降壓藥物的合理選擇主要內(nèi)容

降壓藥物的合理選擇主要內(nèi)容22年調(diào)數(shù)據(jù)顯示，我國成人高血壓患病串為18.8%,按既往增長趨勢，估計(jì)現(xiàn)有高血壓患者將達(dá)3.3億，其中相當(dāng)大比例的患者沒有得到有效治療，血壓沒有達(dá)標(biāo)。這些數(shù)據(jù)提示我們，我國高血壓以及高血壓所致心血管事件和死亡在未來仍將是整個社會的沉重負(fù)擔(dān)。要想扭轉(zhuǎn)這一趨勢，迎接我國心血管發(fā)病率和死亡率的下降，仍需要加強(qiáng)對高血壓的篩查、有效治療和系統(tǒng)管理。我國于2010年更新了高血壓防治指南，2013年到2014年間，國際上又有多個關(guān)于高血壓診療和管理的指南公布。不同的指南對于降壓目標(biāo)值和降壓藥物的選擇也不完全一致。臨床具體實(shí)踐中，在把握總體原則的前提下，我們需充分針對每一患者的自身特點(diǎn)選擇最佳治療方案，做到真正的降壓治療個體化。一、根據(jù)高血壓的類型來選擇降壓藥物病例：患者、男性、70歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高3年、間斷頭暈2周”來診治?，F(xiàn)病史：3年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，為160/80mmHg，無特殊不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予卡托普利12.5mg—日兩次，未規(guī)律監(jiān)測血壓，近2周來天氣轉(zhuǎn)涼，間斷出現(xiàn)頭暈不適，無明顯惡心、嘔吐，無視物榷糊，在家自測血壓約為160/70mmHg。既往史：否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腎病史。個人史：內(nèi)蒙古人，高鹽高脂飲食，飲白酒約2兩/天，偶吸煙。家族史：父母均有高血壓。體格檢：呼吸16次/分。血壓170/70mmHg,心率62次/分，體重72kg,BMI25，心界不大，心、律齊，各瓣膜聽珍區(qū)無雜音，雙肺五音，肝脾肋下未觸及，腹部聽珍無血管雜音。下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)體無陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，ALT43IU/L，AST36IU/L，血肌酐78pmol/L，尿素氮9.8門mol/L，尿酸449門mol/L，血糖5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉143.5mmol/L，總組固醇4.5mmol/L，LDL3.25mmol/L，甘油三釀2.2mmol/L，24小時尿白蛋白180mg。ECG:左心室高電壓，胸片：心影不大，超聲心動圖：左心房內(nèi)徑45mm，余各腔室內(nèi)徑正常。左心室間隔與后壁對稱性肥厚（13mm），主動脈瓣化伴輕度關(guān)閉不全，EF62%，二尖瓣流速E峰＜A峰。治療：健康教育，低益低脂飲食。停用卡托普利，改為硝苯地平控釋片30mg每日一次，培哚普利4mg，每日一次，阿司匹林1mg日一次。隨訪：頭暈癥狀消失，一個月后血壓130/70mmHg，心率60次/分。病例分析：該患者為老年男性，血壓最高達(dá)170/80mmHg。已出現(xiàn)心肌肥厚和微量白蛋白尿，為高血壓2級高危組，為單鈍收縮期高血壓；患者為中國北方人，結(jié)合既往高鹽高脂飲食生活史，現(xiàn)心率不快，單用ACE1效果不佳，提示為低腎素型/鹽敏感性高血壓，治療首選利尿劑或是長效CCB；考慮到其飲食習(xí)慣、基線血鉀水平較低、尿酸水平升高，給予長效CCB抬療。該患者尿白蛋白定量180mg/24h,且既往單藥治療不達(dá)標(biāo)，故聯(lián)合ACE1治療。充分的容最依賴性降壓治療常會出現(xiàn)代償性的交感腎上腺系統(tǒng)和RAAS激活，此時原本對鹽敏感性高血壓效果不好的。阻斷刑，RAAS阻斷劑可發(fā)揮較好作用。討論在高血壓的診療和管理過程中，當(dāng)考慮藥物件類的選擇時。