急性腎衰竭護理查房

腎衰竭護理查房□

一、病史口二、ARF的基本概念□三、ARF

的病因口

四、ARF

的癥狀口五、實驗室及其他檢查口六、治療計劃及過程□七、護理診斷及問題口八、護理措施及依據(jù)

口九、健康指導病史1床，沈愛蓮，因“發(fā)熱伴肌酐升高1月，胸悶氣促半月”入院?；颊?月前出現(xiàn)發(fā)熱，查肌酐升高(具體不詳),半月前出現(xiàn)胸悶氣促，病情明顯加重，遂至浙醫(yī)二院急診，予抗感染、護胃、激素沖擊、吸氧等治療，后因氧合差，行氣管插管后收入ICU,繼續(xù)予抗感染、機械通氣、CRRT

治療，診斷為：“急性腎功能衰竭，ANKAA

相關(guān)性血管炎，重癥肺炎，重度貧血”。因效果差、病情惡化，遂自動出院，轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療，遂收入院。初步診斷：1.急性腎功能衰竭2.ANKAA相關(guān)性血管炎3.重癥肺炎4.重度貧血5.血小板減少癥急性腎衰竭的基本概念國

急性腎衰竭(

ARF)

是指腎小球濾過率突然或持續(xù)下降，

引起氮質(zhì)廢物體內(nèi)儲留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，所導致各系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床綜合征。腎功能下降可發(fā)生在原來無腎臟病的患者，也可發(fā)生在原以穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，突然腎功能急劇惡化。200

5年急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI

)網(wǎng)絡(luò)(

AKIN)

將急性腎

衰竭命名為急性腎損傷(AKI):腎功能(腎小球濾過

功能)突然(48

小時以內(nèi))下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl

(≥26.5μmol/l),

或者增加≥50%(達到基線值的1.5倍),或者尿量<0.5ml/(kg.h)

持續(xù)超過6小時(排出梗阻性腎病或脫水狀態(tài))。ARF

的病因急性腎衰竭的病因多種多樣，可分為腎前性、腎

性和腎后性三類。腎前性ARF的常見病因包括血

容量減少(如各種原因的液體丟失和出血)、有

效動脈血容量減少、低心排血量、腎內(nèi)血流動力學改變(包括腎臟血管收縮、擴張失衡)和腎動

脈機械性阻塞等。腎后性急性腎衰竭的病因主要是急性尿路梗阻。腎性急性腎衰竭是指腎實質(zhì)損

傷，常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細胞(如急性腎小管壞死，ATN

),也包括腎

小球疾病、腎血管病和間質(zhì)病變所伴有的腎功能

急劇下降。隨著發(fā)患者群及所處環(huán)境的不同，ATN的病因多種多樣，ATN

常有感染、導致有效循環(huán)容量下降或血壓下降的各種因素、各種腎毒性藥物等誘因，ATN發(fā)生的易感人群包括存在基礎(chǔ)腎臟病、高血壓、糖尿病、心血管疾病和高齡患者ARF

癥狀(1)尿量改變是本病的主要癥狀。在少尿期，尿量少(每日<

400

mL),甚至無尿(每日<IOOmL

),一般持續(xù)7~14日；當尿量突然或逐日增加，每日超過400

mL時即進入多尿期，多尿期每日尿量可多達

3000~5000mL或更多，大約維持2周；當尿量逐漸恢復正常，即每日尿量在1500～2500

mL時，即進入恢復期。而非少尿型急性腎功能衰竭則尿量改變不顯著,每日尿量超過400

mL。ARF

癥狀口(2

)腰痛多數(shù)病人有不同程度的腰部脹痛、酸痛癥狀?？?3

)消化道癥狀包括食欲不振、惡心嘔吐、腹脹便秘等?？?/p>

(4)精神癥狀包括精神不振、煩躁不安、嗜睡、意識模糊等?？?/p>

(5)呼吸道癥狀包括呼吸深大、呼氣可有尿臭味或胸悶氣急等。(6)全身癥狀包括面色蒼白、軟弱無力等，而出血熱所致者可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，或伴出血。2016-7-6降鈣素原(PCT):44.9ng/ml↑,

血小板計):

