精細(xì)~粗~）、痛覺、溫度覺深感覺檢查：運動覺、位置覺、振動覺復(fù)合感覺檢查：皮膚定位覺、實體辨別覺、圖形覺、兩點辨別覺:病人閉目，用分開的雙腳規(guī)刺激兩點皮膚，如病人有兩點感覺，再將兩腳規(guī)距離縮短，直到病人感覺為一點為止。

第四節(jié)運動性神經(jīng)系統(tǒng)檢查不自主運動:是指患者不由自主的發(fā)生一些無目的的異常運動，可發(fā)生在身體的任何部位，而表現(xiàn)形式多樣。不自主運動。震顫、肌纖顫與肌束顫動（周圍N病變）、抽搐、痙攣、舞蹈樣動作、手足徐動、肌陣攣。

靜止性震顫:以肢體遠(yuǎn)端明顯，節(jié)律性幅度大的震顫。頻率為每秒4~8次，靜止時明顯。隨意運動時減輕或消失，多見于震顫麻痹。

運動性震顫:在運動時增加，尤其以將達(dá)到目的的物時更為明顯。所以也稱為意向性震顫，多見于小腦病變。

肌纖顫：周圍N病變；肌束顫動：運動核或脊N前角受累。抽搐：精神因素所致；舞蹈樣動作：尾狀核或殼核病損如風(fēng)濕性舞蹈病；手足徐動：肝豆?fàn)詈诵宰?、腦炎后遺癥；肌張力:是指在靜止?fàn)顟B(tài)下的肌肉緊張度。

病肌的肌張力減低，由于肌纖維不足；N性損害引起的~是因為反射路徑有了損害。肌張力增高形式:1.鉛管樣強(qiáng)直(均勻一致的增加)2.齒輪樣強(qiáng)直3.折刀樣肌張力增高(開始時增大終了時減弱)肌力分級：0級：肌肉無任何收縮現(xiàn)象（完全癱瘓）。1級：可見肌肉收縮，而無肢體活動（接近完全癱瘓）。2級：肢體能在床上移動，但不能抬離床面（重度癱瘓）。3級：能克服地心引力，肢體能抬離床面（中度癱瘓），4級：能作抵抗阻力的運動（輕度癱瘓）。5級：正常肌力。偏癱：內(nèi)囊者多為三偏征，腦干者為交叉性偏癱。下肢鐘擺試驗：病人坐檢查床邊，雙下肢放松下垂，醫(yī)生將其雙下肢抬起后迅速放松，正常人雙下肢狀如鐘擺前后擺動。肌張力增高的病人，特別是一側(cè)性的，則病側(cè)放下后停止擺動較健側(cè)早。肩搖蕩試驗：兩上肢垂于身體的兩側(cè)，醫(yī)生面對站立的病人，兩手置于病人肩部，前后搖動病人的雙肩，使雙上肢以軀干為中心前后扭擺。肌張力增高的病人，其病側(cè)擺動范圍較小，而小腦病變等肌張力減低者，病側(cè)擺動幅度較大。輕癱檢查：小指征、手旋前現(xiàn)象（上肢輕癱實驗）、下肢輕癱試驗五、共濟(jì)運動指鼻試驗：囑病人將上肢伸直，來回屈伸肘關(guān)節(jié)，用食指指端點觸其鼻尖，先睜眼做，后閉眼做，反復(fù)進(jìn)行，并雙側(cè)對比有無異常。快復(fù)輪替試驗：囑病人反復(fù)地，迅速的作雙手掌旋前旋后動作，共濟(jì)失調(diào)時，出現(xiàn)動作快慢不均、不協(xié)調(diào)、笨拙、緩慢等。跟膝脛試驗：病人仰臥，雙下肢伸直，第一步舉起一側(cè)下肢，第二步將舉起的下肢之足跟放在對側(cè)下肢的膝蓋上，第三步將足跟沿著脛骨前緣下滑，共濟(jì)運動失調(diào)時，出現(xiàn)第一步動作下肢舉起過高或搖擺，第二步動作屈膝過度及足跟著膝蓋不穩(wěn)，第三步動作足跟不能直線下滑，而呈搖擺不定閉目難立征（昂白氏征）：囑病人雙足并攏，兩手向前平伸，先睜眼，后閉眼檢查，觀察有無傾斜，正常人睜、閉眼均能站穩(wěn)。感覺性共濟(jì)失調(diào)的病人閉目時，出現(xiàn)陽性，小腦性共濟(jì)失調(diào)者，睜眼與閉眼都出現(xiàn)陽性。六、姿勢與步態(tài)

偏癱步態(tài)(劃圈步態(tài)):偏癱側(cè)上肢屈曲內(nèi)旋，下肢伸直，步行時下肢由外向內(nèi)劃圈，見于中風(fēng)后遺癥。

痙攣性截癱步態(tài)(剪刀步態(tài)):癱瘓雙下肢強(qiáng)直內(nèi)收，步行時一前一后交叉呈剪刀狀，步態(tài)小而緩慢，足尖擦地步行，多為先天性癱瘓和脊髓疾病。