首先要全曲了解患者特點(diǎn)并進(jìn)行高血壓分類，初診高血壓以及血壓明顯波動、降壓治療不理想時，第一步要明有無繼發(fā)因素，高血壓患者中約5%~10%可找出高血壓的病因，也就是說其血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，即發(fā)性高血壓，通過臨床病史、體格檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室寬檢查可對繼發(fā)性高血壓進(jìn)行簡單篩查。當(dāng)出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、蛋白尿及腎功能不全的危險(xiǎn)性往往更高，而病因又常被忽略以致延誤診斷。以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：①嚴(yán)重或頑固性血壓；②年輕時發(fā)?。虎墼瓉砜刂屏己玫母哐獕和蝗粣夯?；④突然發(fā)?。虎莺喜⒅車懿〉难獕?。較為常見的繼發(fā)性血壓有：腎實(shí)質(zhì)性高血壓；腎血管性高血壓；嗜鉻細(xì)胞瘤；原發(fā)性醛固酮增多癥；皮質(zhì)醇增多癥；主動脈縮窄；睡眠呼吸暫停綜合征；多囊卵巢綜合征；大動脈炎；藥物誘發(fā)的高血壓。由精神心理問題引發(fā)的高血壓也時常可以見到。明確為原發(fā)性血壓的患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行分類，按血壓升類型分為：單純收縮期高血壓；單純舒張期血；收縮舒張期高血壓。按對鹽是否敏感分為：鹽敏感性高血壓（鈉-容量依賴性高血壓）和鹽抵抗性高血壓（鈉容量非依賴性高血壓），高血壓的形成機(jī)制主要包括了容量負(fù)荷機(jī)制、交感神經(jīng)機(jī)制和腎素血管緊張素醛固酮機(jī)制，高血壓患者的血壓增高常由多機(jī)制產(chǎn)生，但常以一個機(jī)制為主導(dǎo)，對其優(yōu)勢主導(dǎo)機(jī)制的抑制是選藥優(yōu)先的依據(jù)。單純性收縮期高血壓常見于老年人。瑞典STOP-HYPERTENSION試驗(yàn)、英國MRC試驗(yàn)以及TOMHS試驗(yàn)等證實(shí)，利尿劑在降低血壓的同時，能使腦卒中的患病率減少25%36%，冠心病事件的發(fā)生率減少27%44%,因而被列為第一線降壓藥；MRC試驗(yàn)及Lever等的薈萃分析結(jié)果表明，利尿劑比0受體阻滯劑更有效，并具有同樣良好的耐受性，且該藥降低收縮壓比舒張壓顯著。目前將利尿劑作為老年單純性收縮期高血壓的首選藥，尤適用于合并心力衰褐、水腫，需要適當(dāng)排水利尿者。鈣拮抗劑（CCB）可減少外周阻力，改善動脈順應(yīng)性，不影響電解質(zhì)、血糖及血脂代謝，尤其適用于老年單純性收縮期高血壓。老年收縮期高血壓歐洲臨床試驗(yàn)組（SYST-EUR）及中國試驗(yàn)組（SYST-CHINA）均以尼群地平作為一線藥，取得了良好的降壓效果。STONE試驗(yàn)是在中國進(jìn)行的單盲試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，硝笨地平組的心血管疾病、嚴(yán)重心律失常和卒中發(fā)生率明顯降低，CCB可逆轉(zhuǎn)左室肥厚和向心性重構(gòu)，改善心肌纖維的收縮和舒張功能。是目前報(bào)道最多的可改善血管內(nèi)皮功能的降壓藥物。這類藥物的突出優(yōu)點(diǎn)是：降壓過程不減少心、腦、腎等重要生命器宮的血流量；對血糖、血脂等代謝無不良影響；長效二氡吡啶類CCB對心肌收縮力和房室傳導(dǎo)功能影響很小；不良反應(yīng)少，眼藥依從性好。鹽敏感性高血壓多屬于低素性高血壓，除具有高血壓的一般臨床表現(xiàn)外，還有以下臨床特點(diǎn)：①血壓對鹽攝入反應(yīng)性強(qiáng)，高鹽攝人、急慢性高鹽負(fù)荷可使血壓明顯升高，低鹽攝人、利尿縮容可使血壓明顯下降，②血壓變異性大，鹽敏感性高血壓患者的動態(tài)血壓曲線多為非杓型，晝夜差值縮小，由于不同季節(jié)飲食、攝鹽量、出汗情況的變化，季節(jié)和天氣對血壓影響較大；③血壓對應(yīng)激的反應(yīng)性增強(qiáng)；④內(nèi)皮功能和靶器官損害出現(xiàn)早。