1

Lμ

(BUN):38.38

mmól/L↑,

肌酐2016-07-07血紅蛋白：73

g/L↓,血小板計數(shù)：60*109/

L↓,肌酐(Cr):503.1μmol/L↑,前白蛋白：202.0

mg/L↓。2016-07-08

降鈣素原(

PCT):38.1ng/ml↑。血紅蛋白：74g/L!,

血小板計數(shù)：51*109/

L↓,C

反應(yīng)蛋白：49.7

mg/L↑。mg/L↑

4氮l/L素mo尿109/3*0454r：(C數(shù)肌酐(Cr):304.0

μmol/L↑,

淀粉酶(a-Amy):268U/L2016-07-11

血紅蛋白：75

g/

L↓,

紅細胞計數(shù)：2.58*1012/L↓,白細胞計數(shù)：6.12*109/

L,

中性粒細胞百分比：64.5

%,血小板計數(shù)：107*109/L,C反應(yīng)蛋白：21.4實驗室及其他檢查C反應(yīng)蛋白：51.0mg/L↑,

N端腦鈉肽：15500

pg/ml↑。

白

蛋自(Alb):34.2

g/L↓,無機磷(P):2.12

mmol/L1,直接膽紅素(DBíl):10.1μmol/L↑,尿素氮(BUN):38.38mmol/L↑,實驗室及其他檢查2016-07-13鉀(K):5.67mmol/L↑,鈉(Na):129.1mmol/L↓,

氯(Cl):94.7

mmol/L↓,無機磷(P):0.33mmol/L↓,

尿素氮(

BUN):44.57

mmol/L1,

肌酐(Cr):341.7

μmol/L↑,β2微球蛋白：23.0

mg/L↑。

血紅蛋白：72

g/L↓,紅細胞壓積：22.2

%↓,白細胞計數(shù)：6.67*109/

L,中性粒細胞百分比：62.3

%,血小板計數(shù)：139*109/L,C

反應(yīng)蛋白：19.2

mg/L↑,超敏C反應(yīng)蛋白：>5.0

mg/L↑。2016-07-14

血紅蛋白：72

g/L↓,白細胞計數(shù)：6.67*109/

L,中性粒細胞百分比：62.3

%,血小板計數(shù)：139*109/

L,C反應(yīng)

蛋白：19.2

mg/L↑

。

鉀(K):5.33mmol/L,鈉(Na):132.8尿素氮(BUN):33.99mmol/L1,

肌酐(Cr):251.3mmol/L↓,μmol/L↑治療計劃□

-

三

1.心電監(jiān)護，鼻飼流質(zhì)，及時復查肺部CT,

了解肺部情況；完善

相關(guān)化驗如血常規(guī)、痰培養(yǎng)、生化等檢查。口

二2.氣管插管，機械通氣，加強口腔護理，保持氣道通暢，翻身拍背吸痰，改善氧合。口3.抗感染：泰能針1.0

q12h,據(jù)療效及培養(yǎng)調(diào)整。口4.

擴張支氣管，化痰，護胃等治療。5.加強營養(yǎng)支持治療，可聯(lián)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，繼續(xù)床邊CRRT

治療。

.疾病情況需要向其家屬言明，住院期

間病情可能加重或出現(xiàn)心腦血管意外、猝死、多臟器功能衰竭、

感染加重、敗血癥、誤吸、窒息、繼發(fā)出血、肺部感染、褥瘡等

可能。告病危，匯報上級醫(yī)師。治療過程07-06

呼吸機模式PC:15cmH20,PEEP:5cmH20,VT:255ml,FIO2:40%,SPO2:94%,□2016-07-0711:03

右鎖骨下靜脈穿刺，右股靜脈透析導管穿刺置管07-

0816:30尿量180ml,托拉塞米10mg靜注；19:00血糖24.2mmol/I,胰島素使用后恢復正常暫停使用07-11痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果(鮑曼不動桿菌+肺克)停用泰能，予哌拉西林

舒巴坦針3.0靜滴每日二次及依替米星針0.1靜滴每日二次聯(lián)合抗感染治療治療07-128:00

改呼吸機模式PSV,

呼吸頻率25次/分，潮氣量40

0ml,PEEP:5cmH?O,PS:15cmH?O,FiO?