慌張步態(tài)：行走時軀干前傾，肘、膝稍屈，因周身肌張力增高，開始起步慢，跨步小，雙足擦地而行，上肢無連帶擺動，由于軀干前傾，身體重心前移，故起步后即小步急速前沖，以致不能立即停步，故稱~，見于震顫麻痹。

鴨步態(tài)（孕婦～、搖擺～）行走時左右搖擺，腹部前挺，緩慢似鴨行，多為肌營養(yǎng)不良等。醉漢步態(tài)(蹣跚~)：行走時前部后跌，軀干左右搖晃，基底增寬，彎曲前進(jìn)，狀如醉漢，故名~。多為小腦受損。

雞步態(tài)（跨閾～、足垂性～）行走時，患肢抬的很高，以免足趾碰撞地面，多見于腓神經(jīng)麻痹。

感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)（踵～）行走時，不能掌握平衡，兩足分開，舉足過高，落地過重而作響，左右搖擺不穩(wěn)，雙目注視地面或雙足，閉眼則行走不能，多見于脊髓癆、亞急性聯(lián)合變性等。

間歇跛行：行走時，發(fā)生小腿酸、軟、及疲勞感，有跛行，休息時則消除，再繼續(xù)行走還可發(fā)生，如先天性腰椎管狹窄癥。

癔病性步態(tài)：步態(tài)奇異，但以拖步較多見，雖無癱瘓亦不能站立與行走，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，無器質(zhì)性體征。

一、淺反射:刺激皮膚，黏膜引起的反射稱為淺反射。1、角膜反射2、咽反射3、腹壁反射：讓病人仰臥，腹壁放松，用鈍器由外側(cè)向內(nèi)側(cè)輕劃腹壁皮膚，則引起腹壁肌肉收縮。上腹壁反射：從腹外緣沿肋弓緣向劍突下劃去，引起上腹壁收縮；節(jié)段定位胸7~8；中腹壁反射：沿臍水平由外側(cè)向內(nèi)側(cè)劃，引起中腹壁收縮；節(jié)段定位胸9~10；下腹壁反射：沿腹股溝平行方向由外側(cè)向內(nèi)側(cè)劃，引起下腹壁收縮。節(jié)段定位11~124、提睪反射：用鈍器輕劃大腿內(nèi)側(cè)上部之皮膚，可使該側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提，雙側(cè)分別檢查并對照。5、肛門反射讓病人胸膝臥位或側(cè)臥位，輕劃或針刺肛門周圍皮膚，引起肛門外括約肌收縮。6、跖反射：S1~S2，腓神經(jīng)。二、深反射。1、下頜反射（三叉神經(jīng)，中樞腦橋）2、肱二頭肌反射（屈肌反射）肌皮神經(jīng)，節(jié)段定位在頸5~6。讓病人前臂置于輕度旋內(nèi)及半屈位置，醫(yī)生以左手托住病人肘部，拇指壓在肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊此拇指，即可引起前臂屈曲運動。3、肱三頭肌反射：正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)，節(jié)段定位5~8。讓病人前臂半屈旋后位，用叩診錘叩擊橈骨莖突，引起前臂旋外及屈曲運動，且有時亦可引起指和腕屈曲運動。4、橈骨膜反射：正中N、橈N、肌皮N、節(jié)段定位在頸5~8.5、膝腱反射：股神經(jīng)，節(jié)段定位在腰2~4。讓病人坐于床沿，雙下肢自然下垂，若病人仰臥，醫(yī)生則以一手托住其腘窩，使膝關(guān)節(jié)半屈位，然后叩擊髕骨下股四頭肌腱部（髕韌帶），即可引起膝關(guān)節(jié)伸直運動。6、跟腱反射：坐骨神經(jīng)，節(jié)段定位骶1~2。讓病人仰臥，下肢半屈且外展，醫(yī)生以手握住其足部，并使其踝關(guān)節(jié)輕度背屈，使小腿后肌群維持一定張力，然后用叩診錘叩擊跟腱，即可引起腓腸肌之收縮，足向跖面屈曲。（三）病理反射。巴賓斯基征是錐體束損害最可靠的依據(jù)。1、吸吮反射：用叩診錘輕觸自上唇至口角，可引起病人似幼兒吸吮的動作，多為雙額葉損害及假性球麻痹。2、掌頦反射：用鈍器或棉簽輕劃手掌皮膚，引起同側(cè)頦肌收縮，多為皮質(zhì)延髓束損害。3、強(qiáng)握反射：用鈍器輕劃手掌根部，病人即握住刺激物不放，多為雙額葉損害。4、霍夫曼征：醫(yī)生用食、中指夾住病人半伸的中指。病人其他四指半屈，腕關(guān)節(jié)微屈，前臂微旋，手完全放松，醫(yī)生用拇指速彈病人中指指甲，可見拇指及其余各指屈曲動作，多見于頸髓損害。5、路索雷姆反射：醫(yī)生用左手輕握病人呈微屈狀態(tài)的食、中、無名指及小指第一節(jié)處，用右手急促地叩擊病人手指掌面，引起病人的拇指及其它各指的屈曲動作，則為陽性。6、巴彬斯基征：檢查時用棉簽刺激足底外側(cè)，由足跟向前劃至小趾根部時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，正常是足趾向足底屈曲（正常的足跖反射也是向足底屈曲），當(dāng)錐體束受損時，則拇趾向上背屈，其它各趾呈扇形展開，稱之為陽性反應(yīng)。7、卡道克反射：用鈍尖之物劃過病人之足背外側(cè)緣時，出現(xiàn)與巴彬斯基征相同反應(yīng)。8、歐培黑姆反射：用拇指、食指沿脛骨前緣用力推下，可引起與巴彬斯基征相同反應(yīng)。9、戈登征：用手捏壓病人的腓腸肌，引起與巴彬斯基征相同反應(yīng)。10、謝菲征：用手捏壓病人的跟腱，引起與巴彬斯基征相同反應(yīng)。踝陣攣：患者仰臥，醫(yī)生以一手托其腘窩，使膝關(guān)節(jié)半屈曲，另一手托其足底，迅速而驟然用力，使足背屈，并繼續(xù)維持適當(dāng)?shù)耐屏?，如果踝關(guān)節(jié)呈節(jié)律性的伸屈動作。