我國人群普遍存在鹽攝人過多，在我國北方地區(qū)，原發(fā)性高血壓患者鹽敏感者占58%，這類患者多數(shù)血漿腎素偏低，為容量依賴性高血壓；鹽敏感性高血壓的降壓治療首先要限制食鹽攝入，在無明顯合并癥的患者中，首先選擇利尿劑和CCB降壓。CCB對鹽敏感性高血有良好降壓效果，CCB有助于對抗鹽介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)高子改變和升壓作用，增加腎血流嫌和腎小球?yàn)V過率，降低腎血管阻力，產(chǎn)生排鈉利尿作用。CCB還有抗頸動脈粥樣硬化作用。老年收縮期高血壓試驗(yàn)(Syst-China)、中國高血壓最佳治療試驗(yàn)(Hot-China)、降低高血壓合并癥研究(FEVER)高血壓綜合防治研究(CHIEF)、上海老年高血壓硝笨地平試驗(yàn)(STONE)等研究是在我國高血壓人群中進(jìn)行的大規(guī)摸臨床研究。充分證明了CCB在我國高血壓人群中的降壓和器官保護(hù)作用，多項(xiàng)國際薈萃分析幾乎一致證明，CCB在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于其他類降壓藥物，其中長效CCB平穩(wěn)降壓，減少血壓波動，特別適用于高卒中風(fēng)險(xiǎn)人群，例如中國人和老年單純收縮期高血壓患者。利尿劑也是治療鹽敏感性高血壓的良好選擇，其降壓效果肯定，價(jià)格低廉，常規(guī)劑量對糖脂代謝影響甚微，利尿劑顯著降低高血壓患者再卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用在PROGRESS研究和PATS研究中得到證實(shí)。由于國人高鹽飲食的同時押攝人較低，臨床中利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥也不少見，故推薦與RAAS阻斷劑聯(lián)用以減少不良影響。與鹽敏感性高血壓相對應(yīng)的是鹽抵抗性高血壓，屬于鈉-容非依賴性高血壓，主要為交感神經(jīng)興奮（SNS）和（或）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性升高，利尿劑對這型高血壓往往無效；在我國青壯年高血壓患者中其比例更高，此類高血壓的臨床特點(diǎn)包括：肥胖；心率較快；胰島素抵抗，常合并糖、脂代謝紊亂；收縮壓舒張壓均高或單純舒張壓升高，交感神經(jīng)興奮主導(dǎo)的高血壓患，突出表現(xiàn)為心率增快，交感神經(jīng)的過度激活不僅使血壓升高，還會對高血報(bào)患者的預(yù)后造成不良彩響。VALUE研究的亞組分析表明，基線心率增加10次/分，心臟病發(fā)病或死亡風(fēng)險(xiǎn)升22%，年輕、心率偏快、無糖脂代謝異常的高血壓患者優(yōu)先推薦。受體阻滯劑，高血壓合并冠心病、心、力衰竭者，0受體阻滯劑也是標(biāo)準(zhǔn)治療之一，而且在血壓達(dá)標(biāo)或是血壓耐受的情況下，。受體阻滯劑劑量要調(diào)至患者達(dá)到目標(biāo)心率，對于肥胖、糖脂代謝異常、腎實(shí)質(zhì)性高血壓、微量白蛋白尿的血壓患者，優(yōu)先選用RAAS阻斷劑，ACE1和ARB通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶或血管緊張素II型受體來阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用，降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。在歐美國家人群中進(jìn)行了大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示此類藥物對于血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，尤其適用于伴慢性心力衰竭、心、肌梗死后、心功能不全、心、房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。二者相比，ACEI臨床證據(jù)充分、使用經(jīng)驗(yàn)更多、價(jià)格更低，ARB干咳反應(yīng)更少、耐受性更好。