:35%,SPO?:97%。07-14停用丙泊酚呼吸機參數(shù)改為PS:8cmH?O,PEEP:3cmH?O07-1516:20

拔除ET管文丘里40%

呼吸正常、氧飽和度正常，血壓偏高予欣康40

mg微泵對癥處理口

07-199:00

胸前背部可見皮疹予地塞米松5

mg靜注，葡酸鈣2g

微泵處理14:10轉(zhuǎn)腎內(nèi)科治療備注：轉(zhuǎn)科時仍可見皮癥，住院期間血糖時有偏高予胰島素處理cvp值低時告知醫(yī)生均未處理開始時間結(jié)束時間抗凝治療超濾量07-0712:3007-0803:00低鈣4100+NS50ml2100ml07-0911:4007-0911:40低鈣4100+NS50ml4500ml07-1115:0007-1204:50低鈣4100+NS50ml3250ml07-1310:3007-1400:30低鈣4100+NS50ml6400ml07-1515:2007-1604:30低鈣4100+NS50ml4500ml07-1815:4007-1822:30低鈣4100+NS50ml2500ml07-18超濾前躁動明顯予力月西5

mg

肌注，效果不明顯后力月西

3mg

靜注，16:30患者仍躁動予力月西2mg靜注CVVH

治療營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期限

制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂

等因素有關(guān)。

有皮膚完整性受損的危險：與體液過多

致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、

機體抵抗力下降有關(guān)。

有感染的危險：與機體免疫功能低下、

白細胞功能異常、透析有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失

調(diào)。護理診斷及

問題清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無

力有關(guān)體液過多：

腎功能衰竭引起調(diào)節(jié)機制失

調(diào)有關(guān)護理措施及依據(jù)清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)觀察評估患者痰液色量性狀注意病人呼吸、血氧飽和度變化有無呼吸梗阻情況加強翻身拍背，及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑使用化痰藥物，加強氣

道濕化保持病室溫濕度適宜：濕度50%-60%、溫度18-22℃做好口腔護理護理措施及依據(jù)體液過多：腎功能衰竭引起調(diào)節(jié)機制失調(diào)有關(guān)密切觀察病情：尿量水腫部位程度及變化，高血壓或心衰征象有無水中毒低鈉血癥，意識狀態(tài)等監(jiān)測生命體征、腎功能、血離子變化，有異常及時報告處理維持水平衡，補液量為：前一日出量加500ml遵醫(yī)囑透析并加強護理告知病人積極配合治療的意義飲食護理：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。腸外營養(yǎng)及時腸內(nèi)營養(yǎng)改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進食環(huán)境，

腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，加強口腔護理。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、

血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。護理措施及依據(jù)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理措施及依據(jù)

①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。

②臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。亦可進行中藥足浴，達到活血化瘀，化氣利水消腫的功效

⑤嚴格無菌操作，提高靜脈穿刺的準確率，拔針后，按壓穿刺點，防止液體從傷曰溢出。觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時量

體

溫

。

評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、

彈性、

溫度、及有無水腫、

瘙癢、

檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染等③及時翻身拍背，使用氣墊床，并按摩受壓部位。

④床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，避免損傷皮膚，避免撞傷和跌傷

皮

膚

完

整

性

受

損

皮膚的護理：

有感染的危險

：

護

理

措

施

及

依

據(jù)

并加強患者的生活護理，尤其是口腔和會陰部的衛(wèi)生，并且告知患者盡

量避免到公共場所，

倘若

皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖方

觀察感染的征象：如按時監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食

欲下降，咳嗽咯痰，白細胞升高等，準確留取各種血、尿標本。止上呼吸道感染。

囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。

預(yù)防感染：病室定期通風消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，

嚴格無菌操作，

監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類，2、限制鈉鹽，3、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D

及鈣劑等。護理措施及依據(jù)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

嚴格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有無水腫，2、血清鈉濃度是否正常，3、中心靜脈壓監(jiān)測，4、胸部X

片血管有無異常，肺充血提示體液潴留，5、若

無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多。

休息與體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢

維持與監(jiān)測水平衡：

堅持“量出為入

”的原則。嚴格記錄24

h出入液量。健

康

教

育□

1、疾病

知識

指導

□4

、預(yù)防感染

□

2、合理飲食

、維持營養(yǎng)□

3、維持出入液量的平衡

□5、治療指導與定期隨訪1、腎功能代償期：正常人的腎小球濾過率為每分鐘120毫升。此期

腎小球濾過率減少至30-60毫升/分，腎單位減少約20%-25%。

此時腎貯備能力雖已喪失，但對于排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡能力尚好，故臨床上無特殊