髕陳攣：讓患者仰臥，使膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生以一手按于髕骨上緣，另一手扶著膝關(guān)節(jié)下方，突然而迅速的將髕骨向下推，并繼續(xù)維持適當(dāng)?shù)耐屏?，由于股四頭肌有節(jié)律的收縮而使髕骨急速上下跳動。腦膜刺激征：軟腦膜及蛛網(wǎng)膜發(fā)炎或顱內(nèi)出血刺激引起頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)，并有提腿試驗陽性或布魯浸斯基征陽性，稱腦膜刺激征1.屈頸試驗：病人仰臥，兩腿伸直，醫(yī)生輕輕托其頭部向前屈，若頸有抵抗，并有后頸部疼痛，稱為陽性。2.提腿試驗（克尼格征）：病人仰臥，醫(yī)生托起一側(cè)大腿，使髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲成直角，然后一手固定其膝關(guān)節(jié)，另一手握住足跟，將小腿慢慢上抬，引伸膝關(guān)節(jié)，在不超過135°角的情況下如有抵抗，并有大腿后側(cè)及腘窩部疼痛，稱為陽性。3.布魯金斯基征：病人仰臥，兩腿伸直，醫(yī)生以手托其頭部，突然而迅速地屈頸，如發(fā)生兩下肢不自主的屈曲、縮腿，稱為陽性。4.直腿高舉征（拉撒革氏征）：病人仰臥位，雙下肢伸直，醫(yī)生抬高其一側(cè)下肢使該側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，正常可達(dá)90°，在70°以內(nèi)沿坐骨神經(jīng)區(qū)有疼痛時，為陽性。失語的類型：1.運動性失語，又稱表達(dá)性失語或皮質(zhì)性失語，主要特征為能聽懂別人的語言及理解書寫文字含義，但說不出話或只能講單個字，病位于額下回后部。2.感覺性失語，又稱聽覺性失語，主要特征為患者發(fā)音正常，不能理解別人的語言，別人也不能理解患者的言語，常答非所問，說著別人聽不懂的話，也聽不懂別人說的話。雖有嚴(yán)重的言語缺陷，但無內(nèi)省力，病變位于顳上回后部。3.命名性失語，又稱遺忘性失語，主要特征為患者對物品的名稱及人名等不能正確稱呼，但能講述物品用途，主要表現(xiàn)為名詞的遺忘，即顳中回和顳下回后部病變所致。4.完全性失語，又稱混合性失語，即感覺性失語和運動性失語同時存在，主要特征為不能理解別人的言語也不能說話，病變位于額下回后部和顳上回后部。構(gòu)音障礙：是指發(fā)音不清而用詞正確，與發(fā)音清楚而用詞不正確的失語不同，是由于發(fā)音器官肌肉的癱瘓、共濟(jì)失調(diào)或肌張力增高所致，它不是對于詞的正確組成、提取及運用障礙，故又稱構(gòu)音困難。不能發(fā)音的重癥患者，又稱構(gòu)音不能。中腦：動眼N、滑車N；腦橋：展N、三叉N、面N；腦橋延髓與小腦交界處：前庭蝸N；延髓：舌咽N、迷走N、副N、舌下N12對顱神經(jīng)的生理功能

