病歷書寫規(guī)范科室培訓

病歷書寫標準中山大學腫瘤防治中心泌尿外科葉云林精選ppt精選ppt病歷-定義1.指醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷2.病歷是醫(yī)務人員對通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行分析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全面記錄精選ppt病歷-意義1.它反映了疾病發(fā)生、開展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)2.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平，3.醫(yī)、教、研和信息管理的根本資料，4.保險、糾紛及法律文書，醫(yī)療效勞質(zhì)量評價具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)精選ppt總體要求〔一〕內(nèi)容真實，書寫及時〔二〕格式標準，工程完整〔三〕表述準確，用詞恰當〔四〕字跡工整，簽名清晰〔五〕審閱嚴格，修改標準〔六〕法律意識，尊重權利客觀及時合理合法精選ppt時間要求-記錄新病人：8h內(nèi)完成“首次病程錄〞24h內(nèi)完成“入院記錄〞危重病人:搶救病人結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄生命狀態(tài)、搶救過程、知情同意首次查房記錄:主治醫(yī)師應當于患者入院48h內(nèi)完成。精選ppt時間要求-記錄有創(chuàng)診療操作記錄

應當在操作完成后即刻書寫。

轉(zhuǎn)入記錄

患者轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成。

手術記錄

應當在術后24h內(nèi)完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

2024/3/18精選ppt時間要求-記錄術后首次病程記錄參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。死亡記錄經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24h內(nèi)完成。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。2024/3/18精選ppt時間要求-查房每周必須有一次副高以上醫(yī)師〔或科主任〕查房。術前須有主刀查房記錄〔急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術可不要求〕術后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次〔術后第一天主刀查房〕。精選ppt時間要求-查房對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。2024/3/18精選ppt時間要求-會診常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48h內(nèi)完成，急會診

會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10min內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄2024/3/18精選ppt時間格式各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24h制和國際記錄方式。

如2021年2月6日下午3點8分，可寫成2021-02-06.15:08精選ppt修改要求病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。一頁改動超過3處或者一處字數(shù)超過5個以上那么重新書寫。2024/3/18精選ppt簽字要求-醫(yī)生病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。2024/3/18精選ppt簽字要求-患者※對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?！颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；※患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；※為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權的負責人簽字。2024/3/18精選ppt簽字要求-患者因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?！鸦颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權原那么。2024/3/18精選ppt內(nèi)容住院病案首頁評分表出院小結(jié)入院記錄、病程記錄、手術同意書、術前小結(jié)診療方案輸血治療知情同意書、特殊檢查〔特殊治療〕同意書、麻醉同意書醫(yī)保自費知情同意書手術記錄病?！仓亍惩ㄖ獣?、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。護理記錄反紅包，防跌倒等手術平安核對化療同意書化療前小結(jié)化療觀察表精選ppt入院記錄〔一〕一般工程〔generaldata〕：〔二〕主訴〔chiefcomplaints,CC〕〔三〕現(xiàn)病史〔historyofpresentillness,HPI〕〔四〕過去史(pasthistory，PH〕系統(tǒng)回憶〔reviewofsystem，ROS〕〔五〕個人史〔personalhistory，PH〕〔六〕婚姻史〔maritalhistory,〕〔七〕月經(jīng)史(menstrualhistory)生育史〔childbearinghistory,〕〔七〕家族史〔familyhistory,FH〕2024/3/18精選ppt入院記錄體格檢查〔?？魄闆r〕實驗室及器械檢查病歷摘要診斷初步診斷入院診斷出院診斷〔最后診斷〕2024/3/18精選ppt入院記錄患者入院缺乏24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄〔代入院記錄、死亡記錄〕。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過〔搶救經(jīng)過〕、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。精選ppt入院記錄患者入院缺乏24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄〔代入院記錄、出院記錄〕。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。入院8小時內(nèi)無需書寫首次病程錄。對已經(jīng)書寫入院記錄的，應按出院記錄格式要求書寫。精選ppt主訴主訴是指促使患者就診的主要病癥(或體征)及持續(xù)時間。記錄應簡明扼要，字數(shù)一般不超過20個字。原那么上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；假設有幾個病癥，須按發(fā)生的先后順序排列。精選ppt現(xiàn)病史1.疾病的發(fā)生：日期、時間、緩急2.病因及誘因：3.病癥特點：部位、性質(zhì)、時間、程度、加重與緩解因素4.病情開展與演變：主要病癥的變化，新病癥的出現(xiàn)精選ppt現(xiàn)病史5.伴隨病癥：重要陰性病癥也應反映6.診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號〔“〞〕以示區(qū)別7.病后一般情況變化：8.本次住院需要治療的疾病也要寫入現(xiàn)病史，另起一行寫主訴/現(xiàn)病史邏輯一致精選ppt過去史1、一般健康情況2、曾患疾病，包括傳染病3、外傷手術史、外傷史及輸血史4、預防接種史5、過敏史６、系統(tǒng)回憶精選ppt個人史1.一般生活史料〔社會經(jīng)歷〕：出生、居留、教育、愛好2.職業(yè)、工作條件3.習慣與嗜好(煙酒、drug〕量時間4.冶游史精選ppt婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間〔或閉經(jīng)年齡〕，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下：足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女數(shù)月經(jīng)史記錄方式如下：初潮年齡末次月經(jīng)時間〔或絕經(jīng)年齡〕兒童患者需記錄母親生育情況，妊娠期間疾病等2024/3/18精選ppt家族史1.雙親、兄弟姊妹及子女健康情況2.有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病3.家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、癲癇、精神病等。4.如有死亡，應當記錄已故直系親屬的死亡原因。2024/3/18精選ppt體格檢查----輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。2024/3/18精選ppt初步診斷初步診斷經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次清楚。對待查病例應列出可能性較大的診斷。修正診斷經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進一步獲得有關病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補充診斷寫在初步診斷的右側(cè)，應當有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。2024/3/18精選ppt主次清楚疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)〔繼發(fā)〕疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。★腫瘤分期2024/3/18精選ppt病程記錄重要醫(yī)囑的更改及理由各種操作的記錄特殊治療各科會診記錄病例討論意見〔另有專頁記錄〕對原診斷的修改或新診斷確實定，應扼要說明依據(jù)住院時間較久的病人，應定期〔一般為1個月〕作出階段小