二、根據(jù)高血壓患者合并的臨床疾病來選擇降壓藥物病例：患者，男性，40歲，因“發(fā)作性胸痛1周，持續(xù)不緩解3小時”于29年1月10日急診入院。現(xiàn)病史：近1周反復(fù)發(fā)作胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣，伴氣短，活動及夜間睡眠中均有發(fā)作，每次數(shù)分鐘，每天12次，2天前于外院門診診為“心絞痛”，給予阿司匹林1mg每日一次，美托洛爾（倍他樂克）12.5mg每日兩次，入院3小時前夜間睡眠中再發(fā)胸痛，程度劇烈，呈持續(xù)性，伴有惡心，未嘔吐，無黑蒙暈厥，無意識喪失。既往史：23年8月因頭暈發(fā)現(xiàn)血壓升達(dá)160/110mmHg，此后開始服用降壓零號每日1片，自述偶測血壓在140150/8090mmHg水平；否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腎病史。個人史：吸煙20年，1020支/日；否認(rèn)嗜酒史。家族史:父母均有高血壓，父親63歲時心肌梗死。體格檢：呼吸20次/分，血壓120/60mmHg，心率58次/分，體重68kg，BMI23.5,心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音，雙肺無音，肝脾肋下未觸及，腹部聽診無血管雜音，下肢無水腫，外周動脈查體無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢：血常規(guī)正常，血肌酐58pmol/L,尿素氮6.9jumol/L,血糖5.2mmol/L,血鉀4.8mmol/L,血鈉138mmol/L,總膽固醇5.2mmol/L,LDL3.98mmol/L，甘油三酯2.7mmol/L,24h尿白蛋白30mg,cTNI峰值16.4ng/ml，NT-proBNP170pg/ml。ECG:竇律，II、III、AVF及V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.20.4mV,X線胸片：心影不大，超聲心動圖：左心房內(nèi)徑41mm,左心室舒張徑57mm,左心室室間隔與后壁厚度均為12mm，各瓣膜開放與閉合良好，EF68%，二尖瓣流速E峰＞A峰。診治經(jīng)過：給予鎮(zhèn)痛、負(fù)荷量氯吡格雷嚼服后，行急診冠狀動脈造影顯示左優(yōu)勢冠脈，左回旋支主干中段完全閉塞，局部可見造影劑滯留，右冠脈細(xì)小圖1。球囊擴(kuò)張后，于左回旋支中段植人Partner2.5mmX18mm支架一枚，血流TIMI3級，復(fù)ECG抬高的ST段回落，術(shù)后患者血壓有逐漸上升趨勢。用藥：阿司匹林1mg每日一次，氯吡格雷75mg每日一次，貝那普利5mg每日一次，美托洛爾12.5mg每日2次，阿托伐他汀20mg每晚一次，靜脈泵人硝酸異山梨酯3mg/h一天。術(shù)后第3天凌晨，患者于睡眠中再發(fā)胸痛，隨即出現(xiàn)無脈性室速，意識喪失，經(jīng)胸外按壓，心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，意識恢復(fù)，床邊ECG顯示II、I、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段再次抬高0.2mV。送往導(dǎo)管室后胸痛癥狀緩解，ECG下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落，再次造影顯示左回旋支及右冠脈無血栓影及狹窄，原支架貼壁良好，血流TIMI3級圖2。調(diào)整用藥，給予地爾硫蕈持續(xù)泵人3天并服30mg一日3次，術(shù)后第10天，患者再次于凌晨發(fā)作胸痛，ECG示VIV4ST段抬高，T波高聳,持續(xù)約8分鐘，含服硝酸甘油2次后緩解，調(diào)整治療：停用美托洛爾，繼續(xù)地爾硫蕈30mg一日3次，加用氨氯地平5mg每日一次，單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg每晚一次。隨訪：未再出現(xiàn)凌晨睡眠中胸痛發(fā)作，發(fā)病半年后停用地爾硫蕈，一年后停用單硝酸異山梨酯緩釋膠囊與氣吡格雷。