動眼、滑車、展神經(jīng)：眼神經(jīng)支配上眼瞼提肌及參與瞳孔對光反射，除外下外展的眼球運動。

三叉神經(jīng)：支配頭面部皮膚感覺，眼鼻口腔粘膜感覺，支配咀嚼肌運動，支配舌前2/3的痛覺溫度覺，參與角膜反射下頜反射。

面神經(jīng)：管理面部咀嚼肌提拉眼瞼以外所有肌肉，管理舌前2/3味覺，支配面部腺體分泌。前庭蝸神經(jīng)：調(diào)節(jié)身體的平衡運動，反射性調(diào)節(jié)眼球位置及頸肌活動，聽覺。

舌咽神經(jīng)：支配咽喉部肌肉，舌后1/3的味覺痛覺觸覺，咽部軟腭扁桃體腭弓等的粘膜感覺，支配腮腺分泌。（周圍性:舌頭偏向病灶同側(cè)；中樞性:舌頭偏向?qū)?cè)）

迷走神經(jīng)：支配咽喉部肌肉，外耳道及耳郭凹面的感覺，諸內(nèi)臟的感覺，諸內(nèi)臟的副交感功能。

副神經(jīng)：支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運動，支配聲帶。舌下神經(jīng)：支配舌肌。

視神經(jīng)視覺通路從大腦的最前部至最后部路徑最長。視網(wǎng)膜病變、視乳頭~(最常見的顱內(nèi)壓升高或腦水腫）、視N~（主因：鞍區(qū)腫瘤和炎癥）、視交叉~、視束~(同側(cè)偏盲，病灶對側(cè)視野缺損）、視輻射~、視皮層~。

1.一側(cè)視神經(jīng)損傷:同側(cè)視野全盲(單眼失明)

2.視交叉中部損傷:雙顳側(cè)偏盲。紅、綠色視野缺損先出現(xiàn)。

視交叉外側(cè)病變:一側(cè)或兩鼻側(cè)偏盲

3.視束病變:兩眼對側(cè)視野同向偏盲伴對光反射消失

4.視輻射:兩眼對側(cè)視野同向偏盲不伴對光反射消失

5.枕葉視中樞:兩眼對側(cè)視野同向偏盲-對側(cè)視束（無對光反射），視輻射、枕葉病變（有~）動眼、滑車、展神經(jīng)動眼N：起于中腦動眼神經(jīng)核。上瞼提肌，內(nèi)直肌，上直肌，下斜肌，下直肌，睫狀肌，瞳孔括約肌滑車N：中腦滑車神經(jīng)核。上斜肌展N：腦橋中部背面中縫兩側(cè)之展神經(jīng)核。外直肌。展N在顱底的行程最長。

共同管理眼肌的運動。

診斷：眼瞼功能障礙1眼瞼下垂（真性-動眼N麻痹，假性-交感N麻痹）2眼裂增寬（面N麻痹）眼球運動障礙1動眼N麻痹.2滑車N~,3展N~,4眼球運動N的合并損害（全眼麻痹）,因動眼、滑車、展N三對腦N麻痹.5兩眼會聚運動障礙.6瞳孔改變：縮小（直徑＜2mm),擴(kuò)大（＞6mm),不等。三叉神經(jīng)為第五對腦神經(jīng)，是混合性神經(jīng)，第一支眼神經(jīng)，第二支上頜神經(jīng)，第三支下頜神經(jīng)。周圍性病變：1.三叉神經(jīng)根的病變：三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的各種感覺障礙，同側(cè)直接及對側(cè)間接角膜反射減弱或消失，見于腦橋小腦角病變，多合并有第七八對腦神經(jīng)的損害及同側(cè)小腦的癥狀及體征，以聽神經(jīng)瘤最為常見。2.三叉神經(jīng)節(jié)病變：主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛半發(fā)帶狀皰疹以及三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的感覺遲鈍或消失，角膜反射減弱或消失，咀嚼肌癱瘓或不全癱瘓。3.三叉神經(jīng)三個分支病變：早期表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛，繼之為各分支支配區(qū)的感覺障礙。

二、核性病變：三叉神經(jīng)脊束核損害時，最主要的是發(fā)生分離性感覺障礙，即痛覺、溫度覺喪失，而觸覺存在。三叉神經(jīng)脊束核與面部感覺的排列關(guān)系為洋蔥頭樣。即口唇周圍的感覺傳至三叉N脊束核的最上端，口唇以后的面部感覺則以同心圓的方式分層自上而下地與三叉N脊束核相聯(lián)系，愈在后面的感覺傳入到核的愈下部。但在臨床上三叉神經(jīng)核性與周圍性損害的鑒別主要是有感覺分離及伴有脊束核臨近結(jié)構(gòu)損害。

