呼吸衰竭護(hù)理查房1-1課件

呼吸衰竭護(hù)理查房呼吸衰竭護(hù)理查房1_1一、定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。呼吸衰竭護(hù)理查房1_1二、分類：

按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以

COPD最常見按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰呼吸衰竭護(hù)理查房1_1病因氣道阻塞性病變（慢性阻塞性肺氣腫嚴(yán)重哮喘）肺血管病變（肺栓塞）神經(jīng)肌肉病變(重癥肌無力)肺組織疾?。ǚ谓Y(jié)核、肺水腫）胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）三、病因呼吸衰竭護(hù)理查房1_1四、發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加呼吸衰竭護(hù)理查房1_11.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙

肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓

、肺泡二氧化碳

Ⅱ型呼吸衰竭。PACO2=0.863

VCO2/VAVCO2（CO2產(chǎn)生量）、VA肺泡通氣量呼吸衰竭護(hù)理查房1_1肺泡O2、CO2（kpa）

分壓肺泡O2、CO2

分壓（kpa）肺泡通氣量（L/min）肺泡氧和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關(guān)系呼吸衰竭護(hù)理查房1_12.通氣/血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q＞0.8時(shí)無效腔通氣。V/Q＜0.8時(shí)肺動(dòng)-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。呼吸衰竭護(hù)理查房1_1通氣>血流無效腔通氣正常換氣通氣<血流動(dòng)-靜脈樣分流呼吸衰竭護(hù)理查房1_13.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。肺動(dòng)-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動(dòng)-靜脈樣分流增加呼吸衰竭護(hù)理查房1_14.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實(shí)現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。呼吸衰竭護(hù)理查房1_15.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧呼吸衰竭護(hù)理查房1_1五、臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸衰竭護(hù)理查房1_11.呼吸困難

呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)為淺快呼吸、點(diǎn)頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)；并發(fā)CO2麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。呼吸衰竭護(hù)理查房1_12.發(fā)紺

是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。當(dāng)SaO2<90%或PaO2<50mmHg時(shí)，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān),貧血病人發(fā)紺不明顯。休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。呼吸衰竭護(hù)理查房1_1口唇及指甲發(fā)紺呼吸衰竭護(hù)理查房1_13.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等呼吸衰竭護(hù)理查房1_1精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀呼吸衰竭護(hù)理查房1_14.血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留

體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫

心率增快、血壓升高

腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛嚴(yán)重缺氧、酸中毒

周圍循環(huán)衰竭

血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓

右心衰竭

體循環(huán)淤血。呼吸衰竭護(hù)理查房1_15.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝功能異常

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全

尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失呼吸衰竭護(hù)理查房1_16、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡呼吸衰竭護(hù)理查房1_1缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響對(duì)中樞神經(jīng)的影響缺氧：反應(yīng)遲鈍煩躁意識(shí)障礙腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁CO2麻醉對(duì)心臟、循環(huán)的影響使HR

Bp,心腦血管舒張，肺小動(dòng)脈收縮對(duì)呼吸的影響缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸;[CO2]>12%（PaCO2>80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制呼吸衰竭護(hù)理查房1_1對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害PaO2

、PaCO2>50mmHg時(shí)腎血管痙攣低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響

常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型！呼吸衰竭護(hù)理查房1_1六、治療原則1、保持氣道通暢吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道2、氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給氧(<35%)3、增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時(shí)機(jī)械通氣4、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！呼吸衰竭護(hù)理查房1_15、積極處理原發(fā)病或誘因6、保護(hù)腦細(xì)胞功能7、并發(fā)癥的防治如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理8、休息、營(yíng)養(yǎng)支持高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食呼吸衰竭護(hù)理查房1_1氧療的護(hù)理合理應(yīng)用氧療氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)濕暖、發(fā)紺消失氧濃度高于60%，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，可能出現(xiàn)氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制。對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。

如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識(shí)障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。