[SI術(shù)前H31[SI術(shù)前H31代1,后目前用藥：阿司匹林lOOmg每日一次，貝那普利5mg每日一次，氨氯地平5mg每日一次，阿托伐他汀20mg每晚一次。自測血壓120130/7080mmHg，心率6070次/分。病例分析：該患者既往高血壓3級，本次為急性下壁正后壁ST段抬高型心肌梗死，因血壓合并冠心病、心、肌梗死后，降壓藥物宜聯(lián)合ACEI、0阻斷劑、長效二氫吡啶類鈣拮抗劑，不達(dá)標(biāo)者還可聯(lián)合利尿劑。但本例患者從發(fā)病過程來看，反復(fù)在夜間靜息時發(fā)作ST抬高的缺血癥狀，為典型的冠狀動脈痙攣表現(xiàn)且該患者存在多支血管反復(fù)疼攣的情況；0受體阻滯劑阻滯動脈血管壁的0受體，此時a受體活動占優(yōu)勢；交感神經(jīng)受到抑制，迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿激活交感節(jié)后纖維，使得動脈血管收縮，會加礅冠狀動脈痙攣，故對于變異性心絞痛患者慎用，或可用a和。受體均阻滯的阿羅洛爾、卡維地洛代替、二氫吡啶類鈣詰抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑均有解除冠狀動脈痙攣的作用，在單藥治療不理想時可以聯(lián)合應(yīng)用。討論：當(dāng)高血壓患者合并有其他臨床疾病時，選擇降壓藥物需考慮藥物對其他疾病的治療作用和不良影響。除妊振、嚴(yán)重腎功能受損和雙側(cè)腎動脈狹窄外，RAAS阻斷劑適用于伴各種心血管危瞼因素和疾病的高血壓人群，大量臨床試驗(yàn)證實(shí)此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ACEI和ARB被證實(shí)可以降低心肌校死后患者死亡率，有益于降低慢性心力衰竭死亡率及病死率，減少蛋白尿、延緩腎臟疾病展，對糖脂代謝無不良影響，尤其適用于伴慢件心力衰竭、心、肌梗死后伴心功能不全、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。超重（肥胖）患者往往存在胰島素抵抗，從而造成RAAS過度激活與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓，加重器器官損害，合并代謝綜合征和糖尿病的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)考慮首先選用RAAS阻斷劑。ACEI的主要不良反應(yīng)為干咳，ARB的作用和臨床證據(jù)與之相似。干咳發(fā)生率低，可成用于ACEI不耐受的患者。CCB（主要指二氫吡啶類CCB）能有效降低總的外周血管阻力，因此降壓作用較強(qiáng)，一般能使血壓降低10%15%，CTB禁忌證較少，各階段腎功能不全患者均可安全使用，對血脂和血糖代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和患者服藥依從性較好。二氧吡啶類CCB與其他各類降壓藥物均有較好的兼容性，是聯(lián)合治療方案中最常使用的藥物之一，CCB對老年患者降壓療效較好，且預(yù)防腦卒中的效果較好，高鈉攝入不影峋降壓療效，對嗜酒患者也有顯著降壓作用，可用于合并糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或外周血管疾病的患者。薈萃分析結(jié)果顯示，鈣拮抗劑有效預(yù)防腦卒中，效果優(yōu)優(yōu)于ACEI和ABR。研究顯示，隨著頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增加，患片腦卒中或心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)可升高2倍以上。苯磺酸氰氯地平血管效應(yīng)的前瞻性隨機(jī)評價(jià)試驗(yàn)結(jié)果顯示，氨氯地平延緩頸動脈粥樣硬化明顯優(yōu)于安慰劑，二氫吡啶類CCB的優(yōu)先適應(yīng)證為老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴左心室肥厚、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及外周血管疾病的患者，此外，臨床上一些高血壓患者還可選擇非二吡啶類CCB。