三叉N運動核接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的神經(jīng)分配。

面神經(jīng)（混合性Ｎ）：面肌下半部系對側(cè)大腦半球支配，而面肌上半部為雙側(cè)大腦半球支配。

核上性病變：A中樞性面癱與周圍性面癱鑒別：中樞性：臨表：下部顏面表情肌癱瘓，無肌萎縮，無電變性反應(yīng)，無味覺障礙。顏面上部肌肉不癱瘓。為核上組織受損時引起，出現(xiàn)病灶對側(cè)顏面下部肌肉麻痹，從上到下表現(xiàn)為鼻唇溝變淺，露齒時口角下垂，不能吹口哨和鼓腮，多見于腦血管病變，腦腫瘤和腦炎等。周圍性：為面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損時引起，一側(cè)面N發(fā)生周圍性病變時，同側(cè)面肌有下運動神經(jīng)元癱瘓，并有肌萎縮及電變性反應(yīng)。下部顏面表情肌癱瘓，無肌萎縮，無電變性反應(yīng)，無味覺障礙。顏面上部肌肉不癱瘓出現(xiàn)病灶同側(cè)全部面肌癱瘓，從上到下表現(xiàn)為不能皺額皺眉閉目，角膜反射消失，鼻唇溝變淺，不能露齒鼓腮，吹口哨，口角下垂，多見于受寒耳部或腦膜感染，神經(jīng)纖維瘤引起的周圍面神經(jīng)麻痹，此外還可出現(xiàn)舌前2/3味覺障礙。B核及核下病變：貝爾麻痹:面神經(jīng)炎不伴皰疹；亨特綜合癥:面神經(jīng)炎伴皰疹。1病變在腦橋:因靠近展神經(jīng)核，常與展神經(jīng)麻痹并發(fā)，同側(cè)顏面麻痹及對側(cè)肢體中樞性癱瘓，舌前2/3味覺無障礙。2病變在內(nèi)耳道:伴有耳鳴，神經(jīng)性耳聾，前庭神經(jīng)功能紊亂(眩暈)，并有淚腺及唾液腺分泌障礙3病變在面神經(jīng)管：舌前2/3之味覺喪失，唾液分泌缺乏，是由于鼓索受累。4在膝狀神經(jīng)節(jié)：除面神經(jīng)麻痹外，聽覺過敏，味覺障礙，乳突疼痛，耳郭后帶狀皰疹5在莖乳孔以下：僅有顏面肌肉麻痹，無味覺障礙，多見于外傷、腮腺炎等。六、前庭蝸神經(jīng)（前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)）蝸N檢查：1.聽力2.音叉試驗①任內(nèi)（Rinne）試驗：為氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較法，將振動的音叉柄放置在病人耳后乳突上（骨傳導(dǎo)），當(dāng)病人聽不到聲音時，即將音叉移放在該側(cè)耳前（距外耳道口2.5cm處），正常者尚能聽到聲音，即為任內(nèi)氏試驗陽性，表示氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)；反之當(dāng)氣導(dǎo)聽不到，再測試骨導(dǎo)，如骨導(dǎo)能聽到，表示骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)，為任內(nèi)氏試驗陰性，為傳導(dǎo)性耳聾，一般為外耳道或中耳病變所致。②韋伯（Weber）試驗：為雙側(cè)骨導(dǎo)比較法，本試驗可比較兩側(cè)的骨傳導(dǎo)，將振動的音叉柄置于病人頭頂正中或前額正中部，比較兩耳聽到的音響，正常時兩側(cè)聽力相等而覺得聲音在正中。因為氣傳導(dǎo)有抵消骨傳導(dǎo)的作用，因此在傳導(dǎo)性耳聾時，由于病側(cè)耳的氣傳導(dǎo)有障礙不能抵消骨傳導(dǎo)，所以病耳骨傳導(dǎo)聽到的聲音要比健耳強(qiáng)。神經(jīng)性耳聾時因患耳感音裝置損傷，故健耳聽到的聲音較強(qiáng)。注意兩側(cè)耳聾時韋伯氏試驗無意義。蝸神經(jīng)病變定位診斷耳鳴：神經(jīng)性～、耳源性～、藥物性～、身體虛弱、高血壓、低血壓、貧血、自主Ｎ功能失調(diào)耳聾。傳導(dǎo)性耳聾、神經(jīng)性耳聾：任內(nèi)實驗(–)(+)；韋伯試驗

耳聾側(cè)>健側(cè)，患側(cè)<健側(cè)