呼吸衰竭護(hù)理查房1_1病歷匯報(bào)：患者，劉富蓮，女性，61歲，湖南省衡陽縣人。因“反復(fù)咳嗽咳痰40余年，加重近7天”入我院急診科，因病情需要，于2015-11-09收入我科?；颊吲畠捍鲇?0年前始出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳嗽以清晨為主，睡眠時(shí)有陣咳，病情反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月以上，以秋冬季節(jié)為甚，曾多次就診多家醫(yī)院，病情能緩解，近7天來再次出現(xiàn)咳嗽咳痰，為白色粘液痰，無臭味，無畏寒、發(fā)熱，漸出現(xiàn)呼吸困難，食欲不振，夜間睡眠差，不能平臥，被家屬送至我院，查胸部CT示"1、兩肺支氣管擴(kuò)張并感染；2、肺氣腫；3、心影增大，右下肺動(dòng)脈干增粗，肺心病待排，請(qǐng)結(jié)合超聲檢查；4、雙側(cè)胸膜炎（胸膜肥厚）；5、甲狀腺右葉占位"，經(jīng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后，擬“呼吸衰竭”收入我科。病后食欲差，小便留置導(dǎo)尿，未解大便。呼吸衰竭護(hù)理查房1_1病歷匯報(bào)：既往史：患者否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、冠心病”等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：生于病人出生地，久居于本地，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒史。無冶游史。婚育史：月經(jīng)史不詳，已婚，生有1兒1女，配偶及子女均體健。家族史：父母已故，兄弟姐妹健康情況不詳，家族中無遺傳病史。呼吸衰竭護(hù)理查房1_1入院查體：體溫36.7℃，心率、脈搏119次/分，血壓111/68mmHg，自主呼吸25次/分，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，經(jīng)皮血氧飽和度65%。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，意識(shí)呈模糊嗜睡狀，全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)眼球結(jié)膜無水腫、充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，眼球可游動(dòng)。鼻腔無異常分泌物，口唇發(fā)紺，頸軟，氣管居中，未見明顯頸靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大。肋間隙增寬，胸廓呈“桶狀”畸形，雙肺野呼吸音減弱，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。心界不大，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無明顯包塊，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音0-1次/分。雙腎無腫大，肛門、外生殖器無明顯異常發(fā)現(xiàn)，直腸指診未及腫物、血跡，脊柱、四肢無明顯畸形，被動(dòng)活動(dòng)可，雙下肢不浮腫。四肢肌力正常，肌張力可，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。呼吸衰竭護(hù)理查房1_1入科診斷：1.呼吸衰竭；2.重癥肺部感染；3.慢性支氣管炎并肺氣腫；4.支氣管擴(kuò)張癥、肺大皰；5.肺心病，心功能不全。

呼吸衰竭護(hù)理查房1_1輔助檢查：.胸部CT示：1、兩肺支氣管擴(kuò)張并感染；2、肺氣腫；3、心影增大，右下肺動(dòng)脈干增粗，肺心病待排4、雙側(cè)胸膜炎（胸膜肥厚）。5、甲狀腺右葉占位。呼吸衰竭護(hù)理查房1_1基本治療措施：.按ICU護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理，告病危，重癥監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，經(jīng)鼻氣管插管，予氣道內(nèi)給氧。留置胃管行胃腸減壓，留置尿管，記出入水量，常規(guī)予右鎖骨下靜脈置管并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，加強(qiáng)出入量管理，監(jiān)測(cè)控制血壓血糖，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，給予抗感染、護(hù)胃、護(hù)肝、化痰等對(duì)癥治療。病人病情有所好轉(zhuǎn)，生命體征趨于穩(wěn)定狀態(tài)。呼吸衰竭護(hù)理查房1_1七、護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)1、氣體交換受損：與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者缺氧和二氧化碳潴留癥狀得到改善護(hù)理措施：1、囑病人絕對(duì)臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。

2、遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤(rùn)表示給氧有效。若呼吸過緩或意識(shí)障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。

3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。

4、鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者二氧化碳潴留未得到改善

呼吸衰竭護(hù)理查房1_1七、護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)2、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者的呼吸道通暢，呼吸形態(tài)得到糾正。護(hù)理措施：1、保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min.

2、指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時(shí)更換，以利排痰。

3、給病人吸入濕化氧氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，濕潤(rùn)呼吸道，促使痰液排出。

4、對(duì)于神志清醒者，鼓勵(lì)其有效咳嗽排痰。

5、對(duì)于身體虛弱而無咳嗽排痰者，協(xié)助定時(shí)翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者咳嗽無力，未能通過有效的咳嗽、排痰。

呼吸衰竭護(hù)理查房1_1七、護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：保證機(jī)體所需的熱量、水分、電解質(zhì)的攝入護(hù)理措施：1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣2、飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進(jìn)食欲：保持口腔清潔，進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激，提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境，餐后避免平臥。4、不能經(jīng)口進(jìn)食者給予鼻飼管置管或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)得到改善。

呼吸衰竭護(hù)理查房1_1七、護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)4、焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者的情感得到交流，焦慮情緒減輕護(hù)理措施：

1、評(píng)估患者焦慮的原因、程度。2、向患者做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教、配合治療及護(hù)理的必要性。3、多與患者溝通，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒。4、必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，恐懼、焦慮已明顯減輕。

呼吸衰竭護(hù)理查房1_1七、護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)5、知識(shí)缺乏:與對(duì)疾病的病程和治療不了解有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護(hù)理方法。

2指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進(jìn)行肺功能鍛煉等。

3教會(huì)病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動(dòng)對(duì)疾病的影響等。

4通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。

5指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的呼吸和咳嗽技巧。

6操作前向病人做好解釋，并說明其目的和意義，以及注意事項(xiàng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病了解

呼吸衰竭護(hù)理查房1_1七、護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)6、活動(dòng)無耐力:與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。5、對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人：①向病人講解活動(dòng)對(duì)身體恢復(fù)的重要意義；②鼓勵(lì)病人翻身，預(yù)防長(zhǎng)期臥床容易引起的并發(fā)癥；③抬高床頭，讓病人坐起；④病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者神志清楚，絕對(duì)臥床休息

呼吸衰竭護(hù)理查房1_1七、護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：盡可能降低患者壓瘡的發(fā)生率，保持皮膚完整性。護(hù)理措施：1、勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般1-2h翻身一次，協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦傷皮膚。2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。予氣墊床持續(xù)減壓護(hù)理皮膚。3、