由于該類藥物在降壓的同時可減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)，與。受體阻斷劑有相似性，故一般用于需要使用。受體阻滯劑，但因某些禁忌癥而不能使用的患者，例如合并哮喘的患者。非二氫吡啶類CCB的優(yōu)先適應(yīng)證為心絞痛、頸動脈粥樣硬化和室上性快速型心律失?；颊?。CCB臨床應(yīng)用中應(yīng)邂免使用短效硝苯地平，舍下含服硝笨地平曾經(jīng)廣泛用于高血壓急癥患者，但這有可能引起嚴(yán)重低血壓、腦卒中或急性心肌梗死；還要注意CCB與合并用藥發(fā)生不良的藥代動力學(xué)或藥效學(xué)相作用。美國食品與藥品管理局警告。使用維拉帕米或地爾硫者，辛伐他汀每日不得超過10mg，洛伐他汀每日不得超過20mg；使用氨氯地平者，辛伐他汀每日不得超過20mg;英國NICE指南和JNC-8指南進(jìn)行修改的主要內(nèi)容之一是將。受體阻滯劑從降壓一線藥物中撤出，其主要依據(jù)是ASCOT研究及25年Lindholm對。受體阻滯劑阿替洛爾的薈萃分析結(jié)果。對0受體阻滯劑的不利論述更多在對糖代謝的影響以及降低腦卒中方面，雖然歐美的部分指南認(rèn)為。受體阻滯劑作為降壓藥物使用時，特別是與其他種類降壓藥物聯(lián)合治療時在獲益方面有一定局限性，但是P受體阻滯劑在冠心病、慢性充血性心衰以及心律失常的治療中仍具有優(yōu)勢，所以仍然應(yīng)該將。受體阻滯劑作為高血壓的重要降壓藥物。中國《0受體阻滯劑在心血管疾病中應(yīng)用的專家共識》強(qiáng)調(diào)了。受體阻滯劑在高血壓治療中的地位。。受體阻滯劑在高血壓患者中的合理應(yīng)用主要包括：①伴有心率快、壓力大的中青年高血壓患者；②伴有心律失常（房性、室性）的高血壓患者；③各年齡段伴有冠心病、心力衰竭的高血壓患者（包括有糖尿?。芨哐獕耗I功能受損患者中常規(guī)藥物治療血壓仍控制不良者可選擇；⑤采用CCB血壓控制不良的高血壓患者，可聯(lián)合。受體阻滯劑治療，兼有a和。受體阻滯作用的卡維地洛和阿羅洛爾，其優(yōu)勢在于對外周動脈的擴(kuò)張作用，適合于合并外周動脈疾病人群，例如糖尿病足、髂股動脈狹窄閉塞等患者。長期大劑量使用利尿劑可引起胰島素抵抗、糖脂代謝異常、低血鉀及尿酸升高。28年發(fā)表的一項(xiàng)匯集了6個試驗(yàn)總計(jì)3萬多例高血壓患者的薈萃分析結(jié)果表明，噻嗪類利尿劑降壓治療可顯著增加患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)（34%）；另有研究顯示，利尿劑對糖代謝的影響與其降低血鉀的效應(yīng)有關(guān)，利尿劑對血鉀的影響具有劑置依賴性，小劑量噻嗪類利尿劑引起低血鉀的發(fā)生率較低，因而對糖代謝影響相對較小，同屬于噻嗪類利尿劑的還有吲噠帕胺和氣噻酮?？垢哐獕汉徒抵委燁A(yù)防心肌梗死試驗(yàn)（ALLHAT）比較了利尿劑（氯噻酮）與ACEI（如賴諾普利）和CCB（如氨氯地平）及僅a受體阻滯劑（如多沙唑嗪）的降壓作用及預(yù)后終點(diǎn)，結(jié)果表明利尿劑與CCB和ACEI等高血壓藥物有相似的降壓作用。氯噻酮組與氨氯地平組在致死性冠心病和非致死性心肌梗死的發(fā)生上沒有顯著差異，而氨氯地平組心力衰竭的危險(xiǎn)比氣噻酮組高38%，同樣，氣噻酮組與賴諾普利組在致死性冠心病、非致死性心肌梗死、全因死亡率、聯(lián)合冠心病件、外周動脈疾病、癌癥或終末期腎臟疾病等方面的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是賴諾普利組腦卒中危險(xiǎn)高15%,聯(lián)合心血管疾病危險(xiǎn)高10%。HYVET研究納人3845例80歲以上高齡高血壓患者，結(jié)果顯示與安慰劑相比，吲達(dá)帕胺緩釋片和培哚普利降壓治療使高齡高血壓患者血壓降至＜150/80mmHg，總死亡率降低21%，腦卒中減少30%，致死性腦卒中減少39%，心力衰竭減少64%，該研究首次證實(shí)80歲以上高齡高血壓患者以小劑量利尿劑為基礎(chǔ)的降壓治療能顯著減少腦