神經(jīng)性耳聾和傳導(dǎo)性耳聾鑒別

Ａ傳導(dǎo)性耳聾：ａ常有耳病史，如耳痛，流膿史ｂ外耳檢查常有陽性所見，如耵聹阻塞，鼓膜穿孔，骨膜內(nèi)陷ｃ聽力障礙主要為低音ｄ骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)，任內(nèi)試驗陰性，韋伯實驗病耳聲音大于健耳，前庭功能正常，常伴耳鳴癥狀。Ｂ神經(jīng)性耳聾：又稱感音性耳聾，ａ無外耳病史ｂ外耳檢查正常ｃ聽力減退以高頻音為主ｄ骨導(dǎo)小于氣導(dǎo)，任內(nèi)試驗陽性，韋伯實驗健耳聲音大于患耳5）前庭功能可能有損害，故常伴發(fā)眩暈狀態(tài)。前Ｎ病變主癥：眩暈、眼球震顫、平衡障礙2、前庭神經(jīng)檢查ａ眼球震顫：眼球在某固定點發(fā)生不自主的來回往返運動稱為眼球震顫。前庭周圍性眼震，多表現(xiàn)為水平性或水平旋轉(zhuǎn)性，絕無垂直性眼震，眼震節(jié)律幅度較細(xì)小。前庭中樞性眼震，方向不一，可有水平性、旋轉(zhuǎn)性、或垂直性眼震，眼震節(jié)律幅度粗大，持續(xù)時間長。ｂ閉目難立：病人站立，兩足并攏，兩臂向前平舉，先睜眼后閉眼，觀察是否平穩(wěn)，能受視力糾正為陽性，不受視力糾正為陰性，如不穩(wěn)向患側(cè)傾倒等（圖2-17）。ｃ自發(fā)性癥狀檢查：眩暈，即有自身旋轉(zhuǎn)或外界環(huán)境旋轉(zhuǎn)的感覺，是其頭部的空間位置感覺異常，外周性者眩暈重，視物旋轉(zhuǎn)感，常伴惡心、嘔吐、出汗、心悸、耳鳴。中樞性者，眩暈輕，惡心、嘔吐少。迷走Ｎ四個核：迷走N核，疑核，孤束核，三叉N脊束核為軀體感覺核。副神經(jīng)支配：胸鎖乳突肌、斜方肌，支配聲帶。---核上聯(lián)系：副N核接受大腦皮質(zhì)發(fā)出的皮質(zhì)核束的支配，其中斜方肌主要受對側(cè)大腦皮質(zhì)控制，而胸鎖乳突肌主要受同側(cè)大腦皮質(zhì)控制。一側(cè)大腦皮質(zhì)運動前區(qū)有刺激性病變時，后者的頭部轉(zhuǎn)向同側(cè)，若為破壞性病變時使頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。10.感覺的種類

特殊感覺：嗅覺視覺聽覺味覺及前庭覺

感覺傳導(dǎo)路：由感受器經(jīng)傳入神經(jīng)，各級中樞至大腦皮質(zhì)的神經(jīng)通路稱為感覺傳導(dǎo)路。刺激-感受器-傳入N-各級中樞-大腦皮質(zhì)

11.軀干、四肢的痛、溫、觸覺傳導(dǎo)路

由三級神經(jīng)元組成。第一級神經(jīng)元：（脊神經(jīng)節(jié)）。胞體位于脊神經(jīng)內(nèi)，為假單極神經(jīng)元。其周圍突隨脊神經(jīng)分布至軀干四肢皮膚內(nèi)感受器，中樞突經(jīng)后根進(jìn)入脊髓上升1~2個節(jié)段，主要終止于后角細(xì)胞。第二級神經(jīng)元：（后角細(xì)胞）胞體位于后角細(xì)胞，它們發(fā)出軸突經(jīng)白質(zhì)前連合交叉到對側(cè)，組成脊髓丘腦側(cè)束和脊髓丘腦前束，向上經(jīng)腦干終止于背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核，脊髓丘腦側(cè)束傳導(dǎo)痛、溫覺，脊髓丘腦前束傳導(dǎo)粗觸覺。第三級神經(jīng)元：（背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核）胞體位于背側(cè)丘腦腹后外側(cè)緣核，它們發(fā)出軸突形成丘腦皮質(zhì)束，經(jīng)內(nèi)囊后肢投射到中央后回上2/3和中央旁小葉后部。

12.頭面部的痛、溫、觸覺傳導(dǎo)路

由三級神經(jīng)元組成。

第一級神經(jīng)元：（三叉神經(jīng)節(jié)）胞體在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)，其周圍突經(jīng)三叉神經(jīng)的三大分支分布于頭面部皮膚和口鼻腔粘膜的感受器，中樞突入腦橋，其中傳遞痛、溫覺的纖維止于三叉神經(jīng)脊束核，傳遞觸覺的纖維終止于三叉神經(jīng)腦橋核。第二級神經(jīng)元：（三叉神經(jīng)脊束核和腦橋核）胞體在三叉神經(jīng)脊束核和腦橋核內(nèi)，它們發(fā)出軸突交叉至對側(cè)，組成三叉丘腦束，上升止于背側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核。第三級神經(jīng)元：（背側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核）胞體位于背側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核，它們發(fā)出軸突參與丘腦皮質(zhì)束，經(jīng)內(nèi)囊后肢，投射到中央后回下部。

13.意識性的本體覺和精細(xì)觸覺傳導(dǎo)路

由三級神經(jīng)元組成。第一級神經(jīng)元：（脊神經(jīng)節(jié)）胞體位于脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，其周圍突隨脊神經(jīng)分布至軀干、四肢的肌腱、關(guān)節(jié)等處的本體感受器和皮膚的精細(xì)觸覺感受器，中樞突進(jìn)入脊髓的后索上升，形成薄束和楔束，上升達(dá)延髓，終止于薄束核和楔束核。第二級神經(jīng)元：（薄束核和楔束核）胞體位于薄束核和楔束核，它們發(fā)出纖維左右交叉，稱內(nèi)側(cè)丘系交叉，交叉后的纖維上行，稱內(nèi)側(cè)丘系，終止于背側(cè)丘腦的腹后外側(cè)核。第三級神經(jīng)元：（背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核）胞體在背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核，它們發(fā)出軸突組成丘腦皮質(zhì)束，經(jīng)內(nèi)囊后肢投射到中央后回上2/3和中央旁小葉后部。皮膚感覺節(jié)段性分布：皮節(jié)：每一個脊神經(jīng)感覺后根支配一條皮膚的感覺，稱為皮節(jié)。絕大多數(shù)的皮節(jié)由2~3個感覺后跟重疊支配。脊柱與脊髓節(jié)段的位置關(guān)系：下部頸節(jié)和上部胸節(jié)比同序數(shù)椎骨高約一個椎體，中部胸節(jié)比同序數(shù)椎骨約高兩個椎體，下部胸節(jié)…約高三個胸節(jié)；全部腰節(jié)約對應(yīng)第10～11胸椎體，骶尾節(jié)約對第12胸椎體和第1腰椎體。頸2-甲狀腺軟骨；頸5-臂外側(cè)；頸6~7-前臂和手的外側(cè)；頸8~胸1-手和前臂的內(nèi)側(cè)；胸4-乳頭平面；胸6-劍突平面；胸8-季肋部；胸10-臍平面；胸12~腰1-恥骨部及腹股溝平面感覺性N系統(tǒng)病變時的癥狀：1感覺異常：是指患者未受任何刺激而產(chǎn)生的不正常感覺，屬“自發(fā)性感覺異?！?。見于周圍N與中樞N系統(tǒng)病變。2感覺減退與感覺消失（感覺缺失、感覺喪失）：最常見。3感覺過敏：即輕度的刺激而有強(qiáng)烈的感覺，常見的有痛覺過敏、冷覺過敏及熱覺過敏等，這是由于檢查時的刺激和病理性的刺激所產(chǎn)生的刺激總和之故，常見于周圍N病變，尤以后根病變及末梢神經(jīng)炎時常見。4感覺分離：指某部位某一種感覺發(fā)生障礙時，而其他感覺正常。常見：淺感覺分離：指某部位痛溫覺減退或消失，而觸覺正常，見于脊髓空洞癥后角型、延髓空洞癥累及三叉神經(jīng)脊束核時。深感覺分離：指某深部感覺障礙而淺部感覺正常，見于脊髓癆、脊髓后索病變等。5感覺倒錯6感覺過度：特點a興奮閾增高，對痛刺激又有異常強(qiáng)烈的感覺b患者對微弱刺激的辨別能力喪失c對于痛刺激，須達(dá)到一定的程度方能感覺到。見于丘腦病變或中央后回皮質(zhì)病變。感覺性N系統(tǒng)病變1、末梢N病變：a感覺障礙：雙側(cè)對稱性的以四肢末端為主的手套型及襪子型感覺障礙，常表現(xiàn)為近段輕，遠(yuǎn)端重，上肢輕下肢重。b運動~：肌肉無力，肌肉萎縮，有時伴感覺異常，如麻木、疼痛。d反射~：腱反射減弱或消失等。c自主N功能：~障礙及不同程度的下運動神經(jīng)元性癱瘓癥狀，如皮膚蒼白、紫紺，皮膚發(fā)涼，汗液分泌異常等。2.脊髓半側(cè)病變：病變以下對側(cè)出現(xiàn)傳導(dǎo)束性痛，溫覺障礙，同側(cè)肢體呈現(xiàn)中樞性癱瘓以及傳導(dǎo)性深感覺障礙，病變節(jié)段同側(cè)出現(xiàn)各種感覺障礙，在此節(jié)段性感覺障礙的上方出現(xiàn)感覺過敏帶，常見于脊髓壓迫癥、外傷等。3脊神經(jīng)節(jié)病變：感覺障礙呈節(jié)段性分布，感覺障礙區(qū)內(nèi)各種感覺均有障礙，在病變的初期有疼痛及帶狀皰疹。多見于神經(jīng)節(jié)炎。4、脊髓后角及白質(zhì)前連合的病變：共同特點表現(xiàn)為，分離性感覺障礙。后角病變：1同側(cè)的2節(jié)段性、痛溫度覺障礙3部分觸覺（精細(xì)感覺）正常4深感覺完全正常。白質(zhì)前聯(lián)合病變：1雙側(cè)的、對稱的2節(jié)段性、痛溫度覺障礙3、4同上。脊髓后縮病變：兩點辨別覺的消失，是后索病變的一個重要指征。脊髓半側(cè)病變：表現(xiàn)為病變以下的對側(cè)出現(xiàn)傳導(dǎo)束性痛、溫覺障礙，病變以下同側(cè)肢體呈現(xiàn)中樞性癱瘓以及傳導(dǎo)性深感覺障礙，病變節(jié)段同側(cè)出現(xiàn)各種感覺障礙，再此節(jié)段性感覺障礙的上方出現(xiàn)感覺過敏帶。丘腦病變：a對側(cè)半身感覺減退或消失：特點，上肢重于下肢，肢體遠(yuǎn)端重于近端，肢體與軀干相比較，肢體障礙重，軀體障礙輕，深感覺障礙重，淺感覺障礙輕，同時出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)。b半身性疼痛c感覺過度d同向偏盲e不自主運動面N核下部（支配面下部表情肌）及舌下N核只（或主要）接受對側(cè)皮質(zhì)核束支配，而面N核上部（支配額肌及眼輪匝?。┘捌溆嗄XN軀體運動核受雙側(cè)皮質(zhì)核束支配。上運動神經(jīng)元為中央前回和旁中央小葉的椎體細(xì)胞，其軸突構(gòu)成椎體束。下運動神經(jīng)元為脊髓前角運動細(xì)胞及腦神經(jīng)軀體運動核細(xì)胞。上運動神經(jīng)元癱瘓主要特征：肌張力過強(qiáng)和肌痙攣、腱反射亢進(jìn)、連帶運動、病理反射。下神經(jīng)元癱瘓的主要特征：反射消失、肌張力缺乏或減退、肌肉萎縮、電變性反應(yīng)。癱瘓種類上運動N元（中樞性癱瘓）下運動N元（周圍性癱瘓）損害部位皮質(zhì)運動區(qū)及椎體束脊髓前角、腦干軀體運動核、周圍N的運動纖維癱瘓范圍較廣泛，常以肢體為主常為局限，以個別肌肉或肌群為主肌張力增高，常呈折刀樣減低遲緩肌萎縮無，或有廢用性萎縮明顯，早期就可出現(xiàn)連帶運動有無反射腱反射亢進(jìn)，淺反射減弱或消失腱反射減弱或消失病理反射有無電變性反應(yīng)無有椎體束病變的定位診斷A皮質(zhì)與皮質(zhì)下病變：典型特征1.刺激性病變局限性癲癇；2.破壞性病變單癱3.病變部位很小局限性麻痹。單癱特點：a符合皮質(zhì)運動于上肢的對應(yīng)關(guān)系：中央前回中部病變-上肢癱；~上部~-下肢癱；~下~-中樞性面癱，舌肌癱瘓。b癱瘓表現(xiàn)為；痙攣性癱瘓，且以遠(yuǎn)體遠(yuǎn)端為重。c上肢癱瘓常伴有運動性失語。內(nèi)囊的病變：1.錐體束、丘腦皮質(zhì)束和視輻射的纖維聚集緊湊，出現(xiàn)病灶對側(cè)完全性偏癱（半身不遂）；2.同時損害丘腦皮質(zhì)束和視輻射時，對側(cè)半身感覺障礙和同向性偏盲；3.左側(cè)半球受損，運動性失語。腦干病變：腦干半側(cè)病變時，出現(xiàn)病灶同側(cè)的腦神經(jīng)癱瘓和對側(cè)中樞性偏癱，稱交叉性偏癱。腦干兩側(cè)病變時，出現(xiàn)病損期腦神經(jīng)癱瘓和四肢中樞性癱瘓，以及病損以下感覺障礙等。1.中腦病變：臨床表現(xiàn)為病變同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，病變對側(cè)癱瘓（中樞性面癱、舌下神經(jīng)癱、中樞性偏癱）。2.腦橋病變：腦橋基底外側(cè)綜合征特點同側(cè)周圍性面癱和展神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體中樞性偏癱，病側(cè)眼球不能外展，面癱癥狀明顯，有電變性反應(yīng)。腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合征特點病灶側(cè)展神經(jīng)麻痹，頭部稍傾向健側(cè)，兩眼球向病灶側(cè)水平協(xié)同運動麻痹，對側(cè)肢體偏癱。3.延髓病變：延髓外側(cè)部綜合征臨表：前庭神經(jīng)核損害～眩暈嘔吐、眼球震顫；延髓小腦束病變～病變同側(cè)共濟(jì)失調(diào)；疑核、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)病變～病灶同側(cè)軟腭、咽喉肌及聲帶麻痹，咽反射消失，吞咽、構(gòu)音障礙；三叉神經(jīng)脊束核及脊束受累～病變側(cè)面部感覺障礙，少數(shù)為對側(cè)或雙側(cè)；脊髓丘腦側(cè)束受累～病變對側(cè)半身痛，溫度覺喪失；延髓內(nèi)交感神經(jīng)下行纖維受累